что такое бульбарный синдром и его проявления

Как победить бульбарную дизартрию?

Термины и физиология дефекта
Дизартрия – одна из наиболее распространенных форм нарушений устной речи.

Это расстройство связано с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. В свою очередь, эти патологии обусловлены органическими поражениями центральной и периферической нервной системы.

Бульбарная дизартрия, соответственно – это разновидность дизартрии, связанная с периферическим параличом черепно-мозговых нервов. Эти нервы расположены в продолговатом мозге (отсюда название паралича – бульбарный от лат. Bulbus – луковица). Продолговатый мозг находится между мозжечком, большими полушариями и спинным мозгом и отвечает за витальные функции организма – сердцебиение, дыхание и глотание, а также регулирует защитные реакции – моргание, чихание, кашель, рвоту. Кроме того – и это особенно важно для речи – продолговатый мозг заведует тонусом мускулатуры тела, обеспечивает непроизвольную саморегуляцию мышц с помощью проприорецепции. Поражение ядер черепно-мозговых нервов, которые расположены в продолговатом мозге, и становится причиной нарушения произносительной стороны речи.

Триггеры для бульбарного паралича

В первую очередь, бульбарный паралич может быть обусловлен такими негативными воздействиями на ядра черепно-мозговых нервов как нейроинфекция (энцефалит), интоксикация, черепно-мозговые травмы, опухоли ЦНС, иногда осложнения после воспалений среднего уха.

В группу риска по бульбарной дизартрии попадают дети с родовыми травмами: на внутриутробной стадии развития и в момент рождения ребёнок особенно уязвим. Поэтому очень важно тщательно обследовать ребёнка в младенческом возрасте. Соберите детальный анамнез: если наблюдался тихий крик, писк, обильные срыгивания «фонтаном», нарушение сосания и глотания; если известно, что ребенок долго не переворачивался с животика на спинку – это серьезные поводы обратиться к детскому неврологу.

Симптомы: физиология и речь

При осмотре артикуляционного аппарата наблюдается мягкое вялое (свисающее) нёбо, отсутствуют или снижены нёбные рефлексы. Язык неподвижен, атрофирован или отклоняется в сторону; в случае поражения XII пары черепно-мозговых нервов в мышцах языка наблюдаются подёргивания. Глоточный рефлекс отсутствует или слабо выражен глоточный рефлекс, в связи с чем глотание затруднено (дисфагия), и человек может поперхнуться, пища может попадать в нос. Слюноотделение повышено, и, поскольку рот у человека с бульбарным параличом, как правило, приоткрыт, слюна вытекает. При приёме пищи, соответственно, она также выпадает изо рта.

Часто нарушаются функция дыхания. В частности, при двустороннем поражении может наблюдаться удушье. Может быть расстроена и деятельность сердца – ускорение и замедление пульса (тахикардия и брадикардия). Это особенно опасный фактор для новорождённых, часто в таком случае они не выживают.

Влияние бульбарного паралича на речь обусловлено, прежде всего, тем, что ограничена подвижность речевых органов и мимика. Артикуляция гласных сводится к нейтральному звуку, а звонких согласных – к глухому. В результате высказывание трудно разобрать (а при тяжёлых нарушениях возникает анартрия – полная неспособность произносить звуки). Кроме того, дефект проявляется в слабости голоса и речевого дыхания, нарушении интонаций и «носовом» оттенке речи.

Исследование речевого аппарата требует наблюдения за языком: специалист определяет, отклоняется ли орган в сторону – и если да, то в какую (это указывает на разновидность и степень тяжести паралича), есть ли атрофии, тремор. Кроме того, важно диагностировать состояние мыщц рта – в частности, складчатость губ и способность больного свистеть.

Для того, чтобы поставить диагноз, помимо осмотра органов речевого аппарата невролог должен провести такие симптоматические и инструментальные обследования как МРТ, ЭЭГ, УЗИ ШОП и другие.

Логопед, в свою очередь, проводит оценку состояния артикуляционной и мимической моторики (по Л.В. Лопатиной, Г.В. Дедюхиной), мышечного тонуса (гипотонус, дистония), способности к непроизвольным и произвольным движениям (диспраксия, апраксия), качества артикуляционных и мимических движений (точность, ритмичность, амплитуда, сила мышечного сокращения, время фиксации артикуляционного уклада, количество правильно выполненных движений, переключаемость с одного движения на другое и др.)

Необходимый итог обследования – комплексный профиль структуры двигательного нарушения.

В первую очередь, необходимо обеспечить поддержание жизненно важных функций – глотания и дыхания. Здесь задействуется медикаментозное лечение: применяются лекарственные препараты, улучшающие метаболизм в нервных клетках и нормализующие мышечный тонус, а также витаминные комплексы.

Далее, подключается неврологическая коррекция: ЛФК, рефлексотерапия

Логопедическая работа включает такие мероприятия как:

— артикуляционные упражнения, активная и пассивная логопедическая гимнастика;

— различные техники массажа (но не обычный логопедический зондовый – при бульбарном параличе он малоэффективен): классический ручной, точечный по БАТ, изотонические упражнения, искусственная локальная гипо- и гипертермия;

— дыхательные упражнения и БОС-терапия (проводятся курсами);

— голосовые упражнения (распевки, логоритмика, речь под метроном).

В комплексные мероприятия подключают музыкотерапию, занятия с нейропсихологом, кинезиологом.

Прогноз и продолжительность коррекции зависит от тяжести поражения черепно-мозговых нервов. Кроме того, последовательность и комбинации процедур зависят от индивидуальной ситуации и определяются после тщательной диагностики.

Источник

Прогрессирующий бульбарный паралич

Прогрессирующий бульбарный паралич — постепенно развивающееся нарушение функции бульбарной группы каудальных черепно-мозговых нервов, обусловленное поражением их ядер и/или корешков. Характерна триада симптомов: дисфагия, дизартрия, дисфония. Диагноз устанавливается на основании осмотра пациента. Дополнительные обследования (анализ цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ) проводятся для определения основной патологии, явившейся причиной бульбарного паралича. Лечение назначается в соответствии с причинным заболеванием и имеющимися симптомами. Могут потребоваться неотложные мероприятия: реанимация, ИВЛ, борьба с сердечной недостаточностью и сосудистыми нарушениями.

Общие сведения

Бульбарный паралич возникает при поражении расположенных в продолговатом мозге ядер и/или корешков бульбарной группы черепно-мозговых нервов. К бульбарным относятся языкоглоточный (IX пара), блуждающий (Х пара) и подъязычный (XII пара) нервы. Языкоглоточный нерв иннервирует мышцы глотки и обеспечивает ее чувствительность, отвечает за вкусовые ощущения задней 1/3 языка, дает парасимпатическую иннервацию околоушной железы. Блуждающий нерв иннервирует мышцы глотки, мягкого неба, гортани, верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей; дает парасимпатическую иннервацию внутренних органов (бронхов, сердца, ЖКТ). Подъязычный нерв обеспечивает иннервацию мышц языка.

В клинической неврологии различают острый и прогрессирующий бульбарный паралич, одно- и двусторонний характер поражения. Острый паралич возникает внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта в вертебробазилярном бассейне), нейроинфекции (полисезонного энцефалита, летаргического энцефалита и др.), острой интоксикации, сдавления продолговатого мозга (гематомой, костным фрагментом при переломе 1-го шейного позвонка), дислокационного синдрома, развившегося в результате отека головного мозга и масс-эффекта. Прогрессирующий бульбарный паралич отличается постепенным нарастанием симптоматики и наблюдается при различных прогрессирующих заболеваниях ЦНС.

Причины прогрессирующего бульбарного паралича

Поражение ядер бульбарных нервов в продолговатом мозге или их корешков на выходе из него является вторичным и представляет собой следствие различных по своему характеру и этиологии поражений ЦНС. Прогрессирующий бульбарный паралич зачастую наблюдается при болезнях мотонейрона (амиотрофии Кеннеди, боковом амиотрофическом склерозе), инфекционных поражениях ЦНС (клещевом энцефалите, бульбарной форме полиомиелита, нейросифилисе), объемных процессах задней черепной ямки (опухолях мозжечка, глиомах, эпендимомах, метастатических опухолях мозга, туберкулеме, кистозных образованиях), демиелинизирующих заболеваниях (РЭМ, рассеянном склерозе).

Причиной бульбарного паралича может быть хроническая ишемия головного мозга, развившаяся вследствие атеросклероза или хронического сосудистого спазма при гипертонической болезни. К редким факторам, обуславливающим поражение бульбарной группы черепных нервов, относят краниовертебральные аномалии (в первую очередь, аномалию Киари) и тяжелые полиневропатии (синдром Гийена-Барре).

Симптомы прогрессирующего бульбарного паралича

В основе клинических проявлений бульбарного паралича лежит периферический парез мышц глотки, гортани и языка, следствием которого являются нарушения глотания и речи. Базовым клиническим симптомокомплексом выступает триада признаков: расстройство глотания (дисфагия), нарушение артикуляции (дизартрия) и звучности речи (дисфония). Нарушение проглатывания пищи начинается с затруднений при приеме жидкостей. За счет пареза мягкого неба жидкость из полости рта попадает в нос. Затем, со снижением глоточного рефлекса, развиваются расстройства проглатывания и твердой пищи. Ограничение подвижности языка приводит к затруднению при пережевывании пищи и продвижении пищевого комка во рту. Бульбарная дизартрия характеризуется смазанностью речи, отсутствием четкости в произношении звуков, из-за чего речь больного становится непонятна окружающим. Дисфония проявляется как осиплость голоса. Отмечается назолалия (гнусавость).

Характерен внешний вид пациента: лицо гипомимично, рот открыт, наблюдается слюнотечение, трудности с пережевыванием и проглатыванием пищи, ее выпадение изо рта. В связи с поражением блуждающего нерва и нарушением парасимпатической иннервации соматических органов возникают расстройства дыхательной функции, сердечного ритма и сосудистого тонуса. Это наиболее опасные проявления бульбарного паралича, поскольку зачастую прогрессирующая дыхательная или сердечная недостаточность обуславливают гибель пациентов.

При осмотре ротовой полости отмечаются атрофические изменения языка, его складчатость и неровность, могут наблюдаться фасцикулярные сокращения мышц языка. Глоточный и небный рефлексы резко снижены или не вызываются. Односторонний прогрессирующий бульбарный паралич сопровождается свисанием половины мягкого неба и отклонением его язычка в здоровую сторону, атрофическими изменениями 1/2 языка, отклонением языка в сторону поражения при его высовывании. При двустороннем бульбарном параличе наблюдается глоссоплегия — полная неподвижность языка.

Диагностика

Диагностировать бульбарный паралич неврологу позволяет тщательное изучение неврологического статуса пациента. Исследование функции бульбарных нервов включает оценку скорости и внятности речи, тембра голоса, объема саливации; осмотр языка на наличие атрофий и фасцикуляций, оценку его подвижности; осмотр мягкого неба и проверку глоточного рефлекса. Важное значение имеет определение частоты дыхания и сердечных сокращений, исследование пульса для выявления аритмии. Ларингоскопия позволяет определить отсутствие полного смыкания голосовых связок.

В ходе диагностики прогрессирующий бульбарный паралич необходимо отличать от псевдобульбарного паралича. Последний возникает при надъядерном поражении кортико-бульбарных путей, соединяющих ядра продолговатого мозга с церебральной корой. Псевдобульбарный паралич проявляется центральным парезом мышц гортани, глотки и языка со свойственным всем центральным парезам гиперрефлексией (повышением глоточного и небного рефлексов) и повышением мышечного тонуса. Клинически отличается от бульбарного паралича отсутствием атрофических изменений языка и наличием рефлексов орального автоматизма. Зачастую сопровождается насильственным смехом, возникающим в результате спастического сокращения мимической мускулатуры.

Кроме псевдобульбарного паралича, прогрессирующий бульбарный паралич требует дифференцировки от психогенной дисфагии и дисфонии, различных заболеваний с первично-мышечным поражением, обуславливающим миопатический парез гортани и глотки (миастении, миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана, пароксизмальной миоплегии, окулофарингеальной миопатии). Необходимым является также диагностирование основного заболевания, повлекшего за собой развитие бульбарного синдрома. С этой целью проводится исследование цереброспинальной жидкости, КТ и МРТ головного мозга. Томографические исследования дают возможность визуализировать опухоли головного мозга, зоны демиелинизации, церебральные кисты, внутримозговые гематомы, отек головного мозга, смещение церебральных структур при дислокационном синдроме. КТ или рентгенография краниовертебрального перехода позволяют выявить аномалии или посттравматические изменения данной области.

Лечение прогрессирующего бульбарного паралича

Лечебная тактика в отношении бульбарного паралича выстраивается с учетом основного заболевания и ведущих симптомов. При инфекционной патологии проводится этиотропная терапия, при отеке мозга назначаются противоотечные мочегонные препараты, при опухолевых процессах совместно с нейрохирургом решается вопрос об удалении опухоли или проведении шунтирующей операции для предупреждения дислокационного синдрома.

К сожалению, многие заболевания, при которых встречается бульбарный синдром, представляют собой прогрессирующий дегенеративный процесс, происходящий в церебральных тканях, и не имеют эффективного специфического лечения. В таких случаях осуществляется симптоматическая терапия, призванная поддержать жизненно важные функции организма. Так, при выраженных дыхательных расстройствах производится интубация трахеи с подключением пациента к аппарату ИВЛ, при тяжелой дисфагии обеспечивается зондовое питание, при помощи вазоактивных препаратов и инфузионной терапии корректируются сосудистые нарушения. Для уменьшения дисфагии назначают неостигмин, АТФ, витамины гр. В, глутаминовую кислоту; при гиперсаливации — атропин.

Прогноз

Прогрессирующий бульбарный паралич имеет весьма вариабельный прогноз. С одной стороны, пациенты могут погибнуть от сердечной или дыхательной недостаточности. С другой стороны, при успешном лечении основного заболевания (например, энцефалита) в большинстве случаев пациенты выздоравливают с полным восстановлением глотания и речевой функции. В связи с отсутствием эффективной патогенетической терапии, неблагоприятный прогноз имеет бульбарный паралич, связанный с прогрессирующим дегенеративным поражением ЦНС (при рассеянном склерозе, БАС и т. п.).

Источник

Что такое бульбарный синдром и его проявления

Ожидайте

Перезвоните мне

Ваш персональный менеджер: Екатерина
Ответственная и отзывчивая! 😊

Аннотация: Возникает подобное расстройство из-за поражения речевого аппарата ЦНС (центральной нервной системы).

Статья:

Дизартрия – сложное речевое нарушение, одной из частых его форм является бульбарная. Само слово «дизартрия» происходит от греческого «dys» – «расстройство» и «arthroo» – «членораздельно произношу». Бульбарная дизартрия проявляется смазанной, невнятной речью с глухим носовым оттенком. Ребенок с таким нарушением говорит, как будто у него во рту каша.

Возникает подобное расстройство из-за поражения речевого аппарата ЦНС (центральной нервной системы). Впервые подробное описание дизартрии появилось более века назад. Его составили А. Оппенгейм и Х. Гутцман. Более подробно это расстройство было изучено в 1888 году А. Куссмаулем.

Что такое бульбарная дизартрия

Бульбарная дизартрия – потеря человеком членораздельной выразительной речи, вызванной расстройством артикуляционного аппарата поражением черепных нервов (IX, X, XII пар). Клиническая картина этого расстройства выглядит следующим образом:

Бульбарный вид дизартрии может быть установлен после логопедического и неврологического исследования. Для ее выявления должны быть проведены ряд обследований – МРТ, КТ, анализ ликвора и другие. Клиническая картина при бульбарной дизартрии зависит от очага поражения.

Причины развития заболевания

Основной причиной является поражение бульбарных нервов. Если рассматривать с точки зрения анатомии, языкоглоточный нерв соединяется с мышцами глотки, блуждающий нерв с небной, подъязычный нерв подходит к языковой мышце. Поражение происходит именно с этими нервами. Специалисты выделяют следующие причины бульбарной дизартрии:

Прежде чем начать коррекционную работу с бульбарной дизартрией, необходимо точно определить причину ее возникновения. Не устранив причину, добиться полного восстановления речи и речевого аппарата невозможно. Назначать реабилитацию и причины должны исключительно профильные специалисты в области логопедии, неврологии.

Симптомы

Основные симптомы бульбарной дизартрии:

Ребенок, страдающий таким типом дизартрии имеет простую невнятную артикуляцию. В некоторых случаях наблюдается исчезновение из речи звонких звуков. Над ними начинают доминировать глухие. Речь теряет свою выразительность и эмоциональность, она не мелодична. Экспрессивная речь вызывает большие сложности у пациента и быстро его утомляет.

Точная симптоматика зависит от того, какие именно черепные нервы поражены. В ряде случаев могут наблюдаться все из этих симптомов.

Диагностика бульбарной дизартрии

Диагностика бульбарной дизартрии должна проводиться только специалистами. Для этого необходимо провести ряд специализированных исследований:

Врач может направить ребенка на дополнительные исследования и назначить консультации с другими специалистами. Также может потребоваться контроль за состоянием здоровья пациента в динамике. Могут потребоваться повторные исследования в ходе коррекции дизартрии.

Лечение бульбарной дизартрии

Лечение бульбарной дизартрии имеет более высокие результаты при параллельных реабилитационных мероприятий. В этой работе должны принимать участие самые различные специалисты, в зависимости от причин и тяжести речевого нарушения. Коррекционная работа состоит из нескольких составляющих:

Прогноз и профилактика

Исход коррекционной работы зависит в первую очередь от причин возникновения. Правильная терапия, во время составленная имеет положительный прогноз, но только при устранении причин ее появления. Самые неблагоприятные прогнозы имеют речевые нарушения связанные с новообразованиями (злокачественными и доброкачественными). В ряде случаев требуется длительное лечение с хирургическим вмешательством и активной работой нейрохирурга.

Источник

Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы

Общая информация

Краткое описание

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Всероссийское общество неврологов
Ассоциация нейрохирургов России
МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов
Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСФАГИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Москва, 2013)

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТАНИЯ
Понимание жизнеобеспечивающего значения безопасного и эффективного проглатывания пищи и жидкости невозможно без четкого представления о физиологии, патофизиологии и принципах исследования акта глотания.
Человек глотает около 600 раз в сутки. В том числе, 200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время. Большинство глотков делается бессознательно.
Глотание – это последовательность координированных произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта в пищевод и желудок, сложный акт согласованной деятельности мускулатуры челюстного аппарата, мягкого неба и пищевода, совершающийся с участием ядер продолговатого мозга и коры полушарий.
Глотание обеспечивают следующие анатомические структуры: поперечнополосатая мускулатура языка, мягкого неба и глотки, гладкие мышцы пищевода; языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы и их двигательные ядра; афферентные чувствительные волокна от рта и глотки в составе тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов; нейроны прецентральной извилины и волокна кортикобульбарного тракта (супрануклеарная иннервация).
По Мажанди (Magendie, 1836), акт глотания делится на три фазы, без перерыва следующие друг за другом: оральную, глоточную и пищеводную. В настоящее время выделяют четыре фазы (таб. 3).

Таблица 3. Фазы глотания

Таблица 4. Клинические признаки нарушения глотания в различные фазы глотания

Этиология и патогенез

ПРИЧИНЫ ДИСФАГИИ
Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (неневрологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях).

Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата.

Таблица 5. Заболевания и патологические состояния, приводящие к развитию дисфагии

Диагностика

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИИ

Клиническая диагностика
Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, которое должно решать следующие задачи:
— определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;
— определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);
— профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;
— разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.

В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.

При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.

Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.

Жалобы и анамнез
Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи:
— затруднения жевания
— нарушение гигиены рта
— слюнотечение или неспособность сглатывать слюну
— «смазанная» речь
— выпадения пищи изо рта во время еды
— кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)
— поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)
— усиление одышки
— изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса)
— срыгивание
— затрудненное или прерывистое дыхание после глотания
— увеличение продолжительности акта еды
— тревожность по поводу приема пищи

Клиническое обследование:
— тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли;

— исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием;

— оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале (приложение 1).

Таблица 6. Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии

Факторы

Описание

Тяжесть состояния пациента

1. Уровень сознания
2. Уровень тяжести состояния пациента

Локализация очага поражения головного мозга

1. Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный)
2. Дизартрия
3. Дисфония
4. Птоз, диплопия
5. Слюнотечение
6. Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки
7. Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки
8. Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата

Состояние функции дыхательных путей

1. Кашель
2. Состояние сатурации кислорода
3. Хрипы
4. Наличие подтвержденной пневмонии
5. Наличие/отсутствие трахеостомы
6. Фибролярингоскопия
7. Фиброларинготрахеоскопия

Состояние постуральной функции

1. Активность в поддержании позы (головы, туловища, конечностей)
2. Состояние двигательной функции туловища и конечностей

Состояние ротовой полости и ЖКТ

1. Состояние зубов, прикуса
2. эзофагогастродуоденоскопия

Другие клинические симптомы

1. Двигательный режим
2. Толерантность к нагрузкам (истощаемость)

1. Наличие зонда
2. Энтеральное
3. Парентеральное

1. Консистенция пищи
2. Кратность принятия питательных продуктов

Способность пациента к сотрудничеству

Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь)
Степень нарушения психоэмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии)

По степени тяжести и уровню сознания можно выделить четыре модели пациентов, состояние которых определяет особенности их обследования.

Таблица 7. Обследование пациента с острой патологией центральной нервной системы с целью выявления дисфагии

Модель пациента

Клиническая диагностика

Пациент с нарушением сознания без трахеостомической трубки

Пациент с нарушением сознания с трахеостомической трубкой

Пациент в сознании с трахеостомической трубкой

Пациент в сознании без трахеостомической трубки

Инструментальные методы диагностики

Фиброларинготрахеоскопия
Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств глотания является фиброларинготрахеоскопия. Она позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею, оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

Эзофагоскопия
Выполняется с помощью фиброоптического эндоскопа, проводимого через рот в желудок с детальной визуализацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Позволяет определить наличие спазма пищевода, псевдоахалазии, связанной с опухолью пищеводно-желудочного соединения, механического препятствия пассажу болюса по пищеводу, провести биопсию с целью цитологического исследования материала на ранней стадии.

Рентгенологическое исследование
Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Бариевая эзофагография (проводится в положении лежа и стоя) позволяет обнаружить сужение просвета пищевода и идентифицировать причины обструкции, наличие мембран и колец, Исследование с применением контраста в период проглатывания является наиболее приемлемым начальным тестом, оно полезно для выявления ахалазии и диффузного спазма пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода может также быть полезным в тех случаях, когда результаты эндоскопии оказались неинформативными.

Таблица 8. Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek

После проведения всех тестов выполняется суммарная оценка выраженности дисфагии (таблица 10).

Таблица 10. Суммарная оценка тяжести дисфагии

Фарингеальная или эзофагеальная манометрия
Пищеводная манометрия – менее диагностический доступный метод, чем рентгенологическое исследование с контрастом и эндоскопия, однако в отдельных случаях может оказаться полезным. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с помощью датчиков давления или перфузионной методики. Манометрия показана тогда, когда предполагается, что причина дисфагии – пищеводная, но она не была выявлена ни с помощью рентгенологического метода, ни при проведении эндоскопии. Тремя главными причинами дисфагии, которые можно вывить при манометрии, являются: ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода.

Пульсовая оксиметрия позволяет определить дефицит потребления кислорода, связанный с аспирацией и нарушением поступления кислорода при дыхании.

Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункции в развитие дисфагии.

Развернутый анализ крови, который выявит возможную анемию (может быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода, как системного заболевания) и определить уровень мочевины в крови характерного для синдрома дегидратации.

Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения проблем средостения и аневризмы аорты.

Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога.
Проведенный анализ расстройств глотания с учетом данных визуализации (с использованием фиброларинготрахеоскопии) позволяет выделить пять вариантов, послуживших основой оценочной шкалы нарушений глотания.

Клиническая шкала оценки функции глотания включает семь признаков, связанных с глотанием:
· затруднение инициации акта глотания
· задержка прохождения пищи в ротовой полости
· задержка прохождения пищи в глотке
· назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)
· легочная аспирация
· снижение способности управлять слюновыделением
· нарушения речи и фонации

Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания.

Таблица 10. Шкала бульбарных нарушений

Таблица 11. Варианты бульбарных нарушений (функции глотания)

Дифференциальный диагноз

Для дифференцировки вариантов бульбарных нарушений следует визуально оценить:
1. способность больного широко открыть и закрыть рот (при третьем – пятом варианте выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);
2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту, оценивается также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;
3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для третьего – пятого вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого нёба);
4. объём движений языка отражает сохранность функций подъязычного нерва. При третьем – пятом варианте бульбарных нарушений больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях;
5. отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;
6. отсутствие кашля на введение санационного катетера говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи.

Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса особенно неблагоприятны. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медперсонала («немая аспирация»).

Таблица 12. Дифференциальный диагноз

Осложнения

Следует учитывать, что дисфагия или недостаточность питания всегда ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений, являясь предиктором плохого функционального восстановления и увеличивая риск внезапной смерти.

Осложнениями дисфагии являются: мальнутриция, дегидратация, снижение веса, обструкция дыхательных путей, аспирационная пневмония.

Мальнутриция, которая выявляется в течение первой недели после инсульта у пациентов с дисфагией в 48,3%, без дисфагии – в 13,6%. Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. Голодание или недостаточное питание, связанное с дисфагией, приводят к активизации катаболических процессов, отягощают течение острого инсульта. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Синдром мальнутриции является фактором риска пневмонии, повышает восприимчивость к орофарингеальной флоре, приводит к угнетению иммунного статуса, уменьшает силу кашлевого толчка, снижает уровень бодрствования, осложняет проведение реабилиатционных мероприятий.

Аспирация является одним из самых тяжелых осложнений дисфагии, приводящей к обструкции дыхательных путей, аспирационной пневмонии.

Клинические признаки, повышающие вероятность аспирации при дисфагии пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания:
наличие более 2-х факторов из перечисленных ниже
— дизартрия
— дисфония
— аспирационная пневмония
— аномальный кашель
— слабый рвотный рефлекс или его отсутствие
— кашель (сразу после проглатывания воды)
— изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды больной должен сказать: «Ааа»)

Риск аспирации считается низким, если имеется 1 фактор.
Риск аспирации отсутствует, если перечисленные факторы отсутствуют.

Медицинская реабилитация

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ
Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной ее развития.

Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной командой, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию боли, психологическую коррекцию.

До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «НИЧЕГО через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению.

Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна. Отклонение головы назад может быть использовано как компенсаторный метод при негрубых нарушениях оральной фазы глотания для эффективной очистки ротовой полости при сохранной фарингеальной фазе. При наличии даже негрубого нарушения фарингеадьной фазы следует, наоборот, опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, пскольку суживает вход в гортань и предотвращает вхождение болюса в дыхательные пути.

В случае применения назогастрального питания следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит такими осложнениями как назофарингит, эзофагит, стриктура пищевода, носоглоточный отек.

Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода.

Различная техника обучения и переобучения глотанию разрабатывается для того, чтобы облегчить его нарушенный процесс. Она включается укрепляющие упражнения, стимуляцию биологической обратной связи, температурную и вкусовую стимуляцию.

Методы реабилитации больных с нейрогенной дисфагией
I. Подготовительный
Подготовка ротовой полости к акту глотания (очистка и увлажнение губкой), снимание или установка съемных протезов

IV. Постуральный метод – выбор оптимальной позы для принятия пищи в данный момент.

V. Тренировочный метод
· Тренировочные упражнения для укрепления мыщц, которые участвуют в процессе глотания
· Восстановление контроля над глотком
· Глотание различной по консистенции пищи и жидкости.

Работа с больным осуществляется членами мультидисциплинарной бригады (МДБ), обученными методам оказания специальных пособий при дисфагии, совместно родственниками пациентов. Здесь необходимо подчеркнуть, что хотя в основном пациентов с дисфагией ведут логопеды, но в этом им должны помогать и другие члены МДБ: врач по ЛФК и врач по ФЗТ, которые своими действиями могут значительно ускорить регресс нарушения глотания.

Осмотр врача ЛФК
А) Рекомендации пациенту и ухаживающим по позиционированию при кормлении

Б) Занятия врача – ЛФК:
· Восстановление носового дыхания – 10 мин.
Носовое дыхание стимулирует восстановление тонуса мышц глотки (глотание). Поставленный назогастральный зонд приводит к осложнению носового дыхания с последующим переходом пациента к дыханию через рот. Активизация носового дыхания путём совершения максимально долгого вдоха через нос, выдоха через рот, через губы собранные «трубочкой»
Упражнения на восстановление носового дыхания у больных с трахеостомической трубкой требуют постановки голосового клапана при соблюдении правил санации, если положение надгортанника не препятствует дыханию через нос (см. шкалу бульбарных нарушений). Постановка клапана осуществляется логопедом.
· Стимуляция мышц, иннервируемых ЧМН и нервными волокнами шейных сегментов спинного мозга путём мобилизации, комбинации пассивных и активных упражнений, в том числе с сопротивлением, для нижней челюсти, головы и шеи, использование стимуляции моторных точек (методика Кастиллио-Моралис) – 20 мин.

Задачи физиотерапии
• Формирование потока адекватной афферентации, посредством низкочастотной артикуляционной фонопедическои электромиостимуляции
• Поддержание программы регуляции речи и глотания
• Поддержание тонуса не функционирующих мышц, для предупреждения их атрофии
• Предупреждение дегенерационных процессов в капсуле перстне-черпаловидных суставов
• Восстановление и поддержание регуляторной функции ЦНС

Параметры физиотерапии
• Параметр тока:
— форма импульса – треугольная, с очень медленным нарастанием
— время импульса – 200 мс
— время паузы – 1000-7000мс (в зависимости от готовности пациента)
— итенсивность тока – 2,5мА
• время процедуры – 30 мин.
• кратность воздействия – ежедневно №10

Таблица 13. Специальные фонопедические упражнения, используемые на фоне физиотерапии

Реабилитационные мероприятия:
• массаж (активизирующий /расслабляющий);
• пассивная или активная артикуляционная гимнастика, а по мере восстановления мышечного тонуса – активная гимнастика;
• стимуляция глоточного рефлекса;
• использование постуральных методик;
• восстановление глоточного рефлекса;
• работа по «разглатыванию» трахеостомированных больных:
— «сухой глоток»;
— глотание воды при туго раздутой манжетке (часто на фоне использования постуральных методик);
— последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);
— при отсутствии заброса пищи в надманжеточное пространство – кормление при частично сдутой манжетке;
— кормление при сдутой манжетке;
— использование шпрех-канюли;
— деканюляция
• тренировочный метод;
• диетический метод.

Реабилитационные мероприятия
• активирующий /расслабляющий массаж шеи и плечевого пояса;
• активирующий/ расслабляющий массаж лица;
• активирующий /расслабляющий массаж щёк с внешней и внутренней стороны, массаж языка и мягкого нёба (при отсутствии тризма);
• механическое открывание и закрывание рта;
• пассивная артикуляционная гимнастика;
• стимулирование глоточного рефлекса и восстановление глотания.

Реабилитационные мероприятия
• подбор оптимальной по консистенции, количеству, кратности, температурному режиму пищи для больного в данный момент;
• решение вопроса о необходимости «докармливания» пациента через назо-гастральный зонд медицинской сестрой или медицинским персоналом (родственниками);
• логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий) органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса;
• активная/пассивная гимнастика органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса
• стимуляция и восстановление глоточного рефлекса;
• восстановление сенсорных компонентов черепных нервов;
• использование постуральных методик;
• переход от одной консистенции к другой (кисель, пюреобразная пища, вода);

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРМЛЕНИЮ

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОЛНОСТЬЮ РАЗБУЖЕН ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ ЧЕРЕЗ РОТ

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ПОСАЖЕН ДО ЕДЫ И ДОЛЖЕН ПРОВЕСТИ 20-30 МИНУТ СИДЯ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ПРИЕМА ПИЩИ

1. Поза: изголовье 30 0 / 45 0 / 60 0 / сидя на кровати с полной поддержкой / сидя в кресле
2. Тип помощи: кормление с ложки / физическое сопровождение руки пациента / жестовые подсказки/ вербальные подсказки / наблюдение
3. Кто кормит: логопед / медсестра / сиделка / родственники / сам пациент
4. Где: в палате / в кабинете логопеда
5. Какое количество в рот за 1 раз: ½ чайной ложки, чайная ложка, ½ десертной ложки
6. Сколько раз в день пациент должен есть: ____________________________
7. Какие компенсации можно использовать:____________________________
8. Количество пищи и жидкости за 1 кормление: ________________________
9. Общая расчетная калорийность назначенного питания (30 ккал/кг веса, при дефиците веса 35 ккал/кг) ___________________________________
10. Общее расчетное количество жидкости за сутки: ___________________
Из них внутрь ________________________________________________

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ
Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.

Профилактика

Профилактика дисфагии связана с первичной и вторичной профилактикой заболевания, послужившего причиной ее развития.

Источник