что такое реактивное расстройство привязанности
Расстройство привязанности: 8 советов родителям и опекунам
Реактивное расстройство привязанности (РРП) встречается чрезвычайно редко. Чаще всего это случается с детдомовцами или детьми, изъятыми из неблагополучных семей
В природе человека – стремиться к другому человеку, устанавливать близкие отношения, привязываться к тому, кто проявляет тепло и заботу. В природе ребенка – привязываться к родителям, бабушкам и дедушкам, братьям и сестрам или к тем, кто в их жизни замещает кровных родственников.
Человек – существо социальное, и поэтому даже в условиях, когда родители пренебрегают своими обязанностями, не удовлетворяя базовые потребности малыша в пище, комфорте, ласке, в подавляющем большинстве случаев он все-таки любит жестокую мать либо беспробудно пьющего отца и не хочет разлучаться с ними.
Но случается и по-другому. Тяжелые условия, в которых протекает раннее развитие ребенка, могут привести к трудно излечимому заболеванию.
Чаще всего с этой проблемой сталкиваются приемные родители, чей ребенок претерпел неблагополучие в кровной семье, а затем оказался в детском доме. Еще тяжелее ситуация, когда ребенок уже был взят в семью, а затем возвращен обратно в детское учреждение.
Бывают, однако, случаи РРП в многодетных семьях, где матери никто не помогает и на долю кого-то из детей приходится очень мало внимания и заботы. Расстройство может развиться, если на раннем этапе ребенок был надолго разлучен с родителями в результате длительной госпитализации, либо большую часть времени малыш оставался с матерью, страдающей от депрессии или другого серьезного заболевания, не позволяющего ей как следует заботиться о ребенке.
Что такое реактивное расстройство привязанности?
Это состояние, при котором у ребенка не формируется эмоциональная привязанность к родителям или лицам, их замещающим. Симптомы расстройства проявляются в возрасте до 5 лет, нередко еще в младенчестве. Это вялость, отказ от общения, самоизоляция. Маленький ребенок равнодушен к игрушкам и играм, не просится на руки, не ищет утешения при физической боли. Он редко улыбается, избегает глазного контакта, выглядит грустным и апатичным.
По мере взросления признаки самоизоляции могут проявляться двумя, казалось бы, противоположными видами поведения: расторможенным и заторможенным.
При расторможенном поведении ребенок стремится привлечь к себе внимание даже незнакомых людей, часто обращается за помощью, совершает поступки, не соответствующие возрасту (например, приходит спать в постель к родителям).
Недопонимание, недостаток терпения, выраженная негативная реакция на поведение ребенка со стороны значимого взрослого может вызвать раздражение, гнев или вспышку агрессии со стороны ребенка, а при сохранении нарушения в подростковом возрасте – к злоупотреблению алкоголем, наркоманией и другим видам асоциального поведения.
При заторможенном поведении ребенок уклоняется от общения и отказывается от помощи. В некоторых случаях у него попеременно наблюдаются оба типа поведения, как расторможенный, так и заторможенный.
Реактивное расстройство привязанности может проявляться в таких формах, которые порой вызывают у приемных родителей отчаяние: ребенок постоянно лжет, ворует, ведет себя импульсивно, проявляет жестокость к животным и полное отсутствие сознательности. Он не выражает сожаления или раскаяния после неприемлемого поведения.
Диагностика РРП – дело непростое. Некоторые черты этого расстройства могут проявляться при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), при тревожном расстройстве, при аутизме, при посттравматическом стрессовом расстройстве. Для того чтобы точно поставить диагноз, необходимо наблюдение за поведением ребенка в различных ситуациях на протяжении некоторого периода времени, анализ его биографических данных, оценка взаимодействия родителей с ребенком.
Еще сложнее – его лечить
Иногда психиатры прописывают лекарства детям с РРП, однако в отдельных случаях они могут лишь слегка улучшить фон, на котором будет протекать терапевтическое взаимодействие с ребенком.
Ключевую роль в лечении играют родители либо опекуны ребенка. Именно им предстоит при помощи врачей и психологов создать такую обстановку, в которой он сможет пережить опыт здоровой зависимости, поверить в то, что на взрослого можно положиться, и начнет ему доверять.
