что такое кардиоэзофагеальный переход

Лечение рака желудка

О заболевании

Рак желудка – это новообразование в слизистой желудка. По мере разрастания опухоли она прорастает глубже в слои желудка, а также в ближайшие органы и лимфатические узлы.

Симптомы отличаются в зависимости от стадии онкологии. Чтобы подтвердить наличие опухоли, ее вид и ее стадию, пациент направляется на дополнительные исследования терапевтом или гастроэнтерологом.

При лечении проводится операция с последующей химиотерапией. Прогноз на выздоровление зависит от стадии рака, его вида и тактики проводимого лечения.

Виды рака желудка

В зависимости от гистологического строения, рак желудка делится на:

При раке желудка проводится иммуногистохимия для выявления HER/2 нео рецепторов. Эта опухоль отличается более агрессивным течением, но, вместе с тем, наличие данных рецепторов позволяет использовать в лечении высокоэффективный таргетный препарат (например, герцептин).

Симптомы рака желудка и первые признаки

Диагностика рака желудка на ранних стадиях происходит очень редко. Если вы следите за своим самочувствием и не пренебрегаете появившимися «малыми признаками», то лучше обратиться к врачу. В нашей клинике принимают онконастороженные терапевты и гастроэнтерологи, то есть они учитывают возможность наличия онкологии и, при малейшем подозрении, направляют таких пациентов на диагностику, которая позволяет исключить или выявить ранний рак.

Клиническое проявление онкологии напрямую зависит от стадии. Для начальных стадий характерно полное отсутствие симптомов или незначительное проявление:

К симптомам второй стадии относятся:

К симптомам третьей стадии относятся:

К симптомам четвертой стадии относятся:

Диагностика рака желудка

Установить верный диагноз можно только с помощью инструментальной диагностики. Но перед ее назначением предположительный диагноз должен подтвердиться другими диагностическими методами.

Для этого терапевтом или гастроэнтерологом проводится тщательный сбор и анализ жалоб пациента при подозрении на наличие онкологии. В зависимости от полученных данных назначается подходящая диагностика.

После всего этого проводятся лабораторные исследования:

Инструментальная диагностика рака предусматривает:

Стадии рака желудка и прогноз

1 стадия

Опухоль небольшого размера (до 2 см), занимает слизистый и подслизистый слой стенки желудка. Ближайшие лимфоузлы не поражены или поражены точечно, метастазов нет. Прогноз при данной стадии благоприятный и составляет 60-80% выживаемости.

2 стадия

Опухоль уже прорастает глубже в стенку желудка и поражает больше регионарных узлов (до 15), при этом метастазов нет. Прогноз при данной стадии составляет 50% выживаемости.

3 стадия

Происходит полное поражение всей стенки желудка и более отдаленных лимфоузлов, но нет метастазов в отдаленных органах. Возможно поражение опухолью соседних органов, но без поражения лимфоузлов. Прогноз при данной стадии составляет 20% выживаемости.

4 стадия

Характеризуется распространением рака на соседние органы или наличием хотя бы одного метастаза в отдаленные органы. Прогноз при данной стадии составляет 10% выживаемости.

Очень важно отметить, что при 4 стадии наша задача состоит в том, чтобы перевести заболевание в хроническую форму, что позволяет продлить жизнь пациента в 3 и более раз.

Не зависимо от стадии вы получите лечение европейского уровня, которое намного эффективнее, чем протоколы Минздрава, принятые в России и странах СНГ.

Метастазы при раке желудка

При раке желудка метастазы распространяются либо по лимфатическим путям, либо по системе кровоснабжения. Наиболее часто происходит метастазирование печени, поджелудочной, кишечника и брюшной стенки.

Лечение рака желудка

Рак желудка почти всегда лечится хирургически. Объем операции напрямую зависит от стадии заболевания. Если опухоль не успела прорасти вглубь стенки желудка, то проводят эндоскопическую резекцию при помощи гастроскопа.

При субтотальной гастрэктомии удаляется часть желудка, пораженную онкологией.

На более поздних стадиях желудок удаляется целиком с захватом окружающих тканей. Пищевод при этом сшивают с тонким кишечником. При наличии пораженных лимфоузлов, они также подлежат удалению.

В тяжелых случаях, когда полное излечение невозможно, проводится паллиативная операция. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента и перевести рак в хроническую форму.

Химиотерапия при раке желудка

Химиотерапия бывает адъювантной и неоадъювантной. То есть до операции и после нее. При некоторых видах онкологии ее совмещают с лучевой терапией. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии может быть основной тактикой при метастазировании на поздних стадиях, когда полное излечение невозможно.

В отдельных случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но их применение возможно только когда раковые клетки обладают нужными молекулярно-генетическими характеристиками.

Источник

Полипы кардио-эзофагеального перехода у детей: причины возникновения, клиника, тактика ведения и прогноз

ММА им. И.М. Сеченова, Клиника детских болезней

Резюме

Факторами риска рецидивирования полипов у детей, перенесших ЭП, явились прогрессирование нарушений моторики пищевода и эзофагита. По данным суточного мониторинга рН в пищеводе, щелочной вариант гастроэзофагеального рефлюкса отмечался только у детей с полипами и не встречался у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта без полипов (р = 0,04).

Ключевые слова: кардиоэзофагеальный переход; полип; дети; эндоскопия.

Summary

Кроме того, в литературе имеются многочисленные сведения о рецидиви-ровании полипов [1; 4; 6]. Таким образом, вопрос о тактике динамического наблюдения и консервативном лечении детей с полипами КЭП является весьма актуальным.

Важность изучения данной проблемы также связана с вероятностью развития диспластических изменений полипозной ткани.

Таблица 1. Распределение детей с полипами КЭП по полу

Таким образом, актуальным представляется изучение причин возникновения, оценка отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения полипов КЭП, а также отработка тактики ведения детей с данной патологией.

Цель исследования: на основе анализа причин возникновения и оценки эффективности проводимой терапии полипов КЭП у детей разработать рекомендации по динамическому наблюдению, тактике ведения и лечению детей с данной патологией.

Материалы и методы исследования

Пациенты были разделены на две группы. Первую составили 55 детей, наблюдавшихся консервативно. У пациентов этой группы были полипы размером менее 5 мм, не подлежащие удалению. Во вторую группу вошли 50 детей с полипами размером более 5 мм или другими показаниями к их удалению, которым была проведена ЭП.

В исследование были включены следующие методы: клинико-анамнестическое исследование, ЭГДС, морфологическое исследование биоптатов полипов и суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке.

ЭГДС проводилась с помощью видеоэндоскопической системы ЕРХ-201Н фирмы Fujinon (Япония). Формулировка заключений проводилась в соответствии с Минимальной стандартной терминологией эндоскопии пищеварительной системы [Маржатка 3., Федоров Е.Д., 1996].

При морфологическом исследовании для характеристики полипов использовалась Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка № 18 на основе рекомендаций ВОЗ (1982).

Для оценки рН-грамм в пищеводе использовались критерии, разработанные Т.R. DeMeester и соавт. [7].

Патологический кислый ГЭР диагностировался в тех случаях, когда общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН ниже 4,0 составляла более 4,5% времени исследования, число рефлюксов превышало 47 за сутки, а индекс DeMeester превышал 14,7.

Рис. 1. Частота обнаружения полипов кардиоэзофагеального перехода по данным клиники детских болезней за 2003-2007гг.

Результаты исследования

I. Клинические проявления, эндоскопические и гистологические изменения у детей с полипами кардиоэзофагеального перехода

1.1. Возрастно-половая характеристика и клинические проявления

Полипы КЭП наиболее часто выявлялись у детей 7-15 лет, при этом у пациентов с небольшими полипами, наблюдавшихся консервативно, они обнаруживались достоверно чаще в подростковом возрасте (13-15 лет): 36,4% против 16,0% среди детей, перенесших ЭП (р = 0,016). А у детей, перенесших ЭП, полипы чаще выявлялись в младшем школьном возрасте (7-9 лет): 38,0% против 21,8%.

Как видно из табл. 1, во всех группах отмечалось преобладание мальчиков, которые составили 66,0% среди детей, перенесших ЭП (р = 0,002), и 83,6% среди детей, наблюдавшихся консервативно (р 7,5-33, общее время срН

Источник

Что такое кардиоэзофагеальный переход

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону, Россия

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ, Ростов

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздрава РФ, Россия

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ, Ростов

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Российский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий, Ростов-на-Дону

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Непосредственные результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(8): 17-21

Кит О. И., Колесников Е. Н., Кациева Т. Б., Кожушко М. А., Мягков Р. Е., Санамянц С. В., Снежко А. В., Трифанов В. С. Непосредственные результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(8):17-21.
Kit O I, Kolesnikov E N, Katsieva T B, Kozhushko M A, Myagkov R E, Sanamyants S V, Snezhko A V, Trifanov V S. Short-term outcomes of surgical treatment of gastroesophageal junction cancer (in Russian only). Khirurgiya. 2019;(8):17-21.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201908117

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону, Россия

Абдомино-медиастинальный доступ создает более сложные условия для формирования ручного анастомоза, чем чрезбрюшинный или чресплевральный, особенно при «высоком» переходе опухоли на пищевод. Цель исследования — доказать, что современные сшивающие аппараты позволяют формировать надежные пищеводные анастомозы, в том числе высоко в средостении, и что их использование не увеличивает количество ранних послеоперационных осложнений, а также является технически более простым и менее травматичным. Материал и методы. Представлены результаты хирургического лечения 147 больных кардиоэзофагеальным раком. Согласно классификации Зиверта в основном локализация опухоли соответствовала II (44,2%) и III (40,3%) типам. В 30,6% наблюдений выполнены комбинированные операции. Результаты. Осложнения после операции отмечены у 42,2% больных, наиболее часто — пневмония. Послеоперационная летальность составила 2,7%.

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону, Россия

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ, Ростов

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздрава РФ, Россия

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ, Ростов

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Российский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий, Ростов-на-Дону

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — опухоль с высоким потенциалом злокачественности, особенностями которой являются склонность к быстрому росту и высокая частота лимфогенного метастазирования. Согласно решению экспертной комиссии Международной ассоциации по раку желудка и Международного общества по заболеваниям пищевода на совместной конференции 2000 г. для классификации КЭР должны применяться рекомендации, предложенные немецким хирургом J. Siewert. Главным критерием этой классификации является локализация опухоли относительно линии кардиоэзофагеального перехода. В соответствии с этой классификацией выделяют три типа КЭР. Статистически значимой особенностью КЭР является возможность метастазирования опухоли в лимфатические узлы брюшной полости, а также в медиастинальные лимфатические узлы.

Основным методом лечения КЭР остается хирургический. Общепризнанно, что операции при раке данной локализации обязательно должны включать лимфодиссекцию в объеме D2 с удалением не только перигастральных лимфатических узлов в брюшной полости, но и лимфатических узлов нижнего средостения до уровня корня легкого. По мнению некоторых хирургов [1, 2], оптимальным объемом хирургического вмешательства в средостении является его тотальная и полноценная лимфодиссекция.

По данным литературы [3], частота послеоперационных осложнений при хирургическом лечении КЭР остается высокой. По результатам сборных статистических исследований уровень ранних осложнений после операций варьирует от 20 до 50%. Послеоперационная летальность после операций радикального объема при КЭР составляет 3,5—5%. При расширенных и комбинированных хирургических вмешательствах по поводу КЭР показатель послеоперационной летальности равен 9,5—14%.

Современные требования к хирургическому доступу при радикальных операциях по поводу КЭР должны учитывать возможность оптимально обеспечивать резекционный этап с учетом локализации опухоли в пищеводе и соблюдения принципа абластичности, полноценный контроль лимфатических коллекторов брюшной полости и средостения, а также удобное выполнение пластического этапа операции. Основными хирургическими доступами при выполнении открытых операций по поводу КЭР являются верхнесрединная лапаротомия, торакофренолапаротомия слева и сочетание срединной лапаротомии с правосторонней торакотомией в пятом или шестом межреберье. Для выбора хирургического доступа большое значение имеет учет функционального состояние пациента вследствие тяжести операционной травмы. Вопрос о хирургическом доступе при КЭР особенно актуален у пожилых, ослабленных больных с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями, вследствие повышенного риска развития фатальных осложнений, после торакотомии. Кроме того, при операциях у больных с местно-распространенным раком желудка с переходом на пищевод в условиях выраженного метастатического поражения перигастральных лимфатических узлов, использование абдомино-медиастинального доступа по сравнению с сочетанием лапаротомии с торакотомией не влияет на степень радикализма хирургического вмешательства, тем более, если это касается заведомо паллиативных оперативных вмешательств [4].

Ручной пищеводный анастомоз при использовании абдомино-медиастинального доступа, особенно при «высоком» переходе опухоли на пищевод, представляется довольно сложным в исполнении по сравнению с соустьем, формируемым при чрезбрюшинных или чресплевральных операциях. Одно из решений данной проблемы — использование современных сшивающих аппаратов, которые позволяют формировать пищеводный анастомоз, в том числе и высоко в средостении. Важное достоинство использования сшивающих аппаратов для пищеводного анастомоза является относительная простота формирования соустья; при этом, по мнению многих хирургов [5—9], механический шов не уступает ручному в надежности.

Материал и методы

В отделении абдоминальной онкологии № 1 РНИОИ за последние 5 лет (с 2013 по 2017 г.) выполнено 147 хирургических вмешательств по поводу КЭР. Согласно классификации Зиверта в основном локализация опухоли соответствовала II (44,2%) и III (40,3%) типам. В более проксимальных опухолях (Зиверт I) гистологически выявлено преобладание плоскоклеточного рака (78,3%), при дистальном раке (Зиверт III) большинство опухолей (72,4%) имело характер аденокарциномы. Распределение опухолей по гистологическому типу и локализации представлено в табл. 1. Таблица 1. Распределение опухолей по гистологическому типу и локализации

В I и II стадиях заболевания оперированы 64 (43,5%) больных. В 73 (49,7%) наблюдениях хирургические вмешательства выполнены в III стадии. В IV стадии КЭР 10 (6,9%) больным выполнены циторедуктивные операции при наличии отдаленных метастазов и возможности удаления опухоли в объеме R0 (локальная перигастральная или параэзофагеальная диссеминация; отдельные метастатические узлы в печени), а также при наличии осложнений опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, дисфагия).

Результаты

Основным видом операций при КЭР с типом III по Зиверту была гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода с лимфодиссекцией D2. В случаях опухолей, соответствующих типам I и II по Зиверту, отмечен переход к смещению линии резекции пищевода более проксимально.

Резекция абдоминального, а также нижне- и среднегрудного отделов пищевода выполнена соответственно 82 и 65 пациентам. В 45 (30,6%) наблюдениях выполнены комбинированные операции, наиболее частым элементом которых была спленэктомия. Виды хирургических операций у больных КЭР представлены в табл. 2. Таблица 2. Виды хирургических операций у больных кардиоэзофагеальным раком

В табл. 3 представлены Таблица 3. Виды операционных доступов виды операционных доступов при операциях по поводу КЭР в зависимости от локализации опухоли.

Циркулярные сшивающие аппараты для формирования пищеводного анастомоза использованы у 28 пациентов (15 мужчин, 13 женщин). Средний возраст составил 66,4 года. В I и II стадии заболевания оперированы 6 пациентов, в III и IV — соответственно 15 и 7 больных. У 21 пациента выполнена гастрэктомия, у 7 — проксимальная резекция желудка, которые у всех 28 больных сочетались с резекцией нижне- и среднегрудного отделов пищевода.

Показаниями к применению сшивающих аппаратов для формирования пищеводного анастомоза считаем циторедуктивные хирургические вмешательства по поводу метастатических кардиоэзофагеальных опухолей, сопровождающихся дисфагией III—IV степени, а также срочные операции по поводу массивного кровотечения или перфорации опухоли. Аппаратный пищеводный анастомоз формировали при высоком риске трансторакальных операций, вследствие выраженных сопутствующих заболеваниях, со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. При этом использовали методику, предусматривающую дополнительное укрытие передней губы соустья. Общее время операции при формировании пищеводного анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом составило в среднем 175±36 мин.

Характер, частота послеоперационных осложнений, а также летальность в зависимости от локализации опухоли представлены в табл. 4. Таблица 4. Послеоперационные осложнения в соответствии с типом опухоли

Осложнения отмечены у 62 (42,2%) больных, всего 73 осложнения. Наиболее частым осложнением являлась послеоперационная пневмония — диагностирована у 43 (73,1%) пациентов, которым выполняли торакотомию. Как правило, пневмония начиналась и развивалась на стороне торакотомии, однако у 10 пациентов приняла двусторонний характер и имела тяжелое течение. От пневмонии умер 1 больной из группы со II типом опухоли по Зиверту.

Послеоперационные осложнения в группе, где пищеводный анастомоз формировали с использованием циркулярных сшивающих аппаратов, отмечены у 9 (32,1%) пациентов. В этой группе больных случаев несостоятельности пищеводного анастомоза не отмечено. Все больные этой группы выписаны из стационара.

Существенными факторами достижения полученных непосредственных результатов являются использование прецизионной техники выполнения операций, реализация принципа индивидуального подхода к тактике хирургического лечения у каждого пациента, а также широкое применение современных ультразвуковых и электрических диссекторов, что позволяет существенно сократить время операции и свести к минимуму интраоперационную кровопотерю.

Таким образом, операция типа Льюиса должна быть методом выбора при распространенных формах КЭР Зиверт I—II. Показаниями к использованию сшивающих аппаратов для формирования пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа считаем КЭР, осложненный кровотечением и перфорацией, иторедуктивные операции, а также высокую вероятность развития тяжелых кардиореспираторных расстройств в послеоперационном периоде. Использование современных сшивающих аппаратов для формирования пищеводного анастомоза в средостении при хирургическом лечении КЭР не увеличивает количество ранних послеоперационных осложнений и является технически более простым и менее травматичным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Источник

Что такое кардиоэзофагеальный переход

Аденокарцинома пищевода – форма рака, при которой раковые клетки развиваются из железистых, продуцирующих слизь клеток. Болезнь обычно развивается в нижней трети, в области желудочно-пищеводного перехода.

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований и занимает восьмое место в структуре смертности в мире. Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак (95%) и аденокарцинома (3%). Крайне редко встречаются, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома. По расчётам Росстата Минздрава РФ заболеваемость среди мужчин и женщин составляет 7.6 и 2.4 случая на 100 тыс. населения соответственно.

Аденокарцинома считается одной из быстро распространяющихся форм рака пищевода в странах Северной Америки и Европы, в то время как плоскоклеточный рак преобладает в развивающихся странах. Это связано с реализацией факторов риска развития данных форм рака пищевода.

Факторы риска

Классификация

Классификация аденокарциномы пищевода проводится по критериям международной классификации злокачественных новообразований TNM (8-ой пересмотр):

Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

Поражение чревных лимфоузлов не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решению вопроса об оперативном лечении.

Степень дифференцировки опухоли

GX – степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 – высокодифференцированная опухоль;

G2 – умеренно дифференцированная опухоль;

G3 – низкодифференцированная опухоль;

G4 – недифференцированная опухоль.

В классификации аденокарциномы пищевода выделяют кардиоэзофагеальный рак, т.е. рак, развивающийся в области пищеводно-желудочного перехода и кардии.

Классификация Зиверта

Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода, согласно классификации Зиверта, подразделяется на 3 типа:

I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Баррета), центр опухоли расположен в пределах 1–5 см выше кардии (зубчатой линии);

II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного пере хода (истинный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже кардии (зубчатой линии);

III тип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка в пределах 2–5 см ниже зубчатой линии и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

Опухоли пищеводно-желудочного перехода I и II типа подлежат лечению согласно алгоритмам, соответствующим РП. Опухоли III типа подлежат лечению согласно алгоритмам, соответствующим раку желудка.

Клиническая картина и симптомы

Ранние стадии аденокарциномы пищевода при отсутствии сужения просвета пищевода часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении эндоскопического исследования в связи с другими заболеваниями пищевода или обследовании. Отдельно следует обратить внимание на проведение планового динамического эндоскопического исследования у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта, входящими в группу риска по развитию аденокарциномы пищевода.

При развитии опухоли, суживающей просвет пищевода (обычно, при сужении менее 15 мм), основным клиническим проявлением является синдром дисфагии, который включает в себя:

К признакам распространенного заболевания относятся:

Диагностика заболевания

Оптимальный план обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

Рентгенография пищевода с барием у больного раком пищевода

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Хирургическое лечение

Показаниями к проведению хирургического лечения являются локализованные (ранние) формы рака пищевода без поражения окружающих структур: I-IIA (Т1-3N0M0). Также операция показана с высокой степенью дисплазии при пищеводе Барретта, которая рассматривается как cr in situ.

Хирургическое лечение включает проведение:

Основным видом операции является трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (типа Льюиса).

В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации трахеи.

Другим путем уменьшения числа хирургических осложнений является минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия+лапаросокопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или робот-ассистированная резекция пищевода.

Подробнее про операцию читайте по ссылке. Предупреждаем, что материалы содержат изображения натуралистического характера.

Комбинированное лечение. Химио- и лучевая терапия

Результаты одного хирургического лечения более распространенных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).

Химиотерапия

А. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия;

Б. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода наиболее оправдано проведение периоперационной химиотерапии, когда 2-3 курса химиотерапии назначаются до операции, а 3-4 курса – после нее. При выявлении гиперэкспрессии HER 2neu в режимы терапии включается трастузумаб в стандартных дозах.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеоперационная химиотерапия показана, если она проводилась и предоперационно. Адъювантная химиотерапия в самостоятельном виде при аденокарциноме пищевода в настоящее время не рекомендуется.

Лучевая терапия

Проведение одной лучевой терапии (без химиотерапии) до или после хирургического лечения не показано по причине малой эффективности.

А. Предоперационная химиолучевая терапия

Перед химиолучевой терапией возможно проведение 1-2 курсов химиотерапии, что позволяет у большинства больных уменьшить дисфагию и заранее запланировать лучевую терапию.

Крайне желательно проведение дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная – до 44-45 Гр. Во время лучевой терапии проводится химиотерапия на основе цисплатина или карбоплатина. При наличии выраженной дисфагии перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию/ аргонно-плазменную реканализацию пищевода или пункционную гастростомию.

Хирургическое вмешательство обычно производится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии.

Оптимальным режимом химиолучевой терапии представляется еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. Такой предоперационный режим (по сравнению с только хирургией) позволяет достигнуть полного патоморфоза у 23% больных аденокарциномой. Послеоперационная летальность составляет 4%, а 5-летняя выживаемость улучшена с 34% до 47%.

Б. Послеоперационная химиолучевая терапия

Послеоперационная химиолучевая терапия может быть проведена пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро или макроскопической резидуальной опухоли (после R1 или R2-резекции). Режимы и дозы аналогичные предоперационным.

Самостоятельная химиолучевая терапия

Альтернативой хирургическому лечению операбельных местно-распространенных форм рака пищевода является химиолучевая терапия, которая позволяет достичь сравнимой 5-летней общей выживаемости 20-27%. В прямом сравнительном исследовании самостоятельной химиолучевой терапии на основе цисплатина и инфузии 5-фторурацила и одной операции не было достигнуто достоверных различий в отдаленных результатах, а токсичность и летальность консервативного лечения были значительно ниже.

Крайне желательно проведение конформной 3D CRT дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях энергией 6-18 Мев, а также на протонных комплексах работающих с энергией70-250 Мев. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная – до 50-55 Гр. Увеличение СОД не приводит к улучшению результатов, повышая лишь летальность.

Во время лучевой терапии проводится химиотерапия, чаще на основе цисплатина и инфузий 5-фторурацила. При наличии выраженной дисфагии, перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию пищевода или пункционную микрогастростомию. Химиолучевая терапия нередко осложняется развитием лучевых эзофагитов и усилением степени выраженности дисфагии, что усугубляет нутритивный дефицит пациента и ухудшает переносимость лечения. В таких ситуациях возможен частичный или полный переход на парентеральное питание, постановка временной пункционной микрогастростомы.

Выбор между самостоятельной химиолучевой терапией или хирургическим лечением (с или без предоперационной химиолучевой терапией) зависит от локализации первичной опухоли, функционального состояния больного и опыта хирурга. Так, у сохранных пациентов с локализацией опухоли в средней или нижней трети пищевода предпочтительнее включение в план лечения операции.

При сохранении жизнеспособной опухоли после химиолучевого лечения или местном рецидиве возможно выполнение так называемой «спасительной эзофагэктомии».

Паллиативное лечение неоперабельных больных

Основными задачами лечения пациентов с метастатическим раком пищевода являются устранение болезненных симптомов, увеличение продолжительности жизни.

Оценка эффективности различных режимов химиотерапии рака пищевода затруднена отсутствием рандомизированных исследований. По этой причине даже сложно оценить и тот выигрыш, который дает химиотерапия по сравнению с поддерживающей терапией.

Проведение химиотерапии рекомендуется пациентам в удовлетворительном состоянии и отсутствием выраженной (III-IV) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I-II степени начало химиотерапии позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

Наиболее активными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны. Кроме того, при аденокарциномах также эффективны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

После лечения

Осмотр

Пациенты после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) должны осматриваться каждые 3-6 мес. в первые 2 года, далее каждые 6-12 мес. в последующие 3-5 лет, затем ежегодно.

Анализы

Анализы крови и инструментальные обследования назначаются только по клиническим показаниям (появление жалоб или симптомов прогрессирования).

ЭГДС

Пациенты с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резекции слизистой, должны выполнять ЭГДС каждые 3 мес. в первый год, каждые 6 мес. на второй и третий годы, далее – ежегодно.

Прогноз

Прогноз при аденокарциноме пищевода определяется стадией заболевания. К сожалению, особенности строения пищевода, высокий риск метастазирования, отсутствие специфической клинической картина на ранних стадиях заболевания, приводят к тому, что 2/3 пациентов к моменту установки диагноза имеют 3 или 4 стадию. Это либо местно-распространенный неоперабельный процесс либо отдаленные метастазы в легких, печени, костях. В данном случае 12-месячная выживаемость составляет лишь 38%.

При локализованных стадиях 5-летняя выживаемость может достигать 47%, при поражении регионарных лимфоузлов – 25%, при наличии отдаленных местастазов не превышает 5%.

Хирургическое лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Источник