лимфоцитарный колит что это симптомы и лечение

Лимфоцитарный колит что это симптомы и лечение

ММП — матриксные металлопротеиназы

ОШ — отношение шансов

СО — слизистая оболочка

СОТК — СО толстой кишки

СРК — синдром раздраженного кишечника

ТИМП — тканевые ингибиторы металлопротеиназ

ЯК — язвенный колит

VEGF — фактор роста эндотелия сосудов

История изучения и терминология. Микроскопический колит (МК) можно охарактеризовать относительно «новым» заболеванием, история изучения которого не превышает полувека. В 1976 г. шведский патоморфолог C. Lindström [1] описал клиническое наблюдение пациентки, страдающей на протяжении 2,5 года хронической водянистой диареей в отсутствие патологических изменений как лабораторных (бактериология, серология), так и инструментальных (рентгеноскопия, колоноскопия) показателей. Однако при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) C. Lindström [1] обнаружил микроскопические воспалительные изменения в сочетании с утолщением субэпителиальной выстилки коллагеновых волокон, ввиду чего автор ввел новый термин — «коллагенозный колит» (КК) [1]. Чуть позже в 1980 г. N. Read и соавт. [2] описали серию случаев у пациентов с хронической водянистой диареей, у которых в отсутствие патологических макроскопических признаков при проведении колоноскопии идентифицировали микроскопические признаки воспалительного инфильтрата в СОТК, введя понятие «микроскопический колит». В 1989 г. A. Lazenby и соавт. [3] провели исследование, ставшее в своем роде фундаментальным для становления современной дефиниции и классификации М.К. Авторы, выполнив комплексную сравнительную гистологическую оценку биоптатов толстой кишки у пациентов как с КК, так и с МК, установили, что определяющим гистологическим критерием диагностики МК является повышенное содержание интраэпителиальных лимфоцитов, и представили более точное описание данной патологии: лимфоцитарный колит (ЛК). В свою очередь термин «микроскопический колит» предложено использовать как обобщающий для описания хронической водянистой диареи с гистологическими признаками КК и ЛК [3].

Дефиниция и классификация. Согласно современным представлениям МК — воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии, характеризующееся хронической водянистой диареей, отсутствием макроскопических признаков поражения толстой кишки при наличии специфических патоморфологических изменений [4, 5]. Выделяют две основные формы МК, сходные по клинической картине, однако различные по гистологическим критериям: КК и ЛК [4, 6, 7].

В период с конца прошлого — начала нынешнего века в литературе стали появляться упоминания об атипичных гистологических формах МК: гигантоклеточный МК, криптальный ЛК, олигоклеточный ЛК и псевдомембранозный КК [8—11]. По нашему мнению, а также мнению иностранных экспертов, эти формы не являются «новыми», а представляются редкими морфологическими изменениями, возникающими на фоне КК и ЛК [4, 7].

Эпидемиология и потенциальные факторы риска (ФР). Эпидемиологические данные, полученные в последние 10 лет, свидетельствуют о неуклонном росте распространенности и заболеваемости МК [12, 13]. В настоящее время распространенность МК составляет 103 случая (42 — КК, 69 — ЛК) на 100 000 населения, что сопоставимо с другими воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) [14]. Заболеваемость К.К. варьируют от 2,6 до 10,8 на 100 000 популяции и ЛК — от 2,2 до 14 на 100 000 [14—16].

МК преобладает у женщин, как правило, в возрасте старше 50 лет [4, 7, 14]. Такая гендерная специфичность особенно характерна для КК: женщины в 7 раз чаще, чем мужчины, страдают МК этой формы [14, 17].

Стоит отметить, что у 30—50% пациентов с МК имеется по крайней мере одно сопутствующее аутоиммунное заболевание (синдром Шегрена, синдром Рейно, ревматоидный артрит, псориаз, целиакия и гипер- или гипотиреоидизм) [18]. Наиболее часто, в 10—20% случаев существует связь с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы [19—21] и целиакией, выявляемой у 5—25% пациентов с МК [20—22]. В целом ассоциации МК с аутоиммунными заболеваниями более четко прослеживаются в популяции пациентов с КК [7, 23].