Специалисты считают, что терапевтическая обстановка включает 3 важнейших компонента: безопасность, стабильность и чувствительность.
Чтобы преодолеть последствия тех событий, которые вызвали неспособность ребенка сформировать тесные и теплые отношения, взрослый должен иметь достаточно времени и терпения, чтобы слушать и слышать ребенка непредвзято и не предпринимая попыток судить его.
Ребенку необходимы границы, но установлены они должны быть в контексте понимания и сочувствия. Только если ребенок ощущает эмоциональную безопасность, то есть понимает, что его рассказ о себе не вызовет негативной оценки со стороны взрослого, он проникнется доверием и расскажет приемной маме или психологу о тяжелых переживаниях своего раннего детства.
Второй компонент после безопасности – стабильность. Фигура взрослого для формирования первостепенной привязанности должна оставаться одной и той же. Чтобы установить доверие между значимым взрослым и ребенком с РРП, требуется длительное время. Смена такой фигуры, перемещение из одной приемной семьи в другую, не просто тормозит процесс, но и усугубляет расстройство.
Пройдя через болезненный опыт игнорирования своих потребностей, ребенок должен заново научиться осознавать их, а так же тот факт, что раз за разом их может удовлетворить один и тот же человек: накормить, дать чистую одежду, уложить в теплую постель, поиграть, выслушать и утешить, помочь с выполнением заданий. Такие дети часто боятся, что новая мама откажется от них или умрет, и только после длительного периода стабильности эти страхи ослабевают.
Некоторым детям нужно не менее года стабильности, чтобы начать доверять своему значимому взрослому, другие проникаются доверием к приемным родителям уже через несколько месяцев. Это зависит от темперамента ребенка (важно, например, экстраверт он или интроверт), а также от того, насколько хорошо подходят друг другу по разным параметрам ребенок и его новый родитель.
Нежелательны длительные расставания между приемным ребенком и матерью: они могут активировать его защитную реакцию, которой является самоизоляция.
И, наконец, чувствительность. Это эмоциональная доступность взрослого, его внимательность к нуждам ребенка. Приемные родители должны быть проинформированы специалистами о том, что в то время как умственное развитие ребенка с РРП может соответствовать возрастной норме, его эмоции часто остаются незрелыми, а значит, в процессе формирования привязанности потребность во взрослом может быть выше, чем у здорового ребенка того же возраста.
В этот переходный период родители должны проявить большое терпение, быть готовыми к неожиданным формам поведения, которые являются сигналами того, что ребенок проходит какие-то более ранние стадии развития и формирования привязанности.
Например, ребенок, который вел себя подозрительно и отстраненно, вдруг начинает неотвязно следовать за мамой, постоянно сообщать о своих страхах, забираться на колени или приходить спать в родительскую постель, – словом, вести себя так, как если бы он внезапно стал на 2-3 года младше. В таком случае родителям следует принять ситуацию и пойти навстречу возникшей у ребенка потребность большей от них зависимости.
Приемным родителям важно понимать логику изменений, происходящих с ребенком. Некоторые приемные дети первоначально кажутся эмоционально холодными, так как опыт научил их тому, что выражать свои чувства и сообщать о своих желаниях для них небезопасно. При этом ребенок производит впечатление вполне послушного, ведь он не проявляет ни раздражения, ни недовольства, не говорит о своих нуждах.
Ощутив же себя в безопасности, он интуитивно чувствует, что взрослые принимают его и не откажутся от него, а значит вполне безопасно заявлять о своих желаниях в любой форме, вплоть до капризов и истерик.
Если раньше ребенок оставался безразличен к тому, дома ли мама или она куда-то ушла, то теперь он может разрыдаться, прижаться к ней и не отпускать ее, если она собралась уйти без него. Это непросто для родителей, но такое поведение нужно рассматривать как положительный знак: привязанность постепенно формируется, ребенок преодолевает разрушительные последствия своего тяжелого раннего детства.
В случае РРП задача психолога – прежде всего, просветить родителей и поддержать их в создании безопасной и стабильной обстановки для ребенка дома, однако полезными могут быть и занятия с ребенком. Помочь ребенку в осознании собственных потребностей, в выстраивании доверительных отношений с новым значимым взрослым может игровая терапия и другие методики.
В то же время родителям следует осторожно относиться к предложениям работы с ребенком методами, объединенными общим названием «терапия привязанности» (в оригинале – Attachment Therapy).
Эта терапия не только не имеет научного обоснования и задокументированных данных об эффективности, но и не является безопасной.
Терапия привязанности объединяет ряд насильственных методов, самые известные из которых холдинг-терапия (удерживание) и ребефинг («перерождение»).
При «перерождении» тело ребенка заворачивают в одеяло и заставляют проползти через спрессованные подушки, имитируя прохождение через родовые пути. Предполагается, что «родившись заново», он преодолевает прошлый негативный опыт и оказывается готовым к близости с матерью. В 2000 году во время такой процедуры в Колорадо (США) задохнулась 10-летняя девочка, и данная терапия с тех пор в штате запрещена.
До сих пор существует немало адептов холдинг-терапии для лечения аутизма и РРП, в их числе весьма известные в нашей стране психологи доктор наук О.С.Никольская и М.М.Либлинг.
Суть терапии заключается в том, что мать насильственно удерживает ребенка в объятиях и, несмотря на его сопротивление, говорит ему, как он нужен ей и как она его любит. Предполагается, что после периода сопротивления, когда ребенок пытается вырваться, царапается и кусается, наступает расслабление, в процессе которого устанавливается контакт между матерью и ребенком.
Воспитание ребенка с реактивным расстройством сопряжено с огромными эмоциональными затратами, порой со стрессом для родителей, которые винят себя, если долго не видят положительных сдвигов в состоянии и поведении ребенка.
Если у вашего ребенка диагностировано РРП
Перед вами стоит непростая задача, но она осуществима. Не торопите события, запаситесь терпением и не теряйте надежды.
Что такое реактивное расстройство привязанности
Ожидайте
Перезвоните мне
Ваш персональный менеджер: Екатерина
Ответственная и отзывчивая! 😊
Аннотация: Привязанность — это глубокая связь между ребенком и тем, кто его воспитывает.
Статья:
Привязанность — это глубокая связь между ребенком и тем, кто его воспитывает. Она глубоко влияет на развитие ребенка и его способность выражать эмоции и строить отношения. Если вы — родитель ребенка с расстройством привязанности, то, возможно, вы уже изнурены попытками найти взаимопонимание с ним. У ребенка с небезопасной привязанностью или нарушением привязанности не хватает навыков для создания глубоких отношений. Однако с помощью приведенных здесь инструментов м здоровой дозы терпения и любви вы сможете решить проблемы с привязанностью.
Суть проблем привязанности и ее нарушений
Дети с нарушениями привязанности или другими проблемами привязанности сталкиваются с затруднениями в налаживании отношений с людьми и управлении своими собственными эмоциями. Это приводит к отсутствию доверия и самоуважения, страху стать кому-то близким, гневу и желанию все контролировать. Ребенок с расстройством привязанности чувствует себя одиноким и не ощущает себя в безопасности.
Так почему же у одних детей развиваются расстройства привязанности, а у других — нет? Ответ лежит в процессе формирования привязанности, который опирается на взаимодействие обоих родителей и ребенка.
Расстройства привязанности — это результат негативного опыта отношений. Если дети постоянно чувствуют себя брошенными, изолированными, беспомощными или ненужными по какой-либо причине, они понимают, что не могут полагаться на других и что мир — это опасное и страшное место.
Что вызывает реактивное расстройство привязанности и другие проблемы привязанности?
Реактивное расстройство привязанности и другие проблемы привязанности возникают, когда дети не могут наладить стабильную связь с родителями или теми, кто их заменял. Это может произойти по многим причинам:
Как видно из примеров, иногда обстоятельства, которые вызывают проблемы привязанности, неизбежны, но ребенок еще слишком мал, чтобы понять, что произошло и почему это произошло. Он просто чувствует, что никто не заботится о нем, и в результате он теряет доверие к людям, и мир становится небезопасным местом.
