Общие рекомендации Немецкого общества инфектологии по фармакотерапии COVID-19 на 16 сентября 2020, срок действия до 31.12.2020
Умеренное течение Инфильтраты в легких. Госпитализация. Терапия Ремдесивир. Оценить возможность применения. 200 мг в/в в первый день, 100 мг в/в в день в качестве поддреживающей дозы. Читать далее >>
В Германии рекомендована схема лечения пациентов, инфицированных коронавирусом COVID-19. Рекомендации отличаются в зависимости от степени тяжести протекания заболевания. Предложенная схема лечения проводится исключительно в стационаре под контролем различных методов диагностики, контроль жизненно необходим. Перед началом лечения таким препаратом, как гидроксихлорохином, у пациентов (или их опекунов) берут подпись, что согласны на применение этого препарата, так как это применение офф-лэйбл. В данном случае офф-лэйбл – это согласие приема препарата (гидроксихлорохин, хлорохин ) при воспалении легких, вызванного коронавирусом COVID-19, который ранее использовался для лечения малярии.
Лёгкие симптомы (1), отсутствие коморбидности, возраст 38.5°С), отсутствие одышки, частота дыхания 60 лет.
Температура тела (>38.5*C), отсутствие одышки, частота дыхания 38.5*C), сопровождающаяся впервые возникшей или усиливающейся кислородной недостаточностью (SaO2 Медикаментозная терапия (только по назначению заведующего отделением пульмонологии) с помощью гидроксихлорохина ; Препарат исключен из схемы лечения, читать о причине >>
Стероиды и ингаляции назначаются лишь при определении строгих показаний заведующим отделения пульмонологии.
Тяжёлая симптоматика
Необходимость в подаче >4-6 л O2/мин (целевой показатель SaO2 >92% или при ХОБЛ >90%) или частота дыхания >24/мин. или pO2 Гидроксихлорохин исключен из схемы лечения, читать о причине >>
При отсутствии улучшений спустя 18-24 ч. по указанию заведующего отделения к лечению добавить Лопинавир / Ритонавир, в случае дальнейшего ухудшения состояния, то Ремдесивир;
Новые препараты в схеме лечения коронавирусной инфекции COVID-19 в Германии
Хотелось бы начать с того, что нижеуказанные медикаменты в настоящее время используются вне утвержденных показаний к применению (Off-Label-Use) или применяются в рамках индивидуальных попыток лечения, или же проходят многочисленные клинические исследования своей эффективности и безопасности при лечении COVID-19. Данные сведения опубликованы Комиссией по лекарственным средствам немецкого объединения врачей (научная специализированная комиссия государственной врачебной палаты). При лечении COVID-19 в настоящее время используются различные лекарственные средства, которые были одобрены для лечения других заболеваний, а также препараты, пока что не имеющие официального разрешения к применению.
В настоящее время (середина мая 2020 года) Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕМА) еще не утвердило никаких препаратов для лечения COVID-19. В настоящее время многочисленные исследовательские центры Германии принимают активное участие в проектах по COVID-19, некоторые из них задействованы в плацебо-контролируемых испытаниях отдельных веществ. В разработке находятся изучение противовирусной, иммуномодулирующей терапии.
Применение перечисленных ниже медикаментов вне клинических исследований представляет собой терапевтические попытки лечения или использование медицинских средств по незарегистрированным показаниям, которое основывается на индивидуальном решении в каждом отдельном случае.
Противовирусные препараты
Камостат (Фоипан®)
Механизм действия: ингибитор клеточной протеазы трансмембранной протеазы серина 2 (TMPRSS2). Ингибирование проникновения вируса в клетку.
Дополнительные данные:
Хлорохин (Резохин®)
Механизм действия: предотвращение проникновения вируса в клетки, гликозилирование клеточных рецепторов и этапов после проникновения; дополнительные иммуномодулирующие эффекты, среди которых ингибирование высвобождения цитокинов и функций лизосом.
Дополнительные данные:
Фавипиравир (Авиган®)
Механизм действия: ингибитор РНК-полимеразы и, следовательно, репликации вируса.
Дополнительные данные:
Гидроксихлорохин (Квенсил®)
Механизм действия: предотвращение проникновения вируса в клетку, гликозилирование клеточных рецепторов и этапов после проникновения; дополнительные иммуномодулирующие эффекты, среди которых ингибирование высвобождения цитокинов и функций лизосом.
Дополнительные данные:
Ремдесивир
Механизм действия: нуклеотидный аналог, ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы и, следовательно, репликации вируса.
Дополнительные данные:
Умифеновир (Арбидол®)
Механизм действия: ингибирование слияния вируса с клеточной мембраной и тем самым репликации вируса.
Европа охвачена коронавирусом: самые авторитетные мировые издания ежедневно публикуют сводки, в которых отражены уже сотни тысяч заболевших. При этом в центре пандемии оказались самые развитые и экономически активные государства – Франция, Великобритания, Испания, Италия… Словом, практически все ведущие европейские страны – кроме Германии.
Сейчас эта страна действительно становится заслуживающим внимания феноменом, который заметно выделяется на фоне общей европейской ситуации. По большому счету, развитие событие в Германии первоначально шло похожим путем, и общее количество заразившихся вирусом COVID-19 было сопоставимо с показателями других государств. Например, если в Германии по состоянию на 21 апреля было зарегистрировано около 147 тысяч случаев, то в Великобритании – 125 тысяч, во Франции – 156 тысяч, в Италии – 181 тысяча. Однако что заметно привлекает внимание, так это цифры общей летальности в результате инфекции, которые серьезно отличаются от соседей. Так, если в наиболее пострадавших европейских странах они превышают 10%, а в Италии и Великобритании – даже 13%, то в Германии этот показатель составляет… немногим более 3%.
Всего заболевших, чел.
Что ж, попытаемся выяснить, что позволило этой стране добиться таких серьезных успехов в борьбе с коронавирусом.
Начало истории: попадание вируса в страну и его распространение
История появления и распространения вируса COVID-19 в Германии была несколько необычной. Вернее, начиналась она совершенно стандартно: «нулевой пациент» в стране был зафиксирован 27 января 2020 года – это был сотрудник компании Webasto, производящей автозапчасти и расположенной в регионе Бавария. В течение нескольких дней все его потенциальные контактеры были проверены и изолированы. Поэтому невзирая на то, что в результате этого инцидента положительные пробы на вирус были обнаружены еще у нескольких человек, благодаря своевременным и продуманным мерам вспышку вируса тогда удалось погасить.
Немного позже вирус проник в Германию еще несколькими путями. Эксперты считают, что одним из ключевых каналов для него был популярный маршрут на горноложный курорт Ишгль, расположенный на границе Швейцарии и Австрии. Его любят не только немцы, но и жители расположенных недалеко Франции и Италии, с которыми активно контактировали молодые немецкие горнолыжники, посещавшие это место. Известны также несколько других крупных очагов заражения: большой карнавал в районе Хайнсберг и праздник пива в Миттертайхе (Бавария). Эти события, утверждают специалисты, обеспечили серьезную долю в общем количестве людей, заразившихся коронавирусом в Германии.
Текущая ситуация
Казалось бы, в Германии были все шансы на развитие ситуации по итальянскому или любому другому европейскому сценарию. Во всяком случае, после короткого плато в начале появления вируса в стране рост числа заражений стал прогрессировать весьма быстрыми темпами. График, составленный на основании данных Коронавирус-монитор Вы можете увидеть ниже.
Однако уже сейчас заметно, что довольно скоро после перехода вируса в активную фазу все пошло совсем иначе. Так, по данным на 21 апреля общее число людей, имевших подтвержденное заражение вирусом, зафиксировано на уровне 147065 человек. При этом общее количество выздоровевших уже оценивается в 91500 случаев. Таким образом, в активной фазе заболевания сейчас находятся немногим более 50 тысяч человек. А главное, уже сейчас в стране явно заметна тенденция к снижению количества новых заражений – ее хорошо видно на следующей диаграмме.
Количество смертей, связанных с вирусом, также снижается, хотя и не так быстро, как значение по ежедневному приросту заболевших.
Эксперты, хотя и осторожно, уже сейчас говорят о том, что Германии удалось победить вирус, и страна вскоре сможет вернуться к нормальному образу жизни. И это тогда, как европейские соседи пребывают на пике пандемии, не говоря уже об Америке, которая давно оставила позади другие развитые страны по числу заболевших. Так в чем же дело? Как Германии удалось пойти собственным путем в борьбе с вирусом, и какие выбранные ею меры оказались такими действенными? Попытаемся выяснить.
Основные факторы в борьбе с пандемией
Анализируя ситуацию, специалисты приходят к выводу о том, что выделить какое-то единственное решение в германском случае нельзя. Тот результат, который мы видим, стал закономерным итогом продуманной политики властей, которая включала в себя комплекс разных инструментов и задействовала серьезный объем ресурсов. Поэтому здесь важно проанализировать, хотя бы в общих чертах, каждый из этих инструментов в отдельности, чтобы понять его вклад в общее развитие ситуации в стране.
Ранняя диагностика
Одна из сильных сторон немецкой политики в борьбе с коронавирусом – работа на опережение. Еще в январе, 2020 года, когда вирус практически не вышел за пределы Уханя, и ВОЗ даже не давала официальных рекомендаций не посещать Китай, в берлинском госпитале «Шарите» уже вели разработку теста на коронавирус – и весьм успешно. Более того, когда тест был готов, специалисты опубликовали все необходимые для его разработки данные в открытом доступе, чтобы другие организации могли применить их и наладить у себя производство тестов.
В результате уже через короткое время в стране был создан большой объем тестовых наборов, который позволил организовать масштабное тестирование граждан. В первую очередь оно проводилось для тех, кто имел симптомы заболевания, а также тех, кто вернулся из опасных с эпидемиологической точки зрения регионов. Сейчас в Германии ежедневно проводится около 50 тысяч тестов, то есть порядке 350 тысяч тестов в неделю. Уже в ближайшее время этот показатель планируют увеличить примерно до 500 тысяч в неделю. Для сравнения, в Великобритании ежедневное количество проводимых тестов оценивается примерно в 12 тысяч. При этом они выполняются бесплатно, что дает возможность организовать тестирование для всех граждан, являющихся потенциальными носителями вируса, вне зависимости от их социального и экономического положения. Такой подход обеспечивает возможность выявить заболевание на ранних стадиях, что дает государству сразу несколько преимуществ.
Кстати, при выявлении количества заболевших в Германии пользуются не только индивидуальными тестами, но и альтернативными методами, которые также гарантируют высокую точность результатов. Например, если тестирование проходит один из членов семьи, и его результат оказывается положительным, то зараженными автоматически считают всех живущих с ним, так как вероятность того, что кому-то из них удалось избежать заражения, крайне низка. А для медицинского персонала здесь организуют блочные тесты: проверку проводят на смешанной пробе, включающей биологические материалы сразу нескольких медицинских сотрудников – например, десяти человек. Если проба оказывается чистой, дальнейшее тестирование не проводится. Если же она оказывается положительной, уже затем организуется индивидуальное тестирование каждого из участников пробы.
Техническое оснащение больниц
Однако говорить о том, что тесты решили все проблемы Германии в борьбе с вирусом, было бы неправильно. Несмотря на грамотную и продуманную политику в этом вопросе, полностью избежать случаев осложненного течения заболеваний стране, конечно, не удалось. И здесь свою роль сыграло высокое качество немецкой медицины, которое было хорошо известно далеко за границами государства еще до начала пандемии.
Известно, что одним из наиболее частых видов осложнений при заражении COVID-19 становится тяжелая пневмония, которая требует выполнения интенсивных реанимационных мер, вплоть до подключения больного к аппарату искусственной вентиляции легких и т.д. У Германии такие возможности оказались намного более внушительными, чем у других европейских стран. Так, в общей сложности в медицинских организациях здесь имеется около 28 тысяч коек в палатах интенсивной терапии, тогда как, например, в Италии их всего около 5 тысяч. В результате в пересчете на 100 тысяч граждан в Германии число таких коек составляет порядке 34, тогда как в Италии – около 12, то есть почти в три раза меньше.
При этом немецкое правительство не стало останавливаться на достигнутом перед лицом возникшей опасности, а стало оперативно действовать в направлении дальнейшего повышения эффективности системы медицинской помощи и ее перепрофилирования под нужды больных, зараженных коронавирусом. Больницы сформировали запас защитных средств, включая маски, перчатки и специальную защитную одежду для медперсонала, высвободили дополнительные койки для пациентов с подтвержденным COVID-19, а также организовали график экстренных дежурств медицинских сотрудников для обеспечения круглосуточной медицинской помощи заболевшим.
Хорошим дополнением к уже имевшемуся оснащению стала закупка дополнительных 10 тысяч аппаратов ИВЛ, которую организовало Министерство здравоохранения. При этом на момент начала пандемии в немецких больницах уже имелись 25 тысяч таких приборов. В совокупности это количество должно обеспечить возможность выполнения этой медицинской процедуры практически для всех пациентов, которые в ней нуждаются. Более того, это дает немецким больницам возможность уже сейчас принимать на лечение пациентов из соседних государств, например, Франции и Италии.
Характеристики зараженных и национальный менталитет
Немаловажную роль в развитии ситуации в стране сыграли демографические параметры самих заболевших. Уже сами способы попадания вируса в Германию наводят на мысль, что первыми заразившимися были в основном молодые люди – те самые, которые ездили на горнолыжный курорт, посещали карнавал и пивную вечеринку. А соответствующая структура их социальных контактов с преобладанием людей молодого возраста, обусловила преимущественное распространение вируса именно среди этой категории граждан. Нет, конечно, старшее поколение COVID-19 тоже задел, однако в гораздо меньшей степени, чем, например, в Италии, что обусловило более низкие показатели заражения и смертности в этой группе граждан – а значит, и по стране в целом. Ведь известно, что люди старшего возраста находятся в группе основного риска при заражении коронавирусом, чаще тяжело переносят болезнь и умирают от связанных с нею проявлений.
Однако нельзя не признать, что даже с учетом всех этих особенностей вирус в Германии мог бы распространяться гораздо быстрее – но этого не произошло. Эксперты связывают это также со спецификой национального менталитета жителей страны. В отличие, например, от темпераментных южан – итальянцев или испанцев – в Германии нет привычки приветствовать друг друга объятиями или поцелуями, в ежедневной жизни они придерживаются вежливого нейтралитета и не контактируют близко с другими людьми. Число их социальных контактов в среднем не слишком велико, они предпочитают жить обособленно, что снижает возможные риски, связанные с интенсивной передачей COVID-19 от человека к человеку.
Еще одна весьма широко известная немецкая национальная черта – любовь к порядку в широком смысле этого слова – также сыграла на руку государственной власти, стремящейся остановить распространение инфекции. Надо сказать, что канцлер Ангела Меркель с самого начала выбрала правильную политику в этом отношении, учитывающую менталитет своих сограждан. Она регулярно появлялась в прессе, рассказывая о текущей ситуации и не скрывая реального положения дел. Меры, вводимые для противодействия распространения вирусу, реализовывались постепенно и явно отвечали развитию событий, поэтому не вызвали резкого отторжения у населения, как это произошло в других странах. Наконец, граждане, которые положительно оценивали действия властей в этом направлении и понимали их обоснованность, охотно подчинялись вводимым требованиям, повышая результативность проводимой политики – в отличие, например, от того, что происходит сейчас в России.
Перспективы развития ситуации
Специалисты не исключают, однако, что улучшение ситуации с коронавирусом в Германии – временное, и пик эпидемии еще не пройден. Однако даже если это и так, эксперты полагают, что принципиального ухудшения показателей смертности и выздоровления от вируса уже не произойдет: немецкая система здравоохранения, да и все общество осознали опасность инфекции и подготовились к трудной и продолжительной борьбе, из которой они намерены выйти победителями.
Если же говорить о перспективах немного более отдаленного будущего, то здесь возможны несколько вариантов. Первый из них заключается в том, что при достаточно быстром распространении болезни и хороших показателях выздоровления в обществе через какое-то время сформируется коллективный иммунитет, который будет препятствовать дальнейшему распространению и повторным заражениям. Несмотря на то, что COVID-19, как и другие коронавирусные инфекции, склонен к определенным мутациям, медики отмечают, что сформировавшийся иммунитет способен защитить человека если не от вторичного заражения, то, во всяком случае, от тяжелого течения болезни. При этом предполагается, что он будет действовать в течение нескольких лет, а этого, считают в ВОЗ, будет достаточно для окончания пандемии.
Однако возможен и другой сценарий, когда еще не болевших людей будут предохранять от заражения COVID-19 путем вакцинирования – однако эта опция будет доступна только в том случае, если работы по созданию вакцины увенчаются успехом уже в ближайшее время. Таким образом, выбор между этими двумя сценариями фактически будет зависеть от того, что наступит раньше – готовность вакцины для массового использования или формирование коллективного иммунитета.
Тем не менее, и тот, и другой вариант развития событий, очевидно, потребует времени. И хотя некоторые страны уже начали задумываться о постепенном и осторожном снятии ранее введенных ограничений, ясно, что к обычной жизни – с посещением кино и ресторанов, полетами на отдых за границу и другими возможностями, которые так внезапно стали недоступны – даже немецкое общество вернется еще не скоро. Сотрудники ведущих научных и исследовательских учреждений сходятся во мнении о том, что на это, скорее всего, потребуется не менее года. При этом при неблагоприятном развитии событий этот срок может оказаться и более продолжительным.
Также предлагаем прочитать статью про опыт успешного лечения коронавируса в Японии.
Немецкий врач-реаниматолог рассказал о средствах лечения коронавируса
Медик объяснил причины большой смертности среди зараженных в Италии
Всемирная пандемия коронавируса распространяется. И в каждой стране на передовой борьбы оказываются врачи. В Германии для борьбы с вирусом сразу были мобилизованы все врачи-реаниматологи. Они направляются в отделения интенсивной терапии и оказывают помощь самым тяжелым больным. Как обстоит ситуация с лечением коронавируса в Германии? Каковы побочные последствия карантина? Какие методы лечения могут спасти больных или, наоборот, покалечить их? Эти вопрос «МК» задал врачу-реаниматологу одной из больниц Гамбурга Людвигу Кёреру (имя изменено).
-Каковы ваша медицинская специализация, стаж и велик ли опыт работы с коронавирусными больными.
-Я не вирусолог или эпидемиолог и не могу говорить о природе этого вируса и профилактике. Я педиатр-неонатолог, то есть моя специальность – это реанимация недоношенных или больных детей с врожденным пороком развития сердца, легких или асфиксией. Также у меня есть некоторый опыт интенсивной терапии детей старшего возраста до 18 лет, потому что я также лечил их в течение последних 12 лет. Так что у меня, считаю, большой (более 20 лет) опыт работы с механической вентиляцией, кровообращением и сердечно-легочной реанимацией, и я знаком с тем, как в Германии обстоит ситуация с применением средств интенсивной терапии.
Что касается коронавируса, то с началом эпидемии все врачи ряда специальностей были «мобилизованы» и переведены на чрезвычайное положение. В крайнем случае, я, например, могу быть задействован в реанимации взрослых пациентов, но пока лично не принимал в этом участия.
Мы ждем, когда к нам поступят пациенты – дети, больные коронавирусом, но пока мы с этим не сталкивались. Пока что мы сделали несколько десятков тестов нашим пациентам-детям, но все они дали отрицательный результат.
-Но в вашей больнице есть больные коронавирусом? И как вы вообще оцениваете ситуацию с лечением острой формы заболевания в Германии?
-Информация о том, сколько у нас находится больных коронавирусом, является конфиденциальной. Могу сказать, что их не так много и все они – люди старшего возраста, как правило, с тяжелыми хроническими заболеваниями, что осложняет общую картину. Неделю назад у нас в больнице было только четверо больных, которым требовалась вентиляция легких.
-А в целом уровень по стране вы как оцениваете?
-В Германии семь дней назад в отделениях интенсивной терапии находились 2776 пациентов с диагнозом коронавирус. Из них 2045 (74%) подключенны к аппаратам вентиляции легких. До начала эпидемии в отделениях интенсивной терапии немецких больниц лечилось 14 тыс. 304 человека. При общем количестве мест – 33 тыс. 716. Занято было 42% коек. Получается, что все тяжело больные коронавирусом занимают только 8% коек в отделениях интенсивной терапии по всей стране. И это число постепенно снижается.
-В немецкой медицине есть какой-то принятый всеми медицинский курс на лечение коронавируса?
Неясно, являются ли используемые методы лечения полезными или даже вредными для пациентов. Вкратце лечение выглядит следующим образом: интубация и искусственная вентиляция легких на ранних стадиях заболевания, поддержка катехоламинами кровообращения при его нарушении. Возможно применение антибиотиков, если есть некоторые признаки дополнительной бактериальной суперинфекции.
Дискуссии о методах лечения продолжаются, в двух направлениях. Во-впервых, речь о медикаментозном лечении средствами, которые показали успешное применение в борьбе с бактериальным сепсисом, который имеет некоторые сходства с симптомами COVID-19. Во-вторых, идет дискуссия о необходимости неинвазивной вентиляции легких. В последнее время некоторые врачи сообщают, что наблюдали значительное ухудшение состояния вплоть до смертельного исхода у пациентов, которые были интубированы и вентилированы. Это может быть объяснено нарушением кровообращения из-за повреждения легких при искусственной вентиляции. То есть единых методов лечения или терапии нет.
-А почему?
-Сначала необходимо провести некоторые надежные и систематические исследования об этом вирусе и вызываемом им заболевании, чтобы получить надежные данные о том, насколько он опасен в действительности и какое лечение показывает наилучший результат. Такого исследования не существовует до сих пор.
Отсутствие этих данных, например, привело к тому, что в Италии в разгар эпидемии гриппа тысячи больных были помещены в одни палаты к больным коронавирусом, что привело к резкому росту заболеваний и смертности. То есть недостаток фактов порождает панику, в том числе и среди врачей.
-Как относятся в Германии к карантинным мероприятиям?
-Вирус и карантинные мероприятия уже приводят к тяжелым побочным последствиям. В нашу больницу, например, стали часто поступать подростки, которые пытаются покончить с жизнью, двоих из них пришлось реанимировать.
Причина – они заперты дома и не могут получить помощи. Также поступает к нам много детей, которые становятся жертвами невнимательности или агрессии со стороны родителей, которые заперты с ними уже 6 недель, хотя раньше не уделяли им столько внимания.
Пожилые люди боятся вызывать врачей, что тоже приводит к печальным последствиям. Проблема во многом в том, что мы до сих пор не знаем, с чем собственно столкнулись.
-То есть среди немецкого медицинского и научного сообщества нет единой точки зрения на этот счет?
-По вашей оценке, как обстоит эпидемиологическая ситуация по всему миру? Нам всем конец или надежда есть?
-Уже сейчас можно видеть, что в ряде стран эпидемия пошла на спад. Следствие это карантина или просто у людей стал появляться иммунитет – на этот вопрос пусть ответят коллеги вирусологи.
