лимфоузлы без дифференцировки что это
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов при онкологических заболеваниях
Природа наделила наш организм лимфатической системой. Её функции заключаются в противостоянии негативным факторам внешней среды, защите от внешнего воздействия и фильтрации патогенных единиц.
Первичные раковые опухоли лимфатических узлов включают: лимфому Ходжкина, Неходжкинская лимфому и хронический лейкоз. Но, очень часто у пациентов встречается вторичное поражение лимфатических узлов метастазами при любом другом онкологическом заболевании. В связи с этим, специалисты обязательно включают ультразвуковое исследование лимфатических узлов в комплекс обследования больных с онкологическим заболеванием.
Онкологические пациенты могут проводить обследование лимфатических узлов на предмет воспаления или болезненности самостоятельно. Они расположены поверхностно и доступны к пальпации: на шее, на ключице, в подмышечной впадине и в паху.
При осмотре стоит обратить особое внимание на:
Если при обследовании выявляются настораживающие симптомы, то стоит запланировать визит ко врачу. После осмотра, он отправит больного на ультразвуковое исследование, которое позволит исключить или подтвердить наличие злокачественного процесса в лимфатических узлах. Поражение лимфатических узлов при онкологических заболеваниях имеет определенные ультразвуковые признаки.
Нормальный лимфатический узел имеет овальную форму с преобладанием длины над шириной, чёткие, ровные контуры с дифференцированными структурными элементами (рис.1).
При раковой опухоли лимфатической системы чаще всего бывает поражен не один, а группа лимфоузлов в нескольких областях. Они увеличиваются в размерах и визуализируются на экране в виде новообразования из слившихся лимфоузлов между собой или с близлежащими тканями. Контуры лимфоузлов чаще остаются четкими. Отмечается разрастание дополнительных кровеносных сосудов (рис.2) 
Вторичное поражение (метастазы) лимфатических узлов характеризуется изменением формы на округлую с размытыми контурами (рис. 3). 
В МКНЦ имени А.С. Логинова можно своевременно пройти исследование лимфатических узлов в отделении ультразвуковой диагностики. Осмотр проводится на аппаратах экспертного класса. Проведение УЗИ на данных аппаратах позволяет:
Все полученные результаты исследований обсуждаются с врачами клинических подразделений.
Диагностика лимфаденопатий
Общая информация
Краткое описание
Национальное гематологическое общество
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
2018
Анализ публикаций отечественных [1—5,8] и зарубежных [12—14] авторов, посвященных алгоритмам диагностики ЛАП, а также многолетний опыт работы «НМИЦ гематологии» [5] позволили разработать и внедрить протокол дифференциальной диагностики лимфаденопатий [15—17].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Первый этап заключается в сборе жалоб, данных анамнеза жизни и анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и физикального исследования (рис.1) (II A).
Рисунок 1. Алгоритм первичной диагностики пациентов с ЛАП 
Жалобы и анамнез:
Таблица 1. Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в диагностике лимфаденопатий. 
Таблица 3. Географическое распространение основных эндемичных инфекционных заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией. 
Таблица 4. Локализация лимфатических узлов, зоны дренирования лимфы и наиболее частые причины увеличения. 
Таблица 5. Значение клинических признаков при лимфаденопатии. 
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IIВ).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II).
3. Правила выбора лимфатического узла и выполнения его биопсии:
Алгоритм дифференциальной диагностики после проведения биопсии лимфатического узла представлен на рисунке 2 и основан на выявленных морфологических изменениях. В случаях с морфологической картиной опухолевого поражения (лимфома или нелимфоидная опухоль) проводиться ряд дополнительных исследований (иммуногистохимическое и/или молекулярно-генетическое исследование) для уточнения нозологической формы согласно ВОЗ классификации. При отсутствии опухолевого поражения, устанавливается гистологический вариант ЛАП согласно дифференциально-диагностическим группам (таблица 6), в зависимости от которого проводятся/непроводятся дополнительные исследования – повторный сбор жалоб, данных анамнеза жизни, заболевания, объективного осмотра, лабораторное и инструментальное исследования (рисунок 2).
Рисунок 2. Алгоритм постбиопсийной диагностики ЛАП 
Лечение
Вид терапии зависит от окончательного диагноза, установленного после обследования, единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует. Проводить консервативное лечение следует в случае доказанной неопухолевой природы ЛАП:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III).
