что такое потовый тест

Муковисцидоз

Этиология и патогенез.

Клинические проявления муковисцидоза не являются специфичными, они полиморфны. Заподозрить муковисцидоз у ребенка позволяет прогрессирующее течение воспалительного процесса в дыхательной системе в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта (поджелудочной железы, желчевыводящих путей и кишечника). Признаки поражения легких чаше всего (в 90% случаев) возникают еще в детском возрасте, на 1—2-м году жизни, реже (в 10% случаев) — в подростковом возрасте или позже.

Клиническим проявлением кистозного фиброза поджелудочной железы является экзокринная недостаточность, которая встречается у 95% больных муковисцидозом. В результате плохого усвоения жиров в организме возникает дефицит жирорастворимых витаминов, что обусловливает потерю кальция. Следствием последнего являются остеопороз и мышечная гипотония. Возможно развитие пеллагры и других авитаминозов. Нарушается функция не только поджелудочной железы, но и желез желудка с повышением секреции соляной кислоты и пепсина. Среди больных муковисцидозом язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается в 10 раз чаще. Повышение вязкости желчи вызывает развитие холестатического гепатита, желчнокаменной болезни, билиарного цирроза печени. Течение заболевания на определенном этапе может осложниться сахарным диабетом.

Экскрет потовых желез при МВ характеризуется повышенной концентрацией натрия и хлора- содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Такая аномалия выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни. Повышение концентрации натрия и хлора лежит в основе потовой пробы— пилокарпиновый тест Гибсона и Кука — является «золотым стандартом» диагностики муковисцидоза.

Пилокарпиновый тест Гибсона и Кука

Почти у всех мужчин (97%), больных муковисцидозом развивается обструктивная азооспермия (отсутствие сперматозоидов), вызванная обструкцией, атрофией или атрезией семявыносящих протоков. Сперматогенез не нарушен.

Основным критерием в диагностике муковисцидоза считается увеличение концентрации ионов хлора в секрете потовых желез — более 60 ммоль/л (пилокарпиновый тест Гибсона и Кука). Необходимо сочетание этого критерия с одним и более из нижеперечисленных признаков:

Эти критерии позволяют поставить точный диагноз в 95% случаев заболевания у детей и взрослых. Генетический анализ проводится у пациентов с подозрением на муковисцидоз, но не имеющих классических диагностических критериев. Анализ крови или иных образцов ДНК на мутации гена муковисцидоза — наиболее чувствительный и специфический тест диагностики.

Источник

Перспективы ранней диагностики и адекватного лечения детей, больных муковисцидозом в РФ

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Муковисцидоз (МВ) в настоящее время стал национальной приоритетной программой в Российской Федерации. Совершенствование лечебно–реаби­ли­та­ционных режимов способствует постоянному увеличению средней продолжительности жизни больных МВ. Это ведет к трансформации некогда фатальной патологии детского возраста в хроническую болезнь взрослых. По данным J. Dodge, средняя ожидаемая продолжительности жизни больных МВ для рожденных в 2000 году в Великобритании превысит 50 лет [1].

Несмотря на существенные достижения в терапии муковисцидоза, диагностика заболевания все еще остается не на должном уровне. В Российском центре МВ на учете состоит около 2200 больных, а предполагаемое их число в стране – более 12000. По данным нашего центра (наблюдаются дети до 18 лет) возраст, в котором впервые был установлен диагноз муковисцидоза, колебался от первого дня жизни до 17,5 лет, составив в среднем по группе 2,54±0,62 года [2].
До настоящего времени сохраняются объективные сложности ранней диагностики заболевания, связанные как с клинической гетерогенностью проявлений основного дефекта в гене МВТР (регулятор белка трансмембранной проводимости муковисцидоза), низкой частотой распространенности большинства мутаций, нахождением их преимущественно в компаундном состоянии, так и с проблемой проведения потового теста. Гене­ти­че­ский полиморфизм заболевания, наряду с влиянием факторов внешней среды, обусловливает выраженное фенотипическое разнообразие форм МВ от тяжелых до субклинических, при последних хлориды потовой жидкости могут быть пограничными и даже нормальными. По нашим данным, среди российских больных (до 18 лет) положительный потовый тест отмечался у 89,2%, пограничные цифры – у 10,3%, а отрицательный потовый тест у 0,5% [2].
У больных МВ в неонатальном периоде течение заболевания может быть малосимптомным или бессимптомным. Об­на­ру­жение в 70–е годы XX века повышенного уровня иммуноре­активного трипсина (ИРТ) в плазме крови больных МВ послужило началом массового скрининга новорожденных на данное заболевание [4]. Первым этапом во всех протоколах является определение ИРТ в высушенном пятне крови новорожденного. Повышение в первую неделю жизни в крови ИРТ является весьма чувствительным (85–90%), но не специфичным признаком. Поэтому обязателен второй этап обследования (пов­торный тест на ИРТ на 3–4–й неделе жизни), позволяющий исключить здоровых детей [5]. Практически во всех протоколах неонатального скрининга в качестве основного этапа ис­пользуется потовая проба – золотой стандарт прижизненной диагностики МВ. Особое значение потовый тест приобретает в случае неинформативности ДНК–диагностики [6].
В соответствии с рекомендациями Всемирной Ор­га­низации Здравоохранения при неонатальном скрининге учитываются такие факторы, как тяжесть проявления за­болеваний, частота их распространения, а так­же простота и достоверность применяемых методов ди­аг­ностики, наличие доступных и эффективных средств ле­чения. Муковисцидоз не полностью отвечает этим тре­бованиям и, тем не менее, в развитых странах он вклю­чен в перечень наследственных болезней, подлежащих неонатальному скринингу (Франция, Дания, Австрия, Новая Зе­лан­дия, Великобритания, США, Австралия, Италия, Испания, Бельгия, Польша, Чехия) [6,7].
С 2006 года в ряде регионов, а с первого января 2007 года во всех субъектах Российской Федерации, в рамках национального приоритетного проекта «Здо­ровье», проводится массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз. Как правило, скрининг на МВ интегрируется в уже существующие программы. Так, и в нашей стране МВ, наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом, был включен в перечень наследственных заболеваний подлежащих обязательному неонатальному скринингу. Протокол скрининга на МВ в России включает 4 этапа: ИРТ, повторный ИРТ, потовый тест и ДНК–диаг­но­стику, причем только первые три являются обязательными. Потовая проба – ключевой компонент протокола скрининга на МВ.
В настоящее время в большинстве европейских центров для подтверждения диагноза используют определение концентрации хлоридов в поте биохимическим методом (Гибсон–Кук, 1959), который до сих пор считается золотым стандартом прижизненной диагностики муковисцидоза. Тест позволяет количественно определить концентрацию хлора и натрия в потовой жидкости. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в поте не превышают 40 ммоль/л, а нередко не достигают и 20 ммоль/л. В случае пограничных значений (40–60 ммоль/л) требуется повторное проведение потовой пробы. Диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль/л, хотя у большинства больных муковисцидозом детей концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л.
Сложностью классического теста является его четырехэтапность и необходимость достаточной навески пота, используемой для расчетов. При навесках от 50 до 100 мг увеличивается вероятность получения ложноположительных результатов, поэтому потовую пробу рекомендуется повторить. Навеска обязательно должна быть отражена в записи результатов потового теста. При соблюдении необходимых условий данный тест позволяет получить точные результаты. Ошибки обычно связаны с такими техническими погрешностями, как недостаточная очистка кожных покровов, неаккуратность при сборе пота, транспортировке и взвешивании фильтров, определении концентрации электролитов. Для избежания ошибок и как следствие – гипо– (до 30%) и гипердиагностики (до 50%) МВ, потовую пробу необходимо проводить в медицинских центрах и лабораториях, в которых накоплен достаточный опыт регулярного проведения таких исследований: не менее 3–4 анализов в неделю.
В последние годы разработаны аппараты, которые позволяют унифицировать методику, упростить и удешевить ее проведение, уменьшить количество пота, необходимое для проведения теста, время его постановки.
В РФ зарегистрированы и успешно применяются две системы для анализа проводимости пота. Система для сбора и анализа пота Macroduct в комплексе с потовым анализатором Sweat–Chek фирмы Вескор (США) позволяет провести потовую пробу вне лаборатории, время сбора пота составляет 30 минут, успешно применяется у детей первых месяцев жизни. Специ­аль­но для обследования новорожденных фирмой Вескор был разработан аппарат Nanoduct, объединяющий в себе систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1% пилокарпина и анализатор проводимости пота. Для теста необходимо минимальное количество потовой жидкости (всего 3–6 мкл), что делает этот аппарат незаменимым при обследовании новорожденных в рамках массового скрининга. Важно помнить, что проводимость пота определяется совокупностью всех ионов, присутствующих в потовой жидкости (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.), и полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов натрия и калия примерно на 15–20 ммоль/л (рис. 1). Таким образом, положительными считаются результаты выше 80 ммоль/л, а показатели 60–80 ммоль/л – пограничными, менее 60 ммоль/л – отрицательные.
При отрицательном результате потовой пробы (менее 40 ммоль/л при классическом методе Гибсо­на–Ку­ка и/или 60 ммоль/л при работе с потовыми анализаторами) ребенок в течение первого года жизни на­блюдается по месту жительства с диагнозом неонатальная гипертрипсиногенемия для исключения случаев ги­подиагностики.
В случае пограничных результатов потового теста (40–60 ммоль/л – Гибсон–Кук и 60–80 ммоль/л – потовые анализаторы) потовую пробу следует повторить 2–3 раза. Кроме того, целесообразна ДНК–диагностика. Генетическое обследование в РФ в настоящее время осуществляется лишь в ряде регионов. Доступность его ограничена еще и высокой стоимостью (ДНК анализ на 23 мутации гена МВТР, встречающихся у больных МВ в России стоит 2500–3000 рублей).
При положительном результате потовой пробы, а также при обнаружении мутаций гена МВТР (при пограничном результате потовой пробы) ребенку ставится диагноз МВ. В сомнительных случаях могут помочь дополнительные методы обследования (анализ кала на панкреатическую эластазу 1, микроскопическое копрологическое исследование, компьютерная томография или рентгенография органов грудной клетки, посев мазка из зева на микрофлору).
Постановка диагноза МВ, равно как и приглашение семьи для проведения потовой пробы после положительных тестов на ИРТ, является большой психологической проблемой для родителей, особенно когда это касается новорожденных без клинических проявлений заболевания. В странах, где скрининг новорожденных проводится в течение нескольких лет, процедура сообщения результатов обследования родителям отработана до мелочей. Мы считаем эту тактику оправданной и рекомендуем ее внедрение в региональных центрах МВ.
Как подчеркивается в Европейском консенсусе по диагностике и лечению МВ, подробные и щадящие объяснения диагноза следует давать в присутствии обоих родителей, акцентируя внимание на существенное улучшение прогноза, успешных разработках новых методов лечения, необходимости длительного активного диспансерного наблюдения у специалистов регионального (межрегионального) центра МВ [8]. Кроме того, не рекомендуется сообщать о подтверждении диагноза МВ семье накануне выходных или праздничных дней. Следует предоставить номера телефонов, по которым можно обратиться родителям при их беспокойстве и/или в экстренных случаях. В течение первых дней с момента установки диагноза ребенок должен быть детально обследован для оценки общего состояния и тяжести заболевания, после чего необходимо назначить лечение и дать заключение об инвалидности. Особое внимание нужно уделить образованию членов семьи больного МВ. Образовательная программа должна начинаться с подробного обсуждения заболевания, включая патофизиологию вовлеченных органов, осложнения, обоснование терапии, генетические механизмы и прогноз в аспекте возможных вариантов его течения и выживаемости. Для получения дополнительной информации следует сообщить родителям адреса соответствующих интернет–сайтов, одновременно заверив их, что специалисты готовы и в будущем ответить на все их вопросы. Очень важно подчеркивать готовность сотрудников центра МВ прийти на помощь и их доступность. Стратегию терапии нужно объяснять в оптимистичной манере, подчеркивая успех в предотвращении или, как минимум, замедлении развития осложнений. Также необходимо обсудить в доступной форме текущие и будущие направления научных исследований, что помогает повысить мотивацию и вселяет надежду. В ряде случаев родителям может потребоваться консультация психолога. Членам семей больных МВ следует предложить обратиться в генетическую службу. Пока­за­но проведение потовых проб у сибсов.
По данным МЗ и СР РФ, за 2006–2007 годы в России было обследовано 1 965 320 новорожденных. По данным, полученным из всех регионов РФ, выявлено 185 случаев МВ. Предварительная частота заболевания по России составляет 1 : 10 623 новорожденных. Следует отметить, что еще не всем детям с повторными высокими значениями ИРТ проведены потовые пробы, т.к. по разным причинам родители отказываются от данного исследования. Следовательно, истинная частота МВ в России будет выше, и эта частота будет варьировать по регионам (табл. 1).
Европейской ассоциацией МВ создана рабочая группа по неонатальному скринингу, в 2007 году в нее вошла и Россия. Задачей этой группы является анализ данных разных стран и регионов Европы и оптимизация программ по скринингу.
Результаты скрининга на МВ в России могут быть оценены только через несколько лет. В странах, где скри­нинг проводится уже около 20 лет (Италия, Фран­ция, Англия), удалось снизить среднюю частоту МВ на 30–50% [9].
Для контроля за состоянием больного МВ, в том числе за новорожденными без клинических проявлений заболевания, необходимо регулярное наблюдение спе­циалистами центра МВ (рис. 2). По нашему мнению, осмотры должны проводиться каждые 2 недели до 3–х месяцев жизни ребенка, далее ежемесячно до полугода, каждые 2 месяца с полугода до 1 года и далее ежеквартально. При условии полного комплексного обследования ребенка в условиях специализированного стационара или регионального центра МВ сразу после подтверждения диагноза, в течение последующих месяцев, особенно важно динамическое наблюдение за прибавкой массы тела, результатами копрологического исследования (не менее 1 раза в месяц до 1 года), показателями панкреатической эластазы 1 в стуле (каждые полгода при изначальных нормальных значениях), результатами исследования микрофлоры в посеве мазка из ротоглотки и клиническими анализами крови (1 раз в 3 месяца). В случае развития обострения бронхоле­гоч­ного процесса или отсутствия желаемого контроля над симптомами заболевания может потребоваться и до­пол­нительное обследование (рентгенографическое исследование легких или компьютерная томография, липидограмма кала, биохимический анализ крови, протеинограмма и др.).
Классический муковисцидоз характеризуется прогрессированием бронхолегочных изменений, панкреатической дисфункцией, увеличением хлоридов пота и мужским бесплодием. До 20% новорожденных с МВ имеют мекониальный илеус. Другие диагностируются с иными проявлениями, начиная от периода новорожденности и до взрослого состояния.
Лечение больного МВ ребенка нужно начинать сразу после постановки диагноза. Объем терапии зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования (рис. 2). Всем новорожденным и детям первых месяцев жизни с МВ показана кинезитерапия, независимо от наличия у них признаков бронхолегочного поражения. У грудных детей применяется пассивная техника кинезитерапии, включающая терапевтические положения, контактное дыхание, легкую вибрацию, поглаживания, а также занятия на мяче. На этом этапе очень важен тесный контакт с ребенком, все занятия должны быть приятны малышу. У детей с малейшими симптомами бронхиальной обструкции кинезитерапия применяется в комплексе с муколитическими препаратами и бронходилататорами.
По данным Verhaeghe C. с соавт. (Бельгия), в легочной ткани плодов с МВ отмечено достоверное повышение уровня провоспалительных белков, что говорит о раннем начале воспалительных процессов, предшествующих развитию инфекции [10]. В связи с этим, на наш взгляд, оправдано раннее назначение Пульмозима (Дорназа альфа, «Ф.Хоф­фманн–Ля Рош Лтд.», Швейцария) в связи с наличием у этого препарата наряду с выраженным муколитическим эффектом, про­тивовоспалительного действия, характери­зую­ще­го­ся сни­жением в бронхоальвеолярной жидкости маркеров воспаления (нейтрофильная эластаза, интерлейкин–8).
Всем новорожденным с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома (49%) или низкие показатели фекальной эластазы 1, показана замес­ти­тель­ная терапия микросферическими панкреатическими ферментами с Рн–чувствительной оболочкой под кон­тролем копрограммы, частоты и характера стула, ежемесячной прибавки веса. Обязательным является назначение жирорастворимых витаминов [11].
В заключение следует отметить, что 2006–2007 годы в России, безусловно, войдут в историю значимыми государственными решениями вопросов ранней диагностики и лекарственного обеспечения больных МВ всех возрастов. Беспрецедентное решение Прави­тель­ства РФ и соответствующий Приказ МЗ и СР РФ №185 о включении МВ в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному скринингу новорожденных, следует признать поворотным пунктом в кардинальном решении ранней диагностики муковисцидоза.
Закон «О внесении изменений в Федеральный закон N 238–ФЗ «О Федеральном бюджете на 2007 год« с последующим распоряжением Правительства РФ N 1328–р утвердил Дорназу альфа, как препарат, централизованно закупаемый за счет средств феде­рального бюджета лекарственных средств, предназначенных для лечения больных муковисцидозом на 2008–2009 годы. Т.е. наиболее дорогостоящий препарат Дорназа альфа будет предоставляться всем больным при наличии диагноза муковисцидоз, вне зависимости от наличия инвалидности. В совокупности с продолжением действия национальной программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) жизненно важными медикаментами больных МВ создается реальная возможность значительного повышения не только качества, но и средней продолжительности их жизни.
Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что для получения ощутимых результатов по улучшению жизни больных МВ, сопоставимых с экономически развитыми странами, необходимо понимание государством важности не только своевременного выявления больных МВ, но и создания необходимых условий для их наблюдения и лечения на всей территории России.

Источник

Анализ пота. Анализ пота при муковисцидозе.

1. Что такое анализ пота?

Анализ пота – это измерение содержащихся в нём солей. Обычно пот на поверхности кожи содержит лишь малое количество натрия и хлора. Однако у людей с муковисцидозом показатели изменяются. При муковисцидозе содержание солей в поте увеличиваются в 2-5 раз.

Как проводится анализ пота?

Для проведения анализа пота на кожу пациента наносится специальный препарат, который заставляет потеть. Выступивший пот собирается на бумагу или марлевый компресс и отправляется в лабораторию, где уже проверяют содержание солей. В основном измеряют хлориды – это главный показатель.

Для кого проводится анализ пота?

Анализ пота проводится для всех людей, у которых подозревается муковисцидоз. Первичный тест делается на вторые сутки после рождения. Муковисцидоз является наследственным заболеванием, поэтому если оно есть у родителей, то анализ пота у детей проводят сразу же. Однако после первого месяца жизни ребёнка анализ пота могут повторить, т.к. кожа новорожденных часто выделяет недостаточно пота для анализа.

Зачем проводится анализ пота?

Анализ пота проводится для того, чтобы диагностировать муковисцидоз.

2. Как подготовиться и как проводится анализ?

Как подготовиться к анализу пота?

Никаких специальных приготовлений перед анализом пота не требуется.

Как проводится анализ пота?

Пот для анализа обычно берётся с правой руки или бедра у младенца, у взрослых пот берут с внутренней стороны предплечья. Пот обычно собирается с двух мест.

Кожа моется и обсушивается. Затем на кожу накладывают два компресса, один из них замочен в препарате, который заставляет кожу выделять пот, а другой – в солёной воде. На компрессы накладывают электроды, которые с помощью тока «вталкивают» препарат в кожу. После 5-10 минут компрессы и электроды снимаются, и кожа вновь обмывается и вытирается. Кожа после этого будет выглядеть покрасневшей. Затем на кожу накладывают чистый компресс, который будет впитывать выступающий пот около 30 минут.

Вся процедура занимает около 45 минут.

3. Каковы риски и что может повлиять на анализ?

Каковы риски анализа пота?

Анализ пота всегда делают на руке или ноге (не на груди), чтобы предотвратить электрический шок. Поэтому анализ пота не имеет никаких рисков.

Что может помешать анализу пота?

Причины, которые могут помешать проведению анализа пота:

О чём стоит знать?

Чтобы подтвердить муковисцидоз обычно проводят два анализа пота. Кроме того может быть сделан анализ крови, который подтвердит изменения в ДНК.

Источник

Муковисцидоз у детей

Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Кафедра детских болезней с курсом ПО
Региональное отделение Российского центра муковисцидоза

Ильенкова Н.А., Чикунов В.В.

История муковисцидоза как болезни

Уже в ХVII веке жители британских островов обреченно констатировали: «Если родитель, поцеловавший своего грудного малыша, ощутил на губах сильный «соленый привкус» – ребенку долго не прожить» («Woe is the child who tastes salty from a kiss on the brow, for he is cursed, and soon must die» – Northern European folklore). Как болезнь – МВ передавался из поколения в поколение и убивал людей прежде, чем у них появлялось потомство. Медицинский генетик Ксавьер Эстивиль предположительно указал, что мутация delF508 возникла приблизительно около 52 000 лет назад. После проведения очередных исследований было предположено, что мутация является защитным фактором к развитию диареи, которая часто являлась причиной смерти при холере. Первое исчерпывающее описание симптомов МВ и изменений, возникающих в органах при этом заболевании сделала американский патологоанатом Дороти Андерсон в 1938 году (Andersen DH. Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease. A clinical and pathologic study. Am J Dis. Child 1938; 56:344-99). В 1953 г. Пауль ди Сант Агнезе с сотрудниками описал феномен повышенного содержания электролитов в потовой жидкости у больных MB, что в дальнейшем в 1959 году Гибсоном и Куком было положено в основу метода пилокарпинового электрофореза для сбора пота, который используется и в настоящее время для диагностики МВ. В августе 1989 г. ученые Лап-ши Цу и Джек Риордан в сотрудничестве с доктором Францисом Коллинсом объявили об открытии гена CFTR, ответственного за МВ.

Этиология и патогенез заболевания

МВ развивается в результате мутации гена CFTR, расположенного на длинном плече седьмой хромосомы. Самой частой мутацией считается delF508 – делеция трех нуклеотидов в 10 экзоне, кодирующая аминокислоту фенилаланин в 508 положении белка CFTR. В России частота мутации delF508 составляет 53%, второй по частоте является «славянская мутация» CFTRdele2,3/21kb, которая встречается у 6,4% населения. Тип наследования МВ – аутосомно-рецессивный.

Изменения в структуре ДНК приводит к нарушению функции трансмембранного регулятора МВ (МВТР). МВТР – белок, обеспечивающий транспорт иона хлора через апикальную часть мембраны эпителиальной клетки. Задержка анионов хлора в клетке, усиливается абсорбция катионов натрия и воды, «высушивая» слизь, продуцируемую экзокринными железами. Увеличение вязкости экскрета приводит к закупориванию протоков экзокринных желез, накоплению экскрета и образованию кист. Развивается картина системной дисфункции экзокринных желез. Поражаются органы, в эпителиальных клетках которых нарушена функция хлоридных каналов. К ним относятся: верхние и нижние дыхательные пути, потовыводящие протоки, выводные протоки слюнных желез, поджелудочной железы, желчевыводящие пути, кишечник, семявыносящие протоки. Из-за блокады хлоридных каналов не происходит реабсорбция ионов хлора и натрия в потовыводящих протоках, что приводит к значительному повышению концентрации этих ионов в 1 мл пота.

Порочный круг муковисцидоза

В следствии роста бактерий в густой слизи (мокроте), которая частично или полностью блокирует бронхи, развивается инфекция и воспаление. Для борьбы с инфекцией иммунная система посылает в легкие нейтрофилы. Со временем нейтрофилы гибнут. В результате их гибели высвобождаются ферменты, такие как эластаза, которые разрушают легкие. Также высвобождается и ДНК, которая делает слизь еще более густой. Такая вязкая слизь еще больше закупоривает бронхи, что, в свою очередь, приводит к хронической инфекции и воспалению. Этот процесс называют порочным кругом МВ: закупорка бронхов (обструкция) – инфекция – воспаление. Порочный круг начинается в мелких бронхах, расположенных глубоко в тканях легких, иногда без видимых симптомом болезни. Затем вовлекаются более крупные бронхи, у больных появляются отчетливые симптомы болезни.

Классификация

Согласно клиническим проявлениям выделяют легочную форму МВ (Е 84.0 – муковисцидоз с легочными проявлениями), кишечную (Е 84.1 – муковисцидоз с кишечными проявлениями), смешанную, атипичную форму (Е 84.8 – с другими проявлениями, Е 84.9 – неутонченный).

Клинические проявления

Легочная форма МВ проявляется деформацией грудной клетки (бочкообразная, килевидная, воронкообразная); признаками хронической гипоксии тканей: изменение ногтевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол»; одышкой (чаще смешанного характера); постоянным сухим, навязчивым кашлем; мокрота вязкая, обычно слизисто-гнойная, вызывает сужение бронхов; перкуторный звук – коробочный; в легких прослушивается жесткое или ослабленное дыхание над поверхностью легких; хрипы сухие, влажные (в период обострения заболевания хрипы могут отсутствовать).

Кишечная форма МВ. Изменения со стороны ротовой полости проявляется увеличением слюнных желез (у 90% больных МВ), кандидозным стоматитом, кариозным разрушением зубов. Изменения со стороны пищевода и желудка – гастроэзофагальным рефлюксом. Со стороны кишечника – мекониальный илеус, ректальный пролапс, фиброзирующая колонопатия, учащение стула до 2-5 раз в сутки (обильный, жирный, серого цвета, с резким зловонным запахом). Со стороны печени и желчевыводящих путей – холестаз, холестатический неонатальный гепатит, гепатоспленомегалия, синдром портальной гипертензии, желчные камни.

Смешанная (легочно-кишечная) – характеризуется сочетанием респираторных клинических проявлений с кишечными. Атипичная форма муковисцидоза – протекает с изолированным поражением отдельных экзокринных желез (например, печени), а также проявляется легкими стертыми формами. Общие симптомы для всех форм МВ – отставание в физическом развитии, утомляемость или сниженная способность к обучению, дистрофические изменения кожи (сухая, шелушится, истончается, волосы ломкие, теряют блеск, приобретают сероватый оттенок, ногти легко ломаются, слоятся, на них появляются линейные утолщения в виде полосочек, беловатых пятен).

Критериями обострения бронхолегочного процесса (при сочетании 3 и более признаков) являются лихорадка выше 38 градусов более 4-х часов в сутки, появление и усиление одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты и изменение ее по характеру (от светлой к темно-зеленой), снижение веса на 1 кг и более (или на 5 % и более), снижение толерантности к физическим нагрузкам, новые физикальные изменения в легких (как локальные, так и диффузные), новые изменения на рентгенограмме легких, снижение ОФВ 1 – на 10 % и более, снижение сатурации кислорода на 10 % и более.

Осложнения при МВ: ателектаз, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочное сердце, кровохарканье, легочное и желудочное кровотечение, гайморит, отечный синдром, эквиваленты мекониевого илеуса, выпадение прямой кишки, отставание в физическом развитии.

Морфологическая картина. Позволяет проследить стадийность развития MB в разные сроки заболевания. Наиболее информативным морфологическим маркером является кистозный фиброз поджелудочной железы (изменение ее размеров и плотная консистенция).

Диагностика МВ. Обязательные лабораторные исследования – клинический анализ крови – 1 раз в 10 дней; биохимическое исследование крови (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, АлАТ, АсАТ, сахар крови, протеинограмма, амилаза, билирубин); газовый состав крови, потовая проба, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты, копрограмма, исследование фекальной эластазы, липидограмма кала, генетический анализ (выявление патологических мутаций). Дополнительные лабораторные исследования. Выделение антигена грибов и серодиагностика. Обязательные инструментальные исследования. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях, УЗИ внутренних органов (печень, поджелудочная железа), исследование функции внешнего дыхания (спирография, бодиплетизмография). Дополнительные инструментальные исследования. Компьютерная томография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, бронхоскопия по показаниям. Обязательные консультации специалистов – ЛОР, гастроэнтеролог, эндокринолог, генетик. Дополнительные консультации специалистов – фтизиатр, кардиолог.

Потовый тест

Показанием к проведению является подозрение на МВ. Противопоказания: дети в возрасте менее 48 часов, острое ухудшение состояния, обезвоженность, отечный синдром. Стимуляция потоотделения и сбор пота осуществляется путем электрофореза с пилокарпином (метод Гибсона-Кука), с помощью системы Macroduct, Nanoduct, Sanasol.

Осложнения процедуры: у 1-10% больных отмечается гиперемия кожи в месте проведения ионофореза, возможна негативная реакция ребенка на исследование, поэтому до процедуры необходимо объяснить родителям цель исследования и психологически подготовить ребенка к проведению потового теста. Результаты потового теста: метод Гибсона-Кука (хлориды пота) норма – до 40 ммоль/л, пограничные значения – 60-80 ммоль/л, полодительный – выше 80 ммоль/л. Система Macroduct ( Nanoduct ) (проводимость хлоридов пота) норма – до 40 ммоль/л, пограничные значения – 60-80 ммоль/л, положительный результат – выше 80 ммоль/л. Нужно учитывать, что нормальные результаты потового теста не исключают диагноз муковисцидоз!

Генетическое тестирование. Проводится с целью выявления мутации гена CFTR.

Показания для госпитализации. Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях, уточнение диагноза, нарастающая дыхательная недостаточность, отсутствие прибавки в массе тела.

Продолжительность стационарного лечения. Стационарное лечение 28-30 дней.

Пример формулировки диагноза: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хронический обструктивный деформирующий бронхит, ДН 1 ст. Хроническая панкреатическая недостаточность. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с H. pilory, с нормальной кислотообразующей функцией, ст. обострения. Ретардация физического развития. Хроническая колонизация синегнойной палочки и золотистого стафилококка. Генетический диагноз: компаунд-гетерозигота delF508 и другой неизвестной мутации (del F 508/-).

Критерии эффективности лечения. Нормализация температуры, продуктивный кашель, уменьшение симптомов интоксикации и улучшение самочувствия больного ребенка, прибавка массы тела.

Неонатальный скрининг

Известно, что новорожденные дети, страдающие МВ, характеризуются высоким уровнем плазменного иммунореактивного трипсиногена (ИРТ). ИРТ синтезируется в поджелудочной железе, проникает в кровь. В норме его содержится 0-1%, однако у новорожденных с МВ это количество значительно больше. ИРТ возможно измерять уже на первой неделе жизни (неоИРТ). Существует ряд состояний при которых можно получить ложноотрицательные или ложноположительные результаты неоИРТ: ложноотрицательные результаты ИРТ могут определяться при ВУИ, почечной недостаточности, некоторых хромосомных заболеваниях, поражениях поджелудочной железы.

Ложноположительные результаты ИРТ распространены среди афро-американцев, у новорожденных с низким количеством баллов по шкале Апгар при рождении, при позднем проведении ИРТ теста. В России используется схема определения ИРТ в 2-х сериях высушенных пятен крови с последующим определением уровня хлоридов пота и генетического типирования. При получении положительных результатов ребенок направлением к специалистам Краевого генетического центра и Регионального центра муковисцидоза для уточнения диагноза, постановки на учет, своевременного назначения адекватной терапии и организации активного программного наблюдения.

Источник