что такое вторичная аутизация ребенка
Медицинские интернет-конференции
Языки
Проблема аутизма. Терапевтический подход к решению вторичной аутизации семьи.
Шултина Д.А., Филиппова Н.В., Барыльник Ю.Б.
Резюме
В данной статье рассмотрена проблема вторичной аутизации и эффективность терапевтического подхода для семей, воспитывающих аутичного ребенка.
Ключевые слова
Обзор
Аутизмом называют состояние психики, характеризующееся преобладанием «замкнутой внутренней жизни», активным отстранением от внешнего мира [1, 2]. Аутизм может быть как вторичным симптомом шизофрении, так и самостоятельной нозологической единицей. В последнем случае он возникает в первые годы жизни и называется ранним детским аутизмом (РДА). Аутизм, не входящий в спектр шизофренической симптоматики, характеризуется нарушениями всех сфер психики – сенсомоторной, перцептивной, познавательной, речевой и эмоциональной, а также недостаточно развитым социальным взаимодействием с окружающими. Согласно МКБ-10 среди нарушений психологического развития выделяют детский (типичный) аутизм и атипичный аутизм. Симптоматика детского аутизма проявляется в возрасте до трех лет, тогда как признаки психических нарушений при атипичном аутизме возникают, как правило, после 3- летнего возраста.
Этиология и патогенез раннего детского аутизма неясны. В качестве этиопатогенетических механизмов выдвигаются «теория эмоциональной холодности родителей», наследственные нарушения и органические поражения ЦНС [3]. В связи с проблемой аутизма актуальны вопросы диагностики данного нарушения, симптоматика которого имеет сходство с другими нарушениями нервно-психического развития. Детям с ранним детским аутизмом в первые 2-3 года жизни возможна постановка ошибочного диагноза, поэтому необходима четкая дифференциация РДА и других заболеваний, имеющих аналогичные клинические проявления. Частота встречаемости РДА колеблется от 4 до 6 на 10 000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек составляет примерно 4-5. IQ детей с РДА более чем в двух третях случаев ниже 70.
Клиническая картина аутистического синдрома у детей с РДА определяется проявлениями отрешенности, неспособностью к формированию общения, к опознаванию посторонних персон и неодушевленных предметов, отсутствием подражания, реакций на комфорт и дискомфорт, монотонно-однообразным характером поведения с «симптомами тождества» [4]. Для них характерно господство влечений, противоположные желания, аффекты, представления, отсутствие единства и внутренней логики в поведении. Эмоциональная реакция на близких ослаблена вплоть до полного внешнего ареагирования (так называемой «аффективной блокады»). Недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители придает детям сходство со слепыми и глухими. Во внешнем облике таких детей при обычной миловидности обращает на себя внимание взгляд, обращенный и пустоту, во внутрь себя, «взгляд мимо», с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения [5].
Моторика, как правило, угловатая, движения неритмичные, «закостенелые» или неточные, с тенденциями моторных стереотипий в пальцах, кистях рук, ходьбы на цыпочках, однообразного бега, прыжков с опорой не на всю ступню. Речь обычно не направлена к собеседнику, отсутствует экспрессия, жестикуляция, голос то тихий, то громкий, произношение звуков варьирует от правильного до неправильного [6, 7]. Часто наблюдаются отклонения тональности, скорости, ритма, отсутствие интонационного переноса, эхолалии, бессвязность, невозможность вести диалог. Длительно сохраняется тенденция к манерному словотворчеству. Характерны краткие фразы с «рыхлыми» ассоциациями, смещением мыслей, отсутствием личных глагольных и местоименных форм. У многих детей отмечаются нарушения инстинктивной жизни, инверсия цикла сна, нарушение аппетита, изменчивость мышечного тонуса до гипотонии или гипертонии. После полутора-двух лет становится отчетливой диссоциация развития личности с нарушением последовательности вытеснения примитивных функций сложными в пределах всех сфер деятельности.
Степень выраженности аутизма неодинакова, что несомненно зависит от генетической предрасположенности и внешних факторов (большинство авторов выделяют 4 степени РДА). К 3-5 годам жизни ребенка дизонтогенетические проявления в круге аутистического синдрома достигают своей наибольшей выраженности [8].
В современном обществе все чаще встречаются семьи, где воспитываются «особые дети», из них около 40 % аутисты. Многие родители не желают обсуждать болезнь ребенка, боясь осуждения; лишь некоторые идут на контакт со специалистами, тем самым помогая не только себе в воспитании ребенка, но и адаптируя его к современной жизни.
Члены семьи принимают на себя поведение ребенка, это проявляется в замкнутости самой семьи и не желании взаимодействовать с социумом. Часто в семьях, воспитывающих «особого» ребенка, у родителей появляется излишняя требовательность и нормативность по отношению к остальным членам семьи, в том числе и к самим себе [13, 14]. Кажется, что аутичному ребенку нужна такая нормативность и правильность, псевдоуважение и ориентация на проблему [15]. Но это не совсем верно, так как в первую очередь ему нужны живые, свободные, естественные, пусть и не всегда позитивные, реакции и люди, которые будут учитывать его особенности. Зачастую у матери возникает некая коалиция с аутичным ребенком, и все остальные члены семьи идут «побоку», что не полезно ни аутисту, ни остальным членам семьи [16, 17]. Состояние аутичного ребенка напрямую зависит от «поля», в котором он живет, а этим полем является вся семья. Поэтому очень важно всем членам семьи сохранять равные отношения друг с другом, не подчиненные аутичному ребенку. Мать, научившаяся адекватно справляться со своими собственными аффективными состояниями, неизбежно возникающими в процессе жизни с аутичным ребенком, и его научит эффективно переносить аффект [18].
Для решения данной проблемы существуют различные коррекционные центры, в которых проводятся занятия для семей, воспитывающих аутичного ребенка. Как известно, аутичные дети воспринимают человека как движущейся объект, имеющий положительные или отрицательные эмоции, в связи с этим фактом близкие аутичного ребенка должны нести только положительные эмоции, для лучшего восприятия и понимания ребенком внешней информации [19, 20]. Такие условия необходимы для успешной терапии.
Проблема терапии заключается в том, что многие из родителей испытывают потребность в персональном внимании при обсуждении своих проблем и проблем ребенка, тем самым реализуя свою потребность в исключительности [21, 22]. Между тем максимально эффективна именно групповая терапия. Бессознательное нежелание преодолеть аутизм у ребенка может быть связано и с нарушением доверия к миру у его матери. Аутичный же ребенок не доставит матери тревоги за его жизнь, которую она будет постоянно испытывать, если он будет отделен [23, 24].
В заключении хотелось бы отметить, что проблема вторичной аутизации семьи, воспитывающей аутичного ребенка, остается не решенной; в современном обществе только начинают развиваться программы коррекционного обучения и терапии для семей воспитывающих «особых детей» [25]. Проведение терапевтических мероприятий для родителей целесообразно в рамках недирективной групповой психотерапии. Ведущим ее должен быть специалист, имеющий достаточно большой, как количественный, так и качественный, опыт общения аутичными детьми [26, 27]. В противном случае, вряд ли удастся установить необходимый уровень доверия, так как родители аутичных детей считают свое положение исключительным вследствие исключительности проблем, связанных с жизнью аутичного ребенка в семье и обществе [28, 29].
Литература
3. Баенская Е.Р. Особенности раннего аффективного развития аутичного ребенка в возрасте от 0 до 1,5 лет // Альманах ИКП РАО. — 2001. — № 3.
4. Гилберг К., Питерс Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты. — СПб.: ИСПиП, 1998.
5. Дименштейн Р.П., Герасименко О.А. О перспективах интегративных процессов в дезинтегрирующей среде // Возможности реабилитации детей с умственными и физическими ограничениями средствами образования. — Сб. научн. тр. и проектных материалов. — М.: Ин-т педагогических инноваций РАО, 1995.
6. Баенская Е.Р. Помощь в воспитании ребенка с особенностями эмоционального развития // Альманах Института коррекционной педпгогики РАО. — 2000. — Вып. 2.
7. Башина В.М., Симашкова Н.В. Подходы к проблеме обучения детей с ранним аутизмом // Журнал «Школа здоровья».
8. Егорова Е. Человек дождя не вырастет в России // «Московский комсомолец». — 13.10.1998.
9. Каган В.Е., Исаев Д.Н. Диагностика и лечение аутизма у детей
— Л.: Ленинградский педиатрический медицинский институт, 1976.
10. Карвасарская И.Б. В стороне. Из опыта работы с аутичными детьми. —Москва, 2003.
11. Козловская Г.В., Калинина М.А., Горюнова А.В., Проселкова М.Е. Опыт применения рисполепта при лечении раннего детского аутизма и шизофрении у детей // Психиатрия и фармакотерапия. — № 2. — 2000.
12. Кудрявцева М.С. Цифры вместо бабочек // Первое сентября. — 2000. — № 41.
14. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностическая карта. Исследование ребенка первых двух лет жизни при предположении у него раннего детского аутизма // Диагностика раннего детского аутизма. — М.: Просвещение, 1991.
15. Лебединская К.С., Никольская О.С. Клинико-психологическая классификация // Диагностика раннего детского аутизма. — М.: Просвещение, 1991.
16. Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р. Работа по развитию речи // Дети с нарушениями общения: ранний детский аутизм. — М.: Просвещение, 1989.
18. Либлинг М.М. Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка // Дефектология. — 1996. — № 3.
20. Мнухин С.С., Зеленецкая А.Е., Исаев Д.Н. О синдроме «раннего детского аутизма», или синдроме Каннера у детей // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1967. — № 10.
21. Мнухин С.С., Исаев Д.Н. Об органической основе некоторых форм шизоидных или аутистических психопатий // Труды ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. — Т. LII, 1969.
22. Морозов С.А., Морозова Т.И. Мир за стеклянной стеной // Материнство. – № 10 (13).
23. Никольская О.С. Проблемы обучения аутичных детей // Дефектология. — 1995. — № 1.
24. Психология детей с нарушениями и отклонениями психического развития — СПб: Питер, 2001.
25. Семаго Н., Семаго М. Диагностика базовой аффективной регуляции
// Школьный психолог. — 2001. — № 5.
27. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста — СПб: Питер, 1999.
28. Чистович Л.А., Кожевникова Е.В. Возможный российский вариант программ раннего вмешательства // Возможности реабилитации детей с умственными и физическими ограничениями средствами образования. — Сб. научн. тр. и проектных материалов. — М.: Ин-т педагогических инноваций РАО, 1995.
29. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи. — СПб: ПитерКом, 1999. Юстицкис В.В. Психология и психотерапия семьи. — СПб: ПитерКом, 1999.
Атипичный аутизм
Атипичный аутизм – это психоневрологическое расстройство, вызванное структурными нарушениями головного мозга и характеризующееся дизонтогенезом. Проявляется ограниченностью социальных взаимодействий, снижением познавательной активности, речевыми и двигательными стереотипиями. У больных нарушено восприятие действительности, мышление конкретное, зачастую имеется интеллектуальное недоразвитие. Клиническое обследование проводится психиатром и неврологом, дополнительно назначается ЭЭГ и психологическое тестирование. Помощь пациентам включает медикаментозное лечение, специальное интенсивное обучение и реабилитацию.
МКБ-10
Общие сведения
Атипичный аутизм наиболее распространен среди больных с глубокой олигофренией, а также среди пациентов с тяжелыми специфическими нарушениями развития речи, обеспечивающей понимание грамматических структур, интонаций, жестикуляции. Расстройство получило свое название из-за особенностей клинической картины, атипичным является либо возраст дебюта (позже 3 лет), либо комплекс симптомов – заболевание может проявиться в первые 3 года жизни, но из трех обязательных клинических критериев РДА (стереотипии, речевые и коммуникативные нарушения) определяются только два или один. Эпидемиология атипичной формы аутизма составляет 0,02%. Среди больных преобладают лица мужского пола.
Причины
Физиологической основой заболевания являются структурные изменения различных отделов в головном мозге. Они могут быть спровоцированы разными факторами – эндогенными (внутренними) или экзогенными (внешними), генетическими. Причины развития атипичного аутизма подразделяются на три больших группы:
Патогенез
Патофизиологическая основа болезни – поражения мозга. Провоцирующим механизмом при дебюте аутизма является воздействие повреждающего фактора в определенном возрасте, совпадающем с критическим периодом развития систем организма, в особенности ЦНС. Онтогенез нервной системы представляет собой последовательность кризисов, обеспечивающих качественные изменения психических и физиологических процессов. Этим периодам свойственна повышенная чувствительность к воздействию неблагоприятных факторов. Возникновение тяжелых форм атипичного аутизма приходится на возраст 16-18 месяцев и совпадает с важными структурными онтогенетическими процессами в мозге, пиком естественной гибели нейронов в зрительной коре.
Классификация
Согласно МКБ-10 различают две разновидности патологии. Первая – атипичный аутизм, сочетающийся с олигофренией. Включает все виды умственной отсталости с аутистическими чертами, характер течения – малопрогредиентный. Данная форма встречается при синдроме Мартина-Белла. Вторая разновидность – атипичный аутизм без интеллектуальной недостаточности. Его также называют атипичным детским психозом, атипичным психотическим расстройством у детей. Данный вариант заболевания выявляется при синдроме Ретта, синдроме Дауна и детской злокачественной шизофрении. Выделяют три общих стадии атипичного психоза:
После завершения кататонической стадии происходит постепенный выход из психоза. При ремиссии наблюдаются устойчивые гиперкинетические расстройства с импульсивностью, неврозоподобные симптомы в форме примитивных навязчивых действий. Проявления аутизма редуцируются, появляется слабая познавательная активность, восстанавливаются реакции на окружающих, понимание обращенной речи, навыки опрятности. Стабильной остается отгороженность от реальности, эмоциональная холодность в отношениях, стереотипные формы деятельности.
Симптомы атипичного аутизма
Одно из ключевых проявлений патологии – нарушение способности устанавливать социальные контакты. Этот симптом бывает выраженным либо слабым. В стабильном периоде пациенты не отказываются от общения, но не могут начинать и поддерживать разговор. При тяжелых формах аутизма ярко выражено стремление остаться в одиночестве, отгородиться от окружающего мира. Больные не хотят взаимодействовать с людьми при помощи речи, жестов или взглядов. Попытки принуждения к контакту вызывают импульсивные эмоциональные и двигательные реакции – крик, плач, самоповреждения, агрессию. Специфическое нарушение речи включает неумение формулировать и высказывать собственные мысли, в тяжелых случаях затруднено понимание обращенных фраз и слов. Утрачивается способность к абстрагированию – больные не понимают переносное значение выражений, сарказм, юмор.
Аффективная холодность характеризуется трудностями в выражении эмоций, чувств и переживаний. Пациенты кажутся безразличными и безучастными к происходящему, неспособными радоваться, грустить. Они не могут сопереживать, проявлять любовь или ненависть. У детей эмоциональные отношения с матерью часто проявляются как патологическая привязанность, основанная на страхе незнакомых ситуаций, объектов и людей, а не на любви и потребности в материнской заботе. Чрезмерная раздражительность больных объясняется повышенной чувствительностью к внешним факторам.
