лейкоцитарно некротический детрит что это такое

Венозные трофические язвы. Основные принципы лечения.

Определение. Трофическая язва венозной этиологии представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение шести недель.

Эпидемиология

Венозные язвы обнаруживают у 1-3% взрослого населения России. Общее количество больных, имевших в анамнезе, или страдающих в настоящее время венозными язвами нижних конечностей венозной этиологии достигает 6% популяции. Эти данные нуждаются в уточнении в ходе целенаправленных эпидемиологических исследований.

Этиология и патогенез

Среди патогенетических механизмов, ключевую роль играют динамическая венозная гипертензия, венозный отек и микроциркуляторные нарушения с развитием микроангиопатии, а также молекулярно-клеточные механизмы (макрофагальные реакции, активация металлопротеиназ и др. ). Клапанная недостаточность перфорантных вен является важным, но не единственным фактором, приводящим к развитию трофических нарушений кожи. Об этом свидетельствуют венозные язвы, развивающиеся в отсутствии низкого вено-венозного сброса.

Классификация

Дополнительно, могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь.

По глубине различают:

По площади различают:

Особенности клинической диагностики

Инструментальная диагностика

Лечение венозных трофических язв

Лечебная тактика

1 этап: закрытие трофической язвы

Коррекция образа жизни.

Фармакотерапия.

Антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. В идеальном варианте необходим посев с идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к конкретному антибиотику. Возможно и эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в венозных трофических язвах. Препаратами первой очереди могут быть защищенные пенициллины (ампиокс, амоксиклав). Использование цефалоспоринов 1-2-го поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим), а также тетрациклинов (доксициклин) менее предпочтительно в связи с их изолированным грамположительным спектром действия. При подозрении на высокую активность синегнойной палочки применяют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперациллин.

Флеботропные лекарственные препараты. РКИ и результаты мета-анализа показывают, что МОФФ (1000 мг в сутки) в сочетание с компрессионной терапией ускоряет заживление венозных трофических язв площадью до 10 см² в сроки до 6 месяцев. Для других ФЛП достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет.

Местное лечение венозных трофических язв.

Местная терапия – ключевой этап лечения трофических язв венозной этиологии. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, и конечности в целом.

Туалет трофической язвы. При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37°С, физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др. ), традиционно используемых при острых ранах. В условиях трофических язв они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы.

Наибольшие перспективы в лечении трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения. Основными задачами таких повязок служат:

предупреждая ее высыхание и формирование сухого струпа;

аллергии и дерматита;

течение продолжительного времени (сутки и более) ;

Всеми вышеперечисленными свойствами в наибольшей мере обладают так называемые интерактивные повязки (табл. 8). Это повязки комплексного патогенетически направленного действия, способные в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления раневую среду со сбалансированным уровнем влажности и сорбции раневого экссудата и, вследствие этого, обеспечивающие своевременное очищение и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране. Интерактивные повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности, способны поддерживать постоянство газового состава и уровня рН тканей.

Табл. 8. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв.

Группы повязок

Фаза раневого процесса

Степень

экссудации

Функциональные свойства

Супер-погло-

тители

Раны со средней или выраженной

Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стимулируют процессы пролиферации, обладают низкой адгезией. Защищают от повторного и вторичного инфицирования. Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Губча-

тые повязки

Паропроницаемы. Активно абсорбируют жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду. Очищают язвенную поверхность от фибрина. Стимулируют грануляции, защищают кожу от мацерации. Защищенные гидроактивным гелевым слоем гидрофильные губки позволяют осуществлять местное лечение от момента очищения до полной эпителизации язвы.

Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Альги-

натные повязки

Необратимо связывают жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду и способствуя очищению раны, дренированию и гемостазу.

Стимулируют рост и развитие грануляционной ткани. Не нарушают микроциркуляцию и оксигенацию краев язвы. Требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Гидро-

гели

Раны с минимальной экссудацией

Создают и длительно поддерживают влажную среду, прозрачны.

Умеренно поглощают и очищают, уменьшают боли, не адгезивны.

Гидро-

кол-лоиды

Раны с малой или средней

Паропроницаемы. Частично проницаемы для воздуха.

Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляции и эпителизацию, защищают от вторичного инфицирования.

Атравматические сетчатые повязки

Все фазы

Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигурации.

Не прилипают к ране, защищают грануляции, но требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так повязки, применение которых рационально в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала, способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В свою очередь покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаративные процессы.

Атравматичность и безопасность – важнейшие свойства современных интерактивных повязок. Атравматичность, подразумевает легкость удаления покрытия за счет низкой степени адгезии к раневой поверхности. Под безопасностью понимают отсутствие механического и химического раздражения, а также гипоаллергенность. Дополнительным достоинством является их способность к моделированию, позволяющая закрывать раневой дефект любой формы на различных участках тела. Многие раневые покрытия являются самофиксирующимися или имеют дополнительный самоклеящийся рант, обработанным гипоаллергенным клеем. Такие повязки следует применять только у пациентов с нормальной кожной чувствительностью при отсутствии дерматита и/или экземы. Современные интерактивные повязки выпускают в готовой стерильной упаковке, с маркировкой, обеспечивающей простоту в использовании.

Суперпоглотители способны поглощать и необратимо сорбировать раневое отделяемое. Представляют собой многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Физиологический раствор, которым пропитано раневое покрытие непрерывно, в течение 24 часов, выделяется в рану, замещается на экссудат, обеспечивая раневой диализ и микробную деконтаминацию. Увлажнение некрозов способствует их размягчению, более легкому отторжению и очищению раны. В настоящее время дальнейшее совершенствование механизма «промывание-абсорбция», уменьшение адгезивных свойств и создание условий для полной необратимой инактивации абсорбированной микрофлоры посредством внедрения в состав поглотительного элемента антисептика полигексаметилен бигуанида (ПГМБ) позволяет увеличивать интервалы между перевязками до 72 часов без угрозы повторного инфицирования язвы.

Альгинаты производят из морских водорослей. Их основу составляет кальциевая соль альгинатовой кислоты, а также полимерные цепи маннуроновой и гиалуроновой кислот. Альгинатные повязки укладывают в рану в сухом виде. При контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон они превращаются в гигроскопичный неадгезивный гель, заполняющий рану. При этом микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. В результате происходит быстрое очищение ран и создается благоприятный для заживления микроклимат. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Повязку применяют во всех фазах раневого процесса при средней и выраженной экссудации вплоть до полной эпителизации. Альгинат кальция обладает гемостатическими свойствами и может быть использован для лечения глубоких и/или кровоточащих язв. Противопоказанием к применению повязок на основе альгината кальция является сухой некротический струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани (обилие открытых сухожилий, суставные капсулы, надкостница и т. д. ).

Губчатые повязки состоят из синтетических губчатых материалов, лечебное действие которых основано на эффекте вертикальной капиллярности и низкой адгезии. Способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать язву от вторичного инфицирования. Используют при лечении трофических язв с обильной экссудацией в первой и второй фазах раневого процесса. Преимуществом является то, что структура материала позволяет сочетать их вместе с эластической компрессией без снижения сорбционных свойств раневого покрытия. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, проявляющееся подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя покрытия.

В настоящее время разработаны и выведены на отечественный рынок гидрофильные губчатые повязки, защищенные гидроактивным атравматическим покрытием. Сетчатое атравматичное гидрогелевое покрытие с начальным 35%-ным содержанием влаги, являющееся контактным слоем повязки, позволяет существенно уменьшить адгезию губки к раневой поверхности и эффективно увлажнять даже сухую язвенную поверхность. Пролонгированное выделение жидкости такой повязкой позволяет обеспечить необходимый баланс влажности и сорбции от момента очищения язвы от детрита и до полной ее эпителизации. Повязка также не теряет своих свойств в случае применения эластической компрессии и может находиться на ране в среднем 3-5 дней.

Гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране с содержанием до 60% воды, обладающий умеренной сорбционной активностью. Гель удерживает постоянную форму и поддерживает рану во влажном состоянии, одновременно поглощая избыточный секрет. Данные покрытия применяют с целью регидратации сухого некротического струпа или стимуляции эпителизации гранулирующих язвенных дефектов. Повязки на основе гидрогеля не приклеиваются к ране, что обеспечивает их высокую атравматичность. Наружная поверхность покрытия непроницаема для микроорганизмов и воды и при этом прозрачна. Последний фактор обеспечивает возможность визуального контроля и протоколирования состояния трофической язвы без удаления повязки. Показанием к смене покрытия является его помутнение и утрата прозрачности.

Атравматические сетчатые повязки изготавливают на основе нейтральной гипоаллергенной гидрофобной мазевой массы, либо перуанского бальзама. Они обладают антисептическим действием и стимулируют репарацию тканей. Преимуществом атравматических сетчатых повязок служит способность не прилипать к ране и не препятствовать оттоку избытка раневого отделяемого. Наряду с атравматичностью, данный фактор защищает покрытия от высыхания и предотвращает образование рубцовых контрактур. Более значительным антимикробным действием обладают серебросодержащие атравматические повязки. При контакте с раневой поверхностью происходит медленное равномерное высвобождение частиц активного серебра, которые обладают широким спектром антимикробной активности. Срок службы такой повязки, при условии умеренно выраженной экссудации, составляет 7 суток. Атравматические повязки используют для покрытия донорских участков при аутодермопластике трофических язв.

Дополнительные методы местного лечения венозных трофических язв. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на область трофической язвы относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Лазерное излучение. Использование лазерного излучения рационально в первой фазе раневого процесса. При обработке инфицированной раны происходит выпаривание ее поверхностных слоев с образованием тонкостенного стерильного струпа. Данные процессы сопровождаются значительным снижением степени микробной контаминации язвы. Наибольший лечебный эффект лазерного излучения получен при воздействии на трофические язвы небольшой площади.

Вакуумная обработка трофических язв. Вакуумирование является одним из методов санации хронических ран, который можно применить и в отношении трофических язв венозной этиологии. Основными патогенетическими аспектами вакуумирования является удаление слабо фиксированных нежизнеспособных тканей, значительное снижение степени бактериальной контаминации тканей и стимуляция репаративных процессов. Совершенствование стационарных и мобильных аппаратов, обеспечивающих пролонгированное вакуумное воздействие, оснащение их диалоговой программой и аварийной системой предупреждения, позволяет решить проблему лечения хронических ран на совершенно новом уровне.

Биологическая санация трофических язв. В настоящее время возрождается интерес к методу очищения гнойно-некротических язв с использованием личинок зеленых мух (Larval therapy). Специально выращенные личинки при помещении в рану оказывают очищающее воздействие посредством выделения мощных протеаз. Под их воздействием девитализированные ткани подвергаются некролизу, становятся аморфными и поглощаются личинками. Основная проблема биологической санации трофических язв заключается в неоднозначном этическом и эстетическом восприятии метода врачами и пациентами.

Лечение трофических язв в управляемой абактериальной среде. Метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде основан на принципе гнотобиологической изоляции. Область язвенных дефектов изолируют от внешней среды в прозрачной пластиковой камере и постоянно подают в нее поток стерильного воздуха, создавая оптимальную для заживления раны среду. Недостатком метода является его громоздкость, возможность проведения только в стационарных условиях, а также значительное снижения качества жизни пациента, вынужденного длительное время соблюдать строгий постельный режим.

Компрессионная терапия является необходимым компонентом лечения венозных трофических язв и предотвращения их рецидива. При открытой язве с явлениями венозного отека, целлюлита и экссудации предпочтение отдают многослойным бандажам, сформированным из бинтов ограниченной растяжимости. Для профилактики рецидива, как правило, используют медицинский компрессионный трикотаж.

Алгоритм местного лечения венозных трофических язв

I-я фаза раневого процесса. Большое количество некротических масс и фибрина служит показанием к применению раневых покрытий из группы суперпоглотителей в сочетании с многослойным компрессионным бандажом. Смену повязки проводят ежедневно. При высокой или средней экссудации рекомендуется применение губчатых, альгинатных или атравматических повязок с антисептическими свойствами в сочетании с вторичными сорбционными повязками. Антибактериальные свойства дренирующих и сорбционных повязок могут быть усилены дополнительным применением атравматических серебросодержащих покрытий. Раневые покрытия и компрессионный бандаж накладывают на срок не менее 24 часов. Если отек спадает быстро, то смену бандажа осуществляют ежедневно независимо от вида интерактивной повязки.

II-я фаза раневого процесса. При высокой или средней степени экссудации применяют губчатые повязки. При повышенной чувствительности окружающей язву кожи следует исключить губчатые повязки с фиксирующим контуром. При низком и среднем уровне экссудации во вторую фазу раневого процесса используют гидрофильные губки, защищенные гидроактивным гелевым слоем, или гидроактивные окклюзирующие повязки, которые наилучшим образом стимулируют заживление хронической раны. Лишь при минимальном уровне экссудации во вторую фазу раневого процесса можно отказаться от применения раневой окклюзии в пользу атравматических повязок, которые можно рассматривать в качестве средства выбора при лечении хронических ран в условиях средней или низкой экссудации при чувствительной коже, окружающей язву. При нормальной чувствительности кожи предпочтительным вариантом местного лечения во вторую фазу являются гидроколлоидные повязки, которые наилучшим образом стимулируют образование грануляций.

В условиях активно гранулирующей трофической язвы, как при наличии отека, так и при его отсутствии, проведение компрессионной терапии может быть осуществлено посредством многослойного бандажа, включающего специальные бинты, импрегнированные окисью цинка и глицерином.

III-я фаза раневого процесса. В стадию эпителизации алгоритм местного терапевтического воздействия на венозные язвы несколько упрощается за счет значительного уменьшения степени выраженности экссудативных процессов. При нормальной коже возможно как продолжение лечения губчатыми повязками с гидроактивным слоем, так и местное применение тонкослойных гидроколлоидных и гидрогелевых повязок. При чувствительной коже оптимальным вариантом лечения служат гидрогелевые покрытия без фиксирующего контура или гидроактивные атравматические повязки. Как правило, на данном этапе течения патологического процесса отек конечности выражен незначительно, что дает возможность широко использовать медицинский компрессионный трикотаж. В случае, если отек конечности сохраняется, применяют многодневные компрессионные бандажи.

Хирургическое лечение

Получение отчетливого клинического эффекта от консервативной терапии в течение 6-ти недель, заключающееся в уменьшении площади и глубины трофической язвы, улучшении трофики окружающих тканей, ликвидации отечного и болевого синдрома, позволяет рекомендовать ее продолжение вплоть до полного закрытия трофической язвы. При активной трофической язве показанием к операции является неэффективность адекватного консервативного лечения.

Все виды хирургического вмешательства, выполняемые у пациентов с трофическими язвами можно разделить на две группы. В первом случае задача оперативного пособия заключается в устранении патологической регионарной венозной гиперволемии, во втором – пластическое закрытие трофической язвы.

Операции на поверхностной венозной системе

При варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом выполняют кроссэктомию с последующим стриппингом большой подкожной вены на бедре. Следует избегать расширенных флебэктомий на голени, чреватых гнойно-некротическими осложнениями. У пациентов высокого риска, а также в качестве средства устранения резидуального варикозного расширения вен используют флебосклерозирующее лечение, лазерную и радиочастотную коагуляцию.

Вмешательства на перфорантных венах

Для ликвидации горизонтального рефлюкса применяют эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, а также их склерооблитерацию или термическую коагуляцию под контролем УЗИ.

Вмешательства на глубоких венах

Оперативные вмешательства на глубокой венозной системе (пластика венозных клапанов, шунтирующие операции) у больных с трофическими язвами выполняют крайне ограниченному контингенту пациентов в случае безуспешности всех остальных методов лечения.

Кожная пластика

Большая площадь трофической язвы иногда требует хирургического восполнения дефекта тканей. С этой целью используют аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом, как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательством на подкожных и перфорантных венах.

Источник

Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы

Полный текст:

Аннотация

Цитологическая диагностика различных заболеваний человека широко применяется в современной медицине, особенно для ранней дооперационной диагностики новообразований разных органов и тканей. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием ее цитограммы — одна из интегральных частей диагностической цитологии, в том числе при диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Методы, используемые для верификации различных вариантов тиреоидной патологии (пальпация, ультразвуковое исследование — УЗИ, сцинтиграфия, биохимические и иммунологические тесты и др.), далеко не всегда позволяют уточнить характер патологических изменений в ЩЖ. Например, холодные узлы (по данным сканирования) лишь в части случаев оказываются злокачественными новообразованиями ЩЖ, как и основная масса узловых зобов у больных из регионов, эндемичных по зобу; в большинстве случаев нет нужды в их оперативном удалении. И только микроскопическое исследование пунктатов ЩЖ, особенно ее узловых образований, позволяет уточнить диагноз и принять адекватное решение о характере лечебных мер. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ относится к неинвазивным морфологическим диагностическим средствам, позволяющим практически со 100 % долей вероятности поставить правильный диагноз. Вместе с тем, поскольку ЩЖ является эпителиальным органом, в структурах которого клетки тесно «спаяны» между собой, клеточные связи рвутся с трудом, что крайне затрудняет получение информативного материала для последующего микроскопического исследования. Для облегчения процесса получения материала на иглу, которой производят пункционную биопсию, в Эндокринологическом научном центре РАМН стали наносить насечки на расстоянии примерно 0,5—0,7 см от острого конца иглы (канд. мед. наук А. В. Антонов), что позволяет брать материал, как гарпуном, без аспирации и получать обильный пунктат. При ишемизации пунктируемого участка железы удается получить обильный пунктат практически без примеси периферической крови (канд. мед. наук И. В. Пантелеев). Полученный таким образом материал наносят на обезжиренное предметное стекло и с помощью шлифованного предметного стекла получают мазок (аналогично мазку крови). Высушенные на воздухе мазки окрашивают по Маю—Грюнвальду— Гимзе. Ежегодно мы исследуем от 1,5 до 2,5 тыс. пункционных биопсий от больных с различной патологией. Информативность полученного материала во многом зависит от опыта и умения хирурга. Скудные пунктаты, как правило, малоинформативны и позволяют лишь описать пунктат без заключения о характере патологических изменений в ЩЖ. Обильные клеточные пунктаты из разных точек железы, особенно при подозрении на диффузную и (или) сочетанную патологию, дают возможность поставить окончательный диагноз.

Ключевые слова

Для цитирования:

Бронштейн M.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 1997;43(3):30-38. https://doi.org/10.14341/probl10393

For citation:

Bronstein M.E. Cytological diagnosis of thyroid disease. Problems of Endocrinology. 1997;43(3):30-38. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl10393

Цитологическая диагностика различных заболеваний человека широко применяется в современной медицине, особенно для ранней дооперационной диагностики новообразований разных органов и тканей. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим микроскопическим исследованием ее цитограммы — одна из интегральных частей диагностической цитологии, в том числе при диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Методы, используемые для верификации различных вариантов тиреоидной патологии (пальпация, ультразвуковое исследование — УЗИ, сцинтиграфия, биохимические и иммунологические тесты и др.), далеко не всегда позволяют уточнить характер патологических изменений в ЩЖ. Например, холодные узлы (по данным сканирования) лишь в части случаев оказываются злокачественными новообразованиями ЩЖ, как и основная масса узловых зобов у больных из регионов, эндемичных по зобу; в большинстве случаев нет нужды в их оперативном удалении. И только микроскопическое исследование пунктатов ЩЖ, особенно ее узловых образований, позволяет уточнить диагноз и принять адекватное решение о характере лечебных мер. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ относится к неинвазивным морфологическим диагностическим средствам, позволяющим практически со 100 % долей вероятности поставить правильный диагноз. Вместе с тем, поскольку ЩЖ является эпителиальным органом, в структурах которого клетки тесно «спаяны» между собой, клеточные связи рвутся с трудом, что крайне затрудняет получение информативного материала для последующего микроскопического исследования. Для облегчения процесса получения материала на иглу, которой производят пункционную биопсию, в Эндокринологическом научном центре РАМН стали наносить насечки на расстоянии примерно 0,5—0,7 см от острого конца иглы (канд. мед. наук А. В. Антонов), что позволяет брать материал, как гарпуном, без аспирации и получать обильный пунктат. При ишемизации пунктируемого участка железы удается получить обильный пунктат практически без примеси периферической крови (канд. мед. наук И. В. Пантелеев). Полученный таким образом материал наносят на обезжиренное предметное стекло и с помощью шлифованного предметного стекла получают мазок (аналогично мазку крови). Высушенные на воздухе мазки окрашивают по Маю—Грюнвальду— Гимзе. Ежегодно мы исследуем от 1,5 до 2,5 тыс. пункционных биопсий от больных с различной патологией. Информативность полученного материала во многом зависит от опыта и умения хирурга. Скудные пунктаты, как правило, малоинформативны и позволяют лишь описать пунктат без заключения о характере патологических изменений в ЩЖ. Обильные клеточные пунктаты из разных точек железы, особенно при подозрении на диффузную и (или) сочетанную патологию, дают возможность поставить окончательный диагноз.

Наш многолетний опыт исследования пунктатов ЩЖ в сопоставлении в значительной части случаев с результатами последующего гистологического исследования операционного материала у тех же больных, а также с данными литературы позволяет нам описать подходы к оценке исследуемого пунктата и микроскопические критерии, в том числе цитологические, для диагностики известных заболеваний ЩЖ.

При микроскопическом исследовании окрашенных мазков пунктатов ЩЖ следует учитывать количество полученного материала, его клеточный состав, наличие коллоида, его состояние (плотность — густой, жидкий). При оценке паренхиматозного компонента пунктата — тиреоцитов (фолликулярных, или так называемых А-кле- ток) — следует учитывать их форму и размеры; моно- или полиморфность; изолированные они или формируют агрегаты; количество клеток в агрегате, отражающее пролиферативную активность клеток; особенности агрегатов и скоплений; наличие тяжей, клеточных шаров. Исследуя тиреоциты, нужно обращать внимание на текстуру цитоплазмы, ее окрашиваемость, наличие включений (их особенности и окрашиваемость), на признаки, отражающие функциональную активность клетки, в том числе на число, размеры и форму ядер, их положение в клетке; характер хроматина, распределение и окрашиваемость его частиц; наличие ядрышек, цитоплазматических включений, вакуолей, фигур митоза и признаков амитотического деления и оценивать ядерно-плазменное отношение. Особое внимание следует обращать на признаки, отражающие реакцию организма на патологический процесс: наличие транссудата, экссудата, фибрина, некротических масс, детрита, признака дистрофических изменений клеток; на присутствие крови в пунктате и ее происхождение — из кровеносных сосудов железы или из очагов кровоизлияний в ней. При правильном проведении пункционной биопсии и ишемизации пунктируемого участка периферическую кровь, как правило, берут только при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), когда железа необычайно богато васкуляризирована. Наличие периферической крови в пунктате ЩЖ при ДТЗ — важный критерий в цитологической диагностике этого заболевания. Напротив, присутствие крови из очага кровоизлияния (измененные эритроциты, отсутствие среди них лейкоцитов, наличие макрофагов, в том числе гемосидерофагов) является, хотя и косвенным, но все же достоверным признаком наличия узла в железе, чаще всего — узлового зоба, реже — аденомы и еще реже — рака, хотя во всех этих случаях кровоизлияния могут иметь место. Реже всего они возникают при диффузных изменениях в железе, причем только в просвете кистозно-расширенного фолликула.

При обнаружении патологических (атипичных) клеток следует прежде всего определить их тип (тканевую принадлежность), изолированные они или формируют комплексы, взаимосвязь клеток в комплексах, в частности наличие признаков разобщения (дискомплексации) клеток; типы формируемых комплексов и структур, форму и размеры клеток и их ядер, ядерно-плазменное отношение, особенности цитоплазмы и ее тинкториальные свойства, наличие включений в цитоплазме, их число, размеры и тинкториальные свойства, характер распределения в цитоплазме; особенности ядер (форма, размеры, локализация); характер окрашивания хроматина, наличие ядрышек и их особенности, наличие цитоплазматических включений в ядрах, фигур митоза и другие особенности, способные дать информацию для решения вопроса о характере патологических изменений в железе, по крайней мере в пропунктированном образовании или фокусе.

Цитологическая диагностика заболеваний ЩЖ должна базироваться на данных макро- и микроскопического исследования пунктатов в сопоставлении с результатами клинического обследования, УЗИ и гормональными проявлениями заболевания. Цитологический и морфологический диагнозы по сути являются клинико-патологическим диагнозом. Несовпадение же клинического и цитологического диагнозов является результатом либо неадекватной оценки клинических и лабораторных проявлений заболевания, либо неадекватной оценки цитограммы пунктата, либо (что чаще всего имеет место) того, что патология ЩЖ сочетанная, оказывающая взаимное влияние друг на друга, в связи с чем клинические и лабораторные проявления оказываются как бы ’’смазанными», не отражающими истинный характер патологических изменений в железе. Так, аутоиммунный тиреоидит (АИТ), особенно атрофический вариант, на фоне которого имеются узловой токсический зоб или токсическая аденома, как правило, не сопровождается признаками нарушения функции ЩЖ (дефицит гормонов ЩЖ вследствие АИТ нивелируется избытком гормонов, вырабатываемых гиперфункцио- нирующим узлом), вследствие чего на периферии отсутствуют проявления нарушения гормонального статуса. В таких ситуациях только при сканировании в ЩЖ обнаруживают горячий (токсический) узел на фоне непоглощающей радиофармпрепарат тиреоидной ткани. УЗИ ЩЖ у таких больных выявит наличие узлового зоба или аденомы на фоне АИТ, но не объяснит отсутствия каких-либо клинических и лабораторных признаков нарушения функции ЩЖ. И только цитологическое исследование пунктатов обеих долей ЩЖ и пальпируемого узлового образования позволит поставить окончательный диагноз: АИТ в сочетании с узловым токсическим зобом (или токсической аденомой).

Цитологическая верификация заболеваний ЩЖ должна базироваться прежде всего на современной общепринятой классификации тиреоидной патологии, в соответствии с которой различают следующие ее варианты.

а) узловой зоб: солитарный, многоузловой или конгломератный, когда узлы интимно спаяны между собой; б) диффузный зоб;

г) смешанный зоб (диффузно-узловой или многоузловой).

а) болезнь Грейвса (ДТЗ, базедова болезнь);

б) АИТ (разнообразные клинические и морфологические варианты).

а) эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, тубулярного);

б) микрофолликулярного строения;

в) фетального строения (характеризуется наличием участков, образованных микрофолликулами, разбросанными по рыхлой строме, чаще в центре узла; по периферии — фолликулы с коллоидом нормального диаметра);

г) фолликулярного строения (только из В-клеток);

д) папиллярного строения, в том числе папиллярные цистаденомы.

а) папиллярные раки;

б) фолликулярные раки;

в) смешанные папиллярно-фолликулярные раки;

г) низкодифференцированные, недифференцированные или анапластические раки.

а) С-клеточные аденокарциномы разнообразного строения;

б) медуллярный рак, нередко с амилоидозом стромы.

Зобная болезнь, возникающая вследствие дефицита йода, характеризуется прежде всего гипертрофией ЩЖ за счет как ее диффузного увеличения, так и формирования в ней узлов. Известны 2 основных механизма гипертрофии ЩЖ при дефиците йода — накопление коллоида в фолликулах и пролиферация фолликулярных клеток, степень выраженности которой зависит от уровня тиреотропного гормона в крови. Накопление коллоида приводит к растяжению фолликулов и уплощению фолликулярных клеток; при преобладании такого процесса развивается так называемый коллоидный зоб. При гиперстимуляции фолликулярных клеток тиреотропным гормоном усиливается пролиферация тиреоцитов; дифференцировки фолликулов не происходит или формируются мелкие фолликулы без коллоида, в результате развивается так называемый паренхиматозный зоб. Чаше всего мы сталкиваемся со смешанными вариантами зобов — коллоидными, в разной степени пролиферирующими. При пунктировании ЩЖ с такими зобами получают коллоид разной плотности (чаще густой) и тиреоциты. Соотношение этих компонентов отражает морфологический тип зоба: при преобладании коллоида говорят о коллоидном зобе, а при наличии значительного количества тиреоцитов, особенно с признаками пролиферации, — о пролиферирующем коллоидном зобе. При этом степень выраженности пролиферации весьма разнообразна — от частичной до резко выраженной. Подобное строение могут иметь как диффузные, так и узловые зобы. Цитологическими признаками пролиферации тиреоцитов являются обилие клеток, наличие укрупненных фолликулярных клеток с достаточно крупными молодыми ядрами; наличие 2 ядерных клеток и более; формирование такими клетками папиллярных и микрофолликулярных структур. Фигуры митоза никогда не встречаются.

Рис. I. Кистозный коллоидный узловой зоб. В пунктате — геморрагическая кистозная жидкость с примесью коллоида (в ячейках «сети» кистозной жидкости).

Отличительной особенностью узловых зобов является наличие собственной капсулы, отсутствующей в случае фокальных зобных изменений в ЩЖ. Цитологически верифицировать клетки, принадлежащие капсуле узла, невозможно. Поэтому цитологическая диагностика узлового зоба базируется на наличии признаков регрессивных изменений, которые часто возникают в них и крайне редко — в диффузных зобах. При пункти- ровании узлового зоба с регрессивными изменениями обычно получают кистозную жидкость с примесью коллоида (рис. 1). Микроскопически она выглядит по-разному: она может не окрашиваться, о ее присутствии судят по «сети» из складов, возникающих в результате денатурации белков при фиксации мазков; в складках обычно располагаются измененные эритроциты и гемоси- дерофаги. Примесь коллоида обусловливает окрашивание кистозной жидкости, причем тем интенсивнее, чем гуще коллоид. Геморрагическая кистозная жидкость характеризуется обилием измененных и (или) лизированных эритроцитов и ге- мосидерофагов (см. рис. 1). По соотношению сохранившихся, измененных и лизированных эритроцитов можно судить о давности кровоизлияния.

Цитологически, как и гистологически, удается верифицировать узловые зобы разнообразного строения: коллоидные, в пунктате которых преобладает густой коллоид, а эпителиальный компонент представлен небольшим количеством уплощенных и (или) мелких кубических тиреоцитов без признаков пролиферации; коллоидные, частично пролиферирующие узловые зобы, в которых эпителиальный компонент выражен в большей степени, чем в предыдущем варианте, часть клеток — с признаками пролиферации; пролиферирующий коллоидный зоб (эпителиальные клетки многочисленные, основная их часть или все они с признаками пролиферации). Во всех этих случаях могут иметь место выраженные в разной степени регрессивные изменения, приводящие к кистозной дегенерации узлов. Подобные морфологические варианты характерны и для диффузных зобов, которые верифицируются по сходству цитограмм пунктатов из обеих долей и отсутствию выраженных регрессивных изменений в сопоставлении с данными пальпации и УЗИ ШЖ.

Рис. 2. ДТЗ. В пунктате — секретирующий эпителий (капли секрета в апикальной части отдельных клеток и внеклеточно).

Ув. 200.

При различных вариантах зобной болезни в ЩЖ нередко наблюдаются морфологические признаки аутоиммунного процесса. Сводятся они обычно к очаговой лимфоидной инфильтрации стромы железы и реже — узловых зобов без признаков повреждения их паренхимы. Эти инфильтраты, как правило, немногочисленные, небольшие, представлены в основном зрелыми лимфоцитами. В этих случаях следует отмечать лишь факт лимфоидной инфильтрации стромы доли и (или) узла.

Цитологически удается разграничивать и известные морфологические варианты АИТ: классический (зоб Хашимото, хронический АИТ), хронический лимфоматозный тиреоидит, фиброзный тиреоидит и хронический лимфоматозный и(или) фиброзный струмит (аутоиммунный процесс, возникающий на фоне предсушествуюшей струмы). Классический вариант (рис. 4) характеризуется обильным клеточным пунктатом практически без примеси коллоида, представленным лимфоидными элементами различной степени зрелости с примесыо иммунобластов, плазматических клеток; фагоцитирующими гистиоцитами (макрофагами), в цитоплазме которых обнаруживаются остатки клеток, ядер и т. д.; единичными многоядерными гигантскими клетками типа клеток инородных тел; стромальными клетками или их ядрами; немногочисленными гистиоцитами и разнообразным, чаще небольшим, количеством тиреоцитов, основную массу которых могут представлять клетки Ашкенази (синонимы: клетки Гюртле, онкоциты, эозинофильные клетки, оксифильные клетки). Во всех случаях наблюдается преобладание лимфоидных элементов над эпителиальным компонентом.

Рис. 3. ДТЗ с явлениями хронического лимфоматозного струмита. В пунктате — обилие тиреоцитов и примесь лимфоидных элементов и стромальных клеток.

Рис. 4. АИТ, классический вариант. Пунктат обильный, представлен иммунобластами, лимфоцитами разной степени зрелости и плазматическими клетками.

В отличие от классического варианта АИТ хронический лимфоматозный тиреоидит (другой морфологический вариант АИТ) характеризуется более скудным пунктатом, представленным в основном зрелыми лимфоцитами с небольшой примесью клеток светлых центров лимфоидных фолликулов, большим количеством стромальных клеток и числом тиреоцитов, примерно равным числу элементов, основная масса которых уплощена и с признаками дистрофических изменений или трансформирована в клетки Ашкенази. В пунктате встречаются различного размера глыбки плохо окрашивающегося коллоида.

Для фиброзного варианта АИТ характерен прежде всего скудный пунктат, представленный небольшим количеством лимфоидных клеток, большей частью зрелых лимфоцитов, плазматических клеток, таким же количеством стромальных клеток или их ядер и еще меньшим числом эпителиальных клеток (тиреоцитов) — плоских, кубических или низких цилиндрических; коллоид встречается редко.

Хронический лимфоматозный струмит — вариант АИТ на фоне предсуществующего зоба, прежде всего диффузного или смешанного. Лимфоидная инфильтрация выражена в меньшей степени, чем при классическом варианте АИТ, но представлена теми же структурами и, следовательно, соответствующими лимфоидными стромальными клетками, а паренхиматозный компонент представлен разнообразными тиреоцитами, в том числе пролиферирующими, и разнообразным количеством коллоида разной плотности, отражающими наличие зобных изменений в железе в сочетании с аутоиммунным процессом (рис. 5). Последний может иметь место и в узловых зобах при диффузно-узловых вариантах зоба.

Цитологическая диагностика новообразований ЩЖ (доброкачественных и злокачественных) сложна и ставит перед собой по крайней мере 2 задачи: 1) дифференциальный диагноз с узловым зобом, поскольку любая опухоль подлежит обязательному хирургическому удалению в отличие от узловых зобов; 2) дифференциальный диагноз между доброкачественной и злокачественной опухолью, поскольку объем оперативного вмешательства на ЩЖ зависит от характера роста опухоли.

Рис. 5. Аденома эмбрионального строения (тубулярно-солидного). Пунктат обильный, опухолевые клетки мономорфные с гипертрофированными ядрами.

Рис. 6. Аденома микрофолликулярного строения. Пунктат обильный, опухолевые клетки мономорфные с гипертрофированными ядрами, формируют микрофолликулярные структуры.

Рис. 7. Аденома из клеток Ашкенази с кистозными изменениями. В пунктате на фоне кистозной жидкости с измененными эритроцитами — скопления из клеток Ашкенази — округло-полигональных с округлыми ядрами и мелкозернистой цитоплазмой.

Рис. 8. Папиллярно-фолликулярная аденокарцинома. Пунктат обильный, основная часть клеток изолированные (выраженная дискомплексация), в части ядер — цитоплазматические включения, вакуоли.

По существующим в настоящее время представлениям доброкачественные опухоли из С-кле- ток ЩЖ не формируются.

Злокачественные новообразования ЩЖ представлены в основном раками разной степени дифференцировки из всех типов тиреоидных клеток — А, В и С. Наиболее часто встречаемыми в эндокринологической практике являются раки из А- клеток папиллярного, фолликулярного или смешанного строения, а также фолликулярно-солидные раки. Все они, за исключением папиллярных раков, растущих в кисте, представляют собой фокусы опухолевого роста, лишенные собственной капсулы. При пунктировании этих новообразований получают обильный клеточный материал, цитограмма которого характеризуется большим количеством изолированных клеток или комплексов опухолевых клеток (рис. 8) — гипертрофированных атипичных тиреоцитов с четко выраженными клеточными границами, резко базофильной цитоплазмой, гипертрофированными ядрами, нередко содержащими ядрышки. Ядра молодые, пузыревидые, с нежной хроматиновой сетью, располагаются центрально или эксцентрично в зависимости от формы клетки. В части ядер имеются цитоплазматические включения и структуры, напоминающие спилы ствола дерева (рис. 9), а также вакуоли. В комплексах, представляющих собой обрывки стенок фолликулов, мелкие фолликулы, солидные опухолевые структуры, отмечается выраженная дискомплексация клеток, приводящая к их разобщению, в результате чего в пунктате имеется значительное количество изолированных клеток. Дискомплексация клеток и наличие в ядрах цитоплазматических включений — цитологические признаки, патогномоничные для А-клеточных раков ЩЖ. Для цитограмм пунктатов папиллярных раков характерно также присутствие папиллярных структур и наличие в ядрах, помимо цитоплазматических включений, складок или бороздок вдоль длинной оси ядра. Если опухоль представляет собой склерозирующую аденокарциному, в пунктате встречаются и стромальные клетки, а если опухоль растет в кисте (основная масса папиллярных раков), в пунктате имеется кистозная жидкость с примесью плохо окрашивающегося коллоида. В случае папиллярной цистаденокарциномы — редкого варианта папиллярного рака ЩЖ — диагноз ставят на основании присутствия в пунктате, помимо обрывков опухолевых сосочков с массивной рыхлой стромой, покрытых большей частью одним слоем относительно мелких округло-полигональных опухолевых клеток со всеми описанными выше признаками и подобных изолированных клеток, также кистозной жидкости, содержащей макрофаги, детрит, дистрофически-измененные опухолевые клетки и т. д.

Рис. 9. Фолликулярно-солидная аденокарцинома. Комплекс опухолевых клеток. В одном из ядер — включение в виде спила ствола дерева.

Рис. 10. С-клеточный рак. Основная масса опухолевых клеток с зернистой цитоплазмой. В части из них наблюдается вакуолизация цитоплазмы.

Раки из В-клеток по структуре мало отличаются от раков из А-клеток, вместе с тем цитологически они труднее диагностируются из-за отсутствия выраженных цитологических признаков, отличающих их от доброкачественных новообразований из В-клеток. Окончательный диагноз ставится лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Цитологически же по описанным ранее признакам можно лишь верифицировать опухоль из В-клеток без уточнения характера ее роста.

Наиболее сложно цитологически дифференцировать опухоли из С-клеток из-за полиморфно- сти опухолевых клеток как в пределах одной опухоли, так и в разных опухолях в связи с разнообразием структур, формируемых этими клетками (железистые, папиллярные, перицитарные и т. д.). Эти опухоли возникают как спорадические варианты и как часть синдромов множественных эндокринных опухолей. Как и большинство раков из А- и В-клеток, раки из С-клеток не имеют собственной капсулы. Пунктаты С-клеточных опухолей обильные клеточные. Большинство опухолевых клеток изолированные, морфология их варьирует от опухоли к опухоли, от веретеновидных до округло-полигональных, иногда они напоминают плазматические клетки с четкими клеточными границами или без таковых, с центрально или эксцентрично расположенными вытянутыми или округлыми ядрами, с обильной или скудной, гомогенной или мелковакуолизированной, светлой или темной цитоплазмой, богатой мелкими метахроматически окрашивающимися гранулами (так называемые зернистые клетки; рис. 10). Все эти клетки независимо от формы и размеров объединяют нерезко выраженная базофилия цитоплазмы, наличие в ядрах 1—2 мелках ядрышек. Встречаются варианты с многоядерными опухолевыми клетками. В умеренно-дифференцированных С- клеточных раках, наиболее типичным представителем которых является медуллярный рак, опухолевые клетки четких структур не формируют, они ’’собираются» в пласты, гроздья, тяжи, войлокоподобные структуры; патогномичным для них следует считать наличие амилоида в виде гранул или глыбок различного размера, располагающихся внутри- или внеклеточно и окрашивающихся метахроматически в ярко-малиновый цвет (при окраске основными красителями типа азура II). В более высокодифференцированных раках из С- клеток опухолевые клетки могут формировать и описанные выше структуры, что позволяет относить их к аденокарциномам. И в таких опухолях может иметь место отложение амилоида в строму, но в значительно меньшем количестве, чем в медуллярных раках.

Острый тиреоидит цитологически диагностируется по тем же признакам, что и острое воспаление любой другой локализации. Гранулематозные процессы в ЩЖ могут быть как первичными (подострый тиреоидит де Кервена вирусной этиологии), так и вторичными при генерализации специфического процесса с вовлечением ЩЖ в патологический процесс (туберкулезный, сифилитический и т. д.). Цитологическая диагностика подострого тиреоидита базируется на наличии в пунктате клеточного детрита, излившегося коллоида, немногочисленных дистрофически-измененных тиреоцитов и (или) тиреоцитов с признаками пролиферации в сочетании с многоядерными гигантскими клетками инородных тел, многочисленными гистиоцитами, клетками типа эпителиоидных и немногочисленных фагоцитирующих макрофагов, а также лимфоидных элементов (рис. 11). Специфические тиреоидиты характеризуются теми же цитологическими особенностями, что и соответствующие процессы в других органах и тканях.

Рис. 11. Подострый тиреоидит де Кервена. Фон мазка — клеточный детрит, коллоид. Имеются скопления тиреоцитов (пролиферирующих или с дистрофическими изменениями); много гистиоцитов и стромальных клеток.

Тиреоидит Риделя — редкая патология ЩЖ, его приходится прежде всего дифференцировать с фиброзным вариантом АИТ. В отличие от последнего при тиреоидите Риделя в пунктате редко встречаются тиреоциты, отсутствуют клетки Ашкенази и клетки центров размножения лимфоидных фолликулов.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что цитологическая диагностика различных заболеваний ЩЖ возможна, поскольку каждый вариант тиреоидной патологии имеет характерные микроскопические, в том числе цитологические, особенности, отражающие патологические изменения в ЩЖ при соответствующих ее заболеваниях. Вместе с тем она возможна и достоверна при условии получения во время проведения пункционной биопсии информативного материала, достаточно обильного, в котором представлены все возможные структуры и типы клеток, а также содержимое полостей. Трудности цитологической диагностики заболеваний ЩЖ обусловлены прежде всего тем, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с сочетанными вариантами тиреоидной патологии. Однако если цитолог располагает хорошими пунктатами (из обеих долей, раздельно из образований и прилежащей к ним ткани соответствующей доли), микроскопическое исследование таких пунктатов позволяет достоверно оценить практически весь спектр патологических изменений, возникающих в железе, и поставить окончательный диагноз. Скудные пунктаты, особенно из одного патологического очага, позволяют цитологу лишь описать особенности полученного материала без уточнения характера патологических изменений в железе. Поэтому следует стремиться к получению обильных и информативных пунктатов без примеси или с минимальной примесью периферической крови, из-за которой клетки из железы нередко деформируются, что крайне затрудняет их микроскопическую идентификацию и исследование. Данные цитологического исследования пунктатов ЩЖ следует сопоставлять прежде всего с данными клинического обследования и УЗИ больных, поскольку это может позволить, с одной стороны, оценить результаты микроскопического исследования пунктатов с клинических позиций, а с другой — понять и объяснить часто несовпадающие результаты клинических и цитологических исследований, что в конечном счете позволяет уточнить диагноз и выбрать адекватную терапию.

Источник