Цитомегаловирус igg повышен у ребенка что значит

Цитомегаловирус: что за инфекция и чем опасна?

Цитомегаловирус — вирус герпеса 5 типа.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, или цитомегалия — хроническое герпесвирусное заболевание человека с возможностью поражения практически всех органов и систем: ЖКТ, бронхо-легочной и мочеполовой систем.

До 80% всех людей на свете инфицированы ЦМВ, но у большинства с ним нет хлопот. Если только речь не идет об иммунодефицитах, беременности и внутриутробном развитии.

Чем же так коварен ЦМВ?

1. ЦМВ отличается высоким тропизмом (любовью) к клеткам слюнных желез и в локализованной форме находится только там.

2. Вирус способен поражать любые клетки практически всех внутренних органов.

3. ЦМВ — хроническая персистирующая инфекция человека. Однажды заразившись, человек инфицирован навсегда, но для здоровых это не опасно.

4. Развитие цитомегалии связано с потерей иммунного контроля над латентным состоянием ЦМВ.

5. Инкубационный период составляет от 20 до 60 дней.

6. Цитомегаловирус передается через близкий физический контакт человека с человеком. Это может происходить через жидкости организма:

Во время беременности заражение происходит через плаценту или непосредственно во время родов.

Инфицирование возможно при поцелуе или при контакте с предметами, на которых есть частички слюны или мочи больного человека.

Основная часть людей заражается в детстве, обычно в яслях или детском саду, т.е. там, где есть много контактов между детьми. Реже инфицирование происходит в возрасте 10-35 лет.

Выделяют следующие формы заболевания:

1. Приобретенная ЦМВ:

3. ЦМВ у ВИЧ-инфицированных и др. лиц с ослабленным иммунитетом.

Что же происходит когда мы инфицируемся ЦМВ?

Первая встреча с вирусом чаще всего протекает бессимптомно. Только в 2% случаев отмечают симптомы, похожие на ОРВИ (повышение температуры, боль в горле, в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов). У людей с нормальным иммунитетом инфекция обычно не вызывает серьезных осложнений.

Гораздо опаснее врожденная ЦМВ. Чаще всего беременные женщины получают ЦМВ от больных детей младшего возраста. Различные врожденные патологии диагностируют у 10% детей, инфицированных во время внутриутробного развития. Вирус существенно увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, спонтанного прерывания беременности.

ЦМВ относят к группе так называемых TORCH-инфекций, чаще всего связываемых с аномалиями развития плода и патологией беременности. Заражение вирусом может произойти до беременности или непосредственно во время внутриутробного развития ребенка. В первом случае нет клинических проявлений, а в крови выявляются только специфические «поздние» антитела. Такая ситуация не опасна ни для плода, ни для женщины, риск осложнений не превышает 1%.

Первичное инфицирование матери во время беременности связано с большим риском для плода (30–50%).

В результате 10–15% детей могут иметь нарушения слуха или зрения, судороги, замедление внутриутробного развития, микроцефалию (уменьшение размера мозга). После рождения возможны неврологические симптомы, задержка умственного и физического развития, поражение печени, которое чаще всего проявляется желтухой, увеличение селезенки. ⠀ Вот такая вроде как «неопасная» инфекция.

Как же можно заподозрить, что у человек инфицирован ЦМВ?

Симптомы вирусных инфекций, если ты не врач, кажутся одинаковыми.

У здоровых людей заболевание может себя вообще ничем себя не проявлять и человек может даже не узнать, что заразился. Реже болезнь протекает в виде острой ЦМВ, по симптомам напоминающей инфекционный мононуклеоз:

Как правило, выздоровление наступает за 2 недели.

У больных с иммунодефицитом ЦМВ протекает более тяжело, так как вирус быстро распространяется по организму и вызывает:

Заподозрить инфекцию можно по общему анализу крови, где уровень лимфоцитов превышает 50% ( у взрослых) и 72% (у детей до 4,5 лет), и появляются атипичные лимфоциты (мононуклеары).

Точную диагностику ЦМВ проводят с помощью анализа:

ИФА позволяет определить антитела к ЦМВ в сыворотке крови. Оценивают наличие иммуноглобулинов — IgG и IgM.

Высокий уровень IgM в крови больного обычно свидетельствует о первичном инфицировании. При реактивации вируса количество IgM может расти.

Если определяют IgG, то встреча организма с ЦМВ уже не первая; эти антитела остаются на всю жизнь. Их количество может расти при активации вируса.

Расшифровка результатов анализов ведется врачом.

ПЦР определяет наличие специфических для ЦМВ участков ДНК в образцах слюны, грудного молока и т.д.

Как лечить цитомегаловирусную инфекцию?

Вопрос на самом деле сложный. Так как специфического лечения и профилактики ЦМВ-инфекции нет.

В тяжелых случаях применяется посиндромная терапия (в зависимости от вовлечения в инфекционный процесс внутренних органов).

Обоснованием включением в терапевтический комплекс противовирусных средств иммунного действия (интерферонов) является то, что клинические проявления инфекции обычно связаны с иммунодефицитными состояниями различной степени выраженности.

При ЦМВ инфекции всегда наблюдается сниженная выработка собственного интерферона. Учитывая, что ЦМВ является хроническим, персистирующим возбудителем, интерферонотерапия может быть рекомендована и в качестве профилактики обострений.

Но данную терапию назначает врач.

Профилактика ЦМВ

Специфическая профилактика ЦМВ инфекции отсутствует.

Эффективной и безопасной вакцины против ЦМВ пока не существует.

Вирус передается при половых контактах, поцелуях, совместном использовании столовых приборов, игрушек, зубных щеток. Поэтому соблюдение общих правил гигиены, мытье рук с мылом перед приготовлением еды, после похода в туалет или смены подгузника поможет предотвратить заражение. При контакте с биологическими жидкостями (спермой, мочой) необходимо использовать резиновые перчатки.

Уязвимым группам пациентов — например, принимающим иммунодепрессанты после пересадки органов или беременным — нужно более тщательно соблюдать гигиенические правила.

По возможности нужно избегать контакта с маленькими детьми (особенно до 5 лет) и тем более не целовать их, не есть с ними из одной посуды.

Источник

Цитомегаловирус у детей

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМФ) относится к широко распространенным инфекционным заболеваниям. Возбудитель цитомегаловирусной инфекции принадлежит к семейству герпеса. Попадая в организм человека, вирус размножается внутри клетки и значительно увеличивает её в размерах. Результатом размножения цитомегаловируса может стать инфицирование любых тканей и внутренних органов. Особенно чувствительны к цитомегаловирусу плод во время беременности, новорожденные дети и дети первых 3-5 лет жизни.

Цитомегаловирус у детей – причины

Цитомегаловирус у ребенка может быть как врожденным, так и приобретенным.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция. Заражение ребенка также может происходить непосредственно в процессе родов при прохождении плодом через инфицированные родовые пути матери или в первые дни жизни при контакте с инфицированной мамой или медицинским персоналом. Также новорожденный может быть инфицирован через грудное молоко. При приобретенной цитомегалии, в отличие от врожденной, распространение инфекции происходит крайне редко.

У детей дошкольного и школьного возраста цитомегаловирус попадает в организм при бытовом контакте или воздушно-капельным путем, когда в небольшом пространстве он от одного вирусоносителя или больного ребенка попадает в организм других детей. Заразиться цитомегаловирусом можно с первых дней жизни и инфицирование резко возрастает с возрастом. Вирус может длительно жить и размножаться в лейкоцитах и других клетках иммунной системы человека и вызывать хроническое носительство.

Цитомегаловирус у детей – симптомы

Обычно цитомегаловирусная инфекция у детей протекает легко и скрыто (бессимптомно) и никак себя не проявляет. И только один из десяти случаев инфекции будет иметь клиническое проявления, особенно при ослабленном иммунитете. Поэтому симптомы ЦМВ зависят не только от состояния иммунной системы ребенка, но и от его возраста, наличия иммунитета против цитомегаловируса, наличия сопутствующих заболеваний ребенка.