Помимо сопутствующих аутоиммунных заболеваний клинически значимым ФР развития МК является курение [24]. Недавно завершенное крупное проспективное исследование случай—контроль F. Fernández-Bañares и соавт. [25] наглядно показали, что курение является независимым ФР развития как КК (отношение шансов — ОШ 2,4), так и ЛК (ОШ 3,8).

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез МК до конца не изучены [4, 7, 18]. В литературе обсуждаются различные механизмы, потенциально ассоциированные с развитием МК, среди которых инфекционные и иммунологические; мальабсорбция желчных кислот (ЖК); генетическая предрасположенность; нарушения метаболизма коллагена (для КК).

Инфекционные и иммунологические механизмы. Многие исследователи связывают развитие МК с патологическим иммунным ответом на неизвестные до настоящего времени люминальные антигены. Предположительно аутоиммунный механизм может индуцировать хронический воспалительный ответ в СОТК с увеличением содержания интраэпителиальных лимфоцитов. Действительно, связь МК с другими аутоиммунными заболеваниями, хороший терапевтический ответ на применение глюкокортикостероидов (ГКС) и нередкое спонтанное разрешение симптомов свидетельствуют в пользу аутоиммунного компонента [4, 18, 33].

В отдельных случаях показано достижение терапевтического эффекта при применении антибиотиков (например, метронидазола), что свидетельствует о возможной бактериальной природе МК [34, 35]. В настоящее время наиболее активно обсуждается возможная роль иерсиниозной инфекции в генезе МК. В одном исследовании показано, что у 3 из 6 пациентов до верификации диагноза КК диагностировалась иерсиниозная инфекция (вызванная Yersinia enterocolitica), подтвержденная результатами культурального и серологического анализа кала [36]. В другом исследовании у 28% пациентов с КК выявлен положительный титр антител к Yersinia, намного превышающий результаты контрольной группы (6%) [37]. Более того, у пациентов с КК и ЛК антитела IgG к иерсиниозному белку YopH обнаруживаются чаще, чем в контроле [38]. В совокупности эти данные могут свидетельствовать о возможной роли иерсиниозной инфекции в патогенезе МК, хотя в недавнем исследовании C. Tamboli и соавт. [39] подобных, закономерностей описанным выше, не найдено.

Мальабсорбция ЖК. В некоторых исследованиях демонстрируется потенциальная роль мальабсорбции ЖК в патогенезе М.К. Так, при проведении теста абсорбции (SeHCAT-тест) выявлена мальабсорбция ЖК у пациентов с МК [40, 41]. Этими же авторами показано, что применение холестирамина положительно влияет на клиническое течение заболевания [40]. Тем не менее контролируемые исследования в этой области не проводились.

Генетическая предрасположенность. Данные литературы о генетической предрасположенности к МК весьма противоречивы. С учетом редких случаев семейной кластеризации МК ассоциация развития заболевания с цитогенетическими дефектами большинством авторов ставится под сомнение [42]. Тем не менее в ряде исследований показано, что заболеваемость ЛК выше у пациентов с генотипами HLA-A1 и HLA-DRW53, а заболеваемость КК ниже у пациентов с генотипом HLA-DQ2 [43, 44].

С учетом того, что гистологическая картина КК с выраженным воспалением крипт и метаплазией клеток Панета, а также с повышенным содержанием интраэпителиальных лимфоцитов в слизистой оболочке (СО) терминальных отделов подвздошной кишки похожа на БК, предприняты попытки изучить роль мутаций гена NOD2/CARD-15 у пациентов с МК [45]. Полиморфизмы гена NOD2/CARD-15 являются первой и наиболее изученной генетической вариацией, ассоциированной с развитием БК [46, 47]. Однако в одном из крупных исследований (75 пациентов с КК и 250 лиц группы контроля) не выявлено различий по распространенности основных полиморфизмов гена NOD2/CARD-15 у пациентов с КК и группы контроля [48].

Нарушения метаболизма коллагена. Причина возникновения отложений коллагена при КК до сих пор окончательно не определена. Еще в 80-х годах XX века высказано предположение, что КК связан с альтерацией синтеза коллагена. При проведении иммуногистохимического анализа установлено, что субэпителиальные слои состоят из коллагена I и III типов [49, 50]. Тем не менее в последующем исследовании, проведенном T. Aigner и соавт. [51], показано, что количество коллагена I и III типов при КК и в группе контроля не различается. Позже впервые продемонстрировано повышенное накопление коллагена IV типа и тенасцина (гликопротеина, являющегося продуктом миофибробластов) в субэндотелиальном матриксе [52]. Так как коллаген IV типа и тенасцин являются обычными компонентами внеклеточного матрикса, а концентрация м-РНК коллагена IV типа не была повышена, то, вероятно, что при КК процессы синтеза коллагена не нарушены, а наблюдается снижение интенсивности его деградации [51, 52].

Матриксные металлопротеиназы (ММП), тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) играют важную роль в механизмах ремоделирования внеклеточного матрикса. В исследовании T. Griga и соавт. [53] показано, что у пациентов с КК по сравнению со здоровыми лицами экспрессия VEGF значительно повышена. Подобные результаты продемонстрированы в исследовании Y. Taha и соавт. [54]. Помимо этого, в подтверждение гипотезы местного угнетения деградации коллагена показано, что у пациентов с КК снижена экспрессия и активность ММП 1-го типа, а также повышена активность ТИМП [52].

Тем не менее до сих пор детально не изучено возможное участие генетических полиморфизмов в реализации указанных механизмов. С учетом полученных ранее результатов A. Madisch и соавт. [55] изучали роль генетических полиморфизмов отдельных ММП в развитии КК. В работе авторы анализировали полиморфизмы генов, кодирующих ММП 1, 7 и 9-го типа (MMP-1, MMP-7, MMP-9) ввиду их ключевой роли в метаболизме коллагена. Данные ММП учавствуют в деградации коллагена I и III типов, а субстратом ММП-7 служит коллаген IV типа. ММП-9 секретируется в форме про-ММП-9 в комплексе с ТИМП-1. Таким образом, ММП-9 обладает высоким сродством к ТИМП-1, который ингибирует все ММП. В работе упомянутых авторов у пациентов с КК частота генотипа G/G в 6-м экзоне гена MMP-9 составила 24%, а у здоровых лиц — 14,3%. Напротив, частота полиморфизмов генов MMP-1 и MMP-7 у пациентов с КК и у здоровых лиц не различалась [55]. Полученные результаты доказывают предположение о том, что патологическое накопление коллагена в большей степени связано со снижением интенсивности его деградации. Тем не менее представляется, что полиморфизм гена MMP-9 — лишь часть комплексного патогенетического механизма развития КК, требующего дальнейших исследований.

Таким образом, учитывая современные данные, можно предположить, что вероятнее всего в развитии МК имеется сочетание сразу нескольких независимых причинных, пусковых и патогенетических факторов, определяющих многогенную этиопатогенетическую модель данного заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Возможная модель этиологии и патогенеза МК.

Клиническая картина и естественное течение. У всех пациентов, страдающих МК, доминирующим патогномоничным симптомом является водянистая диарея. Несколько реже болезнь проявляется болью в животе и снижением массы тела [4]. Важно отметить, что большинство пациентов могут испытывать симптомы заболевания на протяжении 2—3 лет до установления диагноза [7].

Наиболее изучена клиническая картина КК, хотя, по мнению большинства специалистов, существенной разницы в симптоматике между двумя основными формами МК не существует. На примере большой популяции из 163 пациентов с КК I. Bohr и соавт. [56] определили следующую частоту симптомов: ночная диарея (27%), снижение массы тела (42%), боли в животе (41%), усталость (21%) и метеоризм (12%).

Причины снижения массы тела при МК разнообразны. С одной стороны, МК определенно не является истощающим заболеванием, с другой стороны, вследствие хронической водянистой диареи происходит постоянная потеря жидкости. Наконец, следует иметь в виду, что многие пациенты изменяют свое пищевое поведение и выбирают такую диету, которая позволяет снизить частоту дефекаций, однако может привести к снижению массы тела [4].

Согласно результатам длительного обсервационного исследования O.K. Bonderup и соавт. [57], течение МК доброкачественное: 44% пациентов продолжали испытывать хроническую или интермиттирующую водянистую диарею; у 17% пациентов отмечается спонтанная ремиссия с отсутствием симптомов в течение 2—10 лет.

В отличие от БК и ЯК риск возникновения колоректального рака у пациентов с МК не увеличивается в перспективе [58, 59].

С целью подтверждения или исключения диагноза МК необходима дальнейшая диагностика с использованием колоноскопии и биопсии толстой кишки для гистопатологического исследования. При эндоскопическом обследовании пациента необходим тотальный осмотр толстой кишки с проведением биопсии из разных ее отделов [60]. При этом большинством специалистов подчеркивается крайняя целесообразность сдачи материала биопсии на анализ осведомленным патоморфологам, способным дать наиболее квалифицированную гистологическую оценку биоптата [7, 61].

Диагностика МК базируется на данных гистологического исследования биоптатов, характерных для КК и ЛК (табл. 1), в отсутствие макроскопических изменений при выполнении эндоскопического исследования. Основным гистологическим критерием диагностики КК является утолщение субэпителиальной коллагеновой выстилки (более 10 мкм) (рис. 2), а для ЛК — повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов (более 20 интраэпителиальных лимфоцитов/100 эпителиоцитов) (рис. 3) [4, 5, 7].

Таблица 1. Гистологические критерии основных форм МК

Рис. 2. Типичная гистологическая картина КК: утолщение субэпителиальной коллагеновой выстилки (окраска по Ван-Гизону, ув. 100). Микрофотография принадлежит Суне Эрикссону (отдел патологии, Университетская больница г. Эребру, Швеция).

Рис. 3. Типичная гистологическая картина ЛК: значительно повышено количество интраэпителиальных лимфоцитов в истонченном поверхностном эпителии с признаками дегенерации (окраска гематоксилином и эозином, ув. 100). Микрофотография принадлежит Суне Эрикссону (отдел патологии, Университетская больница г. Эребру, Швеция).

В рамках верификации диагноза МК необходимо исключение ряда заболеваний, включая инфекционные колиты, другие воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника (СРК) и глютеновую энтеропатию [7].

Для исключения инфекционной причины симптоматики (например, сальмонеллез, иерсиниоз и т. д.) необходимо комплексное лабораторное обследование пациента с проведением бактериологического исследования кала и определением антител к возбудителям в сыворотке крови. Исключение Б.К. и ЯК требует оценки как клинико-анамнестических, так и лабораторно-инструментальных данных [4, 5, 7]. СРК в отличие от МК, как правило, поражает лиц моложе 50 лет. Важно отметить, что для СРК характерны вариабельная консистенция стула, боли и дискомфорт в животе, а также ощущение неполного опорожнения кишечника (табл. 2) [4, 62, 63]. Для исключения глютенчувствительной целиакии целесообразно проведение серологического анализа (антиэндомизиальные антитела, антиглиадиновые антитела, антиретикулиновые антитела) и гистологического исследования биоптатов двенадцатиперстной и тощей кишки [64].

Таблица 2. Критерии дифференциальной диагностики СРК и МК

Лечение. Основными целями лечения больных МК являются индукция клинической ремиссии и улучшение или нормализация качества жизни [4, 5, 7, 18, 65]. В целом стоит отметить, что у отдельных пациентов с МК возможна спонтанная ремиссия заболевания, особенно характерная для ЛК, однако многие больные нуждаются в назначении терапии [66]. Стоит отметить, что несмотря на 30-летнюю историю изучения МК к настоящему времени большинство методов лечения основаны на эмпирических подходах, тогда как доказанные методы терапии, базирующиеся на результатах крупных рандомизированных контролируемых исследований, единичны.

В настоящее время топический ГКС будесонид является единственным препаратом, эффективность которого как для индукции, так и для поддержания ремиссии МК доказана во многих клинических исследованиях. Согласно результатам метаанализов [67, 68] индукция ремиссии при лечении больных МК будесонидом в дозе 9 мг/сут в течение 6—8 нед составляет около 80%, при этом число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного, составило 2 для КК и 3 для ЛК.

С учетом высокой частоты рецидивов после завершения индукционной терапии, которая составляет 60—80%, целесообразно рассматривать тактику назначения длительной поддерживающей терапии. В двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что клиническая ремиссия в сочетании с гистологическим ответом может поддерживаться у большинства пациентов с КК при терапии будесонидом в дозе 6 мг/сут в течение 6 мес [69, 70]. Аналогичных исследований в рамках поддерживающей терапии ЛК нет, однако существенной разницы в результатах не предполагается [18]. Несмотря на хороший профиль безопасности будесонида, целесообразно применение препаратов кальция и витамина D при назначении длительных курсов терапии [4].

Помимо будесонида для лечения пациентов с МК в клинической практике применяли широкий спектр лекарственных средств, часть из которых до сих пор используется клиницистами. Тем не менее место этих препаратов в терапии МК оценивается неоднозначно ввиду отсутствия существенной доказательной базы, основанной на результатах рандомизированных плацебо-контролируемых исследований.

Антидиарейные препараты, в частности лоперамид, часто используются при симптоматическом лечении больных МК. В ретроспективных исследованиях показана эффективность лоперамида в дозе от 2 до 16 мг/сут, однако стойкая клиническая ремиссия при его применении развивается редко [17, 34, 56].

Перспективы применения системных ГКС (преднизолон) в терапии МК в настоящее время не рассматриваются. В единственном плацебо-контролируемом исследовании доказано отсутствие эффективности преднизолона (40 мг/сут) в течение 2 нед при терапии КК [71].

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), например месалазин, проявили эффективность в ряде ретроспективных исследований и в одном проспективном исследовании без плацебо-контроля [34, 72]. Однако недавно завершенное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивалась эффективность месалазина (3 г/сут), будесонида (9 мг/сут) и плацебо при терапии КК в течение 8 нед, продемонстрировало неубедительную эффективность месалазина в индукции ремиссии заболевания (44%) по сравнению с плацебо (37%) при явном преимуществе будесонида (80%) [73]. Таким образом, целесообразность применения препаратов 5-АСК в рамках монотерапии МК в настоящее время ставится под сомнение.

В небольшом плацебо-контролируемом исследовании доказана эффективность применения висмута субсалицилата при терапии МК [74]. Однако ввиду небольшой выборки пациентов и неполного опубликования результатов исследования оценить перспективы этого препарата не представляется возможным.

Применение пробиотиков на основе Lactobacillus acidophilus LA-5 и Bifidobacterium animalis subspp. lactis BB12 (AB-Cap-10) в течение 12 нед в рамках рандомизированного двойного слепого исследования не выявило достоверных различий по их эффективности по сравнению с плацебо [75].

В небольших сериях случаев показана эффективность иммуносупрессоров, таких как азатиоприн и метотрексат, у пациентов с КК, резистентных или зависимых от ГКС [76, 77]. Аналогичные результаты продемонстрированы при применении инфликсимаба и адалимумаба у резистентных к другим методам лечения пациентов с МК [78, 79]. Таким образом, несмотря на то что эффективность этих препаратов не подтверждена в контролируемых исследованиях, их целесообразно рассматривать в качестве перспективных средств при лечении тяжелых резистентных к ГКС форм МК.

В заключение, опираясь на доступные к настоящему времени доказательные данные, можно сделать вывод, что будесонид является единственным лекарственным средством, предназначенным для индукции и поддержания ремиссии обеих форм М.К. Применение будесонида как препарата выбора при МК рекомендовано Европейской группой по изучению МК (EMCG) от 2012 г. [6]. В случае непереносимости будесонида или в отсутствие терапевтического ответа на его применение в клинической практике следует применять эмпирически выработанные альтернативные методы лечения (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм лечения МК, предложенный Европейской группой по изучению микроскопического колита (EMCG) [6].

Источник

Микроскопический колит

Микроскопический колит (МК) представляет собой редкую форму воспалительного заболевания толстой кишки, для которой характерны особые изменения в толстой кишке.

Этиология заболевания неизвестна. Предполагают, что микроскопический колит развивается в результате взаимодействия нескольких факторов, среди которых определенное значение имеют

Доминирующим, а часто и единственным клиническим проявлением у таких больных является рецидивирующая диарея без патологических примесей. Кроме того, больного может беспокоить боль и вздутие живота. Толстая кишка при пальпации обычно расширена, умеренно плотной консистенции, болезненная.

Диагноз микроскопического колита можно предположить при наличии водянистой диареи, продолжающейся свыше 4-х недель.
При эндоскопическом исследовании изменения слизистой оболочки обычно не выявляют. Для постановки точного диагноза необходимо проведение гистологического исследования кусочков (биоптатов) слизистой оболочки толстой кишки. На основании изучения гистологических препаратов выделяют лимфоцитарный колит (наличие значительной инфильтрации слизистой толстой кишки интраэпителиальными лимфоцитами при сохраненной архитектонике слизистой) и коллагеновый колит (утолщение базальной мембраны за счет депозитов коллагена в ней).

На сегодняшний день разработаны комплексные методы терапии, позволяющие значительно улучшать качество жизни больных с этим заболеванием. К качестве симптоматического лечения применяют препараты висмута, адсорбенты, антибиотики, топические глюкокортикостероиды.

В Московском клиническом научном центре им. А.С.Логинова лечение больных микроскопическим колитом осуществляется специалистами отдела патологии кишечника.

Не откладывайте свой визит к специалистам нашего Центра. Это поможет своевременно диагностировать заболевание и правильно выбрать тактику лечения. Врачи отдела патологии кишечника ГБУЗ МКНЦ имени А.С.Логинова всегда готовы Вам помочь.

Источник

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Микроскопический колит (МК) рассматривается как одна из распространенных причин хронической водянистой диареи.

К его разновидностям относят коллагеновый и лимфоцитарный колит. Lindstrom и Freeman описали и ввели термин «коллагеновый колит» одновременно в 1976 г. Некоторые авторы (Ф.Koмapoв, A.Пapфeнoв) рассматривают лимфоцитарный и коллагеновый колит как две фазы одного заболевания. Для микроскопического колита характерна триада клинико-патологических особенностей: 1) хроническая водянистая диарея без примесей крови; 2) нормальный вид слизистой оболочки при проведении колоноскопии; и 3) характерные гистопатологические особенности [1]. Наиболее часто МК встречается среди женщин среднего возраста. Существует тесная связь МК с аутоиммунными заболеваниями, например артритом, синдром Шегрена и целиакией. Есть сообщения об ассоциации с приемом нескольких препаратов, особенно нестероидными противовоспалительными средствами. Слизистая оболочка толстой кишки при колоноскопии выглядит нормальной или почти неизмененной. Изменения часто носят пятнистый характер, так что необходимо выполнение множественной биопсии слизистой оболочки толстой кишки для того, чтобы поставить правильный гистологический диагноз 4. Всегда требуется тотальный осмотр толстой кишки, так как при изолированном осмотре прямой кишки можно пропустить очаги MК.

Истинная частота MК не известна. Это заболевание стало диагностироваться в течение последних 20 лет, но до сих пор является редкостью. Недавно опубликованное исследование показало, что заболеваемость микроскопическим колитом значительно увеличилась с 1,1 на 100000 населения с конца 1980-х до 19,6 100000 населения к концу 2001 года. Более поздние эпидемиологические исследования, проведенные в этом веке, подтвердили эти цифры высокой заболеваемости, показывая, что фактическая заболеваемость и распространенность МК выше, чем первоначально предполагалось. По данным последних североамериканских исследований эти показатели составляют 7.1 на 100000 человеко-лет для коллагенового колита и 12,6 на 100000 человеко-лет для лимфоцитарного колита [5].

Оба заболевания наблюдаются наиболее часто у людей в возрасте старше 40 лет, пик заболеваемости приходится на шестой и седьмой десяток жизни. Единичные случаи были зарегистрированы и в более молодом возрасте, в том числе среди детей 8.

Этиология MК, скорее всего, носит многофакторный характер с воспалительным ответом слизистой оболочки на еще не установленный агент/агенты в предрасположенном организме хозяина. Фактически MК представляет собой воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), аналогичное болезни Крона и язвенному колиту, с таким же набором этиологических факторов. Среди возможных предрасполагающих факторов развития МК, как наиболее изученные, выделяют генетические и внутрипросветные факторы. Есть свидетельства генетической предрасположенности к воспалительным желудочно-кишечным заболеваниям у пациентов с МК, так как у 12% таких пациентов имеется семейный анамнез целиакии или даже ВЗК [9]. Заслуживает дальнейшего внимания ассоциация между человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA-DQ2, DQ1, DQ3) и МК и высокой распространенностью полиморфизма генов фактора некроза опухоли (TNF-alpha) у пациентов с МК, поскольку это может привести к открытию наследственного компонента микроскопического колита, пенетрация которого в настоящее время не установлена [10].

Однако зарегистрированные генетические ассоциации в настоящее время еще плохо изучены, и результаты соответствующих исследований носят скорее характер гипотез. Что убедительно доказано, так это связь с аутоиммунными заболеваниями, что позволяет отнести и сам МК к аутоиммунным заболеваниям. Тем не менее, на сегодняшний день никаких конкретных характерных для МК аутоантител выявлено не было [11].

Внутрипросветные факторы по всей видимости также играют важную роль в патогенезе МК. Различными исследованиями подтверждается роль лекарственных препаратов [12], инфекционных (Yesinia species [13], Clostridium difficile [14], Campylobacter species [15]) и токсических агентов. Под вопросом в качестве причины МК остается синдром мальабсорбции желчных кислот, так как пока не ясно, первичный или вторичный характер имеет данная патология при МК [16]. Тем не менее, сомнений не возникает, что пациентам с холецистэктомией необходимо назначать лечение желчными кислотами, в том числе и для профилактики манифестации МК [16]. Недавние исследования выявили на микроскопическом уровне нарушение транспорта натрия и эпителиальной барьерной функции у пациентов с МК [17]. Использование молекулярных методов выявило повышение у пациентов с МК в сыворотке крови уровней интерферона-γ, ФНО-α и ИЛ-1β, что предполагает участие в воспалительном процессе цитокинов Th1 [17]. Дальнейшие патологические механизмы, полезные для будущих терапевтических подходов, продолжают изучаться.

Факторы внешней среды могут играть решающую роль в этиологии MК, хотя кроме курения сигарет в настоящее время никакие другие факторы достоверно не подтверждаются 18.

В дополнение к воспалительным компонентам в качестве патофизиологических факторов MК может быть задействован нейрональный компонент. Недавнее исследование выявило повышенный уровень хромогранина А, хромогранина В и секретонеурина в фекалиях пациентов с коллагеновым колитом по сравнению с соответствующими контрольными группами. Кроме того, эти маркеры предложены для дифференциальной диагностики MК и синдрома раздраженного кишечника или классических воспалительных заболеваний кишечника [21].

Точный механизм диареи при МК не очень хорошо изучен. Факторы, которые могут играть роль, это повреждение слизистой солями желчных кислот, активная экскреция хлоридов, снижение абсорбции натрия, увеличение местных медиаторов воспаления, таких как оксид азота и простагландины [22].

Коллагеновый и лимфоцитарный колит проявляются очень похожими симптомами, и с клинической точки зрения нет никаких конкретных симптомов или особенностей, которые позволили бы отдифференцировать их друг от друга. Таким образом, различие между ними возможно установить только по результатам гистологии. Типичная клиническая картина включает хроническую (либо периодическую или интермиттирующую) рецидивирующую водянистую диарею без примесей крови. Симптомы могут длиться на протяжении от нескольких месяцев до 2-3 лет, прежде чем устанавливается правильный диагноз. Менее частые жалобы включают спастические боли в животе, недержание кала и потерю веса, которая может достигать 40% или более от массы тела у пациентов с коллагеновым колитом. Недержание кала чаще наблюдается у лиц пожилого возраста и достаточно долго компенсируется приемом антидиарейных средств [23,24].

Исходы естественного течения заболевания различны. Во многих случаях заболевание заканчивается спонтанно с продолжительностью симптомов несколько недель или месяцев. В других случаях симптомы могут длиться в течение многих лет, периодически или непрерывно рецидивируя. Хотя в небольшом числе сообщений высказывается предположение, что MК может привести к развитию язвенного колита, анализ небольшой серии случаев пациентов с МК не показал ни одного случая язвенного колита или болезни Крона за период наблюдения не менее 6 лет [25]. Есть сообщения о случаях спонтанной и индуцированной проведением колоноскопии перфорации толстой кишки у больных с МК 27. В тяжелых случаях выраженная диарея может приводить к метаболическим нарушениям, таким как гипокалиемия и обезвоживание, требующих интенсивной реанимации.

Диагноз MК ставится на основании: 1) характерного анамнеза заболевания при исключении других этиологических факторов; 2) нормального или почти нормального эндоскопического и/или рентгенологического заключений; и 3) биопсии с гистопатологическим заключением, характерным для МК.

При тщательном сборе анамнеза следует исключить все этиологические факторы, которые могут вызвать такую ​​же клиническую картину, например, ВЗК, целиакию, синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи или инфекционный колит.

Лабораторные и рентгенологические исследования могут быть применены для исключения другой патологии из дифференциально-диагностического списка, но они, как правило, ничем не примечательны.

Для постановки диагноза необходимо выполнение эндоскопического исследования с биопсией. По данным колоноскопии слизистая оболочка обычно имеет нормальный вид, тем не менее, описаны неспецифические изменения, такие как эритема, отек, аномальный сосудистый рисунок или даже случаи перфорации. Отличительной чертой микроскопических колита является увеличение количества воспалительных клеток (т.е. лимфоцитов) в слизистой оболочке толстой кишки по результатам биопсии. Количество воспалительных клеток увеличено как в поверхностном эпителии («интраэпителиальные лимфоциты»), так и в собственной пластинке слизистой оболочки. Для лимфоцитарного колита это единственные характерные особенности.

При коллагеновом колите присутствуют признаки лимфоцитарного колита и гипертрофия коллагеновой ткани в субэпителиальном слое толстой кишки, которая может достигать 30 мкм.

Так как слизистая оболочка не повреждается, жидкий стул обычно не содержит крови или гноя [28]. Диарея при коллагеновом колите носит, вероятно, преимущественно секреторный характер и объясняется воспалительным процессом, повышением уровня иммуннореактивных простагландинов Е2, утолщением слизистой оболочки. Также играет роль развивающийся фиброз из-за повышенной секреции слизистой оболочкой фактора роста эндотелия сосудов, что ведет к снижению моторно-эвакуаторной функции кишки [29,30]. Одним из важных вопросов является количество биопсийного материала, необходимого для подтверждения или исключения микроскопического колита. Многочисленные исследования показали, что очень часто пропускаются микроскопические повреждения, и необходимо взятие множественной биопсии слизистой оболочки толстой кишки [31].

Рекомендации по лечению MК во многом основаны на опубликованных случаях и неконтролируемых исследованиях. В спектр используемых препаратов входят 5-аминосалициловая кислота (5-ASA), преднизолон, иммуномодуляторы, висмут, пробиотики и экстракт босвелии. Небольшие рандомизированные контролируемые исследования показали, что будесонид является эффективным средством симптоматической терапии и коллагенового, и лимфоцитарного колита. В качестве первого этапа в лечении MК следует прекратить прием препаратов, когда это возможно, потенциально влияющих на кишку. Сопутствующие заболевания, такие как целиакия, должны быть соответствующим образом скорректированы. У пациентов с легкими симптомами могут быть полезными диетические ограничения, такие как отказ от кофеина и лактозы [1].

Неспецифические антидиарейные средства, такие как лоперамид, как правило, используются в лечении MК. Ретроспективные исследования показали эффективность доз от 2 до 16 мг/сут [31]. Благодаря безопасности этого препарата и возможности спонтанной ремиссии, лоперамид является первой линией терапии MК.

Неконтролируемые ретроспективные исследования показали симптоматическое улучшение у 50% пациентов с МК, получавших месаламин (5-АСК). В недавнем рандомизированном исследовании 64 пациентов с МК сравнивались месаламин (800 мг три раза в сутки) и сочетание месаламина (800 мг три раза в сутки) и холестирамина (4 г/сут). Лечение привело к купированию диареи в целом у 84% пациентов после 2 недель. Если лечение продолжалось в течение 6 месяцев, клиническая и гистологическая ремиссия была достигнута у 85% больных с лимфоцитарным и 91% с коллагеновым колитом. После 6 месяцев лечения количество рецидивов было низким. В целом, эффективность сочетания месаламина с холестирамином была немного выше [32,33].

Источник

• ← конъюнктивит у ребенка 2 месяца что делать
• что такое произведения религиозного искусства →

Основные особенности диагностики и лечения микроскопического колита