что такое межъягодичная складка

Что такое межъягодичная складка

В среднем слое мышц ягодичной области сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, верхняя близнецовая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius interims, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris.

M. gluteus medius начинается от наружной поверхности подвздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под ее верхнего края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела.

М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодичной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus, образованное большой седалишной вырезкой и крестцо-во-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme (рис. 4.13).

Еще ниже идет m. gemellus superior, начинающаяся от spina ischiadica.

М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Ее сухожилие выходит из полости малого таза, перегибаясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к fossa trochanterica.

Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от tuber ischiadicum.

Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в поперечном направлении до большого вертела.

М. quadratus femoris начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце.

Все мышцы среднего слоя ягодичной области покрыты глубокой фасцией.

Рис. 4.13. Средний и глубокий слои мышц ягодичной области. 1 — lig. sacro tube rale; 2 — foramen ischiadicum minus; 3 — lig. sacrospinal; 4 — foramen infrapiriforme; 5 — m. piriformis; 6 — foramen suprapiriforme; 7 — m. gluteus maximus; 8 — m. gluteus minimus; 9 — m. gluteus medius; 10 — m. obturatorius internus; 11 — m. obturatorius externus; 12 — trochanter major; 13 — tuber ischiadicum.

Глубокий слой мышц ягодичной области

В глубоком слое мышц ягодичной области расположены: вверху — малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus.

М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.

М. obturatorius externus начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica.

Следующим слоем ягодичной области является тазовая кость, ацетабулум и тазобедренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедренной кости (см. рис. 4.11).

Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространство. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мышцы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фасции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

Источник

Что такое паховая эпидермофития? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 38 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Паховая эпидермофития — грибковое заболевание кожи, характеризующееся зудом и сыпью в области крупных складок кожи, преимущественно паховых.

Пути инфицирования:

Факторы риска:

Симптомы паховой эпидермофитии

Для паховой эпидермофитии характерно:

Патогенез паховой эпидермофитии

При наличии благоприятных условий патогенный гриб внедряется в кожу и начинает размножаться. Важное значение придаётся продуцируемому грибами ферменту кератиназе, который позволяет им проникать в клетки эпидермиса.

Определённую роль имеют ненасыщенный трансферрин плазмы (подавляет дерматофиты, связывая их ветвящиеся тонкие трубочки ), комплемент, опсонизирующие антитела (распознают чужие молекулы) и фагоцитоз нейтрофилами. Все эти механизмы препятствуют вовлечению в процесс глубоких тканей, поэтому дерматофиты никогда не проникают дальше базальной мембраны эпидермиса. В типичных случаях скорость разрастания мицелия значительно превышает как десквамацию эпителия, так и время на формирование иммунного ответа. В результате образуются кольцевидные очаги с периферической зоной активного размножения грибов и с центральной зоной, где кожа выглядит здоровой, так как здесь процесс частично или полностью подавлен средствами местного иммунитета.

Классификация и стадии развития паховой эпидермофитии

Общепринятой классификации заболевания не существует. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в российской редакции определяет заболевание как «эпидермофития паховая», код — В35.6. В оригинальной редакции болезнь называется Tinea inguinalis (Tinea cruris) — микоз складок.

В развитии заболевания можно выделить несколько стадий:

В дальнейшем патологический процесс может развиваться по различным сценариям:

Без лечения заболевание может продолжаться годами, обостряясь летом или во время пребывания в областях с тёплым и влажным климатом.

Осложнения паховой эпидермофитии

Другим осложнением является присоединение вторичной бактериальной инфекции, что ведёт к эрозированию очагов поражения, появлению пустул (гнойничков), мокнутию, резкой болезненности. В запущенных случаях возможно появление обширных язв.

В некоторых случаях происходит вторичное инфицирование дрожжеподобными грибами Candida, что утяжеляет течение заболевания и его лечение.

Диагностика паховой эпидермофитии

Во всех случаях диагноз заболевания должен быть подтверждён лабораторными методами исследования.