Наиболее часто цитомегаловирус у детей проявляется как острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

Из-за отсутствия специфичных симптомов у цитомегаловируса поставить диагноз только на основе клинических проявлений невозможно.

Для выявления возбудителя и специфического иммунного ответа применяют лабораторные методы. Диагноз цитомегаломирусная инфекция подтверждается путем нахождения в крови и тканях непосредственно самого вируса, а также обнаружение антител к вирусу в крови. У заболевших цитомегаловирус обнаруживается в осадках мочи, слюны, мокроте.

Антитела к цитомегаловирусу

Наличие антител IgM обычно появляются в крови первыми и свидетельствует о свежем инфицировании или реактивации латентной (скрытой) инфекции. Однако повышение антител класса IgM может не выявляться в течение первых 4 недель после начала заболевания. В то же время до года после выздоровления титры могут оставаться высокими. В связи с этим однократное определение уровня антител IgM бесполезно при оценке остроты инфекции. Важно наблюдать за изменением уровня антител IgM (нарастание их уровня или снижение).

Через одну-две недели с момента инфицирования цитомегаловирусом в сыворотке крови появляются антитела IgG. Эти иммуноглобулины помогают врачу установить, был ли ребенок в прошлом инфицирован цитомегаловирусом, а также анализ крови на данные антитела сдается для диагностики острой цитомегаловирусной инфекции. Антитела IgG при первичном заражении возрастают в первые недели и затем могут оставаться высоким годами. Антитела IgG появляются в период выздоровления и у переболевших могут сохраняться до 10 лет, поэтому частота выявления антител класса IgG может достигать 100 % среди различных групп населения.

Однократное определение титра антител не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной, так как цитомегаловирус всегда присутствует в организме вирусоносителя, как и антитела к нему.

Антитела к цитомегаловирусу – IgG положительный

Если иммуноглобулины класса IgG выявляются в качестве единственного маркера, то это свидетельствует или об инфицировании цитомегаловирусом или на наличие иммунитета к этой инфекции. Обнаружение антител к цитомегаловирусу IgG у детей первого полугодия жизни при отсутствии других маркеров этой инфекции указывает на их материнское происхождение.

Одновременное выявление в сыворотке крови детей специфических антител классов IgM и IgG указывает на заболевание цитомегаловирусом.

Интерпретации соотношения антител IgG и IgM:

Если антитела к цитомегаловирусу не выявлены, то делается вывод о том, что человек ранее не был инфицирован цитомегаловирусом и может быть особенно восприимчив к первичной инфекции. Однако наличие Anti-IgG к цитомегаловирусу не означает защиты от инфицирования этим вирусом в будущем. Устойчивого иммунитета к цитомегаловирусу (ЦМВ) не вырабатывается.

Кроме количества, часто определяется еще и авидность IgG – прочность, с которой антитело связывается с антигеном. Чем выше авидность, тем прочнее и быстрее антитела связывают вирусные белки. Когда ребенок впервые заражается цитомегаловирусом, его антитела IgG обладают низкой авидностью, потом (через три месяца) она становится высокой. По авидности IgG судят о том, как давно произошло первоначальное заражение ЦМВ.

Лечение цитомегаловируса у детей

Специфического противовирусного лечения при цитомегаловирусной инфекции не существует. Вылечить цитомегаловирус невозможно, лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление защитных функций организма. Детям настоятельно рекомендуется вести правильное и полноценное питание, витаминотерапия. После выздоровления следует следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался. Детей следует оградить на несколько недель от вакцинации, а дошколят и школьников еще и от занятия физкультурой.

Для лечения детей первого года жизни с острой цитомегаловирусной инфекцией применяют противовирусные препараты, например Виферон-1, которые не уничтожают возбудителя инфекции, но подавляют его активность.

Курс лечения требуется в обязательном порядке при таких состояниях, как желтуха, гепатит, расстройства слуховых и зрительных органов, пневмония. Лечение, как правило, предполагает использование противовирусных препаратов в сочетании с иммуноглобулинами. Длительность приема, как и дозировка, определяются исходя из индивидуальных особенностей и состояния ребенка.

Оценить эффективность лечения цитомегаловируса очень трудно, так как антитела IgG сохраняются в крови пожизненно.

Источник

Цитомегаловирусная инфекция у детей

Общая информация

Краткое описание

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — инфекция, вызываемая возбудителем из группы бетагерпесвирусов, для которого основными клетками-мишенями в организме человека, нередко трансформирующимися при его репликации в цитомегалические, являются моноциты, макрофаги, гранулоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки, фибробласты, гладкомышечные клетки. ЦМВИ характеризуется многообразными проявлениями от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжелым поражением ЦНС и других органов.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 1

Диагностические критерии

Жалобы:
· длительная лихорадка, чаще субфебрильная;
· слабость;
· повышенная утомляемость;
· увеличение и болезненность слюнных желез;
· увеличение лимфоузлов (чаще шейные, подчелюстные);
· кашель;
· желтуха;
· тошнота, рвота;
· боли в животе;
· диарея;
· снижение остроты зрения с дефектами полей зрения;
· неврологические жалобы (головная боль, головокружение, рвота, парестезии, судороги и т.д.).

Лабораторные исследования [1,2,3,7]:
· ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз, тромбоцитопения, атипичные мононуклеары;
· ОАМ – микропротеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия;
· ПЦР – определение ДНК ЦМВ в моче, крови, слюне;
· ИФА – определение анти- ЦМВ IgM и анти- ЦМВ IgG с индексом авидности.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
· биохимическое исследование крови на билирубин, АЛТ при желтушном синдроме;
· коагулограмма – при геморрагическом синдроме;
· анализ ликвора – при подозрении на менингит и энцефалит;
· пульсоксиметрия – при дыхательной недостаточности (измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд);
· рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии).

Маркеры активной репликации ЦМВИ:
· вирусемия;
· антигенемия (pp 65 (UL83) и др.);
· ДНК-емия;

Иммунологические маркеры активной ЦМВИ:
· сероконверсия (выявление анти-ЦМВ-IgM и/или низкоавидных анти-ЦМВ-lgG у ранее серонегативных лиц);
· 4-х кратное и выше нарастание титров анти-ЦМВ-IgG в «парных
сыворотках».

Первичная ЦМВИ: независимо от клинических вариантов заболевания, при первичной ЦМВИ выявляются прямые (виремия, ДНК-емия или АГ-емия) и косвенные (анти-ЦМВ-АТ IgM и/или низкоавидные анти-ЦМВ-АТ IgG) лабораторные маркеры активной репликации вируса цитомегалии.

Реактивацией ЦМВИ: период активной репликации вируса при персистирующем течении заболевания у ранее серопозитивных лиц (т.е. у ранее инфицированных). Лабораторными критериями ре­активации ЦМВИ являются обнаружение в крови самого вируса (виремия), или его генома (ДНК-емия), или его антигенов (AГ-емия), наряду с выявлением серологических маркеров (анти-ЦМВ-АТ класса IgM и/или низкоавидных анти-ЦМВ-АТ класса IgG) у ранее серопозитивных лиц.

Риск инфицирования плода и лабораторные критерии диагностики различных вариантов течения ЦМВИ в период беременности

Показания для консультации специалистов:
· кардиолога – при наличии ВПС;
· нейрохирурга – при пороках развития ЦНС;
· невропатолога для оценки неврологического развития;
· гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
· окулиста – для исследования глазного дна;
· отоларинголога – для исследования центрального слуха.

Диагностический алгоритм [1,2,3]:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3,5,6]
На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой степенью тяжести ЦМВИ без поражения внутренних органов. Лечение ЦМВИ с легкой формой складывается из симптоматической терапии.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· Режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки).
· Диета: Стол №13, дробное теплое питье (молочно-растительная диета).

Медикаментозное лечение [1-3,5,6]:
· Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 0 С:
— парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.

Перечень основных лекарственных средств[1,2,3,5,6]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-4,6]:
· дети с ЦМВИ подлежат диспансерному наблюдению и контрольному обследованию на активность инфекционного процесса (анти-ЦМВ IgМ и анти-ЦМВ IgG с определением индекса авидности) в 1, 3, 6 и 12 месяцев.
· медицинский отвод от профилактических прививок на 3 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [1-4,6]:
· нормализация температуры тела;
· отсутствие клинической симптоматики;
· отсутствие анти-ЦМВ IgМ и положительные анти-ЦМВ IgG с высокой авидностью.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3,6,7,10-12]
Лечение ЦМВИ складывается из этиотропной и симптоматической терапии. Показанием к проведению этиотропного лечения ЦМВИ является поражение внутренних органов и лабораторные маркеры активной репликации вируса (виремия, ДНК-емия, антигенемия).
Использование ганцикловира в педиатрической практике ограничено из-за его высокой токсичности, которая способствует формированию лейкопении, тромбоцитопении, поражению печени и почек. Но при наличии жизненных показаний токсичность препарата не должна становиться обстоятельством отказа от его применения. Лечение должно проводиться под контролем показателей анализа крови (NB! – Ганцикловир применять после регистрации на территории РК).

В один момент с применением противовирусных препаратов назначают специфические противоцитомегаловирусные иммуноглобулины. Эти антитела комплементарны к гликопротеинам оболочки вируса. Их нейтрализация даёт предупреждение инфицирование вирусом непораженных клеток. Так, иммуноглобулин сдерживает распространение ЦМВ в организме и снижает последующую репликацию вируса. Препарат нейтрализует вирусы, которые расположены внеклеточно либо связаны с мембранами клеток. На вирусы, что находятся внутриклеточно, иммуноглобулин не действует.
Введение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина длится до получения положительной клинической динамики и образовывает 10-12 и более инъекций.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [1-4]:

Немедикаментозное лечение [1-7]:
· Режим постельный (в течение всего периода лихорадки);
· Диета: Стол №13, дробное теплое питье (молочно-растительная диета).

Медикаментозное лечение [1-7,10,11]:
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается:
— парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum;
или
— ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг/сут с включением растворов:
— 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг);
— 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг);

с целью этиотропной терапии:
стандартное дозирование для лечения ЦМВ ретинита:
— начальная терапия: в/в инфузия ганцикловира 5 мг/кг массы тела через каждые 12 часов (10 мг/кг/сут) на протяжении 14-21 дня (для больных с нормальной функцией почек) в комбинации с иммуноглобулином человека против цитомегаловируса в дозе 100 ЕД/кг внутривенно капельно через 2 дня — до исчезновения клинических симптомов;
— поддерживающая терапия: ганцикловир по 5 мг/кг внутривенно в течение 1 часа, ежедневно на протяжении 7 дней;
— детям с тяжелой и среднетяжелой формой ЦМВИ – ганцикловир по схеме: 5–7,5 мг/кг массы тела в сутки внутривенно капельно за 2 введения в течение 14–21 дней в комбинации с иммуноглобулином человека против цитомегаловируса в дозе 100 ЕД/кг внутривенно капельно через 2 дня — до исчезновения клинических симптомов;
— новорожденным при ЦМВИ с поражением ЦНС – ганцикловир 6 мг/кг каждые 12 часов в течение 6 недель.
(NB! – Ганцикловир применять после регистрации на территории РК).

Перечень основных лекарственных средств [1-7,10-13]:

NB! – Ганцикловир применять после регистрации на территории РК

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-7,10,-13]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение 4:
· Дети с врожденной ЦМВИ подлежат диспансерному наблюдению и контрольному обследованию на активность инфекционного процесса (определение уровня специфических IgM и IgG) в 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара, с последующим ежегодным осмотром невролога, отоларинголога и окулиста до 7 лет.
· Медицинский отвод от профилактических прививок на 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения [1-4]:
· купирование лихорадки и интоксикации;
· отсутствие клинической симптоматики;
· отсутствие ЦМВ в крови, моче и слюне (ДНК вируса);
· отсутствие анти-ЦМВ IgM и анти-ЦМВ IgG с низкой авидностью;
· наличие анти-ЦМВ IgG с высокой авидностью.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-4,6]

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
· Дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами ЦМВИ.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
2) Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ
«Государственный медицинский университет города Семей».
3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
4) Девдариани Хатуна Георгиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
5) Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
7) Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
8) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник