что такое нивл и ивл
Что такое нивл и ивл
Неинвазивная вентиляция лёгких — метод респираторной поддержки, который подразумевает отказ от интубации трахеи и трахеостомии и проведение вентиляции лёгких при помощи специальных лицевых масок. Метод позволяет снизить число осложнений интубации, трахеостомии, а также снизить необходимость в седации пациентов.
Исторически именно неинвазивная вентиляция лёгких появилась первой — достаточно вспомнить первые модели респираторов наподобие «железных лёгких» (Iron Lung). Собственно интубация трахеи была введена в практику респираторной поддержки несколько позже. В последующие годы отмечался спад интереса в области неинвазивной вентиляции и преобладание инвазивных методик. Однако появление в последнее время современных респираторов с работой по принципу активного клапана и развитием электронно-вычислительной составляющей аппаратуры, интерес к неинвазивной вентиляции снова возрос. Дальнейшее развитие метода НИВЛ связано именно с внедрением в практику удобных герметичных либо частично герметичных масок, начиная с 1981 года.
В начале 90-х годов на медицинском рынке обозначились портативные, удобные и недорогие респираторы, специально разработанные для НИВЛ. Это позволило провести новые исследования, посвященные НИВЛ с помощью лицевых масок при ОДН различной природы, в которых были доказаны преимущества этого метода респираторной поддержки.
Как известно, основной целью терапии больных с дыхательной недостаточностью является достижение адекватной оксигенации. В большинстве исследований, посвященных НИВЛ, было показано значительное улучшение параметров оксигенации. В основе улучшения газообмена при гипоксемии во время проведения НИВЛ лежит вовлечение в процесс вентиляции невентилируемых или плохо вентилируемых ранее альвеолярных единиц, что приводит к улучшению вентиляционно-перфузионных отношений и снижению шунта.
По сравнению с традиционной искусственной вентиляцией лёгких, НИВЛ имеет ряд существенных особенностей. Во-первых, при неинвазивной вентиляции всегда присутствует та или иная утечка дыхательной смеси. Если утечка высокая, то это может привести к значительному падению минутной вентиляции. Профилактикой этого является тщательный подбор маски для пациента и ее надёжная фиксация. В отличие от традиционной искусственной вентиляции лёгких, установку параметров при НИВЛ всегда производят с учётом утечки. Второй особенностью НИВЛ является необходимость учёта меняющегося сопротивления верхних дыхательных путей.
Если говорить о режимах вентиляции, которые могут быть использованы при НИВЛ, то теоретически могут использоваться практически все режимы, однако предпочтение обычно отдается некоторым из них: CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях), PSV (поддержка давлением на вдохе), BiPAP (режим с двумя уровнями положительного давления на вдохе) и PAV (пропорциональная вспомогательная вентиляция).
Для проведения неинвазивной вентиляции лёгких могут использоваться два типа респираторов: традиционные респираторы для интенсивной терапии и специализированные портативные аппараты для НИВЛ. Первый тип респираторов имеет некоторые недостатки, которые связаны с невозможностью компенсации утечки, так как такой аппарат предназначен для проведения вентиляции а герметичной системе. Портативные аппараты имеют более низкую стоимость, могут компенсировать даже высокую утечку, но они не имеют всех возможностей по дыхательному мониторингу.
Если говорить о масках для НИВЛ, то могут использоваться носовые или лицевые маски. Первые более легко переносятся пациентами, но не дают возможности обеспечить должную герметичность при открытии пациентом рта. Лицевые маски позволяют избежать большой утечки, но хуже переносятся пациентами. Следует также иметь в виду, что позиция рта имеет большое значение при НИВЛ. В частности, во время сна у пациента открытый рот может привести к значительным утечкам и снижению эффективности вентиляции. Ещё одним видом интерфейса является специальный шлем, который полностью закрывает лицо пациента.
НИВЛ может применяться у пациентов с гиперкапнической и гипоксемической ОДН различного генеза. Основными кандидатами для НИВЛ являются пациенты, у которых традиционная инвазивная ИВЛ может оказаться опасной процедурой вследствие высокого риска возможных осложнений. НИВЛ противопоказана при нестабильности гемодинамики, остановке дыхания, проблемах с обеспечением защиты дыхательных путей, нарушениях сознания, анатомических и прочих нарушениях, препятствующих корректному размещению маски.
К недостатками НИВЛ относятся возможность развития специфических осложнений, например, конъюнктивитов, некрозы кожи лица, аэрофагия и так далее. Этот вид вентиляции требует хорошего контакта с пациентом, его мотивации и настройки на положительный результат лечения.
Что такое нивл и ивл
Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
Что такое нивл и ивл
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
Что такое нивл и ивл
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Домой на инвазивной вентиляции легких – не страшно ли это?
Может ли человек на искусственной вентиляции легких находиться не в реанимации, а дома? Насколько это безопасно и правильно? Где можно получить аппарат искусственной вентиляции легких? Как обучиться навыкам ухода за пациентом на ИВЛ в домашних условиях? Эти и многие вопросы беспокоят как врачей, так и самих пациентов и их родственников. На них, на примере истории пациента, отвечает заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ Варвара Николаевна Брусницына.
Врач Варвара Брусницына / Фото из личного архива
С период с 1 января по 1 апреля 2020 года из респираторного центра было выписано домой 6 пациентов на ИВЛ. Нахождение такого пациента дома абсолютно безопасно и целесообразно. Во-первых, потому, что дома он находится в привычной для себя, комфортной среде и может быть социализирован, а во-вторых, длительное нахождение в отделении реанимации среди крайне тяжелых пациентов повышает риск возникновения воспалительных заболеваний. И в-третьих, получив весь объем специализированной помощи в ОРИТ, пациент, по сути, больше в ней не нуждается, а нуждается в паллиативной помощи. В такой ситуации оказался один из наших пациентов по имени Денис: ему был поставлен диагноз «Боковой амиотрофический склероз», это заболевание, которое отнимает у человека жизненно важные функции.
Через некоторое время после постановки диагноза у Дениса стала прогрессировать дыхательная недостаточность, поэтому он был госпитализирован в реанимационное отделение, где ему проводилась искусственная вентиляция легких, операции трахеостомии и гастростомии. Состояние его тогда стабилизировалось. Однако “отлучить” Дениса от аппарата ИВЛ и восстановить самостоятельное дыхание так и не удалось. Пришло время его выписки из стационара. Прогноз жизни при боковом амиотрофическом склерозе варьируется, в зависимости от формы, однако важно понимать, что, каким бы ни был прогноз, практически все пациенты на ИВЛ хотят находиться дома после выписки из реанимационных отделений.
В Москве на данный момент это возможно только после госпитализации в отделение длительной респираторной поддержки Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, поскольку необходимо оценить степень тяжести состояния пациента, возможность нахождения его дома, осуществить подбор параметров вентиляции, обучить уходу за пациентом родственников или сиделку. Все это и многое другое возможно только в этом отделении.
Далее я расскажу, как же происходит взаимодействие между лечебным учреждением, где находится пациент, и нашим Центром паллиативной помощи, когда возникает необходимость перевода.
Организация перевода в респираторный центр
В стационаре, где находится пациент, проводится врачебная комиссия: она выносит решение о признании пациента нуждающимся в оказании паллиативной помощи. Затем заведующий реанимационным отделением связывается с нашей диспетчерской службой по единому номеру (8-449-940-19-50). Если возникают уточняющие вопросы, то связывают со мной. По результату беседы мы понимаем, какое заболевание у пациента, по какой причине он находится в ОРИТ, причину длительной вентиляции легких. И далее на почту нашего центра врач направляет пакет документов на пациента, который мы изучаем и планируем визит врача ОВПС к пациенту.
Врач ОВПС проводит осмотр пациента, знакомится с историей болезни, результатами проведенных анализов и обследований, беседует с лечащим врачом, чтобы узнать особенности ведения пациента, респираторной поддержки. Кроме этого, врач ОВПС обязательно проводит беседу с самим пациентом и его семьей, чтобы выяснить, чего именно они ожидают от госпитализации в Центр, и хочет ли этого сам пациент.
Затем пациент вносится в лист ожидания госпитализации, который я и диспетчесркая служба мониторируют. Противопоказаниями к переводу в отделение длительной респираторной поддержки является нахождение пациента на вазопрессорной поддержке, наличие активного воспалительного процесса, наличие интубационной, а не трахеостомической трубки.
Все вышеописанные процедуры были проведены и с Денисом. Он в сопровождении мамы поступил в отделение респираторной поддержки в крайне тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких через трахеостомическую трубку. Денис и его мама были очень напуганы и растеряны.
И началась работа нашей команды. Мультидисциплинарной команды, которой я горжусь. Потому что в Центре паллиативной помощи мы работаем именно так, со всеми пациентами. В составе такой команды всегда лечащий врач, психотерапевт, психолог, диетолог, врач ЛФК, если необходимо, логопед и массажист.
Работа междисциплинарной команда
В хосписе / Архив фонда «Вера»
Частью медицинской помощи является респираторная поддержка как в стационаре, так и на дому. Оборудование в отделении длительной респираторной поддержки новое и современное, аппараты ИВЛ поддерживают все необходимые режимы вентиляции, в том числе режим «интеллектуальной» вентиляции, когда врач выставляет определенные параметры, и аппарат «подстраивается» под дыхание пациента, поддерживая его, либо полностью замещая отсутствующую у пациента дыхательную функцию. У Дениса почти все вдохи были инициированы аппаратом, а это значит, что был выставлен режим максимальной поддержки дыхательной функции. И на тот момент мы были почти уверены в том, что, учитывая нейромышечную патологию, дыхательная функция не восстановится.
Сатурация ( насыщение гемоглобина артериальной капиллярной крови кислородом ) у Дениса при поступлении была 88-89%, что соответствует второй степени дыхательной недостаточности. Однако использование кислородного концентратора для насыщения крови кислородом пациентам с нейромышечной патологией проводить категорически нельзя. Учитывая это, мы подобрали самый оптимальный режим вентиляции, на котором уровень сатурации приблизился к норме, и Денису стало комфортно.
Кроме того, чтобы понять, эффективна ли вентиляция, мы проводим анализ кислотно-щелочного состояния артериальной крови. И у него он стал близок к норме.
Родственники пациентов часто задают один и тот же вопрос: «Можете ли вы отлучить моего родного человека от ИВЛ, или он у вас просто лежит, и за ним ухаживают?»
Я отвечаю всегда так. Вначале мы оцениваем состояние поступающего к нам на ИВЛ пациента. Если оно крайне тяжелое, нестабильное, то мы вряд ли станем пробовать отлучать от аппарата, ведь это может привести к ухудшению состояния. Но бывает и так, что при поступлении состояние крайне тяжелое, а в дальнейшем отмечается положительная динамика. Тогда попытки отлучения предпринимаются. Что касается пациентов с реабилитационным потенциалом, в стабильном состоянии, то их мы стараемся отлучать от аппарата быстрее. Конечно, здесь многое зависит от исходной патологии, по причине которой аппарат ИВЛ замещает дыхательную функцию. Например, пациентов с нейромышечной патологией, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) высокой степени тяжести вряд ли можно полностью перевести на самостоятельное дыхание. Кроме того, если врач понимает, что вполне можно удалить трахеостомическую трубку, но при этом пациент все равно нуждается в периодической респираторной поддержке, то мы переводим пациента на неинвазивную вентиляцию легких. Она может осуществляться через маску, носовую канюлю или иные девайсы.
И обратите внимание, я говорю именно о качестве жизни. Не длительности ее, а именно качестве. Что бы вы выбрали: жить в мучениях три года или в полном комфорте год? Конечно, каждый делает свой выбор, и мы его уважаем.
Что касается Дениса, то за год нам удалось перевести его на самостоятельное дыхание днем. Ночью же по данным оксиметрии происходило падение сатурации. Кроме того, находясь без аппарата ночью, он жаловался на сильную головную боль, разбитость и сонливость по утрам. А это прямые признаки не только гипоксии, но и накопления углекислого газа, который в норме у нас с вами выделяется при выдохе. Учитывая дисфагию, а также прогностически возможное ухудшение дыхательной и глотательной функций, трахеостомическая трубка была оставлена и ночью, ИВЛ проводилась через нее.
Пациентка в маске для неинвазивной вентиляции легких. Фото: Анна Гальперина / Архив фонда «Живи сейчас»
Кроме лечебных аспектов немаловажную роль играет гигиена. Когда Денис узнал о том, что ванну у нас принимают все пациенты, в том числе и пациенты на ИВЛ, он плакал от счастья, ведь находясь длительное время в ОРИТ, он не имел возможности полноценно помыться. Как же происходит мытье?
Параллельно у Дениса шли процессы реабилитации, правильно выбранной алиментарной поддержки. Под алиментарной поддержкой мы понимаем определенную диету, питание, которое содержит нужное количество нутриентов и покрывает суточный калораж, необходимый пациенту. У Дениса было смешанное питание, то есть в гастростому вводилось и естественное питание, взбитое блендером, и энтеральное в виде готовой смеси.
Подготовка к выписке
Наступил период подготовки к выписке. Когда пациент психологически готов, мы переключаем его со стационарного аппарата ИВЛ на “домашний”. Домашним мы называем тот аппарат ИВЛ, с которым пациент будет находиться дома. И, конечно, мы должны убедиться, что пациенту будет комфортно на новом аппарате, он должен к нему привыкнуть.
Длительность периода привыкания к новому аппарату очень индивидуальна и занимает от недели до нескольких месяцев. Чаще всего причина долгого периода привыкания в психологическом страхе. Поэтому в этот период лечащий врач должен быть особенно внимателен к пациенту.
После переключения на домашний ИВЛ Денис стал сильно нервничать, появилось учащенное дыхание. Лечащий врач и я были рядом, и нам удалось успокоить его. Первый сеанс продлился 3 часа. Но в последующем Денис привык к аппарату и дискомфорта не отмечал.
Очень важную часть работы занимает обучение человека, который будет ухаживать за пациентом на ИВЛ. Это может быть любой близкий человек, сиделка. Их обучает весь наш персонал. Им предстоит обучиться уходу, противопролежневым мероприятиям, санации трахеобронхиального дерева, уходу за трахеостомой, гастростомой, если она есть, особенностям мытья. Насколько хорошо обучились всему необходимому родственники или сиделка, проверяют наши медицинские сестры и врач. Мама Дениса обучилась довольно быстро.
Кроме того, родственники проходят инструктаж по работе с оборудованием. Кроме обрабатывания поверхностей оборудования антисептиком необходимо также осуществлять замену фильтров. В аппарате ИВЛ их два вида: грубой очистки, его еще называют “пыльник”, и тонкой очистки. При выписке мы всегда даем несколько фильтров грубой очистки, потому что в зависимости от запыленности окружающей среды эти фильтры могут достаточно быстро загрязняться. Грязный фильтр можно промыть мыльным раствором, высушить на бумаге, избегая попадания прямых солнечных лучей, и использовать снова. Что касается фильтров тонкой очистки, их тоже легко поменять. Каждый из них рассчитан на 1000 часов работы (наработка часов выводится на экране аппарата). Старый фильтр спустя это время снимается и выбрасывается. А новый ставится.
Что касается настроек в аппарате (ИВЛ и откашливателе), то их выставляет врач, и родные сами не могут их изменить.
В день выписки мы даем родным все необходимые расходные материалы на определенный срок. К ним относятся контуры, гафрированные трубки, фильтры бактериостатические и тепловлагообменные, фильтры к аппаратам. Трахеостомические трубки с собой мы не выдаем: если подошел плановый срок замены (примерно через 1 месяц), то врач выезжает и осуществляет замену. В случае возникновения необходимости замены трубки раньше срока, врач также выезжает с новой трубкой для замены.
Часто родственники не знают, как организовать дома пространство для человека на ИВЛ. Все это обычно проговаривается с лечащим врачом, однако в случае необходимости домой может выехать социальный работник.
Дома. Фото: Анна Гальперина / Из архива фонда «Живи сейчас»
Во-первых, необходима функциональная кровать, которую родственники приобретают сами. В случае, если по финансовым соображениям они этого сделать не могут, возможно их обращение в орган территориальной социальной защиты. Зачем нужна именно функциональная кровать? Дело в том, что в ней есть возможность с помощью пульта поднимать головной конец, среднюю часть туловища, колени, поворачивать человека вправо и влево. Такая кровать достаточно широкая, у нее есть поручнями, что также облегчает уход. Конечно, если приобрести кровать родственникам все же не удается, это не повод не выписать пациента домой. Но надо понимать, что функциональная кровать существенно облегчает уход за тяжелобольным человеком. Противопролежневый матрац также необходим, если большую часть времени пациент лежит.
Учитывая, что кровать будет занимать достаточно много места, нужно заранее продумать, где она будет располагаться в комнате. Рядом с кроватью должны находиться минимум две тумбочки: на одной из них должен стоять аппарат ИВЛ и откашливатель. В тумбочки можно поставить предметы ухода за самим пациентом, трахеостомой, гастростомой, а также расходные материалы к аппаратам.
В комнате не должно быть пыльно, и, по возможности, не должно быть предметов, которые “собирают” пыль, например, ковров. Влажную уборку следует проводить в помещении, где будет находиться пациент на ИВЛ, каждый день.
Транспортировку пациента на ИВЛ домой осуществляет реанимобиль, сопровождает пациента врач-реаниматолог.
У Дениса состояние было стабильным, и семья была готова к выписке. Был назначен день. Однако в самый последний момент мама Дениса вдруг отказалась от транспортировки сына домой, стала нервничать. При этом говорила, что ничего не произошло. Оказалось, что она очень боялась быть дома одна с сыном: «Мы так привыкли к сотрудникам ЦПП, что это наша семья, как я теперь одна буду». Лечащий врач и я снова объяснили ей, что она будет не одна, и к ним с сыном будет приезжать врач респираторного отделения.
Первый осмотр врачом после выписки осуществляется на третий день. Затем осмотры проводятся один раз в две недели. Кроме того, родственники могут звонить нам в центр для консультации, наши врачи также выезжают к пациентам, если возникают ситуации, требующие срочного вмешательства. К ним может относиться обтурация трахеостомической трубки мокротой, а также необходимость изменения параметров аппарата при ухудшении состояния пациента. На этот случай родственники используют мешок Амбу, пользоваться которым мы их также учим. В любом случае, если показания, которые выдает аппарат, вызывают тревогу, родственники звонят в наш центр, где реаниматолог уже определяет дальнейшие действия. В случае отключения электричества дома, аппарат может работать на батарее 4 часа. Однако если электричество отключают на более длительный срок, то, конечно, мы можем госпитализировать пациента в отделение.
Нашим пациентам помогает еще и поликлиника по месту жительства, куда родственники обращаются после выписки пациента.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.