Ранние предупредительные признаки и симптомы небезопасной привязанности
Проблемы привязанности представляют собой спектр проблем от относительно простых форм до наиболее тяжелых, как, к примеру, реактивное расстройство привязанности (РРП).
Несмотря на то, что никогда не бывает слишком поздно, чтобы лечить такие проблемы привязанности, как реактивное расстройство привязанности, чем раньше вы заметите симптомы и примете к ним меры, тем лучше. При раннем обнаружении вы можете избежать более серьезных проблем. Появившись в младенческом возрасте, проблемы привязанности часто легко исправить при квалифицированной помощи и поддержке.
Признаки и симптомы небезопасной привязанности у детей раннего возраста:
Важно отметить, что ранние симптомы небезопасной привязанности похожи на ранние симптомы других проблем, таких как СДВГ и аутизм. Если вы заметили какие-либо из этих предупредительных признаков, немедленно обратитесь к вашему педиатру для профессиональной диагностики проблемы.
Утешение плачущего ребенкаКак правило, многие чувствуют разочарование, беспокойство, и даже гнев, когда сталкиваются с плачем ребенка, особенно если он плачет в течение нескольких часов подряд. В таких ситуациях вы должны быть спокойными и сосредоточенными на том, чтобы понять, что происходит с вашим ребенком и как лучше всего успокоить его или ее.
Признаки и симптомы реактивного расстройства привязанности
Дети с реактивным расстройством привязанности настолько травмированы в начале жизни, что их будущие отношения также протекают с нарушениями. Они испытывают трудности в отношениях с другими людьми и часто отстают в развитии. Реактивное расстройство привязанности часто встречается у детей, которые подвергались жестокому обращению и которые часто меняли приемные семьи, жили в детских домах, или были разлучены с их первичным опекуном после установления связи.
Общие признаки и симптомы реактивного расстройства привязанности
Подавленная форма реактивного расстройства привязанности и расторможенная форма реактивного расстройства привязанностиПо мере того, как дети с реактивным расстройством привязанности становятся старше, их симптомы часто развиваются либо по типу подавления, либо по расторможенности.
Воспитание ребенка с реактивным расстройством привязанности: что нужно знать
Воспитание ребенка с небезопасной привязанностью или реактивным расстройством привязанности нередко сопряжено с утомлением, разочарованиями и эмоциональным затратам. Трудно чувствовать себя хорошим родителем при отсутствии любящей связи с ребенком. Иногда у вас может возникать вопрос, стоят ли чего-то ваши усилия, но будьте уверены, что стоят. Со временем при условии терпения и согласованных усилий с другими участниками воспитания нарушения привязанности будут устранены. Ключ в том, чтобы оставаться спокойными, но твердыми при взаимодействии с ребенком. Это покажет ребенку, что он в безопасности и что вам можно доверять.
Ребенок с расстройством привязанности уже испытывает большой стресс, поэтому крайне важно, чтобы вы умели управлять своими собственным уровнем стресса, прежде чем пытаться помочь ребенку.
Советы по воспитанию ребенка с реактивным расстройством привязанности или ненадежной привязанностью
На заметку родителям усыновленных детей или приемным семьям с детьми с реактивным расстройством привязанности
Если вы усыновили ребенка, возможно, вы не знали о реактивном расстройстве привязанности ребенка. Гнев или безразличие вашего нового ребенка могут отзываться с вас болью и быть трудными для понимания. Постарайтесь помнить, что ваш усыновленный ребенок ведет себя так не из-за отсутствия любви к вам. Его жизненный опыт не подготовил его для связи с вами, и он пока не может распознавать вас как источник любви и уюта. Ваши усилия полюбить ребенка обязательно повлияют — просто это может занять некоторое время.
Лечение реактивного расстройства привязанности: рекомендации о том, как помочь ребенку почувствовать себя в безопасности
Безопасность является основной проблемой для детей с реактивным расстройством привязанности и другими проблемами привязанности. Они отчуждены и недоверчивы, потому что не чувствуют себя в безопасности в этом мире. Они продолжают сохранять бдительность, чтобы защитить себя, но это же мешает им и принимать любовь и поддержку. Поэтому, прежде всего, важно создать у ребенка чувство безопасности. Вы добьетесь этого путем установления четких ожиданий, правил поведения и последовательных реакций. Таким образом, ваш ребенок будет знать, чего ожидать, когда он ведет себя определенным образом.
Лечение реактивного расстройства привязанности: советы, как помочь ребенку почувствовать себя любимым
Ребенку, который не был связан с родителем в начале жизни, будет трудно принять любовь, особенно физические ее проявления. Но в ваших силах помочь ему со временем научиться принимать любовь, при условии последовательности в воспитании и воспроизведении одних и тех же паттернов. Доверие и безопасность приходят, когда ребенок снова и снова видит любящие действия, слышит успокоительные слова, чувствует комфорт.
Лечение реактивного расстройства привязанности: советы, как поддерживать здоровье ребенка
Здоровая пища, режим сна и регулярные физические упражнения всегда важны, но для детей с проблемами привязанности — особенно. Здоровые привычки значительно повлияют на снижение уровня стресса у ребенка и выровняют перепады настроения. Когда дети с нарушениями привязанности расслаблены, хорошо отдохнули и чувствуют себя комфортно, им будет намного проще справиться с проблемами в жизни.
Любая из этих рекомендаций — о питании, отдыхе или упражнениях — способна превратить трудный день с ребенком с нарушением привязанности в счастливый. Эти основы создадут фундамент для здорового развития мозга ребенка, а его самого сделают готовым идти на контакт.
Профессиональное лечение реактивного расстройства привязанности
Если ваш ребенок страдает от серьезной формы нарушений привязанности, в частности реактивного расстройства привязанности, обратитесь за профессиональной помощью. Дополнительная поддержка обеспечит более быстрые позитивные изменения в жизни ребенка, и чем раньше вы обратитесь за помощью, тем лучше.
Если вы подозреваете, что ребенок борется с проблемами привязанности, начните с консультации с вашим педиатром и специалистом по развитию детей.
Виды лечения реактивной расстройства привязанности
Лечение реактивного расстройства привязанности, как правило, включает в себя сочетание психотерапии, консультаций и воспитания детей, призванные обеспечить ребенку безопасную среду обитания, развивать положительное взаимодействия с воспитателями, а также улучшать отношения со сверстниками.
Медикаментозное лечение иногда используется для лечения сопутствующих проблем, таких как депрессия, тревога, или гиперактивность, но не существует быстрого решения в лечении реактивного расстройства привязанности. Ваш педиатр порекомендует план лечения, который включает в себя:
Предполагается, что у детей с РРП сильно нарушены внутренние рабочие модели взаимоотношений, которые могут привести к межличностным и поведенческим трудностям в дальнейшей жизни. Есть несколько исследований, посвященных долгосрочным эффектам, и отсутствует ясность в отношении проявления расстройства в возрасте старше пяти лет. Однако открытие детских домов в Восточной Европе после окончания холодной войны в начале 1990-х предоставило возможности для исследования младенцев и детей ясельного возраста, воспитываемых в очень неблагополучных условиях. Такие исследования расширили понимание распространенности, причин, механизма и оценки расстройств привязанности и привели к усилиям с конца 1990-х годов по разработке программ лечения и профилактики и более совершенных методов оценки. Основные теоретики в этой области предложили, чтобы более широкий диапазон состояний, возникающих из-за проблем с привязанностью, определялся за пределами существующих классификаций.
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы
В названии расстройства подчеркиваются проблемы с привязанностью, но критерии включают такие симптомы, как неспособность к развитию, отсутствие соответствующей с точки зрения развития социальной отзывчивости, апатия и начало заболевания до 8 месяцев.
Инструменты оценки
Причины
В то время как подобное ненормальное воспитание может вызывать две различные формы расстройства, подавляемую и растормаживающую, исследования показывают, что жестокое обращение и пренебрежение были гораздо более заметными и серьезными в случаях РАП, расторможенного типа. Вопрос о темпераменте и его влиянии на развитие расстройства привязанности еще не решен. О RAD никогда не сообщалось из-за отсутствия серьезных экологических неблагоприятных факторов, однако результаты для детей, выросших в одной и той же среде, такие же.
Диагностика
По данным Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP), дети с признаками реактивного расстройства привязанности нуждаются в комплексном психиатрическом обследовании и индивидуальном плане лечения. Признаки или симптомы RAD также могут быть обнаружены при других психических расстройствах, и AACAP не рекомендует давать ребенку этот ярлык или диагноз без всесторонней оценки. Их практический параметр утверждает, что оценка реактивного расстройства привязанности требует доказательств, полученных непосредственно из серийных наблюдений за ребенком, взаимодействующим с его или ее основными опекунами, и анамнеза (при наличии) моделей поведения привязанности ребенка к этим опекунам. Это также требует наблюдения за поведением ребенка с незнакомыми взрослыми и исчерпывающего анамнеза среды, в которой он был воспитан в раннем возрасте, включая, например, педиатров, учителей или социальных работников. В США первоначальная оценка может проводиться психологами, психиатрами, лицензированными семейными терапевтами, лицензированными профессиональными консультантами, лицензированными клиническими социальными работниками или психиатрическими медсестрами.
В Великобритании Британская ассоциация усыновления и опеки (BAAF) сообщает, что только психиатр может диагностировать расстройство привязанности и что любая оценка должна включать всестороннюю оценку индивидуального и семейного анамнеза ребенка.
Согласно параметру практики AACAP (2005), вопрос о том, можно ли надежно диагностировать расстройства привязанности у детей старшего возраста и взрослых, не решен. Поведение привязанности, используемое для диагностики РРП, заметно меняется с развитием, и определить аналогичное поведение у детей старшего возраста сложно. В среднем детстве или раннем подростковом возрасте не существует достоверно подтвержденных показателей привязанности. Оценка RAD в прошлом школьном возрасте может быть вообще невозможна, поскольку к этому времени дети развиваются в индивидуальном порядке до такой степени, что ранние переживания привязанности являются лишь одним из многих факторов, определяющих эмоции и поведение.
Критерии
В DSM-IV-TR заторможенная форма описывается как стойкая неспособность инициировать большинство социальных взаимодействий или отвечать на них соответствующим с точки зрения развития образом, что проявляется в чрезмерно заторможенных, чрезмерно бдительных или очень амбивалентных и противоречивых реакциях (например, ребенок может реагировать на лица, осуществляющие уход, со смесью подхода, избегания и сопротивления утешению или могут демонстрировать «застывшую бдительность», сверхбдительность, сохраняя при этом бесстрастное и спокойное поведение). Такие младенцы не ищут и не принимают утешения во время угрозы, тревоги или стресса, таким образом, не в состоянии поддерживать «близость», являющуюся важным элементом поведения привязанности. В расторможенной форме показывает диффузные вложения как проявляются беспорядочной общительностью с отмеченной неспособностью выставлять соответствующие вложения селективных (например, чрезмерное знакомством с относительными незнакомцами или отсутствие избирательности в выборе привязанности). Таким образом, отсутствует «специфичность» фигуры привязанности, второго основного элемента поведения привязанности.
Описания МКБ-10 сопоставимы, за исключением того, что МКБ-10 включает в свое описание несколько элементов, не включенных в DSM-IV-TR, а именно:
Первый из них несколько противоречив, поскольку является скорее комиссией, чем бездействием, и потому, что злоупотребление само по себе не ведет к расстройству привязанности.
Запрещенная форма имеет большую тенденцию улучшаться при подходящем уходе, в то время как расторможенная форма более стойкая. В МКБ-10 говорится, что расторможенная форма «имеет тенденцию сохраняться, несмотря на заметные изменения в условиях окружающей среды». Расторможенность и заторможенность не являются противоположностями с точки зрения расстройства привязанности и могут сосуществовать в одном и том же ребенке. Был поднят вопрос, есть ли два подтипа. Всемирная организация здравоохранения признает, что существует неопределенность в отношении диагностических критериев и соответствующего подразделения. Один рецензент прокомментировал трудность прояснения основных характеристик и различий между атипичными стилями привязанности и способов классификации более тяжелых расстройств привязанности.
