что такое асептические послеоперационные раны

Обработка ран

Для эффективного и правильного лечения ран важно применять дифференцированный подход: необходимо корректировать лечение ран не только в зависимости от этиологии и локализации повреждения, но и в зависимости от стадии раневого процесса, а также биологических процессов, протекающих на данный момент в ране.

Заживление любой раны происходит двумя способами: методом первичного натяжения при малой площади раневой поверхности за счет прилегания краев раны и ее линейной формы, и методом вторичного натяжения при обширной площади раны и наличии участков некроза.

Независимо от типа раны и ее этиологии, физиологические стадии раневого процесса будут протекать одинаково:

Пролиферативная стадия, или стадия грануляции. На этой стадии на участках раневой поверхности, лучше всего очистившихся от омертвевших тканей, начинают появляться грануляции – очажки деления эпителиальных клеток.Такие очаги грануляций чувствительны к пересыханию раны и их очень легко травмировать, поэтому они нуждаются в надежной защите от повреждающих факторов и дополнительном увлажнении. На данной фазе важно сохранить гидробаланс в ране. Поэтому повязка на рану, с одной стороны должна эффективно удалять излишний экссудат из раны, а с другой стороны увлажнять На этой стадии оптимальными для перевязки ран будут губчатые повязки с гидрогелевым покрытием HydroTac. Впитывающий слой данной повязки обеспечивает быстрое удаление избыточного экссудата, а гидрогелевое покрытие обеспечивает достаточное увлажнение сухих ран. Они поддерживают оптимальную влажную среду в ране, препятствуют ее вторичному инфицированию и надежно защищают от механических повреждений.

Особое внимание на стадии раневого процесса обращают при заживлении ран вторичным натяжением. Как правило, все фазы заживления раны плавно перетекают одна в другую и не имеют четких границ – в одной и той же ране разные участки могут находиться на разных стадиях заживления. Это необходимо обязательно учитывать при лечении ран.

Перевязки при лечении ран сочетаются с медикаментозной и антибактериальной терапией, а при необходимости – и хирургическим лечением. Любая обширная рана перед наложением повязки проходит первичную хирургическую обработку, заключающуюся в удалении инородных тел и нежизнеспособных тканей, восстановлении нарушенных анатомических соединений ткани (наложение швов). Если речь идет о поздних сроках первичной хирургической обработки раны (больной обратился спустя 48 и более часов после получения травмы) накладывается отсроченный шов – через 3-5 суток после обработки. Это делается для того, чтобы избежать развития анаэробной инфекции в ране.

Вышеизложенный способ лечения используется при гнойных ранах, если же речь идет об асептической ране (послеоперационной), то она нуждается в профилактике инфицирования, защите от механических повреждений и обеспечении покоя пораженного участка тела. Здесь оправданно будет применение антисептиков для обработки краев раны и стерильных марлевых повязок или специальных комплексных повязок.

В лечении всех видов ран большое значение имеет их обработка – сначала первичная, а затем дальнейшая регулярная. В первые 48 часов после нанесения раны необходимо провести ее первичную хирургическую обработку с целью создания наиболее благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития инфекции. Любая случайная рана считается первично инфицированной и должна быть подвержена первичной хирургической обработке.

Наилучшие результаты достигаются при проведении обработки ран в течение первых 7-8 часов после их нанесения. Первичная обработка раны на вторые сутки после ранения считается отсроченной, а по истечении 48 часов – поздней.

Первичная хирургическая обработка раны состоит из следующих этапов:

Дальнейшая обработка ран будет заключаться в использовании гипертонических растворов антисептиков – 25% раствора глюкозы, 10% раствора натрия хлорида и пр., в применении протеолитических ферментов и регулярной смене повязок на ране. Обработка ран должна быть адекватной стадии раневого процесса, особенно важно правильно подбирать повязки в зависимости от физиологической фазы заживления раны:

При обработке ран важно своевременно менять повязки и подбирать перевязочный материал в зависимости от состояния раны.

Если речь идет о мелких ранах, ссадинах и царапинах, полученных в быту, обработку ран можно выполнить в домашних условиях. Для этого необходимо обработать руки антисептиком и только после обработки рук промыть собственно рану, подсушить ее салфеткой и аккуратно наложить повязку. Можно использовать повязки первой помощи Atrauman Ag и Branolind N, или же воспользоваться самоклеящейся повязкой Cosmopor antibacterial.

Источник

Не зеленкой единой

Подробная инструкция по разным видам медицинских антисептиков для обработки ран: какие бывают антисептики, как они работают и как правильно подобрать препарат для разных типов повреждений

Настало лето — время активного отдыха, дач и огородов. Время ссадин и ран, а значит, и высокого спроса на антисептики. В России зарегистрировано более 250 торговых наименований антисептических средств в виде мазей, растворов, спреев и присыпок. Давайте разберемся, какие препараты относятся к антисептикам в медицине, чем они отличаются друг от друга и какие из них можно советовать для каждой домашней аптечки.

Прежде всего, отметим, что фармацевт самостоятельно подбирает средство только для наружного применения, а выбор антисептика для слизистых оболочек носоглотки, желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, а также для половых органов остается за врачом. Также напомним, что многие антисептики нельзя наносить на травмированную кожу. Вот два основных момента, которые необходимо учитывать при продаже и беседе с клиентом. Механизм действия антисептиков может быть различным, в зависимости от основного действующего компонента.

Классификация антисептиков

Все эти вещества имеют разные степень активности, противомикробный спектр и токсичность. Чтобы понять, как правильно выбрать антисептик, необходимо руководствоваться всеми этими характеристиками в соответствии с поставленной целью: первичная обработка раны, обработка нагноившихся ран либо обработка поврежденных слизистых или неповрежденной кожи/слизистых. Выбирая, каким антисептиком обработать ту или иную рану, обязательно нужно ориентироваться и на инструкцию, чтобы избежать побочных эффектов, а также определить необходимую в конкретном случае дозировку. Рассмотрим более подробно наиболее популярные антисептики.

Спирт этиловый

При концентрации от 40 до 70 % проявляет свои дезинфицирующие свойства, выше 70 % — дубильные. В продаже доступен в виде спиртосодержащих салфеток и спиртовых растворов. На слизистые оболочки не наносится, так как вызывает химический ожог. Спиртом этиловым обрабатываются только края предварительно промытой раны. Не рекомендован к применению у детей, так как даже при наружном нанесении может всасываться в системный кровоток и угнетать дыхательный центр.

Перекись водорода

Для обработки ран используется только 3 %-ный раствор (более высокая концентрация может вызвать химический ожог). Используется также в качестве кровеостанавливающего средства. Перекись водорода — это отличное средство для первичной обработки раны (промывания), так как обладает большой очистительной способностью — с образующейся пеной механически удаляются частицы грязи и поврежденные клетки. Можно обрабатывать раны как на поверхности кожи, так и на слизистых оболочках. Перекись водорода, как правило, не применяют при заживающих ранах, так как это удлиняет период полного заживления. Также она не применяется при глубоких ранах и не вводится в полости тела. При хранении на свету теряет свои активные свойства. Открытая упаковка хранится около месяца, закрытая — 2 года.

Йод/повидон-йод

Используется в спиртовом растворе (так называемая «настойка йода») или в растворе Люголя. Йодом обрабатывают только края раны, чтобы не вызвать ожог мягких тканей. Большим преимуществом йода является его широкий спектр антимикробной активности: он убивает все основные патогены и, при длительном воздействии, даже споры — наиболее устойчивые формы микроорганизмов. Противопоказано применение больших количеств йода при повышенной чувствительности к нему, гиперфункции щитовидной железы, образованиях щитовидной железы, дерматитах, заболеваниях почек. Не желательно нанесение на слизистые, особенно у детей.

Хлоргексидина биглюконат

Относится к группе галоидов. Обычно используется в концентрации 0,5–4,0 %. В более низких концентрациях бактерицидная активность хлоргексидина снижается, поэтому как антисептик в таком случае используется только в спиртовом растворе. Хлоргексидин обладает бактериостатическим, фунгицидным, противовирусным свойствами. Однако 1‑процентный хлоргексидин в отношении грибов и микобактерий туберкулеза имеет более слабое действие по сравнению с повидон-йодом. Препарат можно использовать для первичной обработки травмированных участков кожи, а также для ускорения заживления гнойных ран и для обработки поврежденных слизистых. В большинстве случаев хорошо переносится. Возрастных ограничений по применению нет — хороший вариант антисептика для детей. Не рекомендуется применять вместе с препаратами йода (часто раздражение кожи).

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний

Применяется в виде раствора для промывания ран или мази для нанесения на гнойные раны. Проявляет активность в отношении вирусов, бактерий, грибов, простейших, но при этом практически не действует на мембраны клеток человека, в отличие от хлоргексидина. Обладает антисептическим, иммуностимулирующим и ранозаживляющим действием. Иммуностимулирующее действие связано со способностью препарата увеличивать активность фагоцитов и макрофагов. Положительное влияние на заживление ран объясняется тем, что активное вещество абсорбирует гной и жидкость, выделяющиеся при воспалении ран. При этом средство не раздражает здоровые ткани и не мешает росту новых тканей. Основное показание к применению — профилактика нагноения и лечение гнойных ран. Возможно нанесение на слизистые оболочки. Возможно применение для обработки ран детям старше 3 лет.

Калия перманганат (марганцовка)

В настоящее время применяется в основном в условиях стационара. В аптеке антисептик продается в виде порошка для приготовления раствора. Марганцовку используют для промывания ран кожи и слизистых. Подходит для первичной обработки и для обработки нагноившихся ран (обладает очистительными свойствами за счет активного кислорода), особенно когда есть опасность попадания в рану анаэробных микроорганизмов. Перед промыванием раны нужно каждый раз готовить свежий раствор.

Раствор бриллиантового зеленого

Любимая всеми «зеленка». Выпускается в виде спиртовых растворов и карандашей. Обладает умеренным антисептическим действием, эффективна против грамположительных бактерий. Раствором обрабатывают только края ран, не заходя на поврежденные ткани. Имеет подсушивающее действие. Применяется до того периода, как в ране начинает появляться свежая грануляционная ткань, поскольку длительное применение препятствует адекватному затягиванию краев раны. Возможно применение в качестве детского антисептика.

Фукорцин

Красящий антисептик. Комбинация фуксина, борной кислоты, фенола, ацетона, резорцина и этанола. Показания к применению фукорцина — грибковые и гнойничковые заболевания кожи, ссадины, трещины и т. п. Наносится на края ран. Имеет меньшее подсушивающее действие, чем зеленка и йод. В лечении ран применяется гораздо реже. Нежелательно применение у детей из‑за входящих в состав борной кислоты и фенола, обладающих большим количеством побочных эффектов. При нанесении на кожу борная кислота легко проникает в кровь (особенно у детей) и поступает во внутренние органы и ткани, накапливаясь там. Поэтому при длительном применении может вызвать интоксикацию. Это свойство заставило резко ограничить применение борной кислоты, особенно в детском возрасте. Фенол также обладает способностью легко проникать через кожу и приводить к интоксикации внутренних органов.

Октенидин (октенидина дигидрохлорид)

Катионное поверхностно-активное вещество, обладающее антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, а также в отношении дрожжеподобных грибов и дерматофитов (грибов, питающихся кератином и вызывающих дерматомикозы). Похож по своему действию на четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Поврежденная поверхность обрабатывается полностью. Может применяться на слизистых. Антисептик не имеет возрастных ограничений, применяется для детей. В настоящее время является препаратом выбора в Европе в качестве антисептика в связи со своим широким спектром действия и максимальной скоростью достижения эффекта.

Таблица 1.
Сравнительная характеристика основных антисептических средств

В каждой аптечке

Итак, какие же средства может рекомендовать работник аптеки покупателю для домашней аптечки? Прежде всего, это бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний и октенидин, как наиболее универсальные и безопасные средства. Именно эти препараты являются препаратами выбора и должны быть рекомендованы в первую очередь. Также достаточно универсален и хлоргексидин, который используют на неповрежденных тканях и для обработки ран, в том числе и слизистых. Что же касается растворов бриллиантового зеленого и йода — необходимо информировать покупателя о том, что эти антисептики подходят только для обработки краев раны и не должны применяться на слизистых оболочках. Таким образом, среди всего списка антисептиков, представленных на фармацевтическом рынке достаточно небольшое количество препаратов имеет универсальные возможности применения.

Источник

Рана:первичная хирургическая обработка

Рана — механическое повреждение органов и тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (покровных тканей).

Классификация ран в зависимости от инфицирования:

Инфицированная рана — это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными силами организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления.

По механизму нанесения повреждения и характеру ранящего предмета выделяют раны:

Клиническая картина:

При наличии ранения больной необходимо должен осматриваться хирургом.

Вовремя оказанная хирургическая помощь, является профилактикой развития осложнений.

Первичной хирургической обработкой раны называется сложная хирургическая операция, выполняемая в первые 24−48 часов с момента ранения (до развития инфекции) с целью предупреждения инфекционных осложнений в ране и предупреждения тяжёлых осложнений, связанных с повреждением жизненно важных органов и тканей.

Основной задачей хирургической обработки раны является удаление из раны из раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и остановка кровотечения.

Первичная хирургическая обработка раны подразделяется:

Операция состоит из строго определённых этапов, являются в настоящее время обязательными к выполнению. Пренебрежение этими правилами приводит к тяжёлым осложнениям течения раневого процесса.

Этапы первичной хирургической обработки раны:

В условиях операционной после обработки рук хирурга и операционного поля растворами антисептиков, производится анестезия в зависимости от тяжести ранения и состояния пациента.

Первичная хирургическая обработка раны начинается с рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и иссечение нежизнеспособных тканей.

Параллельно с иссечением хирург ведёт ревизию раны, если повреждены крупные сосуды, то производится остановка кровотечения.

Заключительный этап операции. Закрытие операционной раны при ПХО производится строго индивидуально. Для полноценного заживления и профилактики послеоперационных осложнений, производится дренирование послеоперационной раны, назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Послеоперационный период протекает от 10−14 дней в зависимости от объема и сложности операции.

В случае если установлен дренаж в области послеоперационной раны, то показанием к прекращению дренирования являются:

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

Больному необходимо соблюдать рекомендации врача такие как:

Хирург о время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность отека, очищение раны. В случае длительно не заживающих ран, назначает дополнительные методы обследования.

При наличия сахарного диабета у больного, назначается общий анализ крови, анализ на сахар крови. Так же к дополнительным методам обследования назначаются рентгенография и УЗИ пораженного участка тела.

Если больной при появлении травмы или раны самостоятельно обрабатывается и не осматривается хирургом или не выполняет рекомендации, возможны осложнения.

К основным осложнениям можно отнести:

Будьте здоровы!

Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет

Источник

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

К.А. Егиазарян
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Россия

к.м.н., доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

И.В. Сиротин
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Россия

к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

А.П. Ратьев
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Россия

д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Г.В. Коробушкин
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Россия

д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Г.Д. Лазишвили
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Россия

д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

А.Б. Бут-Гусаим
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Россия

д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Егиазарян К.А., Сиротин И.В., Ратьев А.П., Коробушкин Г.В., Лазишвили Г.Д., Бут-Гусаим А.Б.

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия

АСЕПТИЧЕСКАЯ ЛИМФОРЕЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Одним из осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава является длительное незаживление раны с продолжающимся отделяемым. Часто при выявлении подобной ситуации хирургами принимаются меры воздействия, имеющие в ряде случаев прямо противоположные направления – от консервативного ведения ран до агрессивной оперативной тактики с ревизией установленного сустава вплоть до замены его компонентов. Такая разница в подходах связана с недостаточно проработанным алгоритмом действия при наличии длительного незаживления раны без наличия явных признаков развития инфекции.
Существует мнение, что в ряде случаев причиной такой ситуации является повреждение в ходе операции лимфатических сосудов и узлов с возникновением лимфореи. Вместе с тем в специализированной литературе травматолого-ортопедического профиля нам не удалось найти работы, посвященные тактике ведения подобных больных, причем не только при эндопротезировании тазобедренного сустава, но и при других типах профильных операций. Кроме этого, даже упоминание о лимфорее как отдельном специфическом осложнении приводится только в ограниченном числе публикаций.
Вместе с тем в процентном соотношении лимфорея после эндопротезирования тазобедренного сустава не так уж редка. Так, Ткаченко и соавт. [1] сообщают о проявлении лимфореи в качестве осложнения данного типа операции в 0,5 % случаев. Кроме этого, Mayer et al. отмечает, что среди всех случаев лимфореи более 17 % приходится на лимфорею именно после артропластики тазобедренного сустава [2].
Тем не менее, во многих работах длительное отделяемое из послеоперационной раны часто связывают с инфекционным процессом [3].
В данной статье мы попытались обобщить сведения о феномене лимфореи и возможной тактике ведения подобных больных в случае развития подобного осложнения в результате артропластики тазобедренного сустава.

Терминология и анатомические предпосылки

Лимфоре́я (lymphorrhoea; Лимфа + греч. rhoia течение, истечение; синоним лифоррагия lymphorrhagia; Лимфо + греч. rhagos прорванный, разорванный) истечение лимфы на поверхность или в полости тела вследствие повреждения или заболевания лимфатических сосудов [4].
Как осложнение оперативных вмешательств лимфорея в достаточной степени встречается в практике врачей-хирургов. Лимфорея при повреждении паховых лимфатических узлов нередко встречается после удаления вен, а также радикальной лимфоаденэктомии при онкологических поражениях данной области (операции по Ducuing и по Школьнику). Особенностью данных оперативных вмешательств является частичное непреднамеренное повреждение или субтотальное удаление лимфоузлов и лимфатических протоков из области бедренного треугольника.
Бедренный треугольник – топографическое образование, ограниченное сверху (основание треугольника) паховой связкой lig. inguinale, снаружи портняжной мышцей m. sartorius, изнутри длинным аддуктором m. adductor longus. Дно треугольника, называемое подвздошногребенчатая ямка fossa iliopectinea, образовано подвздошнопоясничной и гребенчатой мышцей mm. iliopsoas et pectineus [5].
В данной области расположена группа лимфатических протоков, образующих переднемедиальный лимфатический коллектор, а также группа поверхностных и глубоких лимфатических узлов. Последние расположены под широкой фасцией бедра непосредственно на mm. iliopsoas et pectineus, а впадающие в них лимфатические сосуды уходят далеко в область ягодичных мышц.
Интересным является соотношение осложнений со стороны послеоперационной раны при выполнении ангиохирургических вмешательств в данной области. Так, по данным Шевченко, около 90 % (!) осложнений после флебэктомии составляют лимфогематомы [6].
Конечно, возвращаясь к эндопротезированию, можно с уверенностью отметить то, что такие операции выполняются в несколько иной анатомической зоне. Этим можно объяснить существенно более редкую частоту подобных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава, тем не менее, не исключая возможность повреждения глубоких паховых лимфатических узлов и сосудов, расположенных непосредственно на m. iliopsoas. В ходе доступа к вертлужной впадине, ее экспозиции, иссечении или рассечении капсулы сустава, удалении центрального и передних остеофитов при артрозе данная мышца визуализируется в ране, а значит, может быть повреждена, равно как и другие анатомические структуры, расположенные в непосредственной близости от нее.
В исследовании Малинина и соавт. выполнялась контрастная лимфография в области бедра и паховой области [7]. На рисунке видно расположение переднемедиального лимфатического коллектора, состоящего из 14-16 лимфатических сосудов, последовательно впадающих в паховые лимфатические узлы. Обращает на себя внимание расположение значительной части этих сосудов в значительной близи от вертлужной впадины, что опять же допускает теоретическую возможность их повреждения (рис.).

Рисунок. Прямая контрастная лимфорея через левую нижнюю конечность: левая паховая и подвздошная области, переднемедиальный лимфатический коллектор представлен 14-16 лимфатическими сосудами, последовательно впадающими в паховые лимфатические узлы (по А.А. Малинич, С.И. Прядко, М.С. Джабаева. Диагностика и лечение гемохилоперитонеума при хилезных мальфорациях с гравитационным рефлюксом хилуса в висцеральные органы)

Сложности при диагностике и дифференциальной диагностике лимфореи связаны в первую очередь с тем, что, по сложившимся в настоящий момент в оперативной ортопедии представлениям, большинство проблем с незаживлением ран и длительным сохранением раневого отделяемого считается проявлением развития инфекционного процесса. Так, Zimmerli и соавт. определяют длительное раневое отделяемое как подозрение на инфекцию, по поводу которого рекомендуется выполнение ревизии послеоперационной раны не позднее 3 недель с момента появления симптомов [8]. Такой подход абсолютно оправдан при подозрении на инфекционный генез осложнения. Но в случае принятия предположения, что характер отделяемого носит характер асептической лимфореи, – по мнению ряда исследователей – начинать следует с консервативных мероприятий [9]. Подобный подход импонирует снижением общих затрат на лечение больного и риска при повторном оперативном вмешательстве.
Клиническая картина лимфореи при повреждении переднемедиального коллектора подробно описана в различных исследованиях, посвященных осложнениям после удаления вен при варикозной болезни нижних конечностей, удалении паховых лимфоузлов при онкологических операциях. В типичных случаях лимфорея начинается в области послеоперационной раны на 4-7-е сутки после операции, характеризуется отделением светлой жидкости с возможным розовым оттенком за счет примеси эритроцитов. Отделяемое может быть постоянным или периодическим с различными интервалами. Это связано с формированием «ложного лимфоцелле» – полости, заполненной лимфой. Также формируются лимфатические инфильтраты – пропитывание мягких тканей лимфой, их уплотнение и натяжение кожи [10].
На ранних этапах лимфореи важным моментом в диагностике является подтверждение происхождения экссудата, дифференциальная диагностика с лизированной гематомой. По химическому и клеточному составу периферическая лимфа в лимфатических сосудах конечностей (состав лимфы в отличие от плазмы не всегда однороден и может существенно отличаться в зависимости от уровня лимфатического сосуда) существенно отличается от плазмы. Тем не менее, в доступной нам литературе нет единого мнения в отношении ее качественного состава 11. По всей видимости, это связано с высокой изменчивостью состава лимфы в норме и патологии. Однако во всех исследованиях лимфа – это прозрачная светло-желтая жидкость, менее плотная и с не менее чем двукратно меньшим содержанием белка относительно состава плазмы. Клеточный состав представлен преимущественно белыми клетками крови в количестве от 500 до 75 000 в мл. Эти особенности могут помочь при проведении дифференциального диагноза между отделением лимфы при лимфорее и плазмы при отхождении лизированной гематомы.
Учитывая возможность образования полостей, заполненных лимфой, важное значение имеет ультразвуковое исследование с определением размеров полости, характера ее содержимого и возможностью выполнения пункции под контролем ультразвука с последующим анализом экссудата. При лимфорее и «ложном лимфоцелле» клеточный и химический состав будет соответствовать структуре лимфы, а бактериологический посев будет отрицательным 17. Также для уточнения диагноза возможно применение магнито-резонансной томографии, которая не только поможет точно определить локализацию и объем полости, но и позволит определить характер экссудата – серозный, геморрагический или гнойный [18, 19].

Профилактика и лечение

В отличие от лимфореи, возникающей после флебэктомий в дистальных отделах конечности и самостоятельно купирующейся в течение 10-15 суток, лимфорея при повреждении структур переднее-медиального лимфатического коллектора без адекватной терапии склонна к длительному течению, формированию «истинного лимфоцелле» (полость «ложного лимфоцелле» обрастает фиброзной капсулой, которая препятствует ее спаданию и зарастанию) и лимфатических свищей [10]. Эти осложнения способны привести к развитию вторичного инфицирования раны [20] и, уже как следствие – к развитию перипротезной инфекции.
При выполнении хирургических операций, традиционно сопровождающихся лимфореей в послеоперационном периоде, применяются различные методы профилактики. Особенно данные мероприятия целесообразны у пациентов с высоким уровнем содержания в плазме интерлейкина-1. Такие пациенты более склонны к образованию сером [21]. Положительным для снижения объема послеоперационной лимфореи может являться предоперационное введение метилпреднизолона [22]. Agrawal для профилактики лимфореи рекомендует использование вместо традиционного электрического каутера ультразвуковой скальпель [23]. Положительные отзывы исследователей вызывает местное применение тромбина, а также фибринового и тромбинового клеев [24, 25]. В работе Oertli показано, что применение транексамовой кислоты, помимо снижения кровопотери, снижает объем послеоперационной лимфореи [26].
Важным с точки зрения развития данного осложнения может оказаться и нутритивный статус пациента – пониженное содержание в плазме белка способствует развитию лимфореи [21].
При отсутствии достоверных признаков инфекции традиционно лечение лимфореи начинают с консервативных мероприятий с применением эластической компрессии, давящих повязок [9]. Для лечения лимфореи, возникающей после общехирургических вмешательств также рекомендуется применение УВЧ, что сомнительно в случае лимфореи после эндопротезирования по причине наличия металлоимпланта. Назначается диета с пониженным содержанием жиров [27]. Популярными методиками при неэффективности эластической компрессии являются пункция лимфоцелле под контролем ультразвука с последующим наложением давящих повязок, введение через лимфатические свищи препаратов местного действия, например, мазь «Левомиколь», 1% раствор йода, обладающий склерозирующим эффектом [10], а также препарата 5-фторурацил [28].
Одним из эффективных методов в лечении лимфореи является применение лучевой терапии. Mayer сообщает об эффективном применении низких доз излучения от 0,3 до 0,5 Гр для купирования лимфореи [2]. Применение лучевой терапии не рекомендуется более 3 недель при отсутствии эффекта [20].
Применение VAC-терапии также может быть эффективным для закрытия лимфатических фистул. Целесообразная продолжительность вакуумирования, по мнению Abai, составляет 14 дней [29]. Однако для достижения оптимального эффекта некоторыми авторами рекомендуется длительное применение вакуумной терапии – от 4 недель до 2 месяцев [30].
При неэффективности консервативных мероприятий необходимо выполнять оперативное вмешательство. Из всего многообразия оперативных вмешательств при паховой лимфорее отметим лишь те, что, по нашему мнению, являются возможными и целесообразными при установленном эндопротезе тазобедренного сустава.
Для выполнения ушивания лимфатических сосудов рекомендовано проведение ревизии послеоперационной раны и лигирование обнаруженных в ране поврежденных лимфатических сосудов. Для их визуализации в кожу первого межпальцевого промежутка вводится витальный краситель (синий Эванса или индигокармин) за 1 час до операции [9]. Возможно применение метода Введенского, когда лимфатические сосуды перевязываются на уровне медиального мыщелка бедра, где располагаются в проекции большой подкожной вены [31]. В качестве красителя рекомендованы к применению также метиленовый синий и индоциан зеленый [32].
В качестве метода визуализации перед следующим вариантом операции – микрохирургическим созданием лимфовенозного анастомоза – наряду с окрашиванием целесообразно использовать магниторезонансную лимфоангиографию, которая позволяет точно определить локализацию повреждения [33].
Здесь хотелось бы отметить, что, по нашему мнению, методики визуализации лимфатических сосудов, связанные с их окрашиванием путем введения красителей в дистальные отделы лимфатических сосудов, могут быть не в полной мере актуальны для лимфореи после эндопротезирования тазобедренного сустава. Это связано с тем, что нельзя полностью исключать повреждение лимфатических коллекторов, несущих лимфу к паховым лимфоузлам от более краниально расположенных областей.

По нашему мнению, проблема лимфореи после эндопротезирования тазобедренного сустава заслуживает пристального внимания. Во многом длительное незаживление раны может быть связано с развитием этого осложнения, а излишне агрессивная оперативная тактика, направленная на санацию раны, может, наоборот, лишь спровоцировать усиление лимфореи.
Вместе с тем нерешительность при выполнении ранней ревизии послеоперационной раны в случае подозрения на инфекцию может привести к усугублению ситуации и потере эндопротеза.
Поэтому, как нам кажется, важным шагом является разработка четких критериев не только для определения септического процесса в ране, но и для подтверждения его асептического течения.

Информация о финансировании и конфликте интересов:
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник