что такое болезнь легких цепей

Что такое болезнь легких цепей

Болезни отложения иммуноглобулинов – это группа заболеваний, при которых нарушается работа отдельных органов из-за отложения там неполноценных, дефектных иммуноглобулинов.

Иммуноглобулин – это очень крупная молекула, главный боец защитных сил организма. Такая молекула состоит из четырех иммуноглобулиновых молекул поменьше, которые ученые называют «цепи». Этих цепей четыре, из них две легкие и две тяжелые. Как детский конструктор на магнитах, отдельные цепи сами «складываются» в единую большую молекулу иммуноглобулина. При болезнях отложения иммуноглобулинов в костном мозге появляются больные плазматические клетки, которые производят дефектные цепи. Сборка больших молекул иммуноглобулинов нарушается, и неполноценные свободные цепи начинают откладываться, «складироваться» во внутренних органах. Ученым пока не удалось выяснить, почему у одних людей страдают почки, у других, например, сердце, а у третьих печень. Являются ли эти болезни опухолями? Ответить на это вопрос сложно. Скорее всего, в организме не образуется отдельная группа больных клеток, как это происходит при опухолях, а в общем нарушается действие внутренних иммунных сил. Поэтому, например, когда при тяжелых заболеваниях (хронической инфекции, множественной миеломе, некоторых опухолях…) процесс производства иммуноглобулинов слишком затягивается и неизбежно возникает некоторое количество «бракованных» иммуноглобулинов, то тоже может начаться их отложение во внутренних органах.

Болезни отложения иммуноглобулинов следующие:

Первичный амилоидоз

Слово амилоидоз образовано от греческих слов amylon «крахмал» и eidos «вид», поскольку при анализе в клетках больного организма находят вещество амилоид, который, как и крахмал, окрашивается в синий цвет, когда его обрабатывают йодом и серной кислотой. Амилоидозом чаще заболевают люди старше 40 лет, и средний возраст больных около 65 лет. Первичный амилоидоз – это болезнь, при которой нарушается работа отдельных внутренних органов, утолщаются кожа и слизистые оболочки из-за отложения там легких цепей иммуноглобулинов. Если пострадало сердце, то начинаются перебои в его работе и отекают ноги; если вовлечена печень, то появляется желтуха; если поражен желудочно-кишечный тракт, то возникают умеренные желудочные и кишечные кровотечения, нарушается стул, и так далее.

Чтобы поставить диагноз, берут для гистологического исследования маленький кусочек заболевшего органа. Диагноз «амилоидоз» ставят, если находят в нем амилоид.

В лечении больных амилоидозом есть два главных подхода. Если пациент достаточно молод и здоров, то его можно лечить большими дозами химиопрепаратов, что позволяет на годы забыть о болезни. В других случаях используют маленькие, но достаточные дозы лекарств, которые дают возможность затормозить развитие болезни.

Болезнь отложения легких или тяжелых моноклональных цепей (болезнь Рандалла)

Болезнь Рандалла встречается очень редко. Средний возраст больных около 56 лет. Обычно она сопровождает множественную миелому. При болезни Рандалла во внутренних органах (чаще – в почках) откладываются легкие и\или тяжелые цепи иммуноглобулинов. Если страдают почки, то возникают отеки, резко повышается белок в моче, поднимается артериальное давление.

Диагноз ставят, если находят отложения легких или тяжелых моноклональных цепей при гистологическом исследовании маленького кусочка заболевшего органа.

Лечение пациентов с болезнью Рандалла похоже на лечение пациентов с множественной миеломой. В зависимости от общего состояния больного выбирают наиболее подходящую терапию. Средний срок жизни больных от постановки диагноза составляет около четырех лет.

Остеосклеротическая миелома

Остеосклеротическая миелома – это болезнь плазматических клеток, при которой в костном мозге вместо нормальных кроветворящих клеток разрастаются клетки грубой соединительной ткани. Остеосклеротическая миелома часто встречается в составе другой болезни – POEMS-синдрома. Средний возраст пациентов около 50 лет.

Чтобы поставить диагноз, необходимо сделать гистологическое исследование костного мозга.