Ригидность психомоторной сферы представлена стереотипиями и отсутствием гибкости мышления. Двигательная активность включает различные варианты повторяющихся нецеленаправленных действий: пациенты стучат предметами о твердые поверхности (игрушками о пол, ложкой о стол), раскачиваются в положении сидя или стоя, ходят по кругу или по периметру помещения. Из-за выраженного снижения адаптивных способностей при любых переменах в окружающей обстановке или режиме дня возникает чувство страха, паника. Больные стремятся жить в окружении привычных вещей, изо дня в день совершать одинаковые ритуалы. Еще один симптом – сенсорные расстройства. У аутистов восприятие и обработка чувственной информации, поступающей от зрительного, слухового, тактильного, обонятельного и вкусового анализатора, происходит иначе. Это нарушает процесс познания действительности, а иногда проявляется необычными способностями, например, эйдетической памятью, синестезией.
У пациентов с детской злокачественной шизофренией возникают регрессивно-кататонические приступы, глубина аутистического компонента прогрессирует до тяжелой степени. У больных с синдромом Ретта аутизм нарастает постепенно, от легкого до выраженного, затем начинается стадия регресса, в исходе формируется негативизм, моторное возбуждение и импульсивность, стереотипные движения и действия. Для синдрома ломкой X-хромосомы типичны приступы кататонии с регрессом на 12-14 месяце жизни. В период психоза глубина аутизма тяжелая, в ремиссии – легкая и умеренная. При окончании психотического состояния наблюдается кататония и ступорозные состояния, эхолалии, селективный мутизм. При трисомии по 21 хромосоме расстройство проявляется в 24-36 месяцев, носит характер регрессивно-кататонического психоза с последовательной сменой всех трех стадий. Психоз завершается спустя 4-7 месяцев после начала, тяжесть аутизма ослабляется.
Осложнения
Качество жизни пациентов остается неудовлетворительным. Практически все больные оказываются вне общественных отношений, не имеют социальной поддержки для создания будущего, значительно ограничены в возможностях самоопределения, получения образования, трудоустройства. Основная причина развития осложнений – социальный дефицит. Дети, страдающие атипичными формами аутизма, испытывают трудности в обучении, нуждаются в индивидуализированном интенсивном психолого-педагогическом сопровождении. Взрослые не создают семьи, не реализуют себя в профессии. Если аутизм сочетается с выраженным расстройством рецептивной речи или тяжелой олигофренией, больным необходим постоянный уход.
Диагностика
Диагноз «атипичный аутизм» подтверждается врачом-психиатром. Кроме него в процессе обследования больного принимают участие педиатр, невролог, клинический психолог. Для диагностики используется ряд критериев: аномальность развития по типу дизонтогенеза, манифестация без привязки к раннему возрасту, симптомы качественных нарушений социального взаимодействия и/или стереотипии, отсутствие необходимых критериев детского аутизма. Обследование пациентов включает следующие методы:
Лечение атипичного аутизма
В отношении больных аутизмом правильнее говорить не об изолированной терапии, а о комплексной медико-психолого-педагогической поддержке, направленной на повышение качества жизни, свободы и независимости в повседневных делах, восстановление субъектности в социуме. Единая схема помощи не разработана, потому что не существует метода или системы, одинаково эффективной для всех пациентов. Подход всегда индивидуален, реализуется в трех направлениях:
Прогноз и профилактика
Положительный исход преодоления когнитивных нарушений, восстановления навыков самообслуживания и общения, улучшения моторики и адаптации в условиях семьи возможен при раннем выявлении болезни и безотлагательном проведении коррекционной работы, включающей специальное обучение, фармакотерапию и вовлечение больных в социальные институты. При активной терапии симптомы не прогрессируют, психическое состояние приближается к норме (если нет тяжелой олигофрении). Профилактические меры в настоящее время не разработаны.
Расстройство аутистического спектра у детей: причины РАС, симптомы, виды и диагностика
Что такое расстройство аутистического спектра
Расстройство аутистического спектра (РАС) – это нарушение нервного развития, характеризующееся проблемами социального взаимодействия, двигательными и поведенческими стереотипами. Это расстройство встречается все чаще, при этом РАС диагностируется во всех этнических, расовых и социально-экономических группах.
В МКБ-10 расстройства аутистического спектра не выделены в отдельную категорию, но они входят в раздел: Общие расстройства психологического развития (F84). В новой версии классификатора (МКБ-11) для РАС введена отдельная диагностическая единица «Расстройство аутистического спектра».
Основные причины развития
Точного понимания по поводу причин возникновения данного расстройства нет. Высказывались разные версии – от влияния ранней вакцинации до старшего возраста отца или матери ребенка. Но абсолютное большинство сведений, полученных в результате проведенных исследований, опровергают связь РАС и вакцинации.
К причинам расстройств аутистического спектра относят генетические и средовые факторы. При этом на долю генетической предрасположенности приходится от 64 до 91% всех случаев. Механизм передачи от родителей к детям до конца не исследован, но медики установили, что наибольший риск развития у однояйцевых близнецов.
Есть и другие причины РАС:
Аутистические расстройства чаще всего диагностируются у мальчиков – примерно в 4-5 раз чаще, чем у девочек.
Многие исследователи пишут об экологических причинах этих нарушений. Был выявлен определенный перечень потенциально опасных веществ, которые могут влиять на развитие расстройств аутистического спектра: полихлорированные дифенилы, свинец, углеводороды, инсектициды и дым из выхлопной трубы автомобилей. Но пока не доказано точная связь этих веществ и развития РАС.
Классификация расстройств аутистического спектра
В основе классификации РАС лежат особенности клинической картины и этиопатогенетических механизмов. Следующие расстройства входят в данную категорию:
Проявления расстройств аутистического спектра
РАС характеризуется уникальной смесью симптомов, которые зависят от степени нарушения и того, как именно оно влияет на поведение ребенка.
У некоторых детей проявляются признаки аутистического расстройства с первых месяцев жизни. Это безразличие к тем, кто осуществляет уход, отсутствие зрительного контакта и другие проявления. При этом другие дети могут вести себя вполне нормально в первые годы жизни, но потом происходят изменения в их поведении – они становятся отстраненными, теряют языковые навыки, которые были приобретены ранее.
Есть различия и в уровне интеллекта. У одних детей могут наблюдаться проблемы с обучением, тогда как другие дети могут иметь нормальный или даже высокий уровень интеллекта. Они хорошо учатся и воспринимают информацию, но у них отсутствует интерес к коммуникации с другими людьми, при этом они плохо приспосабливаются к социальным ситуациям.
К основным признакам расстройства аутистического спектра относятся:
Симптомы расстройства аутистического спектра зависят от тяжести нарушения – от легкой до тяжелой формы. К примеру, у многих пациентов диагностируются проблемы в двигательной сфере – их походка становится шаткой, есть небольшие проблемы с координацией. При тяжелой форме этих нарушений наблюдается полное отсутствие движений и речевой функции.
Расстройство аутистического спектра у детей диагностируется на основе данных клинического обследования. В ряде случаев достаточно собрать семейный анамнез, сделать опрос родителей и провести анализ поведенияребенка: его способность налаживать связь, поддерживать зрительный контакт и т.д.
Как правило, используются следующие средства диагностики:
Родители сами могут увидеть проявления в поведении своего ребенка, характерные для аутистического расстройства. При этом некоторые симптомы можно заметить уже до 1 года. В первые месяцы жизни малыши недостаточно подвижны, не проявляют интереса к ярким игрушкам, есть определенная скудность мимики.
В более зрелом возрасте характерны другие проявления. Вот несколько признаков, при наличии которых имеет смысл обратиться к специалисту: