что такое лихорадка и озноб

Глава 2. Лихорадка и озноб

Истинная лихорадка возникает в результате инфекции, иммунных нарушений, васкулита или тромбоза, инфаркта, травмы, гранулематозного заболевания (сарко-идоз), колита, опухоли (в особенности, болезни Ходжкина, лимфомы, лейкоза, карциномы почки, гепатомы) или острых расстройств метаболизма (тиреоидный криз, надпочечниковый криз).

Клиническая картина

Лихорадящие больные отмечают миалгию, артралгию, анорексию и сонливость. У большинства из них имеются озноб и зябкость. При потрясающем ознобе, выраженной лихорадке возникают пилоэрекция и дрожь, у больного стучат зубы. Активация механизмов теплопотери ведет к потоотделению. Отклонения в психическом статусе, включая делирий и судороги, чаще отмечаются у очень молодых, очень старых или ослабленных больных.

Диагноз

Следует тщательно оценить клиническую картину. Детально изучают анамнез, историю жизни больного, его поездки, наследственность. Далее проводят детальное функциональное обследование больного, повторяя его. Выполняют лабораторные исследования, в том числе клинический анализ крови с необходимой детализацией (плазмоциты, токсическая зернистость и т. п.), а также исследование патологической жидкости (плевральная, суставная). Другие тесты: СОЭ, общий анализ мочи, определение функциональной активности печени, посевы крови на стерильность, мочи, мокроты и кала (на микрофлору). Специальные методы исследования включают рентгенограмму, МРТ, КТ (для выявления абсцессов), радионуклидные исследования. Если неинвазивные методы исследования не позволяют поставить диагноз, выполняют биопсию ткани органа, костномозговая пункция целесообразна у больных анемией.

Лихорадка неуточненного происхождения (ЛНП)

Диагноз ставят, когда температура тела поднимается выше 38,3 °С несколько раз на протяжении более 2 нед, а причину не удается определить спустя неделю после госпитализации или после трех посещений больного. Чаще всего такая лихорадка связана с инфекцией, опухолью, ДБСТ или васкулитом. Другие причины: медикаменты, гранулематоз, НЯК, ТЭЛ А, симуляция, средиземноморская лихорадка, муль-тиформная эритема, синдром Бехчета, болезнь Фабри, болезнь Уиппла. Маловероятно, что ЛНП длительностью свыше 6 мес связана с инфекцией. Если причину найти не удается, прогноз обычно благоприятный.

Лечение

Высокую лихорадку (выше 41 °С) следует лечить антипиретиками и охлаждением, обтирая тело влажной губкой. Низкую или невысокую лихорадку можно не лечить, за исключением таких ситуаций, как фебрильные судороги у детей, беременность, нарушение сердечно-легочной и мозговой деятельности. Парацетамол (650 мг) каждые 3 ч в течение суток эффективен в лечении большинства случаев лихорадки. Преимущество препарата в том, что он не маскирует симптомов воспаления (что может подсказать причину лихорадки), не нарушает функцию тромбоцитов, не вызывает синдром Рейя у детей. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и аспирин оказывают противовоспалительный и жаропонижающий эффект. НПВС особенно уместны при лихорадке, вызванной опухолью. Специфическая терапия определяется надежностью диагноза. При подозрении на бактериальный сепсис возможна пробная терапия антимикробными средствами. У взрослых больных с нормальным иммунным статусом и грамположительной инфекцией можно провести лечение различными антибиотиками, включая имипенем, тикарциллин или клавуланат, третье поколение цефалоспоринов (цефтазидим и др.). Больных с нейтропенией и лихорадкой следует лечить эмпирически, применяя комбинации: аминогликозид + препарат против синегнойной палочки, имипенем (тиенам) или цефтазидим (последние два в виде монотерапии). При других патологических состояниях, при подозрении на риккетсиоз, бактериальную инфекцию у больного с удаленной селезенкой, тифоидный синдром до установления специфического диагноза показана пробная эмпирическая терапия.

Источник

6 причин озноба: когда он опасен?

Озноб – ощущение холода, которое, чаще всего, возникает на фоне повышения температуры тела. Но, в некоторых случаях, озноб может быть и без температуры. Озноб требует пристального внимания, контроля со стороны врача и, конечно, соответствующего обследования. Давайте рассмотрим основные причины, которые могут вызвать это состояние.

Низкая температура окружающей среды

Погодные условия, например, низкая температура, повышенная влажность или вовсе осадки – одна из возможных причин озноба. Риск его появления увеличивается в случае, если человек одет не по погоде, в мокрой одежде.

Влажная одежда – одна из причин, по которой человек быстрее замерзнет и, следовательно, повышается вероятность простуды. Осложняет ситуацию ветреная погода, ведь сильный ветер удаляет прослойку теплого воздуха между телом и одеждой.

Гипотиреоз

Сниженная функция щитовидной железы называется гипотиреозом, в результате этого нарушаются метаболические процессы организма. Один из симптомов гипотиреоза – повышенная чувствительность к холоду, озноб. К числу других симптомов гипотиреоза можно отнести:

При появлении вышеперечисленных симптомов необходима консультация врача. Гипотиреоз успешно лечится, вернее, удается контролировать состояние путем дополнительного приема гормонов, которые организм не может продуцировать самостоятельно. Но, чтобы разработать план лечения, понадобится тщательное обследование.

Инфекционные заболевания

При любых инфекционных заболеваниях озноб и жар – типичные симптомы. Однако озноб может проявиться еще до повышения температуры. Причина в ответной реакции организма на любую инфекцию. В клиническом течении большинства инфекционных заболеваний можно выделить следующие стадии:

Лечение подбирается индивидуально, все зависит от причины появления симптомов, а также клинической картины. При простуде и ряде других ОРВИ лечение чаще симптоматическое, в редких случаях требуется специфическое лечение инфекции, а также профилактика осложнений.

Интенсивные тренировки на холоде

Тренировка на свежем воздухе – хорошая идея и практика. Однако после интенсивной тренировки в холодную погоду на свежем воздухе может возникать озноб. Отчасти это связано с тем, что тело человека выделяет тепло во время тренировки, которое согревает, но как только физическая активность прекращается, проявляются симптомы.

Такие упражнения могут стать причиной переохлаждения и, следовательно, простуд. И чтобы избежать последствий, нужно позаботиться о правильной экипировке.
Чтобы избежать озноба и его последствий важно не только одеваться по погоде и случаю, но и быстро заменить мокрую одежду на сухую.

Анемия

Анемия или малокровие – снижение количества красных кровяных телец, то есть эритроцитов, или гемоглобина, при помощи которого и происходит перенос кислорода, ниже определенного значения. Существует несколько видов анемий, характеризующиеся разной причиной формирования, клиническими проявлениями, а также лечением.

Несмотря на всю разницу, можно выделить ряд типичных симптомов: повышенная усталость, бледность кожных покровов, ощущение холода и озноб, который практически не проходит.

Причиной анемии может стать неправильное питание, хронические заболевания и прием лекарств. В группе риска женщины, а также дети младшего возраста.

Статистически чаще регистрируется железодефицитная анемия, поэтому врач может рекомендовать прием препаратов железа, в тяжелых случаях даже показана процедура переливания крови.

В качестве мер профилактики и одновременно лечения, рекомендовано включать в рацион продукты с содержанием железа:

Скачки артериального давления

Озноб может проявляться при резком повышении или снижении артериального давления. В таком случае озноб не сопровождается повышением температуры тела. При резкой смене артериального давления могут появляться и другие симптомы: повышенная потливость, тошнота, рвота, слабость, головокружения, головные боли, снижение работоспособности и др.

Климакс и приливы

Существенные перестройки гормонального фона – одна из причин появления ряда неприятных симптомов. Обычно женщины жалуются на приливы – резкое ощущение жара, которое многим портит качество жизни, но после приливы сменяются ознобом, дрожью.

Контролировать состояние можно посредством заместительной гормональной терапии, а также изменения образа жизни.

Когда озноб опасен и нужна помощь врача?

При появлении озноба, который не связан с погодными условиями и другими видимыми причинами, необходима консультация врача и назначение соответствующего обследования и лечения. Ведь это может быть симптомом серьезных заболеваний, начиная от эндокринных нарушений и заканчивая состояниями, угрожающим жизни.

Постоянное ощущение холода в тепле, дрожь может указывать на серьезные болезни, требующие лечения. Но чтобы разработать тактику лечения нужно тщательное обследование.

Источник

Озноб

Озноб — это ощущение холода, которое сопровождается интенсивной мышечной дрожью и появлением «гусиной кожи». Расстройство может быть вызвано переохлаждением, стрессовыми ситуациями, лихорадкой. Познабливание возникает при воспалениях, заболеваниях эндокринной системы, нарушении вегетативной регуляции. Для выяснения причины постоянного озноба проводятся лабораторные анализы, сонография, рентгенологические методы, неврологический осмотр. Для купирования неприятных симптомов необходимо устранить провоцирующий фактор или назначить комплексную терапию основной патологии.

Причины озноба

Переохлаждение

Озноб без температуры чаще всего возникает под воздействием внешней причины — в холодное время года или при несоответствии одежды погоде. Признаки нарастают постепенно: сначала человек ощущает холод и желание согреться, затем начинается нисходящая дрожь мелких мышц — от жевательной мускулатуры и плечевого пояса к мышечным группам нижних конечностей. Резко бледнеет кожа. Кратковременные симптомы озноба наблюдаются при дуновении холодного ветра. Проявления исчезают самостоятельно после согревания. При сильном переохлаждении требуется врачебная помощь.

Стресс

При эмоциональном напряжении в избытке выделяется адреналин, который вызывает спазм сосудов кожи и мышечную дрожь. Кратковременное чувство напряжения и дрожания мышц, сочетающееся с ощущением сильного холода и повышенной потливостью, отмечается при испуге, страхе. У женщин подобные приступы озноба психогенной причины без температуры встречаются чаще, что обусловлено лабильностью нервной системы. Неприятные симптомы исчезают после нормализации эмоционального состояния. Если признаки беспокоят часто и тем более постоянно, следует посетить врача.

Влияние половых гормонов у женщин

Климактерический период и менопауза — наиболее частые причины, почему возникает озноб у представительниц женского пола. Наличие симптома обусловлено резкими перепадами уровня эстрогена и прогестерона, которые нарушают работу нервной и сердечно-сосудистой системы. Пациентки сообщают о чередовании периодов холода и дрожи в теле с приливами жара и покраснением лица. Озноб без температуры у женщин наблюдается в предменструальном периоде и в первый день месячных, что связано с колебаниями эстрогенов и кровопотерей.

Расстройство беспокоит беременных, начиная с первого триместра, когда изменяется секреция половых гормонов, усиливается синтез тропных гормонов в передней доле гипофиза. Симптомы озноба появляются в любое время суток, продолжаются короткое время и существенно не нарушают общее самочувствие. Во втором и третьем триместрах частота возникновения неприятных ощущений снижается. Если развивается длительный сильный озноб, стойко ухудшается общее состояние, необходима срочная медицинская помощь.

Лихорадка

Мышечная дрожь и сильное ощущение холода отмечаются в первом периоде лихорадки (при простуде, ОРВИ либо неинфекционной патологии), когда температура тела только начинает подниматься. Симптом связан с централизацией кровообращения и спазмом периферических сосудов. Озноб при температуре развивается всегда, выраженность расстройств зависит от скорости появления лихорадки и причины, вызвавшей симптоматику. Человек ощущает резкий холод, его начинает трясти, при этом кожа бледнеет, область носогубного треугольника становится цианотичной (синюшной).

Озноб сопровождается головной болью, сильной слабостью, недомоганием. Чтобы согреться, пациенты укрываются несколькими одеялами. При достижении температурой максимальных показателей, что указывает на переход лихорадки во второй период, чувство холода и дрожь исчезают, кожные покровы приобретают ярко-розовую окраску. Проявления озноба чаще возникают у взрослых, поскольку у детей температура зачастую повышается резко без продромального периода. Познабливание иногда возможно при быстром (критическом) снижении температурных показателей до нормального уровня.

Хроническое воспаление

Частые причины возникновения озноба ночью — вялотекущие инфекционные или соматические воспалительные болезни. Развитие расстройства вызвано хронической интоксикацией организма, изменением работы вегетативной нервной системы. У мужчин основной причиной озноба без температуры является туберкулез легких или лимфатических узлов. При этой инфекции больные просыпаются среди ночи от недомогания и чувства холода, берут еще одно одеяло, чтобы согреться. Также характерна повышенная потливость, выраженная бледность кожных покровов. Озноб вызывают и другие причины:

Гнойные процессы

Гнойные воспаления любой локализации вызывают резкие потрясающие ознобы, когда человека трясет практически беспрерывно, кожа приобретает бледный цвет, на дистальных отделах конечностей формируется мраморный рисунок из-за недостаточного наполнения кровеносных сосудов и снижения артериального давления. Симптомы проявляются на фоне гектической или постоянной высокой лихорадки, типичны профузные поты как следствие массивной интоксикации организма. Наиболее распространенные гнойные причины, вызывающие озноб:

Вегетососудистая дистония

Нарушение скоординированной работы симпатического и парасимпатического звена вегетативной регуляции, как причина появления озноба без температуры, отмечается довольно часто, особенно у молодых людей на фоне волнения, эмоциональных потрясений. Симптом обусловлен сужением просвета периферических сосудов и снижением кровотока в коже, что воспринимается организмом как сильный холод. Поэтому при ВСД возникают основные симптомы озноба: мелкая дрожь мышц, особенно в области лица, плечевого пояса — начинают «стучать зубы», кожа бледнеет и покрывается характерными пупырышками.

Эндокринные нарушения

Распространенные причины развития озноба без подъема температуры, которые более типичны для женщин, — нарушения функции щитовидной железы. Орган секретирует гормон тироксин, отвечающий за терморегуляцию: при его недостатке основной обмен замедляется, а температура тела снижается. Организм реагирует на такие изменения сократительным термогенезом — генерализованной дрожью всех мышечных групп. Кожа при этом выглядит очень бледной и сухой, кажется холодной на ощупь. Резкое появление озноба и повышенной потливости — первые признаки гипогликемии при сахарном диабете.

Редкие причины

Диагностика

Выяснением причин возникновения озноба с температурой или без нее занимается участковый терапевт, который составляет план первичного обследования и при необходимости направляет пациента на консультацию к другим специалистам. Диагностический поиск предполагает исключение наиболее распространенных этиологических факторов познабливания, для чего используются инструментальные и лабораторные исследования. Наиболее информативными методами являются:

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Если причина сильного озноба без температуры — общее переохлаждение, нужно как можно быстрее доставить человека в теплое помещение, дать горячий чай, укрыть несколькими одеялами или приготовить теплую ванну. Познабливание, обусловленное стрессами, проходит самостоятельно после разрешения психотравмирующей ситуации, также для успокоения помогает чай с мятой, обладающей седативным действием. Если озноб развивается без видимых причин, сочетается с ухудшением самочувствия, общим недомоганием, следует обратиться к врачу.

Консервативная терапия

Врачебная тактика зависит от этиологического фактора неприятных ощущений и общего состояния пациента. При чувстве озноба без увеличения температуры показано этиотропное лечение с целью устранения основного заболевания. Если симптоматика возникает на фоне высокой лихорадки, сначала нужно снизить температуру. При простудах с успехом применяются физиотерапевтические методы лечения: полоскания горла, промывания носа, электрофорез и местные электромагнитные воздействия. Схема медикаментозной терапии может включать:

Источник

РЕБЕНОК С ЛИХОРАДКОЙ

Лихорадочные состояния — самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Но они также представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментов

Лихорадочные состояния — самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Но они также представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментов: практически все температурящие дети получают жаропонижающие даже при невысокой температуре — ниже 38°. Этому способствует все еще бытующее у родителей представление о крайней опасности высокой температуры. Как, впрочем, и желание врача облегчить неприятные ощущения, связанные с температурой, или, по крайней мере, назначить лечение, эффект которого будет очевиден.

Массовое потребление жаропонижающих накладывает особые требования на их безопасность в связи с возможным развитием осложнений у детей. Борьба с повышенной температурой — важный элемент лечения многих болезней, но ее нельзя считать самоцелью: ведь понизив температуру, мы в большинстве случаев не влияем на течение и тяжесть болезни. Поэтому не правы те врачи и родители, которые стремятся во что бы то ни стало, любыми способами снизить температуру у заболевшего ребенка и удерживать ее на нормальных значениях: такое поведение свидетельствует об их слабом знакомстве с причинами и ролью лихорадки.

Прежде всего о нормальной температуре тела ребенка. Она не составляет 36,6°, как считают многие, а колеблется в течение суток на 0,5°, у ряда детей — на 1,0°, повышаясь к вечеру. При измерении температуры в подмышечной ямке нормальным может быть признано значение 36,5–37,5°: максимум температуры (ректальной) в среднем составляет 37,6°, превышая 37,8° у половины детей [1]. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°, но точной формулы пересчета нет; важно помнить, что температура выше 38°, где бы ее ни измеряли, у большинства детей (в том числе первых месяцев жизни) соответствует фебрильной температуре, а разница в десятых градуса большого значения не имеет. А вот волноваться, если у ребенка температура (в отсутствие других симптомов) к вечеру «подскакивает» до 37,3–37,5°, нет никаких оснований; кстати, температура несколько снижается, если дать ребенку остыть перед измерением.

Регуляция температуры тела достигается благодаря равновесию теплопродукции и теплоотдачи. Организм образует тепло, сжигая (окисляя) в тканях углеводы и жиры, особенно при работе мышц. Тепло теряется при охлаждении кожи; его потери увеличиваются при расширении кожных сосудов и испарении пота. Все эти процессы регулируются гипоталамическим терморегуляторным центром, который определяет величину теплопродукции и теплоотдачи.

Лихорадка — следствие действия на терморегуляторный центр эндогенных пирогенов: цитокинов, участвующих и в иммунологических реакциях. Это интерлейкины ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор (ЦНТФ) и интерферон-a (ИФ-a). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют продукцию простагландина Е2, который как бы переводит установку «центрального термостата» на более высокий уровень, так что нормальная температура тела определяется им как пониженная. Увеличение теплопродукции за счет повышения мышечной активности, дрожи сопровождается снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Дрожь и ощущение холода (озноб) мы воспринимаем как «простуду», по достижении нового уровня температуры теплоотдача повышается (ощущение жара). Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые мы ощущаем как ломоту во время острой инфекции, а ИЛ-1 обусловливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка с лихорадкой.

Биологическое значение лихорадки — защита от инфекции: на животных моделях было показано повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки, сходный эффект описан на людях [2]. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, ФНО, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом влияние температуры стимулирует Т-хелперный иммунный ответ 1-го типа, необходимый для адекватной продукцию IgG-антител и клеток памяти. У многих микробов и вирусов снижается способность к размножению при повышении температуры.

Жаропонижающие средства понижают температуру, не влияя на вызвавшую ее причину. При инфекциях они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень, не сокращая общей длительности лихорадочного периода; но при этом отчетливо удлиняется период выделения вирусов, в частности при ОРЗ [3–5]. Показано прямое угнетающее действие этих препаратов на продукцию ФНО-a и противоинфекционную защиту [6].

Эти и другие подобные данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях; следует учитывать и тот факт, что подавление продукции интерферона и ИЛ-2 снижает силу гуморального иммунного ответа. Это делает вероятным предположение о возможной связи частых ОРВИ у детей с широким применением жаропонижающих средств в наше время; возможно, этим же обусловлена тенденция к росту аллергических заболеваний.

При применении жаропонижающих возникает еще одна опасность. При большинстве ОРВИ температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных ОРЗ (отит, пневмония) — 3–4 дня и более, что часто является единственным показанием к назначению антибиотиков. Применение жаропонижающих у таких больных, особенно «курсовое», c подавлением температуры, создает иллюзию благополучия, а к концу недели приходится принимать «героические меры», чтобы спасти ребенку жизнь в результате далеко зашедшего процесса. Поэтому для снижения температуры нужно иметь достаточные основания, и в любом случае нельзя стремиться предотвратить ее повторное повышение.

Конечно, ближе к 40,0° защитные функции лихорадки превращаются в прямо противоположные: повышается метаболизм и потребление О2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормально развивающийся ребенок справляется с этим легко, испытывая лишь дискомфорт, но у больных с хронической патологией лихорадка может стать причиной ухудшения состояния. В частности, у детей с поражением ЦНС лихорадка способствует развитию отека мозга, судорог. Повышение температуры более опасно для детей 0–3 мес. И все же опасности, связанные с повышением температуры, во многом преувеличены, при большинстве инфекций ее максимальные значения не достигают 39,5–40,0°, угрозы развития стойких расстройств здоровья не возникает.

Изучение практики применения жаропонижающих показало, что, например, при ОРВИ их назначают 95% больных детей, даже при температуре ниже 38° (93%) [7]. Ознакомление педиатров с современными подходами к этой проблеме позволяет в 2–4 раза сократить применение этих препаратов.

Основные лихорадочные синдромы у детей связаны с инфекцией и сопровождаются, как правило, достаточно отчетливыми симптомами, позволяющими поставить хотя бы предположительный диагноз прямо у постели больного. В нижеследующем списке приведены основные симптомы, чаще всего сочетающиеся с высокой лихорадкой у детей, и наиболее распространенные причины их возникновения.

При синдромах 1–9 могут, конечно, встретиться диагностические затруднения, но важнее всего сделать предположение о наиболее вероятной этиологии процесса. Лихорадка у ребенка 0–3 мес жизни может быть проявлением тяжелой инфекции, в этих случаях, как правило, показано наблюдение в стационаре. Длительная (более 2 нед) лихорадка неясной причины требует обследования по поводу длительно текущей инфекции (сепсис, йерсиниоз), болезни соединительной ткани, иммунодефицит, злокачественной патологии.

При подозрении на бактериальное заболевание необходимо назначить антибиотик, по возможности без жаропонижающих, поскольку они могут замаскировать отсутствие эффекта от антибактериального лечения.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). Практически каждый ребенок в первые 3 года жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания. Из их числа у каждого пятого при осмотре не выявляются признаки конкретного заболевания [8]. В настоящее время такая лихорадка рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду острое заболевание, проявляющееся только фебрильной температурой при отсутствии симптомов, которые указывали бы на конкретное заболевание или очаг инфекции. Критерии ЛБОИ — температура выше 39° у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет и выше 38° у ребенка 0–2 мес жизни при отсутствии в момент первого осмотра указанных выше «токсических» или «септических» симптомов очень тяжелого заболевания.

Таким образом, к группе ЛБОИ относят детей, у которых фебрильная лихорадка выявляется на фоне несильно нарушенного общего состояния. Смысл выделения группы ЛБОИ заключается в том, что в нее, наряду с неопасными для жизни инфекциями (энтеровирусные, герпетическая 6-го и 7-го типа и др.), входят многие случаи гриппа, а также скрытой (оккультной) бактериемии, т. е. начальной фазы тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) — пневмонии, менингита, пиелонефрита, остеомиелита, сепсиса, при которых может не возникать на ранней стадии клиническая симптоматика, дающая реальную возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.

Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже — H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 мес преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 мес с ЛБОИ составляет 3–8% [9], при температуре выше 40° — 11,6% [10]. У детей 0–3 мес с ЛБОИ вероятность бактериемии или ТБИ составляет 5,4– 22% [11, 12].

ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев при пневмококковой бактериемии [13], но в 12 раз чаще при гемофилюсной [14]. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей, у девочек — до 16% [15].

Ни тяжесть клинической симптоматики, ни высокие значения температуры (выше 40,0°), ни отсутствие реакции на антипиретики не позволяют надежно диагностировать бактериемию, хотя и могут указывать на ее повышенную вероятность. Напротив, при наличии лейкоцитоза выше 15х10 9 /л, как и абсолютного числа нейтрофилов выше 10х10 9 /л возрастает риск бактериемии до 10–16%; менее значимо повышение доли нейтрофилов выше 60% [16–18]. Но отсутствие этих признаков не исключает наличия бактериемии, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15х10 9 /л [19].

Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) — 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9% [20], однако в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться низким. Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, для получения его результатов требуется около суток, так что влияние этого метода на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи часто бывают отрицательными.

У детей без респираторных симптомов бактериальная пневмония диагностируется редко, однако при лейкоцитозе выше 15х10 9 /л, наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и >40 у детей старше 1 года) и лихорадки свыше 3 дней рентгенограмма грудной клетки часто выявляет пневмонию [21].

Фебрильные судороги — наблюдаются у 2–4% детей, чаще всего между 12 и 18 мес, обычно при быстром подъеме температуры до 38° и выше, но могут возникать и при ее снижении. Их критериями являются:

Простые (доброкачественные) фебрильные судороги по длительности не превышают 15 мин (если они серийные — то 30 мин), не имеют очаговости. Сложные судороги длятся более 15 мин (серийные — более 30 мин — фебрильный эпилептический статус), либо характеризуются очаговостью, или заканчиваются парезом.

Судороги развиваются чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции, наиболее распространенной причиной их развития является герпесвирус 6-го типа, на долю которого приходится 13–33% первых эпизодов. Риск развития фебрильных судорог после введения АКДС (в 1-й день) и вирусных вакцин (корь–краснуха–паротит — на 8–15-й день) повышен, однако прогноз у детей с этими судорогами не отличался от такового для детей с фебрильными судорогами во время инфекции.

Склонность к фебрильным судорогам связывают с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24, 5q14-15), характер наследственности — аутосомно-доминантный. Чаще всего наблюдаются простые — генерализованные тонические и клонико-тонические судороги длительностью 2 — 5 мин, но могут быть и атонические, и тонические приступы. Обычно вовлекаются лицевая и дыхательная мускулатура. Длительные судороги наблюдаются у 10% детей, фокальные — менее чем у 5%; хотя сложные судороги могут следовать за простыми, но у большинства детей со сложными судорогами они появляются при первом эпизоде. Чаще всего судороги появляются в самом начале болезни при температуре 38–39°, однако повторные судороги могут развиться и при других значениях температуры.

У ребенка с фебрильными судорогами в первую очередь следует исключить менингит, люмбальная пункция показана при наличии соответствующих признаков. Исследование кальция показано у грудных детей с признаками рахита для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных (>15 мин), повторных или фокальных судорогах, при которых иногда выявляются характерные для эпилепсии признаки.

Правила снижения температуры

Лихорадка сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры, при большинстве инфекций максимальные значения температуры редко превышают 39,5°, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. В тех случаях, когда снижение температуры необходимо, не обязательно добиваться нормальных ее показателей, обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Ребенку с высокой температурой следует давать достаточно жидкости, его необходимо раскрыть, обтереть водой комнатной температуры, что часто бывает достаточным для снижения температуры.

Согласованными показаниями к снижению температуры с помощью жаропонижающих средств являются [22]:

Жаропонижающие обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, введение дезагрегантов в вену), при развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции.

Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного «курсового» приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это резко изменяет температурную кривую, что может затруднить диагностику бактериальной инфекции. Очередную дозу жаропонижающего следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню.

Выбор жаропонижающих

Жаропонижающие — наиболее широко использующиеся у детей средства, и выбирать их следует прежде всего исходя из соображений безопасности, а не эффективности воздействия. В многочисленных публикациях, имеющих рекламный характер, подчеркивается более выраженный жаропонижающий эффект того или иного средства по сравнению с парацетамолом. Такая постановка вопроса неправомерна — речь должна идти об эквивалентности доз и соотношении эффективности и безопасности средства, а быстро снизить температуру с помощью современных средств до любого уровня труда не составляет. Важно помнить, что обладающие сильным эффектом средства более токсичны, к тому же они нередко вызывают гипотермию с температурой ниже 34,5–35,5° и близкое к коллаптоидному состояние.

При выборе жаропонижающего препарата для ребенка следует, наряду с безопасностью лекарственного средства, учитывать удобство его применения, т. е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость препарата.

Средством первого выбора является парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут) [22]. Он обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему гемокоагуляции и, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. С учетом возможного недостаточного снижения температуры при дозе 10 мг/кг (что может привести к передозировке при введении повторных доз), рекомендуется при приеме внутрь использовать разовую дозу 15 мг/кг. Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы — сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30 — 60 мин и продолжается 2–4 ч. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но действие его наступает позже. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 ч. [23, 24]. Парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в детских формах выпускается многими производителями, он входит в состав свечей цефекон-П. Все эти формы, причем в дозировках для детей любого возраста, имеются у препарата эффералган UPSA; они не содержат аллергизирующих добавок, а растворы могут добавляться в детские смеси и соки. Эффералган-сироп снабжен мерной ложечкой для точного дозирования и предназначен для детей 1 мес–12 лет с весом 4–32 кг (дозировка указывается с учетом различий в 2 кг).

Ибупрофен — препарат из группы НПВС, обладает, помимо центрального, также периферическим противовоспалительным действием; его используют в дозе 6 — 10 мг/кг (суточная доза по разным данным — 20–40 мг/кг), которая сопоставима по действию с указанными выше дозами парацетамола. С учетом этого факта ВОЗ не включил ибупрофен в список жизненно важных средств. Более того, ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептических, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.), чем парацетамол — 20% против 6% в больших сериях наблюдений [25 — 27]. Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях:

Ибупрофен также выпускается для детей (ибуфен, нурофен для детей — сироп 100 мг в 5 мл); таблетированная форма препарата (200–600 мг) не подходит для этой цели.

У детей первых 3 мес жизни оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.

Обтирание водой комнатной температуры обеспечивает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании) [28]. Оно особенно показано чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние.

Средства, которые не рекомендуется использовать у детей в качестве жаропонижающих

Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Однако в России, к сожалению, продолжают применять у детей свечи цефекон с фенацетином и цефекон М с амидопирином.

Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея — тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50% [29, 30]. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. К сожалению, эти правила не соблюдаются в России. А свечи цефекон М и цефекон, содержащие салициламид (производное ацетилсалициловой кислоты), в Москве были включены в список препаратов, отпускаемых по рецептам бесплатно.

Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок, он вызывает также агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со смертельным исходом. Еще одна неприятная реакция на этот препарат — длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°), которую мы наблюдали неоднократно. Все это послужило причиной его запрета или строгого ограничения применения во многих странах мира, он не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г. Анальгин используется только в неотложных ситуациях парентерально (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни).

Недопустимо использование у детей в качестве жаропонижающего нимесулида — НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2. К сожалению, в России в перечень показаний к его применению, наряду с ревматоидными заболеваниями, болями и воспалительными процессами (травма, дисменорея и др.), внесен пункт «лихорадка разного генеза (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях)» без ограничения возраста. Из всех НПВС нимесулид является самым токсичным: согласно данным швейцарских исследователей [31], установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха — 90%). В Италии описаны случаи почечной недостаточности у новорожденных, матери которых принимали нимесулид. Литература изобилует сообщениями о токсичности этого препарата.

Нимесулид никогда не был зарегистрирован в США (где он был синтезирован), а также в Австралии, Канаде и большинстве стран Европы. В Италии и Швейцарии препарат лицензирован для взрослых и применяется по строго очерченным показаниям. Испания, Финляндия и Турция, зарегистрировавшие ранее нимесулид, отозвали лицензии. В тех немногих странах, где нимесулид зарегистрирован (их менее 40, более чем в 150 странах препарат не зарегистрирован), его применение разрешено с 12 лет, лишь в Бразилии его разрешено назначать с 3 лет.

