лдж при беременности что такое
Лдж при беременности что такое
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Латентный дефицит железа у беременных
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2): 41-46
Коноводова Е. Н., Бурлев В. А., Тютюнник В. Л., Якунина Н. А. Латентный дефицит железа у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):41-46.
Konovodova E N, Burlev V A, Tiutiunnik V L, Iakunina N A. Latent iron deficiency in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(2):41-46.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Обзор посвящен современным данным о частоте, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении беременных с латентным дефицитом железа. Описана взаимосвязь этого патологического состояния с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей у беременных, что приводит к осложненному течению беременности и неблагоприятным перинатальным исходам.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
В настоящее время отечественными исследователями достигнуты успехи в диагностике, профилактике и лечении ЖДС у беременных и родильниц, включая ЛДЖ [1, 3, 8].
Несмотря на существенные достижения отечественных исследователей по вопросам диагностики, профилактики и лечения ЛДЖ у беременных, многие аспекты этой проблемы остаются не решенными, и, в частности, особенности диагностики и лечения ЛДЖ у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением.
По данным отечественных исследователей [2, 7], ЛДЖ у беременных соответствует субкомпенсированному патогенетическому варианту ЖДС и характеризуется отсутствием клинической симптоматики на фоне снижения запасов железа и эритропоэтина (ЭПО) до уровня, поддерживающего показатели функционального фонда в пределах нижней границы нормы. Отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% из них и увеличению частоты осложненного течения беременности.
В послеродовом периоде ДЖ, наблюдавшийся при беременности, отрицательно сказывается на инволюции матки, лактации (гипогалактия), эмоциональной сфере (раздражительность, депрессия), частоте развития инфекционных осложнений и анемии в послеродовом периоде (у каждой третьей родильницы развивается МДЖ) [8, 32, 35, 42].
У плода и новорожденного (при МДЖ у матери) отмечаются снижение запасов железа, высокая частота ЛДЖ и МДЖ в неонатальном периоде, гипотрофия (19,7%), низкая оценка состояния по шкале Апгар, более высокий уровень неонатальной заболеваемости, достоверно более высокая частота недоношенности [3, 14, 30, 39].
Железо необходимо для нормального роста, неврологического и психического развития детей. ДЖ у матери при беременности может приводить к нарушениям метаболизма в головном мозге, геномным изменениям у потомства [8, 25]. Происходит задержка развития ЦНС в результате морфологических (миелинизация белого вещества), нейрохимических (метаболизм моноамина), биоэнергетических (функционирование гиппокампа) нарушений [15, 17]. ДЖ у матери во время беременности и при лактации приводит к метаболическим повреждениям у детей не только в неонатальном периоде, но и в отдаленном будущем [15]. Страдают психомоторное развитие и поведение, что проявляется нарушением познавательных функций и способности к обучению, снижением уровня умственного, моторного и речевого развития, ухудшением памяти. На фоне ДЖ у детей происходит изменение метаболизма клеточных структур, нарушение гемоглобинообразования, иммунного статуса [13, 19, 24, 26, 31, 36, 46].
Этиология и патогенез ЛДЖ. Развитие ЛДЖ, также как и других ЖДС (ПДЖ и МДЖ) при беременности, обусловлено следующим: а) перерасходом железа из-за его повышенного потребления или ограниченного поступления; б) нарушением усвоения данного микроэлемента в желудочно-кишечном тракте; в) неадекватной продукцией ЭПО. К перерасходу железа предрасполагают истощенные запасы микроэлемента у 40-60% женщин до беременности; интенсификация эритропоэза, увеличение эритроцитарной массы; потребление плодом железа из материнского депо; недостаток железа в пище [2, 18, 47]. Основной известной причиной нарушения усвоения железа в желудочно-кишечном тракте являются заболевания пищеварительной системы. К факторам, предрасполагающим к неадекватной продукции ЭПО, относятся непосредственно сама беременность, а также таковая, осложненная преэклампсией, острыми и хроническими заболеваниями, сопровождающимися воспалением, среди которых наиболее часто встречаются заболевания почек, инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания, урогенитальные инфекции, вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования и т.д. [2, 3, 10, 12, 42].
Однако рутинная профилактика может приносить вред в тех случаях, когда противопоказано назначение ПЖ. Это касается пациенток с наследственным гемохроматозом (наблюдается в 0,25-0,5%), гемоглобинопатиями, метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии) и другими состояниями, при которых возможна перегрузка организма железом. У таких пациенток свободное железо вследствие приема ПЖ может вызывать оксидантный стресс с образованием свободных радикалов, повреждающих клетки [1, 44]. Применение ПЖ без определения запасов железа у беременных должно применяться с осторожностью, в связи с чем приоритеты ученых склоняются в пользу СП [18, 41, 43].
