что такое вегетативный гомеостаз
Что такое вегетативный гомеостаз
Вегетативный гомеостаз у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию и особенности его формирования
Сотрудники Западно-Казахстанского медицинского университета им. М. Оспанова, города Актобе, в данной статье привели результаты исследования вегетативной нервной системы у новорожденных детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Исследование проводилась в раннем неонатальном и позднем неонатальном периоде, оценка вегетативного гомеостаза оценивалась методом кардиоинтервалографии (КИГ). В результате исследовании проведенным 199 новорожденным, с внутриутробной гипоксией, установлена нарушение регуляции сосудистого тонуса, которая клинически проявились в виде церебральной патологии.
Результаты КИГ показали гиперсимпатикотонический вегетативный статус, который в группе новорожденных с повышенным уровнем артериального давления и в группе со сниженным уровнем артериального давления был более выраженным и в динамике оставался высоким. Полученные данные указывает на напряжение регуляторных механизмов, в частности симпатоадреналовой системы, что косвенно свидетельствует о срыве нормальной адаптации.
Вопросы ранней диагностики нарушений вегетативного гомеостаза в возрастном аспекте, несмотря на значительное количество исследований, остается актуальной проблемой педиатрии. По некоторым данным, на долю вегетативной дисфункции приходится 50-80% от числа обратившихся к педиатру детей и подростков с неинфекционной патологией, а количество случаев вегетативной дисфункции у детей с 2 до 7 лет увеличивается в 3,3 раза.
Метод кардиоинтервалографии представляется перспективным для исследования вегетативного гомеостаза, поскольку является неинвазивным, отличается высокой информативностью, позволяет определить межсистемные взаимоотношения.
В литературе есть сведении, что антенатальная гипоксия нарушает состояние биологических мембран, в результате которой изменяются обменные, окислительно-восстановительные процессы у плода, что влечет за собой неадекватные реакции на родовой стресс, дезинтеграцию процессов адаптации к внеутробным условиям жизни, что влечет за собой нарушение становление жизненно-важных функции и создает основу для формирования вегето-висцеральных дисфункции. Между тем, именно период онтогенеза вегетативная дисфункция находится в начальной стадии своего формирования, поэтому установление их причин считаться наиболее перспективным.
С целью оценки характера вегетативных дисфункции, прогнозирования отдаленной патологии целесообразно мониторирование показателей гемодинамики, в связи с тем, что структура кардиоритма новорожденных информативна в оценке эффективности постнатальной адаптации и сердечно-сосудистая система является одной из основных функциональных систем защиты.
Методы исследования включали измерение артериального давления (АД), исследование симпатической и парасимпатической активности вегетативной нервной системы методом кардиоинтервалографии (КИГ). Исследование проводилось на раннем и позднем неонатальном периоде в городском перинатальном центре (ГПЦ) и в отделений патологии новорожденных городской детской клинической больнице (ГДКБ) г. Актобе.
Всего обследовано 199 новорожденных детей из них – 128 в возрасте от 0 до 7 дней и 71 новорожденных в возрасте 7-28 дней. Мальчики – 102 (51,2%), девочки –97 (48,8%). У всех обследованных новорожденных в анте и интранатальном периоде диагностировано острая и хроническая гипоксия: анемия у матерей в 100(50,25%) случаев, длительный гестоз второй половины беременности – 87 (43,7%), обвитие пуповины вокруг шеи – 52(26,1%) и диагностированная асфиксия в интранатальном периоде у 61 (30,65%) случаев.
Всем новорожденным заполнялась карта, где регистрировалась артериальное давление (АД): систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) с последующим вычислением среднего уровня АД. Измерение АД проводилась при помощи прикроватного переносного 5-ти канального мониторингового аппарата МПР5-02 «Тритон». За норму АД у новорожденных использованы данные В.В. Гаврюшова и соавторы (1982). Состояние ВНС изучали методом КИГ. Обследование проводилась в течение 5 минут в горизонтальном положении новорожденного в состоянии полного покоя через 60 минут после кормления. При этом регистрация R – R интервалов осуществлялась в положении лежа в течение 5 минут в 1 стандартном отведении при помощи аппаратно – программного комплекса «Варикард – 1,4» с последующим автоматическим анализом временных рядов статистическим м спектральным методами (программа «Иским-6»). Рассчитывали моду (Мо), характеризующую гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы, амплитуды моды (АМо), определяющую состояние активности симпатического отдела ВНС, вариационный размах (ΔX) – разница между максимальным и минимальным значениями диагностики интервалов R — R в данном массиве кардиоциклов, отражающую уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.
По показателям АД дети были разделены на 3 группы, первая группа – дети с нормальным уровнем АД, вторая группа – с повышенным уровнем, третья группа – со сниженным уровнем АД. Среди обследованных доношенные в 1 – ой группе составили – 89 (84,7%), во 2- ой группе – 70 (88,6%) и в 3 –ей группе – 4 (26,6%) и соответственно недоношенные: 16 (15,3%), 9 (11,4%) и 11 (73,4%).
Как видно во второй группе у детей с повышенным уровнем нервно-рефлекторной возбудимости, вегето-висцеральных дисфункции и гипертензионно-гидроцефальный синдром, что касается синдрома угнетения и ЗВУР, то они достоверно чаще встречались в третьей группе.
Параллельно измерению АД проводился подсчет ЧСС. Однако достоверных данных в обследуемых группах данный показатель не выявил. Число сердечных сокращений составило: в первой группе – 137,8 ± 1,31, во второй группе – 141,9 ±1,79, в третьей группе – 132,69± 1,78. Как известно, показатели КИГ характеризуют вегетативный гомеостаз и изменения ее цифровых значений бывают первым сигналом, указывающим на напряжение адаптационно – компенсаторной воможности организма.
Как видно, у детей второй группы с повышенным уровнем АД в сравнительном аспекте с новорожденными первой группы отмечаются достоверное повышение Мо; увеличение ΔХ – как во второй так и в третьей группе указывает на повышение центрального механизма регуляции и высокой активности симпатической нервной системы.
У новорожденных во всех обследуемых группах в раннем неонатальном периоде АМо колеблется от 53,07± 3,9 до 56,86±5,98, что указывает на активацию симпатической нервной системы. На второй неделе жизни этот показатель в группе с нормальным уровнем АД снижается, а в группах с повышенным и сниженным уровнем АД увеличивается. Увеличение ΔХ как во второй, так и в третьей группе, указывает на повышение центрального механизма регуляции и высокой активности симпатической нервной системы. Практически так же ведет себя индекс напряжения. На первой неделе ИН во всех обследуемых группах одинаковый, а на второй неделе отмечалось снижение в первой и повышение во второй и третьей группах.
Заключение:
Тулегенова Г.А., Исмаилова И.В., Калиева А.Т., Замэ Ю.А., Кусмамбетова Д.Т.
International Journal of Humanities and Natural Sciences, vol. 1-3 (52), 2021
Что такое вегетативный гомеостаз
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань
Показатели вегетативного гомеостаза как предикторы индивидуального риска развития инсульта и их динамика на фоне лечения актовегином
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(10-2): 31-42
Якупов Э. З., Налбат А. В., Показатели вегетативного гомеостаза как предикторы индивидуального риска развития инсульта и их динамика на фоне лечения актовегином. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(10-2):31-42.
Iakupov É Z, Nalbat A V, The measures of autonomic homeostasis as predictors of an individual risk of stroke and their dynamics during therapy with actovegin. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(10-2):31-42.
https://doi.org/10.17116/jnevro201511510231-42
Цель исследования — определение индивидуального риска развития инсульта в ближайшие 10 лет у пациентов, страдающих хронической ишемией головного мозга (ХИГМ), а также выявление предикторов данного риска и оценка его динамики на фоне лечения препаратом актовегин. Материал и методы. Были исследованы показатели вегетативного гомеостаза у 54 пациентов с хронической дисциркуляцией в области стволовых структур. Изучена динамика данных показателей на фоне терапии актовегином. Результаты и заключение. Показано, что ХИГМ преимущественно в вертебрально-базилярной системе коррелирует с индивидуальным риском развития инсульта в ближайшие 10 лет. Доказана высокая эффективность положительного фармакологического воздействия актовегина на состояние центральных и периферических структур вегетативной нервной системы при ХИГМ. Показан опосредованный гипотензивный эффект актовегина за счет гуморальных, метаболических и нейрогенных влияний на стенку сосуда.
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань
Международные крупномасштабные исследования демонстрируют тесную связь сердечно-сосудистой патологии с риском развития инсульта [1, 2]. Большинство авторов [3—7] среди основных этиопатогенетических факторов инсульта особо выделяют артериальную гипертензию (АГ), атеросклероз, аномалии строения и деформации артериального русла, гемореологические и кардиоаритмические расстройства.
В то же время накоплен значительный объем сведений о неотъемлемом участии автономной дизрегуляции в развитии АГ и нарушений сердечного ритма (СР), которые в свою очередь ведут к формированию так называемого кардиоцеребрального синдрома, усугубляющего течение не только острых нарушений мозгового кровообращения, но и хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) [8—11].
Ряд авторов [12—15] утверждают, что именно вегетативно-сосудистая дисфункция как отдельное (первичное) заболевание вегетативной нервной системы (ВНС) является пусковым фактором в развитии кардиоваскулярных нарушений и возникновении начальных проявлений ХИГМ.
Существует и противоположная точка зрения. Часть исследователей склоняются к тому, что вегетативный гомеостаз у пациентов с ХИГМ изменяется вторично на фоне развивающихся сосудистых нарушений в образованиях промежуточного мозга, который является своеобразным «высшим вегетативным центром» [16—18].
В рамках формирования кардиоваскулярных расстройств при ХИГМ патологию ВНС традиционно связывают с избыточной активностью симпатоадреналовой системы [19—23]. Кроме того, в литературе имеются сведения о том, что функциональные и структурные изменения, приводящие к развитию АГ и аритмий, могут локализовываться не только в центральном, но и в афферентно-эфферентном звене нейрогенного контура регуляции кровообращения [24—27]. Таким образом, динамика показателей вегетативного гомеостаза на уровне центрального и периферического звеньев ВНС может выступать прогностическим маркером в развитии кардиоцеребрального синдрома при ХИГМ.
Как было упомянуто выше, наличие кардиоцеребрального синдрома усугубляет течение как хронической, так и острой цереброваскулярной патологии. Следовательно, можно говорить о том, что он служит предиктором индивидуального риска развития инсульта в первом случае и предиктором риска летального исхода — во втором. Однако необходимо подчеркнуть, что в то время как связь вегетативных расстройств с фатальными аритмиями и внезапной сердечной смертью при острой ишемии головного мозга имеет обширную доказательную базу, индивидуальный риск развития инсульта при ХИГМ с позиций изменения вегетативного гомеостаза до настоящего времени не изучался [1, 2, 28—30].
С учетом того, что при хронической ишемии в вертебрально-базилярной системе (ВБС) патологический процесс локализуется преимущественно в стволовых структурах головного мозга, предиктивными маркерами индивидуального риска развития инсульта у данной категории пациентов мы считали изменения показателей вегетативного гомеостаза, которые характеризуют работу центрального и автономного контуров вегетативной регуляции по барорефлекторному и рефлекторному каналам (рис. 1) [31]. Такой подход позволил комплексно оценивать степень кардиоваскулярной и кардиореспираторной дисфункций у каждого пациента на этапах до и после лечения путем сравнительного анализа параметров состояния центральных и периферических вегетативных компонентов.
Известно, что тяжесть течения ишемического процесса вне зависимости от страдания центральных или периферических структур нервной системы в конечном итоге определяется особенностями вторичных неспецифических метаболических расстройств, степенью дестабилизации клеточных мембран, а также возможностями реактивации структурных и ферментных белков в условиях гипоксии [32].
Руководствуясь общепринятыми классификациями, гипоксию при ХИГМ можно определить как вторичную тканевую гипоксию на фоне первичной циркуляторной [33]. Так как основным энергетическим субстратом для нервной системы является глюкоза, при циркуляторной гипоксии в первую очередь нарушаются углеводный и, как следствие, энергетический обмены (табл. 1). Дефицит макроэргов и уменьшение содержания АТФ в клетках приводят к компенсаторному усилению гликолиза, но за счет того, что он протекает в анаэробных условиях, в организме снижается содержание пировиноградной и повышается содержание молочной кислоты. Развивается метаболический ацидоз, который в свою очередь приводит к нарушению метаболизма липидов и белков. Нарушение обменных процессов обусловливает структурно-функциональные изменения и повреждение клеток с последующим развитием гипоксического и свободнорадикального некробиоза нейронов. На данном этапе начинается формирование вторичной тканевой гипоксии. Морфологическим субстратом при этом выступают снижение скорости окислительного фосфорилирования в митохондриях и дезинтеграция структуры митохондриальных мембран. Недостаточность АТФ в клетке ведет к утрате нормального калий-натриевого градиента, гипергидратации и набуханию клетки, в результате чего уменьшается потенциал покоя — клетки становятся менее возбудимыми и не способными к межклеточному взаимодействию. Прогрессирующий ацидоз вызывает денатурацию клеточных белков и помутнение цитоплазмы. «Мутное набухание» клетки — один из типичных признаков ранней обратимой стадии некробиоза при гипоксии [34, 35]. В случае усугубления ишемии, на глубоких стадиях гипоксического некробиоза, ключевую роль играет увеличение содержания ионизированного внутриклеточного кальция. При этом резко повышается проницаемость митохондриальных мембран, возникают набухание митохондрий, инактивация их ферментативных систем, стойкая утрата способности к продукции АТФ, даже при реперфузии и восстановлении притока кислорода. В результате происходят разобщение окислительного фосфорилирования и дыхания и соответственно подавление всех энергозависимых систем клетки: синтеза белка, трансмембранного переноса ионов, сопряжения процессов возбуждения и передачи импульсов, что неизбежно приводит к гибели клетки [34—37].
При развитии острой и ХИГМ в клинике используется целый ряд препаратов, оказывающих разнонаправленное действие. Выбор актовегина для лечения пациентов был продиктован влиянием данного препарата на вышеописанные патогенетические механизмы развития гипоксии при ХИГМ.
Актовегин — депротеинизированный гемодериват (лиофилизат и ультрафильтрат) плазмы крови молочных телят, обладающий антигипоксантным действием, активизирующий обмен веществ в тканях, улучшающий их трофику и стимулирующий процессы регенерации. Антигипоксантное действие актовегина имеет две основных точки приложения. На системном уровне актовегин стимулирует синтез и транспорт глюкозы в клетку, а также ее утилизацию за счет активации фосфорилирования в цитоплазме, тем самым «растормаживая» анаэробный гликолиз, что позволяет поставлять клетке энергию, минуя дыхательную цепь митохондрий. На клеточном уровне актовегин активирует транспорт глюкозы непосредственно к митохондриям за счет инсулиноподобных транспортеров фосфоинозитолов, что многократно повышает усвоение глюкозы клетками. Обменные процессы улучшаются за счет влияния актовегина на трофотропную регуляцию систем поддержания тканевого гомеостаза — препарат стимулирует внутриклеточный биосинтез аденозина, таурина и глицина за счет содержащихся в нем предшественников пуриновых и пиримидиновых оснований, а также увеличивает концентрацию пировиноградной кислоты, являющейся главным энергоносителем для поддержания адекватного углеводного, белкового и жирового обмена. Ферментные комплексы актовегина (гипоксантин и фосфорибозитрансфераза) обеспечивают энергетическую компоненту синаптической передачи. Кроме того, актовегин влияет на образование различных факторов роста и/или действует на их рецепторы, купируя прогрессирование апоптоза, а также блокирует запускающие его цистеиновые протеинкиназы (каспаз) [38].
Влияние актовегина на звенья патологического каскада при первичной циркуляторной и вторичной тканевой гипоксии представлено на рис. 2.
Таким образом, актовегин способен блокировать расстройства энергометаболизма на первых этапах как общей, так и тканевой гипоксии, поддерживая тем самым системный и внутриклеточный гомеостаз в организме пациентов с ХИГМ.