Шри Ланка и Бангладеш отозвали лицензию на применение нимесулида у детей, в Индии массированная кампания за запрет этого препарата у детей в связи со случаями гепатотоксичности с летальным исходом закончилась победой: запрет был наложен верховным судом страны [32, 33].

К сожалению, и родители, и педиатры еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением «наиболее ходовых» жаропонижающих, в связи с чем использование анальгина, ацетилсалициловой кислоты, свечей цефекон у детей в нашей стране вовсе не редкость. «Гуманитарная акция» фирм-производителей по раздаче бесплатного нимесулида, обращенная к родителям реклама этого строго рецептурного препарата повышают его популярность, хотя уже известен, по крайней мере, один летальный исход фульминантного гепатита у ребенка, получавшего нимесулид.

Токсичность парацетамола связана в основном с передозировкой препарата при «курсовом» методе его применении [34, 35] в суточных дозах от 120 до 420 мг/кг/сут, причем более половины детей получали препараты в дозировке для взрослых. Указанные разовые и суточные дозы парацетамола не токсичны. Опасность проявления этого побочного эффекта парацетамола возрастает при болезнях печени, приеме активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых — алкоголя [36]. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности. Парацетамол, принимаемый беременными женщинами, не влияет на развитие ребенка, тогда как для ацетилсалициловой кислоты отмечено подобное влияние на уровень внимания и IQ детей в возрасте 4 лет.

Тактика лечения больного с лихорадкой предусматривает прежде всего оценку вероятности наличия бактериального заболевания. При сочетании лихорадки с четкими симптомами последнего назначаются антибиотики, причем одновременное применение жаропонижающих менее желательно. Тем не менее при превышении указанных выше уровней температуры, мышечных и головных болях и тем более при наличии судорог жаропонижающие вводятся, причем целесообразно их разовое назначение с тем, чтобы по возможности не маскировать отсутствие эффекта от антибиотиков, о чем будет свидетельствовать новое повышение температуры через несколько часов. Но и при наличии у больного с лихорадкой симптомов только вирусной инфекции курсовое применение жаропонижающих нецелесообразно.

У детей с ЛБОИ основной целью лечения является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (роцефин, терцеф, лендацин) (50 мг/кг внутримышечно) [36]. Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [37]. Точку зрения, согласно которой антибиотики необходимо назначать всем детям с ЛБОИ, многие авторы не разделяют, полагая, что в случаях, когда возможно осуществлять наблюдение за ребенком, следует применять антибиотикотерапию лишь у тех детей, у которых более вероятно развитие ТБИ [38]:

Тактика лечения фебрильных судорог

Врач редко присутствует при простых фебрильных судорогах, обычно медики успевают застать лишь длительные или повторные судороги. Для большинства родителей судороги представляются катастрофой, поэтому задача врача — убедить родителей в доброкачественном их характере.

Ребенка с генерализованным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад для облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов, при необходимости освобождают дыхательные пути. При сохранении температуры вводят жаропонижающее: парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол, эффералган UPSA) (15 мг/кг, при невозможности ввести его внутрь — внутримышечно литическую смесь (по 0,5–1,0 мл 2,5% растворов аминазина и дипразина) или метамизол (баралгин М, спаздользин) (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни). Помогает и обтирание водой комнатной температуры. При продолжающихся судорогах последовательно вводят:

Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом, фенобарбиталом или вальпроевой кислотой) хотя и уменьшает риск повторных фебрильных судорог, но из-за побочных действий этих препаратов не оправдана и не рекомендуется [39]. Однократные повторные судороги развиваются у 17%, два повтора у 9% и три повтора — у 6%; частота повторов выше (50–65%) у детей с первым эпизодом в возрасте до 1 года, с фебрильными судорогами в семейном анамнезе, с судорогами при невысокой температуре и с коротким интервалом между началом лихорадки и судорогами. 50 — 75% повторных судорог возникают в течение 1 года и все — в течение 2 лет [40 — 45].

Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последствия, в том числе в отношении психомоторного развития, успеваемости и поведения детей [44, 46]. Прогноз развития детей, перенесших фебрильные судороги, по крайней мере, в возрасте 1–3 лет, вопреки прежде бытовавшему мнению, даже лучше, чем у других детей, за счет лучшей памяти. У детей с простыми фебрильными судорогами риск развития эпилепсии в возрасте 7 лет лишь ненамного выше (1,1%), чем у детей без фебрильных судорог (0,5%), однако он резко повышается (9,2%) при наличии нарушений развития ребенка при сложных, особенно длительных судорогах и эпилепсии у членов семьи [47].

Обучение родителей

Приведенные выше данные о рациональном применении жаропонижающих очень важно довести до родителей. Рекомендации родителям можно кратко суммировать следующим образом:

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва

Источник