Лечение пациентов с остеосклеротической миеломой такое же, как и при множественной миеломе, однако прогноз более благоприятный. Среднее время жизни больных от постановки диагноза около пятнадцати лет.

Источник

Что такое болезнь легких цепей

Болезни отложения иммуноглобулинов – это группа заболеваний, при которых нарушается работа отдельных органов из-за отложения там неполноценных, дефектных иммуноглобулинов.

Иммуноглобулин – это очень крупная молекула, главный боец защитных сил организма. Такая молекула состоит из четырех иммуноглобулиновых молекул поменьше, которые ученые называют «цепи». Этих цепей четыре, из них две легкие и две тяжелые. Как детский конструктор на магнитах, отдельные цепи сами «складываются» в единую большую молекулу иммуноглобулина. При болезнях отложения иммуноглобулинов в костном мозге появляются больные плазматические клетки, которые производят дефектные цепи. Сборка больших молекул иммуноглобулинов нарушается, и неполноценные свободные цепи начинают откладываться, «складироваться» во внутренних органах. Ученым пока не удалось выяснить, почему у одних людей страдают почки, у других, например, сердце, а у третьих печень. Являются ли эти болезни опухолями? Ответить на это вопрос сложно. Скорее всего, в организме не образуется отдельная группа больных клеток, как это происходит при опухолях, а в общем нарушается действие внутренних иммунных сил. Поэтому, например, когда при тяжелых заболеваниях (хронической инфекции, множественной миеломе, некоторых опухолях…) процесс производства иммуноглобулинов слишком затягивается и неизбежно возникает некоторое количество «бракованных» иммуноглобулинов, то тоже может начаться их отложение во внутренних органах.

Болезни отложения иммуноглобулинов следующие:

Первичный амилоидоз

Слово амилоидоз образовано от греческих слов amylon «крахмал» и eidos «вид», поскольку при анализе в клетках больного организма находят вещество амилоид, который, как и крахмал, окрашивается в синий цвет, когда его обрабатывают йодом и серной кислотой. Амилоидозом чаще заболевают люди старше 40 лет, и средний возраст больных около 65 лет. Первичный амилоидоз – это болезнь, при которой нарушается работа отдельных внутренних органов, утолщаются кожа и слизистые оболочки из-за отложения там легких цепей иммуноглобулинов. Если пострадало сердце, то начинаются перебои в его работе и отекают ноги; если вовлечена печень, то появляется желтуха; если поражен желудочно-кишечный тракт, то возникают умеренные желудочные и кишечные кровотечения, нарушается стул, и так далее.

Чтобы поставить диагноз, берут для гистологического исследования маленький кусочек заболевшего органа. Диагноз «амилоидоз» ставят, если находят в нем амилоид.

В лечении больных амилоидозом есть два главных подхода. Если пациент достаточно молод и здоров, то его можно лечить большими дозами химиопрепаратов, что позволяет на годы забыть о болезни. В других случаях используют маленькие, но достаточные дозы лекарств, которые дают возможность затормозить развитие болезни.

Болезнь отложения легких или тяжелых моноклональных цепей (болезнь Рандалла)

Болезнь Рандалла встречается очень редко. Средний возраст больных около 56 лет. Обычно она сопровождает множественную миелому. При болезни Рандалла во внутренних органах (чаще – в почках) откладываются легкие и\или тяжелые цепи иммуноглобулинов. Если страдают почки, то возникают отеки, резко повышается белок в моче, поднимается артериальное давление.

Диагноз ставят, если находят отложения легких или тяжелых моноклональных цепей при гистологическом исследовании маленького кусочка заболевшего органа.

Лечение пациентов с болезнью Рандалла похоже на лечение пациентов с множественной миеломой. В зависимости от общего состояния больного выбирают наиболее подходящую терапию. Средний срок жизни больных от постановки диагноза составляет около четырех лет.

Остеосклеротическая миелома

Остеосклеротическая миелома – это болезнь плазматических клеток, при которой в костном мозге вместо нормальных кроветворящих клеток разрастаются клетки грубой соединительной ткани. Остеосклеротическая миелома часто встречается в составе другой болезни – POEMS-синдрома. Средний возраст пациентов около 50 лет.

Чтобы поставить диагноз, необходимо сделать гистологическое исследование костного мозга.

Лечение пациентов с остеосклеротической миеломой такое же, как и при множественной миеломе, однако прогноз более благоприятный. Среднее время жизни больных от постановки диагноза около пятнадцати лет.

Источник

Миеломная болезнь

Основная функция плазматических клеток – выработка антител в ответ на внедрение в организм чужеродных агентов, например, возбудителей инфекций. При множественной миеломе происходит избыточное увеличение популяции плазматических клеток. Новые клетки незрелые и не могут полноценно выполнять свои функции. Но они вырабатывают большое количество моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов). Это ущербные антитела одного класса, которые не обладают защитной способностью. Усиленная продукция иммуноглобулинов ведет к повышению уровня белка в крови. Накопление фрагментов таких антител (легких и тяжелых белковых цепей) в органах и тканях приводит к нарушению функции различных систем организма и к появлению клинических симптомов заболевания. Наиболее выражено поражение костной ткани, почек, сердца и органов кроветворения.

При разрастании миеломных клеток в костной ткани происходит разрежение костного вещества, активируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань), в большом количестве высвобождается кальций. В итоге повышается хрупкость костей и развивается остеопороз. Миеломная болезнь, в основном, поражает плоские кости (ребра, кости черепа) и кости позвоночника.

Накопление парапротеинов (фрагментов ущербных антител) в крови приводит к повышению вязкости крови. Как следствие, увеличивается риск образования тромбов, что является причиной инсультов и инфарктов.

Накопление белка (белковая инфильтрация) в тканях внутренних органов приводит к амилоидному поражению. Отложение амилоидного белка в миокарде ведет к утолщению и уплотнению сердечной мышцы. Это создает препятствие для полноценного расслабления миокарда во время диастолы. В результате развивается сердечная недостаточность. Причиной формирования почечной недостаточности является отложение протеинов в почечных клубочках и сужение просвета канальцев.

Множественная миелома развивается, как правило, у людей старше 40 лет. Неблагоприятными факторами являются хронические инфекционные заболевания, воздействие ионизирующего излучения, употребление токсичных препаратов, генетическая предрасположенность. Появление на протяжении жизни различных генетических нарушений способствует образованию плазматических клеток, продуцирующих нефункциональные иммуноглобулины. Генетические перестройки могут быть различными, что и обеспечивает достаточно вариабельную клиническую картину. В группе особого риска оказываются люди старше 65 лет, на протяжении длительного времени подвергавшиеся пагубному воздействию неблагоприятных факторов.

Миеломная болезнь может протекать бессимптомно от нескольких месяцев до нескольких лет. Одним из первых признаков являются боли в костях, которые усиливаются при движении, а также переломы костей. Люди, заболевшие множественной миеломой, более подвержены бактериальным и вирусным инфекциям. Страдает общее самочувствие: появляются слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Часто возникают носовые кровотечения, тромбоз глубоких вен. Нарастает одышка, и происходит быстрая потеря массы тела. При вовлечении в злокачественный процесс внутренних органов появляются симптомы, вызванные нарушением их функции (сердечная недостаточность, почечная недостаточность и другое).

В зависимости от наличия неблагоприятных хромосомных аномалий, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровня альбумина и бета2-микроглобулина сыворотки крови, выделяют три стадии миеломы. На третьей стадии обнаруживают высокий уровень ЛДГ и белковых фракций и выявляют генетические аномалии высоко риска. Также миелому подразделяют на тлеющую (асимптоматическую) и симптоматическую. Тлеющая миелома характеризуются повышением уровня парапротеинов в крови и наличием их в моче. Повреждения внутренних органов при тлеющей форме миеломы отсутствуют. Но при этом обязательно обнаруживаются более 10 % клонов незрелых плазматических клеток в костном мозге.

Диагностика множественной миеломы начинается с тщательного сбора жалоб у пациента. Затем проводят осмотр пациента: осматривают миндалины и полость рта, выполняют пальпацию лимфатических узлов, печени и селезенки и определяют общее состояние пациента по шкале ELOG. Это шкала от 0 до 4, которая помогает оценить активность пациента, его способность выполнять работу и обслуживать себя.

Особое внимание при диагностике миеломы уделяют лабораторным методам исследования, которые применяют на всех этапах лечебно-диагностического процесса (при первичном обращении, при определении тактики лечения, для контроля проводимой терапии, при возникновении нежелательных последствий приема препаратов, при подозрении на рецидив заболевания).

Для обнаружения и подтверждения миеломы, для определения активности злокачественного процесса и оценки успешности проводимой терапии, проводят исследование белковых фракций в крови и моче методом электрофореза с определением моноклональных иммуноглобулинов и бета2-микроглобулина. Также моноклональность иммуноглобулинов оценивают с помощью М-градиента (узкая полоса на электрофореграмме, которую формируют моноклональные иммуноглобулины).

Исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и моче, скрининг и типирование парапротеинов.

Определение биохимических показателей крови:

Исследование показателей свертывающей системы крови:

Основными инструментальными методами диагностики миеломной болезни являются рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Показания для назначения каждого вида исследования определяет лечащий врач в зависимости от конкретной клинической ситуации. Все они направлены на оценку состояния костной ткани, поражение которой при миеломной болезни наблюдается в 80% случаев.

Таким образом, можно выделить основную триаду симптомов множественной миеломы:

Продолжительность и качество жизни пациентов зависят от стадии, на которой обнаружено заболевание. Поэтому при выявлении каких-либо симптомов необходимо провести своевременное и полное обследование. Современные методы лечения позволяют добиться полной ремиссии заболевания и продлить жизнь.

Источник

Множественная миелома (миеломная болезнь)

Множественная миелома (миеломная болезнь)

Множественная миелома, миеломная болезнь, multiple myeloma.

При миеломной болезни появляются клинические проявления, которые объясняются пролиферацией миеломных клеток в костном мозге и действием продуцируемых ими иммуноглобулинов и свободных легких цепей. В результате вытеснения здорового костного мозга наблюдается угнетение нормального гемопоэза, что проявляется повышенной утомляемостью, объясняемой анемией, расстройством гемостаза из-за тромбоцитопении, рецидивами инфекции в результате гипогаммаглобулинемии или лейкопении. Пролиферация миеломных клеток и активность остеокластов приводят к гиперкальциемии, появлению «штампованных» дефектов костей и патологических переломов. Отложение моноклонального иммуноглобулина или свободных легких цепей оказывает прямое повреждение почек, приводя или к тубулярному, или гломерулярному повреждению (цилиндровой нефропатии или болезни отложения легких цепей соответственно), или к инфильтрации различных органов (сердца, печени, тонкой кишки, нервов), как в случае системного AL-амилоидоза. Синдром гипервязкости крови чаще развивается при повышенном IgA или IgM моноклональном иммуноглобулине (парапротеине) и может проявляться церебро-васкулярной или дыхательной недостаточностью. Повышенная скорость оседания эритроцитов может рассматриваться как маркер моноклональной гипергаммаглобулинемии и как нередкий повод для обследования пожилых больных.

Классификация множественной миеломы 2014 года

Обновленные критерии позволяют обеспечить раннюю диагностику и назначение лечения до развития поражения конечных органов. Как следует из критериев, диагноз миеломной болезни требует наличия 10% и более плазматических клеток при исследовании костного мозга или наличия плазмацитомы, доказанной биопсией, плюс одно или более нарушений, обусловленных заболеванием.

Диагностические критерии Международной рабочей группы для миеломной болезни и связанных клеточных нарушений (2014)

Наиболее характерно для миеломы обнаружение тубулоинтестинального повреждения почек, известного как цилиндровая нефропатия, которая является прямым следствием повышенного содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов в крови. Клетки канальцевого эпителия повреждаются и атрофируются из-за усиленного «переноса» свободных цепей из просвета канальцев в интерстиций. На фоне обезвоживания может развиться синдром острой почечной недостаточности, обусловленный нарушением кровотока и канальциевыми нарушениями.

Наличие легких цепей в моче при миеломной болензи может вызвать нарушение функции почек, известное как вторичный синдром Фанкони. Он обусловлен недостаточностью реабсорбционной способности проксимальных канальцев, что проявляется глюкозурией, аминоацидурией, гипофосфатемией и гипоурикемией.

Свободные легкие цепи имеют высокую чувствительность и специфичность по сравнению с электрофорезом белков в моче. Больные с почечной недостаточностью при ММ имеют повышенное каппа/лямбда отношение даже при отсутствии доказательств моноклональной гаммапатии. Причина состоит в нарушении выделения легких цепей. У здоровых людей очищение крови от легких цепей осуществляется почками. Каппа цепи являются мономерными и быстрее покидают кровь сравнительно с лямбда цепями, что доказывается каппа/лямбда отношением в среднем 0.6 у лиц без поражения почек. У больных с почечной недостаточностью основной системой очищения становится ретикуло-эндотелиальная система, полупериод жизни каппа цепей из-за этого удлиняется. Отношение каппа/лямбда оказывается при почечной недостаточности равным в среднем 1.8. Свободные легкие цепи имеют высокую чувствительность и специфичность, и больные с почечной недостаточностью имеют повышенное каппа/лямбда отношение вследствие нарушения клиренса каппа и лямбда цепей.

Инфекционные осложнения при множественной миеломе.

При миеломной болезни возрастает частота бактериальных и вирусных инфекций в 7-10 раз по сравнению с популяционным контролем. Гемофильная палочка, пневмонический стрептококк, кишечная палочка, грам-отрицательные бактерии и вирусы (грипп и герпес зостер) являются наиболее частыми виновниками инфекции у больных миеломной болезнью.

Повышенная чувствительность больных к инфекционным заболеваниям является результатом двух основных обстоятельств. Во-первых, влиянием самого заболевания, во-вторых, пожилым возрастом и побочным действием проводимой терапии. Лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия, нейтропения вследствие инфильтрации миеломными клетками костного мозга и под влиянием проводимой химиотерапии обуславливают повышенную чувствительность к инфекции. Связанная с болезнью недостаточность врожденного иммунитета вовлекает разные части иммунной системы и включает дисфункцию В-клеток, а также функциональные отклонения со стороны дендритных клеток, Т- клеток и натуральных киллеров (NK). Нарушения функции почек и легких, слизистой ЖКТ, мультиорганные нарушения, вызванные отложением легких цепей иммуноглобулинов, также увеличивают риск инфекционных заболеваний. Наконец, миеломная болезнь поражает преимущественно пожилых лиц с коморбидными возрастными заболеваниями и малоподвижным образом жизни, исходно предрасположенных к инфекциям.

Иммуномодуляторы и глюкокортикоиды являются частью лечения наиболее тяжелых вариантов заболевания. При имеющихся инфекционных контактах, наличии нейтропении и гипогаммаглобулинемии и подавленном клеточном иммунитете терапия иммуномодуляторами требует профилактического назначения антибиотиков.

Гиперкальциемия

Признаки гиперкальциемии зависят от уровня кальция и быстроты его повышения, что создает необходимость в ускоренном обследовании. Большинство причин гиперкальциемии на практике обусловлено повышенным уровнем паратгормона и его производных (гуморальная форма), а в 20 % — с инфильтрацией костного мозга клетками опухолей (инфильтративная форма). Множественная миелома с легкими цепями в крови является самой частой причиной среди заболеваний крови. Число больных с гиперкальциемий из-за наличия опухоли в 2-3 раза выше, чем из-за первичного гиперпаратиреоза.

Для миеломной болезни с гиперкальциемией характерен низкий уровень паратгормона, фосфор находится в норме. При гуморальной форме гиперкальциемии обнаруживается повышенный уровень паратгормона, низкий уровень фосфора.

Тромбофилии

Риск венозных тромбозов обусловлен целым рядом причин, а миеломная болезнь его значительно увеличивает. К факторам риска тромбозов относятся пожилой возраст,, ограничение подвижности из-за болей, частые инфекции, дегидратация, почечная недостаточность, ожирение, сахарный диабет и другие коморбидные заболевания.

Среди проявлений наиболее опасна тромбоэмболия легких, которая может оказаться фатальной.

Частота примерно тромбоэмболии при миеломе оценивается в 5-8/100 больных.

Это связано с тем, что миелома сопровождается повышенной вязкостью крови, угнетением выработки естественных антикоагулянтов и гиперкоагуляцией крови, спровоцированной инфекциями, с повышенным уровнем фактора Виллебранда, фибриногена и фактора VIII, пониженным уровнем протеина S и так далее. Проведение курса лекарственной терапии, в том числе назначение эритропоэтинов, также может сыграть роль триггера венозных тромбоэмболий. Поэтому в первые месяцы терапии рекомендуется дополнять традиционную терапию миеломы аспирином или антикоагулянтной терапией.

Скрининг предрасположенности к тромбозам и венозной тромбоэмболии при миеломной болезни, наряду со стандартным коагулогическим обследованием, должен включать исследование вязкости крови.

Прогнозировование и факторы риска при миеломе

«Международная система прогнозирования» (ISS. 2005) была разработана на основании данных естественного исхода заболевания значительной клинической группы больных и основана на исследовании бета-2 микроглобулина в динамике. Бета-2 микроглобулин повышен у 75% больных миеломной болезнью.

Выделено три уровня этого онкомаркера, которые связаны с длительной выживаемостью пациентов. Это позволяет определить несколько стадий заболевния.

Однако, в настоящее время использование новых препаратов значительно изменило прогноз естественного течения заболевания. Тем не менее, международная система была протестирована для новейшей терапии и подтвердила свою надежность. Так, 5-летняя выживаемость больных в стадии I, II и III составила 66%, 45% и 18% соответственно.

В Международной системе не оказалось места для таких ценных прогностических показателей как число тромбоцитов, уровень лактатдегидрогеназы и свободных легких цепей в крови.

Число тромбоцитов в крови коррелирует с вытеснением костного мозга и имеет предсказательное значение выше, чем у альбумина. Содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ) коррелирует с общей массой миеломных клеток, недостаточным ответом на терапию и укорочением выживаемости. У больных с уровнем свободных легких цепей в крови свыше 4,75 г/л чаще выявляется почечная недостаточность, высокой процент миеломных клеток в пунктате костного мозга, высокие значения бета-2-микроглобулина и лактатдегдрогеназы, чаще обнаруживается болезнь отложения легких цепей и стадия III по Международной системе. Однако представленных доказательств оказалось недостаточно, чтобы включить эти три критерия в Международную систему. Но они были представлены в системе Дьюри-Саймона (1975), значение которой не оспаривается до сих пор.

Повышенный уровень сывороточного бета 2-микроглобулина, повышенный уровень лактатдегидрогеназы и низкий уровень сывороточного альбумина относятся к неблагоприятным признакам прогноза при миеломной болезни. Хотя уровень бета-2- микроглобулина увеличивается при почечной недостаточности, существует значительная корреляция между объемом опухолевой ткани и концентрацией этого биомаркера в крови. Исключение составляют лишь случаи, когда миеломная болезнь развивается уже на фоне имеющейся почечной недостаточности.

Перспективным методом оценки прогноза заболевания является генетическое исследование опухоль-ассоциированных генов. Цитогенетическое выявление транслокаций в отличие от трисомии относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) позволил упростить выявление хромосомных аберраций в миеломных клетках, что предлагается исследователями клинико Мэйо (США) использовать для выбора индивидуальной лечебной тактики, исходя из прогноза для больного на основании учета выявленных аберраций. Генетические исследования хромосомных аномалий и мутаций при миеломе являются перспективными методами для лабораторной оценке прогноза и устойчивости к терапии при миеломе. Однако для их оценки требуются большие сроки и число пролеченных больных, чтобы определить способность новых средств терапии преодолеть цитогенетические показатели высокого риска при миеломной болезни.

Источник