Паховую эпидермофитию следует отличать от следующих заболеваний:

Лечение паховой эпидермофитии

Лечение паховой эпидермофитии должно включать в себя:

Для лечения применяются препараты группы имидазолов, триазолов и аллиламинов. Перспективным и эффективным является новый азоловый антимикотик люликоназол, обладающий более сильным фунгицидным действием против различных видов дерматофитов, чем тербинафин. Применяется в форме 1 % крема один раз в день в течение 1-2 недель. Одобрен US Food and Drug Administration ( Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) для лечения микозов паховой области.

При наличии острых воспалительных явлений применяют примочки [14] :

В последующем назначают пасты и мази, содержащие противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства:

При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают противовоспалительные растворы в качестве «примочки» и комбинированные антибактериальные препараты [14] :

В большинстве случаев для лечения достаточно местного применения лекарственных средств. В отдельных случаях при распространённом процессе и наличии осложнений возможно назначение системной терапии:

При выраженном зуде рекомендуется назначение антигистаминных и седативных препаратов.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при паховой эпидермофитии благоприятный. При вовремя и правильно назначенном лечении быстро наступает выздоровление. Однако, если факторы риска не устранены, возможно повторное инфицирование, так как иммунитет после перенесённого заболевания не формируется. Поэтому во избежание нового заражения необходимо исключить все факторы риска и соблюдать профилактические меры:

Источник

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ)

Лечение эпителиального копчикового хода под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова

Эпителиальный копчиковый ход (сокр. ЭКХ) или дермоидная киста копчика является воспалительным заболеванием и представляет собой свищевой ход, открывающийся на поверхности кожи одним или несколькими точеными отверстиями в складке между ягодицами. Канал обычно имеет ширину всего несколько миллиметров, он выстлан изнутри кожей, продолжается вглубь и слепо заканчивается в подкожно-жировой клетчатке. Иногда конечный отдел копчикового хода может быть расширен, тогда говорят о кисте копчика. На коже, выстилающей изнутри ход, могут расти волосы и выступать наружу через выходное отверстие на поверхности.

Почему возникает эпителиальный копчиковый ход?

Предположительно, механизм возникновения эпителиального копчикового хода связан с некоторыми особенностями этой области. Так, кожа в складке между ягодицами претерпевает избыточное воздействие факторов внешней среды: эта область все время находится под плотно прилегающей одеждой, также она предрасположена к потливости. Во время ходьбы в складку может попасть волос, который в результате длительного воздействия факторов риска внедряется в поверхностный слой кожи. Со временем волос достигает подкожно-жировой клетчатки, вокруг него образуется полость или свищевой ход. Впоследствии при попадании инфекции развивается воспалительная реакция и нагноение.

К факторам риска возникновения ЭКХ относят избыточное оволосение, сидячий образ жизни, ношение плотно прилегающей и тесной одежды и нижнего белья, избыточную массу тела, недостаточный гигиенический уход в области копчика. Также было выявлено, что заболевание в среднем возникает чаще у мужчин 15-30 лет. В популяции ЭКХ встречается довольно редко (26:100 000).

Симптомы наличия эпителиального копчикового хода

Достаточно длительное время заболевание может протекать без каких-либо симптомов. При тщательном осмотре врач может обнаружить небольшие выходные отверстия на поверхности кожи в области копчика и в межъягодичной складке, из которых могут быть видны растущие изнутри волосы. Такая форма заболевания называется бессимптомной.

С поверхности кожи или из области заднего прохода в просвет эпителиального копчикового хода могут попадать микроорганизмы. В совокупности с факторами риска это приводит к закупорке и активному размножению бактерий. Так развивается сначала острое воспаление и формируется абсцесс. Повторные случаи закупорки копчикового хода приводят к развитию хронического рецидивирующего воспаления.

На начальной стадии воспаления могут присутствовать только незначительная боль и уплотнение вокруг ЭКХ. При длительном течении без адекватного лечения воспаление распространяется на соседние области и приводит к ухудшению общего самочувствия.

При развитии абсцесса чаще всего пациенты жалуются на острую распирающую боль в области копчика, повышение температуры тела, общую слабость и недомогание, что может сильно нарушать повседневную деятельность. При скоплении достаточно большого количества гноя, абсцесс может прорываться наружу через свищевой ход, при длительном течении ход становится извилистым и содержимое может прорываться рядом с межъягодичной складкой. Во время осмотра врач может обнаружить одно или несколько выходных отверстий ЭКХ, покраснение и уплотнение кожи вокруг. После выхода гнойного содержимого общее самочувствие может улучшаться, и зачастую такое состояние может расцениваться пациентами как самостоятельное излечение. Со временем дренирующее отверстие на коже заживет, все симптомы, беспокоящие ранее, постепенно исчезнут. Но полость и эпителиальный ход, находящиеся в подкожно-жировом слое, по-прежнему останутся. При этом шанс повторного развития воспаления (рецидива заболевания) и хронизации заболевания достаточно высок. Таким образом, при несвоевременном обращении к врачу заболевание может прогрессировать, распространяться на соседние области, вызывать осложнения и приводить к поражению других органов.

Такие факторы, как длительность заболевания, распространенность воспалительного процесса, количество выходных отверстий и свищевых ходов в значительной степени усложняют тактику ведения пациентов и ведут к увеличению объема операции. Хроническое воспаление приводит к формированию стойкого болевого синдрома, который значительно влияет на трудоспособность пациента и его качество жизни.

Рецидив ЭКХ после операции

Повторное развитие ЭКХ после ранее перенесенной операции может возникать в среднем через 1-2 года. Рецидив может быть связан с недостаточным объемом предыдущей операции, несовершенной техникой хирурга, нарушением заживления раны в послеоперационном периоде. В данном случае пациентам также показано повторное оперативное вмешательство, которое является более трудным в связи с наличием рубцовых изменений в межъягодичной области. Это также способствует увеличению срока заживления раны и ухудшению косметического эффекта. Для снижения риска развития рецидива после первичной операции рекомендуется тщательно соблюдать правила личной гигиены и осуществлять уход за послеоперационной раной, на протяжении 3 месяцев после операции рекомендуется бритье крестцово-копчиковой области. Также пациент должен ограничить физические нагрузки в течение 2 месяцев после вмешательства, а после некоторых операций требуется также ограничить сидение в течение 2 недель после операции.

Диагностика эпителиального копчикового хода

На первом приеме врач подробно расспрашивает о наличии симптомов и их характеристиках, сроках проявления и других особенностях течения заболевания. Далее специалист приступает к непосредственному осмотру копчиковой области и межъягодичной складки для уточнения и описания имеющихся проявлений заболевания. Зачастую также требуется проведение пальцевого ректального исследования в целях дифференциальной диагностики других заболеваний с похожими симптомами.

После сбора анамнеза пациента, осмотра и пальпации, врач назначает инструментальные исследования для оценки распространения заболевания, наличия осложнений и выбора наиболее подходящего метода лечения.

УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области поможет оценить размеры, распространенность процесса, количество полостей и их связь между собой, а также обнаружить глубоко расположенные абсцессы. Всесторонняя визуализация при помощи УЗИ поможет врачу определить дальнейшую тактику лечения.

Фистулография представляет собой вид рентгенологического исследования с введением контрастного вещества. Это поможет определить направление и ход каналов и полостей и оценить их связь друг с другом. Также является необходимым исследованием для выбора хирургической тактики.

В ситуациях, когда диагноз сомнителен и для его подтверждения нужно исключить другие заболевания, проводятся следующие дополнительные исследования:

Похожие заболевания

Некоторые заболевания прямой кишки и анального канала могут проявляться такими же симптомами, что и при ЭКХ, поэтому врачу не всегда удается сразу поставить диагноз. В таких ситуациях необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как:

Лечение эпителиального копчикового хода

Консервативное лечение

Решающим фактором при выборе тактики лечения является форма заболевания. Для бессимптомной формы ЭКХ не требуется хирургическое лечение. Необходим только тщательный гигиенический уход за крестцово-копчиковой зоной, также следует избегать всех перечисленных выше факторов риска для предотвращения воспалительных осложнений (ношение тесного белья, травмирование крестцовой области). Периодические осмотры врачом-проктологом помогут заранее выявить осложнения и предупредить прогрессирование заболевания. Также рекомендуется удалять волосы в межъягодичной складке бритвой или с помощью эпиляции.

На стадии острого воспаления при появлении первых симптомов (покраснение, боль, отек, уплотнение мягких тканей) возможно предотвратить дальнейшее развитие заболевания. Даже если указанные симптомы выражены в незначительной степени, необходимо как можно скорее обратиться к врачу для предотвращения развития последующих стадий заболевания. После уточнения диагноза врач назначит соответствующие антибактериальные препараты для предотвращения распространения воспалительного процесса. При этом необходимо удалить внедрившийся пучок волос.

Оперативное лечение

На последующих стадиях развития заболевания необходимо хирургическое лечение. Оперативное лечение является единственным методом, полностью избавляющим пациента от ЭКХ. В настоящее время существует достаточно много различных методик. В зависимости от формы, длительности, особенностей течения заболевания выполняют соответствующее хирургическое вмешательство. При этом не существует единого подхода к лечению ЭКХ, в каждом конкретном случае с учетом всех данных пациента хирург индивидуально решает, какая методика операции будет самой эффективной. Так как некоторые операции требуют особого послеоперационного режима, то выбор определенного метода лечения всегда согласуется вместе с пациентом, и при желании пациента врач может предложить альтернативные методики.

В случае формирования абсцесса ЭКХ показано срочное хирургическое лечение, заключающееся во вскрытии полости, эвакуации гнойного содержимого и дренировании абсцесса. Это первый этап лечения, направленный на устранение воспалительного процесса. Несмотря на то, что после вскрытия и дренирования абсцесса очаг гнойной инфекции будет ликвидирован, острое воспаление окружающих мягких тканей стихнет только через 1-2 недели.

Второй этап лечения – радикальное хирургическое вмешательство, заключающееся в устранении самого ЭКХ с пораженным участком кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также с последующим пластическим этапом для достижения оптимального косметического эффекта. Этот этап является необходимым, так как последующие рецидивы абсцессов приведут к поражению намного большей области мягких тканей. Наиболее оптимальный срок выполнения второго этапа – 3-4 недели после первой операции.

В некоторых случаях, когда очаг воспаления имеет небольшие размеры и не затрагивает соседние области, хирург может выполнить оба этапа одномоментно.

Все хирургические методики можно условно разделить на 2 группы:

Малоинвазивные методики позволяют вернуться к повседневному образу жизни и трудовой деятельности сразу же после вмешательства, так как не нарушается физическая активность и отсутствуют строгие ограничения в послеоперационном периоде. Такие операции проводятся при небольших размерах ЭКХ и неосложненных формах заболевания.

Синусэктомия выполняется, когда у пациента имеются только первичные ходы, заболевание протекает относительно недавно, без осложнений и распространения на соседние области. При этом хирург иссекает небольшое количество тканей, рана остается небольшой, что не ограничивает физическую активность пациентов и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Лазерная абляция ЭКХ (диодный лазер) также выполняется только на начальных неосложненных стадиях заболевания. Она заключается в разрушении первичных ходов ЭКХ с помощью лазера. Для операции используется лазер с определенной длиной волны в непрерывном режиме. Мощность лазера может составлять от 1,5 до 3 Вт. Лазерная абляция является одним из самых современных малоинвазивных методов, что позволяет также значительно снизить болевой синдром в послеоперационном периоде и добиться хорошего косметического эффекта.

Радикальное хирургическое иссечение предполагает более полноценное иссечение эпителиального синуса/хода с пластикой дефекта за счет местных тканей. Операция достаточно легко переносится пациентами, рецидивы после данной методики встречаются примерно у 3-5% пациентов. Одним из недостатков данной техники является необходимость ограничения физической активности и исключения сидения в послеоперационном периоде до нескольких недель.

Альтернативные методики радикального лечения

В настоящее время также разработаны альтернативные методики радикального лечения ЭКХ:

Кожная пластика

Подготовка к операции

После выбора подходящего хирургического метода лечения и назначения сроков госпитализации, врач расскажет вам про всю необходимую подготовку к операции. Подготовка заключается в удалении волос в крестцово-копчиковой области. Существует достаточно много методов удаления волос, из которых самым простым является бритье. Необходимо соблюдать предельную осторожность при использовании бритвы, так как есть вероятность повреждения кожи, что может стать источником воспаления. К альтернативным методам относится лазерная эпиляция (александритовым или диодным лазером) или фотоэпиляции. Эффект после этих видов эпиляции будет достигнут не сразу, поэтому выполнять их лучше всего заблаговременно (2 недели до операции). Еще один альтернативный метод – электроэпиляция. Он является достаточно болезненным, но желаемый эффект достигается быстрее, чем при удалении волос лазером.

За 8 часов до операции необходимо полностью отказаться от приема пищи и воды. Другая подготовка не требуется.

Реабилитационный период

После операции в течение от 3 недель до нескольких месяцев (зависит от сложности и объема вмешательства) будет проходить период реабилитации. Это время необходимо для того, чтобы рана правильно зажила, полностью прошло воспаление в области вмешательства. Несколько дней после операции в области послеоперационной раны будет установлен дренаж для обеспечения оттока скапливающейся жидкости. Необходимо также ограничить физическую активность до 21 дня.

Современные малоинвазивные технологии позволяют сократить период госпитализации и проходить оставшийся период реабилитации дома. Перед выпиской из стационара врач подробно расскажет о том, как будет проходить ваш период восстановления и назначит соответствующую терапию. При возникновении осложнений или ухудшения состояния в период реабилитации необходимо сразу обратиться к лечащему врачу или записаться на консультацию.

Источник

Диагностика и лечение взрослых пациентов с эпителиальным копчиковым ходом

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ ХОДОМ (Москва, 2013)

ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ). Эпителиальный копчиковый ход является довольно частым заболеванием и составляет 1-2% от всех хирургических больных. В общей популяции заболевание встречается 26 на 100000 человек. Актуальность изучения данной патологии объясняется тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудоспособном возрасте, пик заболеваемости приходится от 15 до 30 лет с преобладанием мужского пола в соотношении 3:1. Несмотря на длительность изучения данной проблемы и множества вариантов оперативных вмешательств, их результаты нельзя назвать полностью удовлетворительными, в связи с длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области, составляющим, по данным литературы, от 14 до 80 суток, высокой частотой рецидивов заболевания от 2 до 40% и послеоперационных осложнений от 2,5 до 53%. Все это приводит к удлинению сроков лечения и нетрудоспособности пациентов и значительному ухудшению качества их жизни [22, 24, 41]. Таким образом, вопросы реабилитации данного контингента пациентов, а так же выбора оперативного вмешательства остаются нерешенными до настоящего времени [22, 24, 59].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эпителильный копчиковый ход – представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями [4, 43].

КОД ПО МКБ
Класс – Болезни кожи и подкожной клетчатки(XII).
Блок – Инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00-L08).
Код:
L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом;
L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Разнобой в результатах лечения и применяемых методов во многом объясняется отсутствием общепринятой классификации. При одном и том же процессе, называемом по-разному, выполняются различные оперативные вмешательства. Это вносит путаницу в оценку результатов лечения и определение наиболее адекватного оперативного пособия на разных этапах одного и того же заболевания. Кроме того, это влечет за собой не всегда обоснованные действия хирурга при тех или иных проявлениях данной болезни.
Классификация ЭКХ должна отражать развитие заболевания, своеобразие его клинических форм, что позволит четко сформулировать клинический диагноз и избрать наиболее оптимальный способ лечения [4, 8, 43].
Наиболее полной на сегодняшний день, является классификация, предложенная ГНЦ колопроктологии в 1988 году:
1. Неосложнённый ЭКХ (без клинических проявлений).
2. Острое воспаление ЭКХ:
— инфильтративная стадия;
— абсцедирование.
3. Хроническое воспаление ЭКХ:
— инфильтративная стадия;
— рецидивирующий абсцесс;
— гнойный свищ.
4. Ремиссия воспаления ЭКХ.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
При формулировании диагноза следует отразить стадию заболевания, (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. Острое воспаление ЭКХ в стадии абсцедирования;
2. Хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
Диагностика эпителиального копчикового хода основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента. В подавляющем большинстве случаев для достоверной постановки диагноза достаточно лишь анамнестических данных и осмотра пациента (УД 3b, СР C [1, 2, 4, 17, 67]).

• Сбор анамнеза
Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, длительность и характер жалоб, травмы крестцово-копчиковой области в анамнезе, а также наличие нарушения функций тазовых органов (для дифференциальной диагностики с менингоцеле) (УД 3b, СР C [1, 4, 17, 67]).

• Пальцевое исследование прямой кишки
Проводят всем пациентам не зависимо от наличия верифицированного диагноза ЭКХ. При этом оценивают область Морганиевых крипт, а так же состояние крестцовых и копчиковых позвонков (УД 4, СР C [1, 3, 4]).

Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки (УД 5, СР D [1, 4]).

• Фистулография
Применяют только в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики (УД 4, СР D [1, 4]).

Лечение

Лечебные мероприятия при ЭКХ зависят от стадии процесса. Радикальное лечение ЭКХ – только хирургическое. Острое воспаление требует незамедлительной операции. Хроническое воспаление ЭКХ целесообразно оперировать в плановом порядке (УД 2b, СР A [25, 27, 36, 69]).
Цель – радикальное удаление ЭКХ.
Показания к госпитализации – острое воспаление ЭКХ или госпитализация на плановое оперативное лечение любой стадии процесса.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Консервативное лечение используется в основном при хроническом процессе ЭКХ или как подготовка к хирургическому вмешательству. Терапия состоит из (УД 3b, СР B [46, 53]):
· Гигиены (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);
· Бритья (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см — от поясничной области до анального канала (УД 4, СР C [6, 57]);
· Озонотерапии (гипербарическая оксигенация — насыщение тканей под давлением кислородом, что способствует регенерации пораженных участков);
· Криотерапия или диатермия (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, при помощи низких или высоких температур).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА.
Вид оперативного вмешательства при ЭКХ зависит от клинической классификации, стадии и распространенности процесса. Тактика хирургического лечения направлена на ликвидацию основного источника воспаления, а именно эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а так же воспалительно измененных окружающих тканей и вторичных свищей. При всех способах лечения пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В настоящее время применяются следующие операции: иссечение ЭКХ без ушивания раны, иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо различными методами, операция марсупиализации, пластические операции с выкраиванием кожных лоскутов и подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия) (УД 2b, СР B [30, 37, 39, 69]).

• обеспечить полное излечение ЭКХ с минимальным риском рецидивов;
• быть простой;
• требовать небольших сроков госпитализации;
• давать наименьший риск осложнений;
• гарантировать быстрое восстановление пациента (УД 1b, СР A [8, 27, 39, 48]).

ИССЕЧЕНИЕ ЭКХ С УШИВАНИЕМ РАНЫ НАГЛУХО
Показания: Выполняется пациентам с неосложненным ЭКХ (УД 1b, СР A [7, 50, 68]).
Методика: Пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В первичные отверстия вводят краситель (метиленовый синий) для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее при помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Существуют различные способы ушивания полученной при этом раны наглухо (УД 2a, СР A [60]):
— отдельными швами;
— по Донати;
— параллельными п-образными швами.
Противопоказания: ранее оперированные пациенты с рубцовой деформацией межъягодичной области, инфильтраты в межъягодичной области (УД 4, СР D [26]).
Хорошие результаты лечения после операции отмечаются в 58-88% случаев (УД 2a, СР A [63]). Послеоперационные осложнения по различным данным достигают 9-31% (УД 2a, СР A [31, 49]).

ДВУХЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭКХ, ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ.

Методика: Первым этапом полость абсцесса пунктируют в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивают жидкое содержимое. Затем, продольным разрезом вскрывают полость абсцесса. Вторым этапом, после стихания острого воспаления (обычно 5-7 дней), в пределах неизменных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом (УД 1b, СР B [52, 70]).
Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 79-87,1% пациентов (УД 1b, СР A [32]).

ЧЕГО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ

— при длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса температуре недопустимо назначение антибактериальной терапии без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны;
— недопустимо проведение закрытых операций и сложных пластических операций (пластика кожными лоскутами) в условиях выраженного воспаления и отека окружающих тканей;
— нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса (УД 4, СР C [35, 62]).

ПРОГНОЗ
При радикальном лечении ЭКХ прогноз в любой стадии процесса благоприятный. Наступает полное выздоровление (УД 3a, СР B [1, 4]).

ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики воспаления ЭКХ не существует (УД 4, СР C [21]). Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:
1) Соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной складки; 2) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
3) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
4) Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза; 5) Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
6) Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.). (УД 4, СР C [2, 3, 24]).

Информация

Источники и литература

Информация

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с эпителиальным копчиковым ходом служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение заболевания, классификацию, профилактику, диагностику, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а так же прогноз у больных с ЭКХ.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [56] (Таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины.

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Источник