Медицинская реабилитация
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Они предназначены для врачей-гематологов, онкологов, терапевтов, инфекционистов, хирургов, педиатров, работающих в амбулаторно-поликлинических условиях, организаторов здравоохранения.
Поспелова Татьяна Ивановна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Лимфоузлы без дифференцировки что это
Роль эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий.
Аббасова Е.В Пархоменко Р.А. Щербенко О.И.. Родионов М.В.
Лаборатория детской рентгенорадиологии РНЦРР, Москва
Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v4/papers/ abbas_v4. htm
Проблема дифференциальной диагностики лимфаденопатий (ЛАП), в том числе у детей, является весьма актуальной, но она еще далека от разрешения. Актуальность данной темы исследования обусловлена многообразием нозологий, сопровождающихся лимфопролиферативным синдромом, а так же сложностью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных ЛАП. Биопсия лимфатического узла (ЛУ) была и остается завершающим этапом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных ЛАП, но показания к ее своевременному выполнению не определены и устанавливаются или эмпирически или при развернутой клинической картине заболевания (1, 2, 3, 7, 8).
Вместе с тем, за последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в методах визуализации. Среди них ведущим, несомненно, является эхография. Повышение разрешающей способности эхографии в В-режиме позволило визуализировать ранее недоступные исследованию структуры. Так, если в недалеком прошлом удавалось оценить лишь размеры и общую эхогенность ЛУ, то в настоящее время появилась возможность детально исследовать их структуру, состояние ангиоархитектоники и другие, ранее недоступные параметры. [9, 10].
Однако, эхография в В-режиме на сегодняшний день не позволяет уверенно говорить о злокачественности. В связи с этим очевидны усилия по совершенствованию ультразвуковой аппаратуры и поиску новых ультразвуковых признаков, или набора признаков, которые позволили бы повысить показатели специфичности ультразвукового метода и тем самым сузить показания к биопсии ЛУ.
Несмотря на то, что эхография не может поставить гистологического диагноза, на основании ряда эхографических критериев, отображающих структуру ЛУ, определяются дальнейшие диагностические и терапевтические процедуры. Очевидно, что успехи лечения и прогноз заболевания, прежде всего, зависят от раннего выявления и своевременно начатой терапии [6].
На основании вышеизложенного нам представляется актуальным научное исследование по совершенствованию эхографического метода, в том числе определение места и роли новейших ультразвуковых технологий в дифференциальной диагностике лимфопролиферативного синдрома.
Материалы и методы
Общая характеристика наблюдавшихся больных.
Объектом анализа явились результаты комплексного обследования 241 пациента, у которых ультразвуковому исследованию (эхографии) подверглись 907 периферических ЛУ (табл. 1). Исследование проводилось с сентября 2000 года по сентябрь 2004 года. Возраст 174 обследованных пациентов (72 %) был менее 18 лет. Число лиц обоего пола было почти одинаковым: 121 женщина и 120 мужчин.
У 189 человек исследование проводилось в связи с наличием увеличенных ЛУ. В зависимости от окончательного диагноза данная группа была нами поделена на четыре подгруппы (см. также таблицу 1):
а) 109 больных имели реактивную лимфаденопатию неопухолевого генеза;
б) У 47 больных выявлены злокачественные опухоли системы гемопоэза;
в) У 17 человек имелись метастазы солидных новообразований в ЛУ;
г) У 16 человек выявлены различные, редко наблюдавшиеся в нашей практике заболевания.
Контрольная группа из 52 человек была представлена детьми и взрослыми без признаков периферической лимфаденопатии. В эту группу были включены школьники младших классов, обследованных в плане диспансеризации, а также дети и взрослые, обратившиеся за консультативной помощью в детское отделение РНЦ РР по поводу других заболеваний.
Кроме объективного исследования, анализу подвергались данные анамнеза жизни пациентов – такие, как особенности анте- и постнатального периода, в частности, указания на наличие у ребенка внутриутробной инфекции, хронической ЛОР-патологии, частоты и давности ОРВИ и других инфекционных заболеваний, контактов с инфекционными больными, туберкулезной инфицированности.
Таблица 1. Структура исследованных лимфаденопатий.
Болезнь кошачьей царапины
Острый лимфобластный лейкоз
Метастазы злокачественных опухолей
Метастазы солидных опухолей
Метастазы рака молочной железы
Метастазы рака головы и шеи
Общее количество узлов
Морфологическому исследованию было подвергнуто 253 ЛУ из 907 (28 %). Это было осуществлено путем эксцизионной биопсии 101 узлов с гистологическим и иммуногистохимическим (48 случаев) исследованием материала, трепанобиопсии с гистологическим исследованием материала из 4 ЛУ, цитологического исследования материала полученного путем тонкоигольной пункции 152 ЛУ, в том числе под контролем пальпации (83 узла) или под контролем ультразвукового исследования (69 узлов). Природа 651 увеличенных ЛУ у 82 больных устанавливалась на основании данных клинико-эхографического мониторинга, проводимого в сроки от 1 месяца до 1 года после первичного УЗИ, с учетом результатов лечения.
Обследование лимфатических коллекторов области головы и шеи производилось по общепринятой методике. Кроме того, впервые нами был использован дорзальный доступ, когда пациент располагался лежа на животе с максимальным сгибанием головы во фронтальной плоскости. При этом его подбородок максимально соприкасался с грудиной, а лоб упирался в кушетку. Такой способ, по нашим наблюдениям, позволял добиться максимальной фокусировки и улучшению визуализации эхоструктуры верхнешейных ЛУ.
В В-режиме оценивали распространенность поражения ЛУ по регионарным зонам, количество выявленных ЛУ, однотипность изменений эхоструктуры ЛУ. После этого проводился анализ изменений в каждом конкретном видимом эхографически ЛУ. При этом давалась оценка следующих параметров: линейные размеры максимального продольного и поперечного диаметра ЛУ; соотношение продольного и передне-заднего диаметров ЛУ (индекса Solbiati ); форма ЛУ (округлая, овоидная); возможность дифференциации составных частей ЛУ; толщина изображения сердцевины ЛУ (утолщена/истончена/не изменена)- обратно коррелирует с толщиной коры ЛУ; положение изображения сердцевины (обычное/смещено к периферии/деформировано); толщина коры ЛУ (истончена/утолщена/не изменена); общая эхогенность ЛУ (не изменена/снижена/повышена); эхоструктура ЛУ (не изменена/однородная/диффузно-неоднородная/наличие анэхогенных зон); наличие дополнительных гиперэхогенных включений в структуре ЛУ; состояние контуров ЛУ (четкие/нечеткие, ровные/бугристые); состояние окружающих тканей (не изменены/повышенной эхогенности/сниженной эхогенности).
Допплерография (Импульсноволновая допплерография, цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование (ЦД(Э)К) периферических ЛУ.
Для более полного исследования периферических ЛУ в 433 случаях из общего количества ЛУ (907), исследованных в В-режиме (48 %), мы применяли методики ультразвуковой ангиографии – Ц(Э)ДК. Из них в 353 случаях была выполнена импульсноволновая допплерография ( PW ) интранодальных сосудов с артериальным характером кровотока. P И в нашем исследовании проводилась по стандартной схеме исследования магистральных сосудов. В процессе исследования мы использовали линейный датчик с допплеровской частотой 7,5-10 МГц. Для исследования артерий и артериол области ворот использовалась стандартная шкала диапазона скоростей от 0 до 30,5 см/сек. При исследовании приводящих артериальных сосудов наблюдались следующие условия: проводилась корректировка положения датчика и направления допплеровской волны; допплеровский фильтр устанавливался на самые минимальные показатели.
Допплерографические признаки позволили оценить качественные характеристики васкуляризации: наличие или отсутствие интранодального кровотока, тип кровотока, тип интранодальной ангиоархитектоники. На основании обобщения данных литературы мы считаем целесообразным применить следующую классификацию типов сосудистой сети ЛУ по данным Ц(Э)ДК:
1) «хилусный тип», когда нам удалось визуализировать кровеносные сосуды в области ворот (хилуса) в виде единичных артериальных и /или венозных сосудистых фрагментов, без распространения в паренхиму узла и без ветвления;
2) «активированный хилусный тип», когда мы выявляли в той или иной мере хилусные сосуды и сосуды медуллярного слоя в виде «древовидных с ветвлением» венозных и артериальных сосудов (в литературе данный тип нередко обозначается как «центральный»);
3) «периферический тип» сосудистой внутринодальной сети соответствует сосудистым фрагментам локализованным по периферии ЛУ, в области коры ЛУ, преимущественно в подкапсульных отделах;
4) «смешанный кровоток» был представлен богатым кровоснабжением с цветовыми сигналами как в центре, так и по периферии узла. Мы выделили два варианта данного типа кровотока:
4а) в области ворот (хилуса) ЛУ располагается один крупный артериальный сосуд, по периферии единичные точечные цветовые сигналы фрагментов мелких сосудов;
Оценка достоверности различий полученных значений средней «М» и доли «Р» оценивалась с помощью критерия Student : « t » – доверительный коэффициент, уровень вероятности ошибки «р» в работе принят за 0,05, «Р»= 95%. Различия считались статистически достоверными при вероятности безошибочного прогноза р ≤ 0,05. Статистические показатели диагностических свойств параметров – информативность метода при уже определенных диагностических критериях, рассчитывалась по общепринятым формулам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Эхографические критерии периферических ЛУ в норме.
В анализируемой группе, в которой дети и подростки до 16 лет составляли 84%, при эхографии было выявлено 228 неизмененных периферических ЛУ.
При исследовании у большинства детей выявлялись мелкие ЛУ шейных, подмышечных и паховых групп. При этом 143 узла – (63% от общего количества неизмененных ЛУ) располагались в шейной области, а подмышечные и паховые составляли соответственно 53 (20%) и 37 (14%).
При исследовании аксиллярных и паховых областей дополнительно было выявлено 31 ЛУ (11,7% от нормальных ЛУ), которые имели эхографические признаки липоматоза. Такое изображение аксиллярных л/у было отмечено у женщин старшей возрастной категории после 35 лет и у подростков с нарушением жирового обмена. Остальные периферические ЛУ в контрольной группе пациентов не выявлялись, а их наличие расценивалось как патологическое.
Размеры выявленных неизмененных ЛУ в различных анатомических областях были разными, как и их форма: в наибольшем продольном диаметре от 4 до 27 мм (1,18±0,36 см )- и от 2 до 8 мм (0,468 ± 0,12) – в наименьшем поперечном диаметре. Большинство из них были непальпируемыми. Наиболее крупные ЛУ овальной формы были характерны для шейной зоны, очевидно, как зоны наибольшего антигенного раздражения, тогда как паховые и аксиллярные имели относительно меньшие размеры. Максимальный продольный диаметр югуло-дигастрального ЛУ Кютнера, расположенного в верхней трети шеи у взрослых и старших подростков, достигал 30 мм. Аксиллярные ЛУ встречались как овальной так и округлой формы, что, очевидно, связано с характером окружающих тканей и степенью их давления на ЛУ.
У детей ( 154 случая – младше 11 лет) наибольший продольный диаметр был достоверно меньше ( 1,10±0,31см), чем у взрослых( 49 случаев старше 16 лет- 1,34±0,47 см), р короткому диаметру было недостоверным в указанных возрастных группах, что, очевидно, связано с большей выраженностью лимфоидного компонента в ЛУ у детей в виде относительно боле толстого коркового слоя. Данное наблюдение подтверждается достоверной разницей индексов Solbiati у детей младше 11 лет и у лиц старше 16 лет. ЛУ в норме у детей были более округлой формы (индекс Solbiati детей 2,4± 0,05, у взрослых 2,9±0,125, p
Нами было изучено значение поперечного и продольного размеров ЛУ в констатации лимфаденопатии.
Диагноз ЛАП был правомочен, по нашим данным, при увеличении наименьшего поперечного диаметра шейных ЛУ у взрослых и подростков > 8 мм, у детей младшего школьного возраста >6 мм. Границей гиперплазии для паховых и аксиллярных ЛУ являлось значение передне-заднего диаметра у детей 5мм, у взрослых 8 мм соответственно. Увеличение размеров продольного диаметра по длинной оси лимфатического узла имело, по нашим данным, меньшее значение в постановке диагноза ЛАП.
В нижеследующей таблице представлены характерные признаки при некоторых группах ЛАП.
Таблица 2. Сравнительная характеристика эхографических признаков трех групп лимфаденопатий (ЛАП).
Применение УЗИ для оценки состояния поверхностных групп лимфатических узлов
УЗИ сканер RS80
Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
Введение
Лимфатические узлы представляют собой коллекторные органы, которые принимают участие в процессах обеззараживания организма и расположены в местах слияния нескольких лимфатических сосудов. Лимфатические узлы претерпевают структурные изменения на протяжении всей жизни человека. С момента рождения и до 12 лет лимфатические узлы находятся в стадии своего формирования. Затем наступает длительный период функциональной активности, который в старости заканчивается инволюцией лимфатического узла. При активизации лимфатического узла на фоне воспаления либо за счет других процессов происходит перестройка его внутренней структуры, увеличение размеров, при этом лимфатические узлы становятся пальпируемыми. Данное состояние лимфатических узлов клинически трактуется как аденопатия (лимфадениты). Доброкачественные аденопатий могут сопровождаться повышенной выработкой нормальных лимфоцитов, усилением васкуляризации, отеком либо замещением структур лимфатического узла на соединительную или жировую ткань [6].
Материалы и методы
Для изучения эхографической картины доброкачественных процессов в лимфатических узлах нами обследовано 326 пациентов с клинически определяемыми аденопатиями (в возрасте от 18 до 36 лет). Из них были выделена группа в 100 человек с доброкачественными изменениями в лимфатических узлах (в группу оценки умышленно не включались доброкачественные аденопатии при туберкулезном поражении и другой специфической инфекции лимфатических узлов).
После пальпаторного выявления измененных лимфатических узлов их дальнейший анализ осуществлялся на основании данных ультразвукового и морфологического (цитологического и гистологического) заключения. Пальпаторную оценку проводил врач-онколог. Морфологическое заключение было получено на основании цитодиагностики после тонкоигольной биопсии (45 случаев). У остальных пациентов подтверждение доброкачественности процесса было клиническим (динамическое наблюдение сроком 1-3 месяца).
Ультразвуковое исследование проводили на различных ультразвуковых аппаратах среднего и высокого класса. Эхографическое заключение давал специально обученный диагност.
За основу УЗ оценки были приняты следующие критерии:
Из группы лиц с доброкачественной аденопатией визуализировано 217 лимфатических узлов. При этом как правило выявлялось более двух лимфатических узлов на одной из сторон шеи.
Ошибки при ультразвуковой диагностике поверхностных лимфатических узлов
Авторы: Ewa J. Białekcorresponding author и Wiesław Jakubowski
К причинам ошибок при ультразвуковой диагностике поверхностных лимфатических узлов относятся:
Условия ультразвукового исследования
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи может быть значительно затруднено:
Нормальная анатомия
Знание хода лимфатических сосудов и протоков, расположения лимфатических узлов, а также соединений между ними позволяет уделять особое внимание областям расположения лимфатических узлов во время ультразвуковой визуализации. Иногда изменение частоты или типа ультразвукового датчика позволяет визуализировать ранее не определенную патологию.
Знание областей, дренируемых различными группами лимфатических узлов, полезно при дифференциальной диагностике заболеваний лимфатических узлов. Знание деталей гистологической и ультразвуковой корреляции нормальной структуры лимфатических узлов повышает диагностическую точность и ценность ультразвука.
Например, подмышечные лимфатические узлы могут представлять специфическую картину вследствие хиларного стеатоза (рис. 1). Помимо гипоэхогенного серповидного паренхимного слоя, за которым следует внутренний гиперэхогенный слой, представляющий собой транслоцированную соединительную ткань ворот вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами, центральный гипоэхогенный (обычно большой) участок, представляющий собой гомогенные жировые клетки с относительно небольшим количеством сосудов, часто можно увидеть. Эту область не следует путать с очаговым утолщением паренхиматозного слоя, который относится к изображениям, наводящим на размышления о метастатическом очаге, и должен быть проверен на основе аспирационной биопсии с тонкой иглой под ультразвуковым контролем.
Рисунок 1 : Подмышечный лимфатический узел. Тонкий паренхимный слой является гипоэхогенным (стрелки) и сопровождается другим, внутренним гиперэхогенным слоем, который представляет собой перемещенную соединительную ткань ворот вместе с кровеносными и лимфатическими сосудами (наконечники стрел). Обширная гипоэхогенная область, представляющая гомогенные жировые клетки с относительно небольшим количеством сосудов (стрелка), визуализируется централизованно.
Изображение лимфатического узла без видимых ворот
Вся область шеи характеризуется наличием множества изгибов на небольшой площади, а также костных структур, которые могут затруднить перемещение датчика и предотвратить его плотное соприкасание с кожей, особенно у худых, кахектических или истощенных пациентов. В этих условиях одна из яремных вен, например, внутренняя яремная вена или лицевая вена могут быть бессознательно сжаты полюсами датчика, создавая изображение аномального лимфатического узла без ворот (рис. 2).
Если это произойдет, очевидно, что никакого кровотока внутри структуры не будет. Это может выглядеть гипоэхогенно из-за артефактов в поверхностных тканях. Ошибка может быть выявлена просто путем уменьшения компрессии датчика на тканях, и если датчик больше не пристает к коже, между датчиком и кожей следует наносить больше ультразвукового геля, а изображение следует отслеживать в поперечной плоскости.
Рисунок 2 : Продольное гипоэхогенное очаговое поражение, сходное по форме с лимфатическим узлом, видно в области тела нижней челюсти. Ворота не видны. Сжатие ткани датчиком должно быть уменьшено, и поражение должно быть визуализировано в разных плоскостях, в частности в поперечной плоскости, чтобы избежать ошибочного диагноза. Это сегмент лицевой вены, сжатый между полюсами датчика.
В основании шеи может произойти сдавление вен, расположенных в области верхней грудной апертуры. Это может привести к образованию эритроцитарного русла во внутренней яремной вене или ее ветвях, что приводит к гипоэхогенному изображению внутренней части вены, имитируя твердую ткань на ультразвуковом изображении.
Визуализированные сегменты внутренней ветви яремной вены могут, в этом случае, выглядеть как продольное гипоэхогенное или гиперэхогенное очаговое поражение без видимого внутреннего кровотока, которое можно спутать с патологическим лимфатическим узлом или другим твердым поражением, таким как увеличенная паращитовидная железа (рис. 3).
Различные неоднородности или артефакты (например, реверберация) могут указывать на наличие гиперэхогенного затвора и дополнительно подтверждать ошибку. Изменение положения головы или осмотр в положении сидя должны восстановить нормальный, самопроизвольный кровоток в вене и объяснить ошибку.
Изображение увеличенного лимфатического узла
Лимфатические узлы при лимфомах могут быть неотличимы от обычно увеличенных лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании, также с применением цветного или энергетического допплера (рис. 4)
Рисунок 4 : Продольный лимфатический узел (стрелки) с гомогенным паренхиматозным слоем и сохраняющимися линейными гиперэхогенными воротами – изображение увеличенного лимфатического узла. Гистопатологическое исследование резецированного лимфатического узла выявило лимфоцитарную лимфому.
Таким образом, клинический или семейный анамнез, а также информация о течении заболевания, например, отсутствие ответа на противовоспалительное лечение или терапию антибиотиками, имеют решающее значение. После исключения метастазирования на основе аспирационной биопсии следует провести полную резекцию подозреваемого лимфатического узла с последующим гистопатологическим исследованием.
Микрометастазы
Общее ультразвуковое проявление метастатических лимфатических узлов обычно ненормальное: неоднородное очаговое поражение без ворот, с возможным присутствием безэховых областей и кальцификаций, а также хаотический периферический сосудистый рисунок. Однако микрометастазы не могут быть исключены даже в лимфатическом узле, который отвечает всем ультразвуковым критериям для увеличенного лимфатического узла. Эта трудность возникает во всех методах визуализации.
Изображение метастазированного лимфатического узла
Лимфатические узлы при лимфомах могут быть морфологически трудно отличимы от метастазированных лимфатических узлов на основе только лишь ультразвука – например, они становятся круглыми и имеют хаотический или периферический сосудистый рисунок (рис. 5).
Явное патологическое появление овального, неоднородного очагового поражения с возможным наличием хаотического или периферического сосудистого рисунка может быть представлено узлом щитовидной железы, изолированным от остальной части паренхимы щитовидной железы после частичной тиреоидэктомии. Хотя поражение, случайно обнаруженное у пациента без подозрений на рак, которое находится вблизи трахеи, гортани или выше вызывает меньше беспокойства, оно все же требует проверки.
Изображение боковой кисты шеи также можно интерпретировать как аномальный лимфатический узел.
Опухоль сонной артерии, представляющая собой овальное гипоэхогенное очаговое поражение, может быть спутана с аномальным лимфатическим узлом. Тем не менее, его типичное расположение в пределах общей бифуркации сонной артерии и обильной сосудистой системы с низким сопротивлением кровотоку должно помочь поставить правильный диагноз.
Дифференциальный диагноз паховой области должен учитывать другие патологии, такие как паховая грыжа, послеоперационные поражения (например, гематомы) или неопустившееся яичко у мужчин.
Рисунок 5 : Множественные увеличенные лимфатические узлы (стрелки) вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы (М): овальные, округлые и продольные, гипоэхогенные, без четко видимых ворот. Ультразвуковое изображение неоднозначно – оно может указывать на лимфому, однако нельзя исключать метастазы. Окончательный диагноз: саркоидоз.
Безэховые и / или гипоэхогенные области лимфатических узлов
Воспаленные лимфатические узлы могут подвергаться нагноению. Это приводит к появлению нерегулярных безэховых и / или гипоэхогенных областей без особенностей кровотока в этих лимфатических узлах (Рис. 6).
Аналогичная картина может наблюдаться при некрозе и / или кровотечении в метастатических лимфатических узлах. Поэтому клинические данные и лабораторные данные имеют ключевое значение в дифференциальной диагностике.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
В исключительных случаях, таких как иммунодефицит, эти данные могут вводить в заблуждение. Гнойные лимфатические узлы не следует переоценивать и считать метастатическими. Вместо этого следует рекомендовать повторное УЗИ после лечения, но не позднее, чем через месяц.
Рисунок 6 : Гнойный увеличенный лимфатический узел. Поперечное сечение лимфатического узла (толстые стрелки), расположенного вблизи угла нижней челюсти. Увеличенный кровоток и безэховая область без кровотока (тонкие стрелки) можно увидеть внутри лимфатического узла. Тем не менее, если острых клинических симптомов нет и отсутствуют лабораторные данные, указывающие на острую инфекцию для этого изображения лимфатического узла, следует выполнить биопсию – без корреляции с клинической картиной метастазированный лимфатический узел может иметь такой же внешний вид.
Ошибочный диагноз кист
Классические характеристики кист могут быть имитированы:
Лимфатические узлы могут имитировать простую кисту, особенно при лимфомах и некоторых типах метастазов (например, при слабо дифференцированных раковых заболеваниях, меланоме) (рис. 7 и 8)
Рисунок 7 : Овальное, хорошо очерченное очаговое поражение (стрелки) с акустическим усилением за задним контуром – ультразвуковое изображение серой шкалы простой кисты. Лимфоцитарная лимфома (после гистопатологического исследования полностью резецированного лимфатического узла).
Рисунок 8 : Множественные овальные и полициклические, безэховые или почти безэховые очаговые поражения (стрелки) в околоушной железе (PG). Диагноз на основе биопсии: слабодифференцированный рак.
Лимфатические узлы с вводящей в заблуждение картиной простой кисты в могут быть обнаружены не только в типичном месте внутри шеи (например, в подчелюстной области, вдоль границ или под грудинно-сосцевидной мышцей, вдоль крупных сосудов шеи), но также в паренхиме околоушной железы. Частота появления псевдокистозных лимфом уменьшается с увеличением разрешения визуализации. Серая шкала ультразвука с использованием высокочастотных датчиков обычно выявляет деликатную гиперэхогенную сеть или тонкие точечные эхо-сигналы (рис. 9).
Рисунок 9 : Овальное, хорошо очерченное, почти безэховое очаговое поражение в подбородочно-подчелюстной области (наконечники стрел) с акустическим усилением за задним контуром. Внутри поражения видны деликатные гиперэхогенные структуры: линейные, точечные или диффузные (примеры отмечены стрелками). Неходжкинская лимфома (гистопатологический диагноз).
Увеличенные лимфатические узлы могут также имитировать простую кисту, подобно лимфатическим узлам с полным центральным некрозом и кистозными метастазами, когда вся внутренняя часть метастаза заполнена жидкостью, и гистопатологическая оценка показывает, что только наружный слой кистозной выстилки состоит из опухолевых клеток. Особые проблемы возникают, когда аномальные лимфатические узлы единичны (рис. 10). Хотя это редко может происходить как при лимфомах, так и при метастазировании.
Рисунок 10 : Овальное, хорошо очерченное, почти безэховое очаговое поражение (стрелки) с акустическим усилением за задним контуром, сжимающее паренхиму поднижнечелюстной железы (SG) – изображение серой шкалы может указывать на кисту с плотным содержимым. Неходжкинская лимфома (гистопатологический диагноз).
Сосудистая сеть
Чрезмерное сжатие лимфатического узла ультразвуковым датчиком может привести к сужению кровеносных сосудов и их недостаточной визуализации, что делает оценку интенсивности кровотока и сосудистой системы, то есть других элементов, которые необходимы для общей дифференциальной диагностики, трудными или невозможными.