что такое ночной кислотный прорыв
Ночной кислотный прорыв. Есть ли решение проблемы?
у 70-80% больных или здоровых людей при назначении ИПП один или дважды в сутки развивается фармакологический феномен «провала» рН 
Peghini PL, Katz PO, Bracy NA, et al. Nocturnal recovery or gastric acid secretion with twice daily dosing of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 1998;93:763–7.
НКП является классическим эффектом, отмечающимся при использовании всех ИПП без исключения, включая: омепразол, ланзопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол и тенатопразол как у здоровых лиц так и у больных с ГЭРБ и пищеводом Баррета.
J. Dent, G. Tytgat. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (Suppl. 1): 28-52.
Истинная резистентность
Установлен факт редкой, специфической резистентности к омепразолу (рН
Leite L et al., 1995
Физиология сна
Полисомнография
A.Hobson, Pace-Schott EF. The cognitive neuroscience of sleep: neuronal systems, consciousness and learning. Nature Reviews Neuroscience 2002; 3, 679-693
Полисомнография
Mahowald MW, Schenck CH. Insights from studying human sleep disorders. Nature 437, 1279-1285.
Активация мозга и фазы сна
A.Hobson, Pace-Schott EF. The cognitive neuroscience of sleep: neuronal systems, consciousness and learning. Nature Reviews Neuroscience 2002; 3, 679-693
Ночной кислотный прорыв. Есть ли решение проблемы?: Часть 3
Эпидемиология
В 6 городах России (Санкт-Петербург, Красноярск, Кемерово, Саранск, Казань и Рязань) проведено эпидемиологическое исследование (МЭГРЕ), выявившее распространенность ГЭРБ в пределах 13,3% [Л.Б.Лазебник и соавт., 2007 ].
В опросе Gallup участвовали 1000 человек, страдающих изжогой, и около 60% больных ГЭРБ указали в анкете, что этот симптом приводит к нарушениям сна, а у значительной части из них – к дневной сонливости и снижению работоспособности [Shaker R., et al. 2003]
Ночные проявления ГЭРБ
Типичные симптомы:
Nighttime Heartburn Is an Under-Appreciated Clinical Problem That Impacts Sleep and Daytime Function: The Results of a Gallup Survey Conducted on Behalf of the American Gastroenterological Association
Shaker R. et al. Am J Gastroenterol 2003;98: 1487–1493.
ГЭР и фазы сна
ГЭР развиваются в момент засыпания, сопровождаемого многократным ощущением «оплывания», часто прерывающегося внезапным вздрагиванием, которое вновь пробуждает человека.
Penzel T, Becker HF, Brandenburg U, Labunski T, Pankow W, Peter JH. Arousal in patients with gastro-oesophageal reflux and sleep apnoea. Eur Respir J 1999; 14: 1266–70.
Частота рефлюксов во время сна
R. DICKMAN et al. Comparisons of the distribution of oesophageal acid exposure throughout the sleep period among the different gastro-oesophageal reflux disease groups. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26, 41–48
Экспозиция кислоты в пищеводе
R. DICKMAN et al. Comparisons of the distribution of oesophageal acid exposure throughout the sleep period among the different gastro-oesophageal reflux disease groups. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26, 41–48
Последствия нарушений сна
ГЭР индуцируют многократные пробуждения:
Низкое качество сна, вызванное ночной изжогой, обусловливает:
Dean B.B., Crawley J.A., Schmitt C.M., et al. The burden of illness of gastro-oesophageal reflux disease: Impact on work productivity. Aliment. Pharmacol. Ther; 2003:17; 1309–1317.
Нарушение сна причина снижения трудоспособности и дневной активности
WPS, work productivity score; WPAI, Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire; PCS, physical component summary; MCS, mental
Dubois RW et al.. Consequences of frequent nocturnal gastro-oesophageal reflux disease among employed adults: symptom severity, quality of life and work productivity. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 487–500
Facler, et al., 2002, Katz, 2003
Быстро высвобождаемые и медленно высвобождаемые формы ИПП
Hepburn B, Goldlust B. Gastroenterology, 2003
Castell D., 2005
Castell D., 2005
D. CASTELL et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1467–1474.
рН метрия при назначении Омез Инста
D. CASTELL et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1467–1474.
Феномен ночного кислотного прорыва на фоне лечения ингибиторами протонной помпы и его терапевтическая корекция
С.А. Булгаков,
ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва
В статье рассматривается феномен ночного кислотного прорыва (НКП), возникающего на фоне применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении кислотозависимых заболеваний, в первую очередь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дается определение этого феномена, рассматриваются механизм его развития и варианты терапии. Обсуждаются возможности применения ИПП с ускоренным антисекреторным действием в лечении НКП и их отличие от омепразола с отсроченным высвобождением. Дается характеристика новому ИПП Омез ® Инста и демонстрируется его эффективность в лечении кислотозависимых заболеваний и НКП.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, ночной кислотный прорыв, ингибиторы протонной помпы, омепразол, Омез ® Инста
The article discusses the phenomenon of nocturnal acid breakthrough (NAB), which arises against the background of the use of proton pump inhibitors (PPIs) for the treatment of acid-related disorders, especially gastroesophageal reflux disease. Definition of the phenomenon is presented, the mechanism of its development and treatment options are considered. The potentials for the use of PPIs with accelerated antisecretory effect in the treatment of NAB and their difference from omeprazole with delayed release are discussed. The characteristics of the new IPP Omez ® Insta are presented, and its effectiveness in the treatment of acid-related disorders and NAB is demonstrated.
Key words: gastroesophageal reflux disease, heartburn, nocturnal acid breakthrough, proton pump inhibitors, omeprazole, Omez ® Insta
Впоследнее десятилетие проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уделяется повышенное внимание со стороны медицинского сообщества. Причина в крайне высокой заболеваемости ГЭРБ, регистрируемой во всех экономически развитых странах на уровне 10-20 %, а иногда и превышающей эти показатели [1]. В Москве распространенность ГЭРБ (изжога и/или кислая отрыжка 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) фиксировалась в специальном эпидемиологическом исследовании на уровне 23,6 % [2]. Дополнительную тревогу вызывают аналитические данные ученых о продолжающейся тенденции к росту и утяжелению этой патологии в первой половине XXI в. Все это указывает на необходимость совершенствования терапии с учетом патогенетических механизмов развития заболевания и основных его проявлений.
Наиболее частыми симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание кислоты), несколько реже отмечаются отрыжка, ощущение жжения за грудиной, ретростернальные боли. Эти проявления настолько характерны для заболевания, что Международный Монреальский консенсус обозначил ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) содержимого желудка вызывает названные выше симптомы и приводит к осложнениям [3].
Высокая эффективность ИПП-УСД при купировании НКП объясняется не только суммированием антацидного эффекта гидрокарбоната натрия и антисекреторного эффекта омепразола. Натрия гидрокарбонат в этой комбинации повышает внутрижелудочный рН и стимулирует секрецию гастрина, что увеличивает число протонных помп в мембране париетальных клеток. В то же время омепразол, защищенный от разрушения кислотой желудка щелочной средой натрия гидрокарбоната, более быстро всасывается в кровь и блокирует протонные помпы.
ИПП новой генерации с УСД успешно купируют НКП не только при ГЭРБ, но и при синдроме Барретта. Лечение 88 пациентов с пищеводом Барретта продемонстрировало, что прием омепразола-УСД в дозе 40 мг 2 раза в день достоверно купирует НКП у 100 % больных и обеспечивает контроль эзофагеального рН в течение 23 часов.
Первый и пока единственный препарат ИПП-УСД был недавно зарегистрирован в России. Этим лекарством является Омез ® Инста производства компании Dr. Reddy’s Laboratories, в который входят омепразол и натрия гидрокарбонат. Его фармакокинетической особенностью является очень быстрое и значительное нарастание концентрации омепразола в плазме крови до пиковых значений (менее чем за 30 минут) по отношению к приему омепразола с отсроченным высвобождением. Новое лекарство производится в виде порошка для приготовления суспензии в пакетиках, суспензия натрия гидрокарбоната почти мгновенно и эффективно купирует закисление пищевода, устранение изжоги наступает в течение 30 минут. Ингибирование 50 % максимальной секреции HCl продолжается 24 часа.
Таким образом, можно констатировать, что появление ИПП-УСД в перечне лекарственных средств с антисекреторным действием может во многом изменить привычные схемы приема лекарств при ряде гиперсекреторных расстройств. Сейчас представляется целесообразным купировать приступы изжоги при курсовом лечении омепразолом однократным приемом препарата Омез ® Инста (20 мг), в случае НКП показан прием омепразола в утренние и вечерние часы с обязательным назначением Омез ® Инста (20 мг) перед сном. Новый препарат может быть применен при лечении эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ, при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori, в различных лечебных комбинациях для эрадикации этой инфекции, а также для лечения и профилактики гастропатии, вызванной нестероидными противовоспалительными средствами. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты при его приеме возникают редко,и они обратимы.
Совершенствование ИПП и появление среди них средств с ускоренным высвобождением открывают новую страницу в терапии кислотозависимых заболеваний и их проявлений,в т. ч. НКП.
Феномен «ночного кислотного прорыва» у больных кислотозависимой патологией
Ю.В. Григорьева, И.Ю. Колесникова
Кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России
Ночной кислотный прорыв (НКП) встречается при гастроэзофагорефлюксной болезни (ГЭРБ) у 60–80%, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – примерно у 25% больных, не зависит от вида ингибитора протонной помпы (ИПП). Наиболее вероятно причиной НКП является невозможность подавления ИПП неактивных протонных помп с их последующей ночной активацией. Значимость НКП определяется снижением эффективности стандартной антисекреторной терапии, торпидностью клинической и эндоскопической симптоматики, уменьшением частоты успешной эрадикации H.pylori. Варьирование доз, кратности приема ИПП не приводят к устранению НКП. Наиболее перспективной представляется комбинированная терапия ИПП и Н2-гистаминоблокаторами.
Ключевые слова: ночной кислотный прорыв.
A Phnomen of «Night-acid-breach» in Patients with acid-dependent patology
Yu.V. Grigor’eva, I.Yu. Kolesnikova
Tver States Medical Academy, Russia
Key words: night acid breach.
Как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе в последние годы активно обсуждается так называемый «ночной кислотный прорыв» (nocturnal gastric acid breakthrough).
Что такое ночной кислотный прорыв?
Ночной кислотный прорыв (НКП) определяется как снижение рН в теле желудка ниже 4,0 ед. в период с 22 до 6 часов, непрерывно продолжающееся, как минимум, в течение 1 часа [1]. Обычно развивается через 6–7 часов после приема вечерней дозы ингибиторов протоновой помпы (ИПП). Известно, что НКП представляет собой классический эффект, отмечающийся при использовании всех без исключения ИПП – омепразола, лансопразола, рабепразола, пантопразола, эзомепразола и тенатопразола [2,3].
Когда впервые описан?
Ночной кислотный прорыв впервые был описан в 1998 году Peqhini P.L. c соавт. [4]. В своих исследованиях ученые провели анализ результатов суточной пищеводной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которые получали ИПП дважды в день и в 70% случаях выявили падение рН 3,0 ед. в течение 75% суток (18 часов) и более у 90% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рубцевание язвы наступает в сроки до 4 недель [9].
Какие существуют причины неэффективности кислотосупрессивной терапии?
Наиболее распространенной причиной недостаточного секретолитического эффекта является назначение недостаточно активных антисекреторных препаратов. К таковым относятся холинолитики (пирензипин) и Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин).
Общепризнано, что ИПП являются наиболее эффективными средствами для лечения кислотозависимых заболеваний [10], а их кислотосупрессивный эффект сопоставим и не позволяет преимущественно рекомендовать назначение того или иного препарата [11, 12].
Несмотря на очевидные достоинства класса, в настоящее время применение ИПП в терапии кислотозависимых заболеваний у 15–40% пациентов сопровождается неудовлетворительным эффектом от проводимой терапии [13, 14].
Недостаточный антисекреторный эффект ИПП может быть дозозависимым и дозонезависимым.
В случае дозозависимости в абсолютном большинстве случаев речь идет о высокой гиперацидности, которая характерна, прежде всего, для пациентов с наследственным анамнезом язвенной болезни, с осложненным течением язвенной болезни в анамнезе. Причиной недостаточного эффекта стандартных доз ИПП в данном случае является повышенное количество обкладочных клеток, в том числе наследственно обусловленное [15]. Другой причиной, которую обязательно необходимо исключить при дозозависимой неэффективности секретолитиков, служит синдром Золлингер-Эллисона (гастринома) [16]. Кроме того, дозозависимая неудача антисекреторной терапии может быть связана с неоптимальным режимом приема препарата [17] – однократный утренний прием, пропуск в приеме лекарства, прием лекарства с неодинаковыми промежутками времени, неправильно по отношению к приему пищи и т.д.
При дозонезависимой неэффективной терапии ИПП, в свою очередь, речь идет либо о генетически опосредованной нечувствительности к ИПП (резистентность к одному или всем типам ИПП или повышенное разрушение при первом прохождении через печень), либо о феномене НКП.
Что является причиной НКП?
Полностью причины этого феномена не установлены. Известно, что НКП не связан с резистентностью определенных пациентов к некоторым типам ИПП. Поступая в желудок, ИПП накапливаются во внутриклеточных канальцах париетальных клеток, связывают ионы водорода и необратимо связываются с SH-группами протонной помпы. Время действия ИПП зависит от скорости восстановления (синтеза) новых молекул протонной помпы [15].
Большинство исследованных ИПП наиболее эффективно контролируют желудочный рН в дневное время, тогда как в ночное время всегда наблюдается частичное восстановление секреции кислоты, при котором рН в теле желудка составляет
Феномен ночного кислотного прорыва на фоне лечения ингибиторами протонной помпы и его терапевтическая коррекция
С.А. Булгаков
ГОУ BOO «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Москва
В статье рассматривается феномен ночного кислотного прорыва (НКП), возникающего на фоне применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении кислотозависимых заболеваний, в первую очередь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дается определение этого феномена, рассматриваются механизм его развития и варианты терапии. Обсуждаются возможности применения ИПП с ускоренным антисекреторным действием в лечении НКП и их отличие от омепразола с отсроченным высвобождением. Дается характеристика новому ИПП Омез® Инста и демонстрируется его эффективность в лечении кислотозависимых заболеваний и НКП.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, ночной кислотный прорыв, ингибиторы протонной помпы, омепразол, Омез® Инста
The article discusses the phenomenon of nocturnal acid breakthrough (NAB), which arises against the background of the use of proton pump inhibitors (PPIs) for the treatment of acid-related disorders, especially gas-troesophageal reflux disease. Definition of the phenomenon is presented, the mechanism of its development and treatment options are considered. The potentials for the use of PPIs with accelerated antisecretory effect in the treatment of NAB and their difference from omeprazole with delayed release are discussed. The characteristics of the new IPP Omez® Insta are presented, and its effectiveness in the treatment of acid-related disorders and NAB is demonstrated.
Key words: gastroesophageal reflux disease, heartburn, nocturnal acid breakthrough, proton pump inhibitors, omeprazole, Omez® Insta
В последнее десятилетие проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уделяется повышенное внимание со стороны медицинского сообщества. Причина в крайне высокой заболеваемости ГЭРБ, регистрируемой во всех экономически развитых странах на уровне 10-20%, а иногда и превышающей эти показатели [1]. В Москве распространенность ГЭРБ (изжога и/или кислая отрыжка 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) фиксировалась в специальном эпидемиологическом исследовании на уровне 23,6% [2]. Дополнительную тревогу вызывают аналитические данные ученых о продолжающейся тенденции
к росту и утяжелению этой патологии в первой половине XXI в. Все это указывает на необходимость совершенствования терапии с учетом патогенетических механизмов развития заболевания и основных его проявлений.
Наиболее частыми симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание кислоты), несколько реже отмечаются отрыжка, ощущение жжения за грудиной, ретростернальные боли. Эти проявления настолько характерны для заболевания, что Международный Монреальский консенсус обозначил ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) содержимого желудка вызывает названные выше симптомы и приводит к осложнениям [3].
Высокая эффективность ИПП-УСД при купировании НКП объясняется не только суммированием антацидного эффекта гидрокарбоната натрия и антисекреторного эффекта омепразола. Натрия гидрокарбонат в этой комбинации повышает внутрижелудочный рН и стимулирует секрецию гастрина, что увеличивает число протонных помп в мембране париетальных клеток. В то же время омепразол, защищенный от разрушения кислотой желудка щелочной средой натрия гидрокарбоната, более быстро всасывается в кровь и блокирует протонные помпы.
ИПП новой генерации с УСД успешно купируют НКП не только при ГЭРБ, но и при синдроме Барретта. Лечение 88 пациентов с пищеводом Барретта продемонстрировало, что прием омепразола-УСД в дозе 40 мг 2 раза в день достоверно купирует НКП у 100% больных и обеспечивает контроль эзофагеального рН в течение 23 часов.
Первый и пока единственный препарат ИПП-УСД был недавно зарегистрирован в России. Этим лекарством является Омез® Инста производства компании Dr. Reddy’s Laboratories, в который входят омепразол и натрия гидрокарбонат. Его фармакокинетической особенностью является очень быстрое и значительное нарастание концентрации омепразола в плазме крови до пиковых значений (менее чем за 30 минут) по отношению к приему омепразола с отсроченным высвобождением. Новое лекарство производится в виде порошка для приготовления суспензии в пакетиках, суспензия натрия гидрокарбоната почти мгновенно и эффективно купирует закисление пищевода, устранение изжоги наступает в течение 30 минут. Ингибирование 50% максимальной секреции НСl продолжается 24 часа.