что такое позиционная терапия при беременности
Данная страница не существует!
Услуги инфекционной клиники
Диагностика, профилактика и лечение
Фиброэластометрия и УЗ-диагностика молочных желез, щитовидной железы, мошонки, брюшной полости
Биохимия. Анализ крови: общий, клинический. Анализы на витамины, микроэлементы и электролиты. Анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, бактерии, грибки и паразиты
Максимально точное определение выраженности фиброза печени неинвазивным методом при помощи аппарата FibroScan 502 TOUCH
Гинеколог в H-Сlinic решает широчайший спектр задач в области женского здоровья. Это специалист, которому вы можете полностью доверять
Дерматовенерология в H-Сlinic — это самые современные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем, грибковых и вирусных поражений, а также удаление доброкачественных невусов, бородавок, кондилом и папиллом
Возможности вакцинопрофилактики гораздо шире Национального календаря прививок. H-Clinic предлагает разработку плана вакцинации и современные высококачественные вакцины в наличии
Терапевт в H-Сlinic эффективно решает задачи по лечению заболеваний, которые зачастую могут становиться большой проблемой при наличии хронического инфекционного заболевания
Врач-кардиолог H-Сlinic проведет комплексную диагностику сердечно-сосудистой системы и при необходимости назначит эффективное терапию. Сердечно-сосудистые проблемы при инфекционных заболеваниях, требуют специфичных подходов, которые мы в состоянии обеспечить
Наша цель — новое качество вашей жизни. Мы используем современные диагностические алгоритмы и строго следуем наиболее эффективным протоколам лечения.
Общая терапия, Инфекционные заболевания, Гастроэнтерология, Дерматовенерология, Гинекология, Вакцинация, УЗИ и фиброэластометрия, Кардиология, Неврология
Биохимия, Общий/клинический анализ крови, Витамины и микроэлементы/электролиты крови, ВИЧ-инфекция, Вирусные гепатиты, Другие инфекции, бактерии, грибки и паразиты, Комплексы и пакеты анализов со скидкой
В наличии и под заказ качественные бюджетные решения и препараты лидер ов рынка лечения инфекционных болезней. Аптека H-Clinic готова гибко реагировать на запросы наших клиентов. Мы поможем с оперативным поиском препаратов, которые обычно отсутствуют в сетях.
Главное меню
Главное меню
Лечение обструктивной уропатии у беременных: опыт многопрофильного московского стационара DOI: 10.29188/2222-8543-2020-13-5-106-112
ВВЕДЕНИЕ
Одной из частых причин люмбо-абдоминальной боли у беременных является почечная колика. Патогенетические механизмы развития болевого синдрома в течение гестации разнообразны: отек паренхимы почки и растяжение ренальной капсулы при гестационном пиелонефрите, который, в свою очередь, может протекать на фоне физиологического (гормонального) расширения полостной системы почки (дискинезия верхних мочевыводящих путей); суправезикальная обструкция, обусловленная сдавлением мочеточника в нижней трети увеличенной маткой; почечная колика, обусловленная обструкцией камнем верхних мочевыводящих путей на любом уровне. В настоящее время нет неинвазивных и полностью безопасных методов, позволяющих отличить патологическую ретенцию чашечно-лоханочной системы почки при беременности от физиологической, за исключением беременных с диагностированными камнями верхних мочевыводящих путей [1]. При наличии расширения чашечно-лоханочной системы по данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек в большинстве случаев приходится опираться лишь на клиническую картину, анамнез и симптоматику заболевания, что приводит к большому числу необоснованных дренирований, значительно снижающих качество жизни пациенток.
Целью нашего исследования явилась ретроспективная оценка разработанного алгоритма ведения беременных с обструктивными уропатиями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный статистический анализ 290 историй болезни беременных с обструктивной уропатией за период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2019 года. Все беременные находились на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. С. С. Юдина ДЗМ». Критериями включения пациенток были боль в поясничной области в сочетании или без признаков системной воспалительной реакции. Пациентки с гестационным пиелонефритом без нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей в настоящее исследование включены не были.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10.2» (StatSoftInc., США). Качественные данные представлены абсолютными величинами (значениями) и относительными частотами (процентами). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде центральной тенденции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили). Интервал значений определялся от минимального параметра (min) до максимального (max).
Стандартное обследование пациенток включало: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, акушерский анамнез, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и анализ мочи на бактериальную флору с определением чувствительности выявленных бактерий к антибактериальным препаратам (до начала проведения этиотропной терапии), осмотр уролога и гинеколога, комплексное УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, в том числе допплеровское цветовое сканирование для определения выброса мочи из устьев мочеточников. Исследование системных маркеров бактериальной инфекции (прокальцитонин) проведено у 27 (9,3%) пациенток.
Средний возраст пациенток составил 27,4 лет (min – 17, max – 40). Средний срок беременности 21,4 недели (min – 5, max – 35). У 160 (55,2%) больных беременность была первая, у 76 (26,2%) – вторая, у 34 (11,7%) – третья, у 6 (2,1%) – четвертая, у 4 (1,3%) – пятая, у 6 (2,1%) – седьмая, у 2 (0,7%) – девятая и у 2 (0,7%) – одиннадцатая. У 158 (54,5%) пациенток в анамнезе родов не было, у 94 (32,4%) – одни роды в анамнезе, у 24 (8,3%) – двое, у 6 (2,1%) – трое, у 4 (1,3%) – четверо, у 2 (0,7%) – пять и у 2 (0,7%) – шесть родов. У 20 (6,9%) беременных в анамнезе был один выкидыш, у 4 (1,3%) – два, у 266 (91,7%) – выкидышей не было. У 20 (6,9%) больных в анамнезе был один аборт, у 6 (2,1%) – два, у 6 (2,1%) – три, у 2 (0,7%) – четыре, у 2 (0,7%) – шесть абортов и у 254 (87,6%) абортов не было.
При физикальном осмотре 238 (82,1%) пациенток предъявляли жалобы на боль в поясничной области справа, что коррелировало с данными УЗИ (пиелокаликоэктазия справа), в 44 (15,2%) случаях боль локализовалась слева. Обе стороны были вовлечены в процесс в 8 (2,8%) случаях.
При поступлении в стационар среднее количество лейкоцитов крови составило 13,9х109 /л (min – 5,04х109 /л, max – 26,8х109/л), среднее значение креатинина – 77,8 мкмоль/л (min – 52 мкмоль/л, max – 134 мкмоль/л).
Посев мочи выполнен в 276 (95,2%) случаях. В 182 (65,9%) случаях посев мочи оказался стерильным, в 94 (34,1%) – выявлена бактериурия. Микробиологические результаты: Escherichia coli – 50 (53,2%), Staphylococcus coagulase negative – 14 (14,9%), Klebsiella pneumoniae – 8 (8,5%), Candida albicans – 6 (6,4%), Pseudomonas aureginosa – 4 (4,3%), грамположительные кокки – 4 (4,3%), Lactobacillus sp. – 2 (2,1%), Proteus mirabilis – 2 (2,1%), Staphylococcus feacalis – 2 (2,1%), Staphylococcus aureus – 2 (2,1%). В 77 (81,9%) случаях бактериурия была клинически значимая (более 103 КОЕ/мл).
При инструментальном обследовании (УЗИ) у 6 (2,1%) пациенток выявлена сопутствующая патология мочевыводящей системы: у 2 (0,7%) – нефроптоз справа II степени, у 2 (0,7%) – неполное удвоение левой почки и у 2 (0,7%) – полное удвоение правой почки. У 4 (1,4%) пациенток с удвоением почки диагностирован ureter duplex.
После консультативного осмотра акушером-гинекологом у 6 (2,1%) пациенток выявлено низкое расположение плаценты, у 2 (0,7%) – преждевременное созревание плаценты и у 2 (0,7%) – ретрохориальная гематома.
Все пациентки согласно вариантам обструктивной уропатии были разделены на 3 группы. Группа I – беременные с клинической картиной гестационного пиелонефрита и наличием ретенции верхних мочевыводящих путей (n=162), из них в первом триместре (0 – 13 неделя) – 28 (17,3%), во втором (14 – 26 неделя) – 102 (63,0%), в третьем (27 неделя – рождение) – 32 (19,7%) женщины. Группа II – беременные с наличием ретенции верхних мочевыводящих путей без признаков системной воспалительной реакции (n=86), из них первый триместр был у 49 (57,0%), второй – у 27 (31,4%), третий – у 10 (11,6%) больных. Группа III – беременные с диагностированной мочекаменной болезнью (n=42), из них первый триместр – был у 2 (4,7%), второй – у 27 (64,3%), третий – у 13 (31,0%).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе I (n=162) после комплексного обследования и оценки тяжести воспалительного процесса принято решение о консервативном лечении (без дренирования верхних мочевыводящих путей) у 56 (34,6%) пациенток. Эти случаи расценены как гестационный пиелонефрит на фоне дискинезии верхних мочевыводящих путей без обструкции. Через 72 ч проводимой консервативной терапии (антибактериальная и позиционная терапия) показания к дренированию почки (отсутствие эффекта от консервативной терапии) были выставлены у 8 (13,6%) пациенток. Им был установлен внутренний мочеточниковый стент и продолжена комплексная терапия гестационного пиелонефрита.
Решение о необходимости дренирования верхних мочевыводящих путей в экстренном порядке при поступлении было принято у 106 (65,4%) пациенток. Эти случаи расценены как гестационный пиелонефрит с наличием обструкции.
Установка внутреннего мочеточникового стента выполнена 98 (92,5%) пациенткам. 4 (3,8%) женщинам, в связи с технической невозможностью проведения стента, выполнена чрескожная пункционная нефростомия.
Отказ от дренирования верхних мочевыводящих путей был получен в 4 случаях, в связи с чем проводилась консервативная терапия. С этими пациентками проведена разъяснительная беседа о возможных последствиях и рисках осложнений. Ими был подписан информированный отказ от оперативного лечения.
После купирования воспалительного процесса и удаления дренажей верхних мочевыводящих путей через 3-4 недели повторное дренирование на весь период гестации с плановыми заменами дренажа потребовалось 12 (7,4%) пациенткам.
В группе II (n=86) всем пациенткам на инициальном этапе проводилась консервативная и позиционная терапия.
Через 72 ч проводимой терапии показания к дренированию почки (отсутствие эффекта от консервативной терапии) были выявлены у 32 (37,2%) пациенток – им был установлен внутренний мочеточниковый стент. Отказов от дренирования не было. При ретроспективном анализе после удаления внутреннего мочеточникового стента через 3-4 недели повторное дренирование на весь период гестации с плановыми заменами дренажа потребовалось 5 (5,8%) пациенткам.
В группе III диагностированы камни верхних мочевыводящих путей: у 14 (33,3%) – камень левого мочеточника, у 18 (43,0%) – камень правого мочеточника, у 6 (14,3%) – камень правой почки, у 4 (9,4%) – камень левой почки.
У 8 (19,1%) пациенток при поступлении диагностирован острый обструктивный пиелонефрит, обусловленный мочекаменной болезнью. Им всем в экстренном порядке был установлен внутренний мочеточниковый стент. Оперативное лечение для устранения причины обструкции (камня) и избавления от необходимости дренирования верхних мочевыводящих путей до конца срока беременности было проведено через 3-4 недели после купирования атаки пиелонефрита.
У 3 (7,1%) пациенток группы III на фоне проводимой литокинетической терапии и у 5 (11,9%), которым был установлен внутренний мочеточниковый стент по поводу обструктивного пиелонефрита, отмечено самостоятельное отхождение конкремента.
Контактная уретеролитотрипсия и удаление камня нижней трети без предварительного стентирования выполнено 11 (26,2%) пациенткам, которые были госпитализированы с клинической картиной почечной колики без признаков системной воспалительной реакции. 13 (31,0%) пациенткам данное оперативное вмешательство было выполнено через 10-14 дней после стентирования мочеточника (за исключением пациенток с обструктивным пиелонефритом). Во всех случаях использовался ригидный уретероскоп. Для фрагментации конкремента применялся гольмиевый лазер.
Показаниями к предварительному стентированию явились: локализация камня в верхней и средней третях мочеточника (n=7), размер камня более 10 мм по данным УЗИ (n=3), третий триместр беременности в сочетании с локализацией камня в средней трети мочеточника (n=9).
10 (24%) пациенткам с камнями чашечно-лоханочной системы после стентирования выполнена гибкая уретерореноскопия
В послеоперационном периоде всем больным проводилось дренирование почек наружными мочеточниковыми катетерами в течение двух дней. Операции проводились с применением спинномозговой анестезии.
Таким образом, во всех группах консервативное лечение проводилось у 109 (37,6%) пациенток, оперативное лечение в объеме установки внутреннего мочеточникового стен-та было выполнено у 166 (57,2%) женщин, чрескожной пункционной нефростомии – у 4 (1,4%) больных, а оперативное лечение мочекаменной болезни по срочным показаниям – в 11 (3,8%) случаях. Подавляющее большинство беременных с диагностированной мочекаменной болезнью (n=34; 81,0%) были оперированы в течение гестации (у 8 пациенток отмечено самостоятельное отхождение конкремента).
Осложнения после дренирования верхних мочевыводящих путей и оперативного лечения мочекаменной болезни были классифицированы по шкале ClavienDindo.
Первая степень осложнений была у 9 (5,0%) пациенток (субфебрильная температура, дискомфорт вследствие инородного тела), необходимости в применении медикаментозной терапии у таких больных не было.
Вторая степень отмечена у 26 (14,0%) беременных (пиелонефрит оперированной почки), потребовалась медикаментозная консервативная терапия.
Третья «А» степень осложнения встретилась у 4 (2,0%) пациенток (неэффективная функция внутреннего мочеточникового стента). Для купирования подобных осложнений применялись хирургические методы, проводимые под местной анестезией.
Пациенток с четвертой «A» степенью осложнений по Clavien-Dindo (угрожающее жизни состояние с полиорганной дисфункцией) было 4 (2,0%). Для терапии возникших осложнений потребовался перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии. Каждая из больных провела там 3 койко-дня. При ретроспективном анализе все четыре пациентки были госпитализированы с клинической картиной гестационного пиелонефрита тяжелой степени, с наличием обструкции и длительностью заболевания до госпитализации более трех суток, в связи с чем необходимость госпитализации в отделение реанимации следует расценивать как течение сепсиса, а не осложнение дренирующей операции.
Без осложнений послеоперационный период протекал у 138 (77,0%) больных.
Единственное позднее осложнение, с которым мы встретились при ретроспективном анализе, был рефлюкс-пиелонефрит у стентированных беременных, отмеченному у 18 (11,0%) человек.
Средний койко-день больных из всех групп составил 4,2 (min – 1, max – 15). Все госпитализации завершились выпиской.
Для оценки осложнений течения беременности и родов в зависимости от имеющейся патологии требуется дополнительный анализ.
Таким образом, учитывая наш опыт и современные возможности эндоурологической техники, мы пересмотрели алгоритм ведения беременных пациенток с обструктивными уропатиями (рис. 1). Исходя из полученных в ходе исследования данных, очевидно, что не каждая беременная с наличием ретенции верхних мочевыводящих путей должна быть дренирована, а у большинства пациенток нет необходимости в длительном дренировании.
Рис. 1. Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией
Fig. 1. Algorithm for the management of pregnant women with obstructive uropathy
ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день во многих клиниках России наиболее распространены две тактики ведения беременных с обструктивными уропатиями. Ни одна из них не является идеальной и не может быть рекомендована для широкого применения.
Консервативная тактика (без дренирования верхних мочевыводящих путей), которую описали в своих работах D. A. Wing и J. B. Hill [2, 3], кажется очень рискованной и неоправданной ввиду высокого риска возможных фатальных осложнений.
Противоположная схема лечения – дренирование при наличии даже незначительных признаков ретенции полостной системы почки и системной воспалительной реакции также имеет ряд существенных недостатков. Если учесть, что физиологическая ретенция верхних мочевыводящих путей наблюдается у 90% беременных в третьем триместре беременности и сохраняется в течение трех недель после родоразрешения, большая часть дренирований, в том числе длительных (плановые смены дренажей на протяжении всей гестации) необоснована [4]. Кроме того, если дренирование выполнено на ранних сроках беременности, то пациентки вынуждены прибегать к дополнительным госпитализациям с целью плановой замены дренажа, что значительно снижает качество жизни пациенток, негативно сказывается на течении беременности и приводит к высокому риску нозокомиального инфицирования и антибиотикорезистентности.
Также G. Bayar и соавт. в своем исследовании показали, что кроме инфекционных осложнений при длительном дренировании у 55,0% пациенток встречаются стент-ассоциированные симптомы, а в 27,0% случаев при длительном дренировании беременным требуется оперативное родоразрешение. Несмотря на то, что в указанных работах речь шла о мочекаменной болезни во время беременности, убедительно показано, что продолжительное стентирование беременных ведет к возрастающему риску инфицирования верхних мочевыводящих путей, повторным урологическим оперативным вмешательствам и родоразрешению путем кесарева сечения [6].
Если говорить о мочекаменной болезни в период гестации, то выбор длительного дренирования и оперативного лечения после родоразрешения в настоящее время также сомнителен. Наиболее полно проблема оперативного лечения мочекаменной болезни и беременности была описана в проведенном в 2014 году мета-анализе «Current status of ureteroscopy for stone disease in pregnancy» (Современное состояние уретероскопии при мочекаменной болезни при беременности, а также в аналогичной работе K.A. Laing «Outcomes of ureteroscopy for stone disease in pregnancy: results from a systematic review of the literature» (Исходы уретероскопии по поводу мочекаменной болезни при беременности) [7, 8]. Анализ литературы убедительно доказывает, что мочекаменная болезнь осложняет нормальное течение беременности в большом проценте случаев, поэтому ранее выявление и лечение последней в течение гестации оправдано 9.
Профиль применяемых инструментальных методов обследования во время беременности для диагностики причины обструкции резко ограничен. Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций урологов, в течение беременности разрешена к применению только ультразвуковая диагностика, при этом чувствительность метода в отношении мочекаменной болезни не превышает 60%. При помощи ультразвукового исследования возможно выявить ретенцию верхних мочевыводящих путей, а также следить за динамикой последней, однако, установить ее патогенетический механизм удается не всегда.
Следует отметить, что ретенцию верхних отделов мочевыводящего тракта не всегда правомочно трактовать как обструкцию. В связи с этим в каждом случае должно проводится допплеровское цветовое сканирование, которое позволяет оценить скорость, объем и ритмичность выброса мочи из устьев мочеточников, при сохранном выбросе можно думать о дискинезии мочевыводящих путей без обструкции.
В качестве дополнительного метода обследования при беременности (не рутинно!) рекомендована магнитно-резонансная терапия (МРТ) мочевыводящей системы с контрастированием, которая позволяет выявлять конкременты мочевыделительной системы в виде «дефектов наполнения». В исключительных случаях, когда диагностическая ценность исследования превышает возможные риски, во время беременности может применяться низкодозная КТ.
При выборе метода дренирования большинство специалистов отдают предпочтение внутреннему мочеточниковому стенту, преимуществами которого является отсутствие наружного дренажа и меньшее негативное влияние на качество жизни, а также простота установки. Однако следует учитывать и негативные стороны внутреннего дренирования: плохая переносимость стента (болевой синдром, ирритативная симптоматика, гематурия), возможность ранней инкрустации в связи с повышенной экскрецией кальция с мочой у беременных, отсутствие визуального контроля за адекватной работоспособностью дренажа, риски развития рефлюкс-пиелонефрита при несоблюдении режима учащенных микций или при развитии стент-индуцированной гиперактивности мочевого пузыря.
Альтернативный метод дренирования во время беременности – пункционная нефростомия. Выбор в пользу нефростомического дренажа может быть обусловлен технической невозможностью установки внутреннего стента, наличием анатомических особенностей нижних мочевыводящих путей или плохой переносимостью внутреннего мочеточникового стента.
Пункционная нефростомия – более трудоемкий процесс, который сопряжен с высоким риском осложнений (паренхиматозное почечное кровотечение, как в процессе манипуляции, так и в отсроченном периоде в случае миграции дренажа). При значительном снижении качества жизни пациентки вследствие наличия наружного дренажа (необходимость ежедневного ухода, наличие мочеприемника) следует отметить и положительную сторону нефростомии – постоянный визуальный контроль работоспособности дренажа.
Следует отметить тот факт, что наличие обструктивной уропатии может оказывать влияние на течение беременности и родов. Так, по мнению ряда авторов, лихорадка на ранних сроках беременности напрямую ассоциирована с угрозой преждевременных родов или прерыванием беременности за счет повышенной сократимости миометрия при эндогенной интоксикации и составляет 10,3% против 7,9% у здоровых беременных (р Ключевые слова: гестационный пиелонефрит; дренирование беременных; мочекаменная болезнь у беременных