Мы полагаем, что опосредованно актовегин может благотворно влиять и на состояние симпатоадреналовой системы, которая, как известно, при гипоксических явлениях имеет тенденцию к чрезмерной активации с выбросом катехоламинов и глюкокортикостероидов, что изначально является реакцией адаптации, но затем довольно быстро трансформируется в дезадаптационный процесс [39].
Цель настоящей работы — определение индивидуального риска развития инсульта в ближайшие 10 лет у пациентов, страдающих ХИГМ с дисциркуляцией преимущественно в ВБС, выявление предикторов данного риска и оценка его динамики на фоне лечения актовегином, который нивелирует патологические процессы системной и тканевой гипоксии стволовых структур и корригирует проявления дезадаптационного синдрома опосредованным влиянием на центральные и периферические вегетативные структуры.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 54 пациента в возрасте 62,1±8,6 года с ХИГМ преимущественно в ВБС с поражением в основном стволовых структур, что было подтверждено ультразвуковыми и нейровизуализационными методами. Были отобраны пациенты, не принимающие регулярной антигипертензивной терапии, и исключены лица, страдающие мерцательной аритмией, сахарным диабетом, а также имеющие снижение толерантности к глюкозе по данным биохимического анализа крови.
Клинические проявления у пациентов с ХИГМ с преимущественным поражением стволовых структур отличались характерными полисимптомностью и мозаичностью, обусловленными особенностями кровоснабжения головного мозга сосудами ВББ. Было выявлено сочетание атактического и кохлеовестибулярного синдромов со зрительными и/или глазодвигательными нарушениями.
По данным экстракраниального и транскраниального ультразвукового дуплексного сканирования, выполненного на ультразвуковой установке экспертного класса Vivid 7 PRO «GE Medical Systems» (США), у всех пациентов выявлялось сочетание гипоплазии и/или деформации позвоночных артерий в I и II сегментах с их атеросклеротическим стенозированием менее 50%. Аномалии развития позвоночных артерий представляли гемодинамическую значимость в 70% случаев, деформации позвоночных артерий — в 96% случаев. У 93% пациентов были положительны функциональные пробы с поворотами головы, что выражалось в снижении кровотока по ипсилатеральной позвоночной артерии.
На МР-томограммах головного мозга отмечались мелкоочаговые и диффузные постгипоксические изменения в мозжечке, стволе, зрительном бугре, затылочных долях и медиобазальных отделах височных долей. МРТ выполнялась на установках серии Magnetom фирмы «Siemens» (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 и 2 Тл.
В рамках исследования предусматривалось 3 визита. При каждом визите выполнялся комплекс обследований: тестирование по модифицированной Фремингемской шкале (МФШ), суточное мониторирование АД, исследование вариабельности ритма сердца (ВРС).
Тестирование и анализ данных по МФШ проводились для определения индивидуального риска развития инсульта согласно коллегиальным рекомендациям Научного общества специалистов по проблемам женского здоровья, Всероссийского научного медицинского общества терапевтов, Общества специалистов по сердечной недостаточности, Всероссийского научного общества кардиологов, Антигипертензивной Лиги [40]. Для расчета риска развития инсульта в ближайшие 10 лет использовалась специальная таблица (табл. 2). Риск в пределах 1—10% условились считать низким, в пределах 11—15% — средним, в пределах 16—20% — высоким, а при значениях 21% и более — очень высоким.
Суточное мониторирование АД проводилось при помощи прибора BPLab фирмы ООО «Петр Телегин» (Нижний Новгород). Регистрировались среднесуточные значения АД. О наличии АГ судили по среднесуточному АД >130/80 мм рт.ст. [40, 41]. Характеристики полученных суточных профилей АД принимались во внимание при подборе индивидуальных дозировок и времени приема гипотензивных средств.
Исследование ВРС выполняли по стандартной методике при помощи прибора ВНС-Спектр фирмы ООО «Нейрософт» (Иваново) [11, 42]. Проводились фоновая проба, проба с глубоким управляемым дыханием, проба Вальсальвы и активная ортостатическая проба (АОП). Анализировались следующие показатели вегетативного гомеостаза: 1) соотношение величины высокочастотных колебаний к величине низкочастотных колебаний в фоновой пробе (LF/HFфон), характеризующее баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС в состоянии покоя [11, 43, 44]; 2) показатель кардиореспираторной синхронизации (KRS), отражающий особенности взаимодействия между дыхательным и сердечно-сосудистым центрами ствола головного мозга и позволяющий судить о регуляторно-адаптивных возможностях организма [45]; 3) коэффициент дыхания (Кдых), определяющий функцию дыхательного контура, опосредуемую через парасимпатическую часть барорефлекторной дуги [46]; 4) коэффициенты симпатических и парасимпатических барорецепторов (КБРс и КБРп/с), дающие представление о функциональных возможностях данных барорецепторов; 5) коэффициент 30/15 (К30/15), предназначенный для оценки реактивности блуждающего нерва; 6) соотношение LF/HF при выполнении АОП (LF/HFаоп), характеризующее баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС при предъявлении нагрузки; 7) показатель процента прироста/убыли соотношения LF/HF (% п/у LF/HF), являющийся мерой адаптационных резервов организма. Интерпретация полученных данных производилась на основе их сравнения с общепринятыми значениями соответствующих коэффициентов (табл. 3, 4, 5) [11, 42], а также со значениями оригинально разработанных нами коэффициентов, определенными в предыдущих работах у относительно здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с наблюдаемыми пациентами (табл. 6) [47].
После обследования при первом визите пациентам назначали антигипертензивную терапию по двум схемам: каждый нечетный по выборке пациент в ближайшие 2 нед должен был принимать селективный бета1-адреноблокатор метопролол, каждый четный — ингибитор ангиотензинпревращающего фер-мента (ИАПФ) эналаприл в индивидуально подобранных дозировках с учетом среднесуточных цифр АД. В среднем суточная доза метопролола колебалась по подгруппе в пределах 50—100 мг, эналаприла — 15—40 мг. Терапию антигипертензивными препаратами проводили с целью достичь у всех испытуемых желаемого уровня среднесуточного САД — 130—140 мм рт.ст., что должно было уменьшить вклад данного фактора в общую сумму риска по МФШ до 5—6 баллов.
Со второго (0+2 нед) визита подключали терапию актовегином. Актовегин назначали курсом продолжительностью 1,5 мес внутривенно в дозе 1000 мг/сут в течение 2 нед, затем в таблетках по 200 мг 3 раза в день в течение 4 нед. Для исключения влияния эффекта плацебо и контроля реальной эффективности терапии из каждой группы в случайном порядке при помощи средств пакета MS Excel отбирали 10 пациентов, получавших вместо актовегина чистый физиологический раствор внутривенно, а затем нейробион в таблетках.
Третий (0+8 нед) визит являлся контрольным.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением программных продуктов Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0. Качественный анализ сводился к вычислению абсолютных и относительных частот для каждого изучаемого признака. Относительные величины представлены в виде целых чисел со знаком %. Тип распределения количественных признаков определялся при помощи критерия нормальности Шапиро—Уилка. В зависимости от типа распределения все данные представлены в виде М± s среднее (одно стандартное отклонение), либо в виде Ме (25;75) (медиана (25-й и 75-й квартили)). При сравнительном анализе для всех показателей использовали непараметрический тест Манна—Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости р 
Анализ состояния периферической части барорефлекторно-рефлекторной (БР) дуги показал, что функция блуждающего нерва у всех обследованных пациентов оставалась сохранной, а показатели функций как симпатических (БРс), так и парасимпатических (БРп/с) барорецепторов находились в диапазоне пограничных значений у большей части и укладывались в интервал возрастной нормы у меньшей части пациентов без четкой обоюдной зависимости. В то же время при оценке реактивности дыхательного контура, которая опосредуется только через парасимпатические структуры БР дуги (блуждающий нерв и БРп/с), в большинстве случаев (91%) были получены адекватные значения показателя Кдых, что могло свидетельствовать о вторичном, преходящем характере БР несостоятельности, выявляемой при прицельном исследовании функции БРс и БРп/с в пробе Вальсальвы.
По профилю ВРС при проведении фоновой пробы относительный баланс определялся лишь у 7% пациентов, в то время как у 93% больных он имел гиперсимпатическую направленность со значениями показателя LF/HFфон по группе в диапазоне 1,36 (1,29; 1,47) у.е. При проведении АОП у всех пациентов наблюдалось выраженное смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний (в 57% случаев увеличение показателя LF/HFаоп >7,5 у.е., в 35% — >9 у.е., в 8% — >10,5 у.е.), что было обусловлено не только гиперактивацией симпатических стволовых структур, но и снижением вклада парасимпатических влияний в модуляцию СР.
Состояние адаптационных резервов организма соответствовало перенапряжению адаптации у всех рандомизированных пациентов.
По истечении 2 нед гипотензивной терапии результаты анкетирования по МФШ выглядели следующим образом: 1) по всей выборке очень высокий риск — 50% пациентов, высокий риск — 13%, средний риск — 26%, низкий риск — 11% пациентов; 2) в подгруппе метопролола: очень высокий риск — 44% пациентов, высокий риск — 15%, средний риск — 26%, низкий риск — 15%; 3) в подгруппе эналаприла: очень высокий риск — 56% пациентов, высокий риск — 11%, средний риск — 26%, низкий риск — 7%.
При этом среднесуточные величины САД, по данным суточного мониторирования АД, у пациентов, принимавших метопролол, укладывались в заданный целевой диапазон и колебались в пределах 126—141 мм рт.ст., а у пациентов, принимавших эналаприл, даже при назначении максимальной суточной дозы были несколько выше желаемых значений и находились в пределах 138—147 мм рт.ст. Сравнение категоризированных величин САД по группам также показало, что эффективность гипотензивной терапии метопрололом в целом была достоверно выше (U-критерий Манна—Уитни, p 
При исследовании вегетативного профиля статистически значимой динамики показателей вегетативного гомеостаза и адаптационных возможностей обнаружено не было. Однако все пациенты, получавшие метопролол, при проведении пробы Вальсальвы показали достаточную реактивность барорецепторов, в то время как у 71% пациентов, принимавших эналаприл, значения коэффициентов барорефлекторной функции по-прежнему оставались в пределах пограничных значений. Кроме того, интересными оказались данные, полученные при анализе кардиоритмограммы в пробе с глубоким управляемым дыханием и АОП у пациентов, принимавших эналаприл: в пограничном диапазоне находились значения показателя Кдых у всех испытуемых и значения показателя К30/15 в 74% случаев. Создавалось впечатление об угнетении вагусной реактивности, что, возможно, объяснялось истощением функциональных резервов блуждающего нерва на фоне повышения тонуса его чувствительной порции, опосредованного способностью ИАПФ увеличивать уровень брадикинина и субстанции Р, раздражающих парасимпатические афферентные волокна [48, 49].
Таким образом, к моменту назначения терапии актовегином при 2-м визите состояние ВНС у одной половины рандомизированных пациентов характеризовалось дисфункцией на стволовом уровне, а у другой половины первичной стволовой дисфункции сопутствовала вторичная несостоятельность периферических вегетативных структур (табл. 7). Данное обстоятельство давало возможность оценивать эффективность назначаемого препарата в модальностях как центрального, так и периферического фармакологического действия.
Повторное тестирование по МФШ через 6 нед терапии актовегином и плацебо показало следующие результаты: в подгруппе «актовегин + метопролол» очень высокий риск был у 41% пациентов, высокий риск — у 18%, средний риск — у 12%, низкий риск — у 29%; в подгруппе «плацебо + метопролол»: очень высокий риск — у 30%, высокий риск — у 30%, средний риск — у 30%, низкий риск — у 10%; в подгруппе «актовегин + эналаприл»: очень высокий риск — у 53% пациентов, высокий риск — у 6%, средний риск — у 6% пациентов, низкий риск — у 35%; в подгруппе «плацебо + эналаприл»: очень высокий риск — у 50% пациентов, высокий риск — у 30%, средний риск — у 10%, низкий риск — у 10%. Для наглядности полученные данные усреднены методом последовательных наложенных графиков и представлены в виде динамики риска развития инсульта у пациентов с ХИГМ преимущественно в ВБС в зависимости от получаемой ими терапии.
Ко 2-му визиту риск развития инсульта, согласно балльной оценке по МФШ, уменьшался значительнее у пациентов, принимавших метопролол. При 3-м визите, после курса терапии актовегином, заметное снижение риска наблюдалось как в группе метопролола, так и в группе эналаприла. В то же время к 3-му визиту риск развития инсульта оставался на прежнем уровне (по сравнению со 2-м визитом) у всех пациентов, получавших плацебо, вне зависимости от схемы гипотензивной терапии.
Риск развития инсульта имеет прямую зависимость от величины САД как у мужчин, так и у женщин. На фоне терапии актовегином цифры САД к моменту 3-го визита имели четкую тенденцию к снижению (U-критерий Манна—Уитни; p 
Мы полагаем, что опосредованный гипотензивный эффект актовегина обусловлен его эндотелиопротективным действием, которое включает гемодинамические и метаболические механизмы. Гемодинамические эффекты заключаются в повышении NO-опосредованной функции эндотелия с уменьшением тонуса и величины просвета прекапиллярных артериол; снижении уровня АД; уменьшении артериоло-венулярного шунтирования крови; увеличении скорости капиллярного кровотока. Метаболические эффекты проявляются улучшением фильтрационно-реабсорбционного механизма обмена веществ с уменьшением степени гидратации интерстициального пространства (т.е. скрытой задержки жидкости в тканях), что невозможно без улучшения функционального состояния самих эндотелиоцитов, которые являются единственным структурным элементом сосудистого русла на уровне капилляров и посткапиллярных венул [50].
Кроме того, немаловажную роль в снижении АД у наблюдаемых нами пациентов сыграло влияние актовегина на нейрогенные факторы регуляции сосудистого тонуса, что было доказано при анализе записей ВРС и кардиоваскулярных проб, произведенных при 3-м визите.
В группе пациентов, получавших метопролол, дисбаланс стволовых вегетативных центров с преобладанием симпатических влияний полностью нивелировался на фоне приема актовегина, и вегетативный профиль приобрел физиологичную парасимпатическую направленность у всех пациентов. В группе пациентов, получавших эналаприл, терапия актовегином способствовала изменению характера вегетативного профиля на смешанный симпато-парасимпатический в 94% случаев. В подгруппах плацебо каких-либо значимых изменений состояния стволовых вегетативных структур по сравнению со 2-м визитом не отмечено.
Актовегин показал эффективность терапевтического воздействия и на периферические вегетативные структуры у пациентов, получавших эналаприл. При повторном обследовании вторичная дисфункция блуждающего нерва выявлялась лишь у 12% пациентов, вторичная неселективная барорефлекторная несостоятельность — у 29% пациентов данной группы.
На фоне общей стабилизации состояния ВНС перенапряжение механизмов адаптации сменилось состоянием удовлетворительной адаптации у пациентов, лечившихся по схеме «актовегин + метопролол», и состоянием повышенного функционального напряжения механизмов адаптации у пациентов, получавших лечение по схеме «актовегин + эналаприл».
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы: 1) ХИГМ с преимущественным поражением стволовых структур непосредственно коррелирует с индивидуальным риском развития инсульта в ближайшие 10 лет, что обусловлено особенностями кровоснабжения данной области и сопровождается значительной дизрегуляцией гомеостатических процессов даже при минимальной дисциркуляции; 2) предиктивными маркерами индивидуального риска развития инсульта у пациентов с ХИГМ преимущественно в ВБС могут служить изменения показателей вегетативного гомеостаза; 3) терапия актовегином нивелирует патологические эффекты системной и тканевой гипоксии стволовых структур и корригирует проявления дезадаптационного синдрома через опосредованное влияние на центральные и периферические вегетативные структуры, что в итоге снижает индивидуальный риск развития инсульта в ближайшие 10 лет у пациентов с ХИГМ преимущественно в ВБС.