Что касается патогенной помощи или типа ухода, при котором проявляется такое поведение, новый критерий сдерживаемого расстройства социальной активности теперь включает в себя хронически суровые наказания или другие виды крайне неумелого ухода. Что касается патогенной помощи при обоих предлагаемых расстройствах, новый критерий вырабатывается в нетипичных условиях, таких как учреждения с высоким соотношением детей и опекунов, которые сокращают возможности для установления привязанности с опекуном.
Дифференциальная диагностика
Альтернативный диагноз
В 2005 г. Американская академия детской и подростковой психиатрии разработала руководящие принципы (разработанные Н. В. Борисом и С. К. Зеанах), основанные на опубликованных ею параметрах диагностики и лечения РРП. Рекомендации в руководстве включают следующее:
Актуальность этих подходов для лечения приемных и приемных детей с РРП или детей более старшего возраста со значительными историями жестокого обращения неясна.
Привязанная терапия
Термины « расстройство привязанности», «проблемы привязанности» и «терапия привязанности», хотя и используются все чаще, не имеют четких, конкретных или согласованных определений. Тем не менее, термины и методы лечения часто применяются к детям, с которыми плохо обращаются, особенно к детям, находящимся в приемных семьях, родственных семьях или в системах усыновления, а также к связанным с ними группам населения, таким как дети, усыновленные за границей из детских домов.
Вне основных программ есть форма лечения, обычно известная как терапия привязанности, подмножество методов (и сопутствующий новый диагноз) предполагаемых расстройств привязанности, включая РРП. Эти «расстройства привязанности» используют диагностические критерии или списки симптомов, отличные от критериев МКБ-10 или DSM-IV-TR или от поведения привязанности. Говорят, что страдающим «расстройством привязанности» не хватает сочувствия и раскаяния.
Прогноз
В рекомендациях AACAP говорится, что дети с реактивным расстройством привязанности, как предполагается, имеют сильно нарушенные внутренние модели взаимоотношений с другими людьми. Однако течение RAD недостаточно изучено, и было мало попыток изучить структуру симптомов с течением времени. Немногочисленные существующие лонгитюдные исследования (посвященные изменению развития с возрастом в течение определенного периода времени) включают только детей из плохо управляемых восточноевропейских учреждений.
Результаты исследований детей из детских домов Восточной Европы показывают, что сохранение заторможенного паттерна РАП редко у детей, усыновленных из учреждений в нормативную среду ухода. Однако существует тесная связь между продолжительностью депривации и тяжестью поведения, связанного с расстройством привязанности. Качество привязанности, которую эти дети формируют с последующими опекунами, может быть нарушено, но они, вероятно, больше не соответствуют критериям ингибированной РАП. Та же группа исследований предполагает, что меньшинство усыновленных, помещенных в специализированные учреждения детей демонстрирует стойкую неизбирательную общительность даже после того, как обеспечивается более нормативная среда для ухода за ними. Беспорядочная коммуникабельность может сохраняться годами даже среди детей, которые впоследствии проявляют предпочтительную привязанность к своим новым опекунам. Некоторые проявляют гиперактивность и проблемы с вниманием, а также трудности в отношениях со сверстниками. В единственном лонгитюдном исследовании, в котором наблюдались дети с неизбирательным поведением до подросткового возраста, эти дети были значительно более склонны к плохим отношениям со сверстниками.
Исследования детей, воспитываемых в детских учреждениях, показали, что они невнимательны и сверхактивны, независимо от качества ухода за ними. В одном исследовании сообщалось, что некоторые мальчики, воспитывающиеся в детских учреждениях, были невнимательными, сверхактивными и явно неизбирательными в своих социальных отношениях, в то время как девочки, дети, воспитываемые в учреждениях, и некоторые дети, воспитываемые в учреждениях, не были такими. Пока не ясно, следует ли рассматривать такое поведение как часть расстройства привязанности.
В одной статье, в которой использовались анкеты, было обнаружено, что дети в возрасте от трех до шести лет с диагнозом РРП имеют более низкий балл по эмпатии, но выше по самоконтролю (регулирование своего поведения, чтобы «хорошо выглядеть»). Эти различия были особенно ярко выражены на основе оценок родителей и предполагали, что дети с РРП могут систематически сообщать о своих личностных качествах в чрезмерно положительных отношениях. Их баллы также указывали на значительно больше поведенческих проблем, чем баллы детей контрольной группы.
Эпидемиология
Расстройства привязанности, как правило, возникают в определенных контекстах, например, в некоторых типах учреждений, в присутствии повторяющихся смен основного попечителя или крайне пренебрежительных идентифицируемых основных опекунов, которые демонстрируют стойкое пренебрежение основными потребностями ребенка в привязанности, но не все дети выросшие в этих условиях, развивают расстройство привязанности. Исследования, проведенные на детях из детских домов Восточной Европы с середины 1990-х годов, показали значительно более высокие уровни обеих форм РРП и ненадежных моделей привязанности у детей, помещенных в специализированные учреждения, независимо от того, как долго они там находились. Похоже, что дети в подобных учреждениях не могут формировать избирательную привязанность к своим опекунам. Разница между детьми, помещенными в специализированные учреждения, и контрольной группой уменьшилась в последующем исследовании через три года, хотя дети, помещенные в учреждения, продолжали демонстрировать значительно более высокий уровень неизбирательного дружелюбия. Однако даже среди детей, воспитываемых в самых неблагополучных учреждениях, у большинства не проявлялись симптомы этого расстройства.
Данных о коморбидных состояниях мало, но есть некоторые состояния, которые возникают при тех же обстоятельствах, при которых возникает РРП, например, помещение в лечебные учреждения или жестокое обращение. В основном это задержка в развитии и языковые расстройства, связанные с пренебрежением. Расстройства поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство и социальная фобия имеют много общих симптомов и часто сопутствуют или путают с РАП. Расстройство привязанности среди детей, помещенных в специализированные учреждения, коррелирует с проблемами внимания и поведения и когнитивными уровнями, но, тем не менее, по-видимому, указывает на определенный набор симптомов и поведения.
История
Нет единого мнения о точном значении термина «расстройство привязанности». Этот термин часто используется как альтернатива реактивному расстройству привязанности, так и в обсуждениях различных предлагаемых классификаций расстройств привязанности, выходящих за рамки классификаций МКБ и DSM. Он также используется в области терапии привязанности, как и термин реактивное расстройство привязанности, для описания ряда проблемных форм поведения, не подпадающих под критерии МКБ или DSM или вообще не связанных напрямую со стилями привязанности или трудностями.
Исследовать
Исследования конца 1990-х годов показали, что существуют расстройства привязанности, не фиксируемые DSM или ICD, и показали, что RAD можно надежно диагностировать без доказательств патогенного лечения, что иллюстрирует некоторые концептуальные трудности с жесткой структурой текущего определения RAD. Исследование, опубликованное в 2004 году, показало, что расторможенная форма может выдерживать и структурированное поведение привязанности (любого стиля) по отношению к постоянным опекунам ребенка.
Некоторые исследования показывают, что может быть значительное совпадение между поведением подавленной формы RAD или DAD и аспектами неорганизованной привязанности, когда есть идентифицированная фигура привязанности.
Постоянно возникает вопрос, следует ли рассматривать РАД как расстройство личности ребенка или как искажение отношений между ребенком и конкретным другим человеком. Было отмечено, что, поскольку расстройства привязанности по самой своей природе являются расстройствами отношений, они не подходят для нозологий, которые характеризуют расстройство как сосредоточенное на человеке. Работа CH Zeanah показывает, что атипичное поведение, связанное с привязанностью, может иметь место у одного человека, осуществляющего уход, но не у другого. Это похоже на ситуацию, описанную для стилей привязанности, в которых испуганное выражение лица конкретного родителя рассматривается как возможно ответственное за неорганизованное / дезориентированное поведение при воссоединении во время процедуры странной ситуации.
В проекте предлагаемого DSM-V предлагается разделить RAD на два расстройства: реактивное расстройство привязанности для текущей подавленной формы RAD и Disinhibited Social Engagement Disorder for that is inhibited form of RAD, с некоторыми изменениями в предлагаемом определении DSM.