Клиническая картина и диагностика ЛДЖ у беременных с ИМВП. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ДЖ, в том числе у беременных, остается определение СФ [11, 18]. Установлено, что между концентрацией СФ и величиной запасов железа существует корреляция. Однако в некоторых случаях концентрация СФ может быть несоответственно высокой по сравнению с истинными запасами железа. Это обусловлено особенностями регуляции синтеза ферритина, которая координируется в зависимости от уровня нагрузки клетки железом. Кроме этих механизмов, синтез ферритина индуцируется воспалительными стимулами (цитокинами ИЛ-1 и ФНО-α). Поэтому повышенные уровни СФ выявляются при всех заболеваниях, сопровождающихся воспалением 7.
Таким образом, уровень СФ у беременных с атипичным клиническим вариантом МДЖ в связи с наличием у них в организме очагов воспаления выше нижней границы нормы и не отражает истинных запасов железа. Поэтому у беременных с острой и хронической инфекцией, в том числе с ИМВП, для диагностики ЖДС, включая ЛДЖ, рекомендуется применять полное исследование гематологических и феррокинетических параметров. В сложных для диагностики случаях рекомендуется использовать дополнительно определение процента гипохромных RBC и рецепторов трансферрина (ТФ-Р), позволяющих выявлять ДЖ и подтверждать железодефицитный характер анемии [18, 42].
Определение ТФ-Р применяется для диагностики нарушений эритропоэза, особенно когда показатели обмена железа бывают не информативными, иногда такие ситуации возникают и при беременности. Одновременное определение Ht, ретикулоцитов, ТФ-Р и ЭПО имеет значение для дифференциальной диагностики между нарушением эритроидной пролиферации, созревания или выживания RBC. Тест на определение ТФ-Р также помогает в выявлении различных механизмов анемии [7, 13].
По мере развития беременности концентрация ТФ-Р возрастает, достигая максимальных значений в III триместре. Во II триместре беременности концентрация ТФ-Р в 2 раза выше, чем в I. После родов уровень ТФ-Р резко снижается в течение 4 нед и возвращается к значениям у небеременных женщин к 5-й неделе пуэрперия. Динамика изменений ТФ-Р при физиологической беременности прямо коррелирует с изменением индекса созревания ретикулоцитов, что указывает на увеличение эритропоэза с возрастанием срока гестации [7, 12]. В настоящее время определение ТФ-Р считается надежным методом диагностики ДЖ у беременных [28].
При исключительном (изолированном) ДЖ, который наблюдается у беременных с типичным клиническим вариантом МДЖ, уровни ТФ-Р и ферритина изменяются разнонаправленно: уровень ферритина снижается, а ТФ-Р увеличивается. При «парадоксальном» повышении уровня ферритина (хроническое воспаление, опухоли и т.д.), которое наблюдается у беременных с атипичным клиническим вариантом, эффективную потребность в железе можно оценивать по определению концентрации ТФ-Р. Следовательно, определение диагностического значения ТФ-Р у беременных с ЛДЖ и воспалительными заболеваниями, включая ИМВП, представляет важную задачу.
Профилактика и лечение ЛДЖ у беременных с ИМВП. Следует отметить, что вопросы профилактики МДЖ у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением, в частности с ИМВП, остаются неизученными. Несомненно, что они имеют свои особенности заключающиеся, по-видимому, в том, что применение, например рутинной профилактики у данного контингента беременных, особенно в период обострения ИМВП, является неприемлемым, так как имеются данные о том, что применение ПЖ может поддерживать жизнедеятельность некоторых микроорганизмов. Поэтому назначению ПЖ должно предшествовать адекватное противовоспалительное лечение ИМВП. Селективная профилактика у беременных с ИМВП должна быть эффективным средством предотвращения МДЖ и профилактики акушерских и неонатальных осложнений. Кроме того, могут существовать трудности в диагностике ЛДЖ у беременных с ИМВП по уровню СФ, который на фоне воспаления может быть повышен, и не отражать истинных запасов железа.
Cледует отметить, что широко известной проблемой МДЖ у беременных с ИМВП является низкая эффективность лечения ПЖ. Основной причиной этого следует считать высокую частоту неадекватной продукции ЭПО у беременных с заболеваниями почек (60%), так как эффективность лечения МДЖ препаратами железа напрямую зависит от уровня эндогенного ЭПО. В связи с этим одним из методов профилактики МДЖ у беременных с пиелонефритом и ЛДЖ может быть назначение препаратов ЭПО [1, 8-10, 12].
Таким образом, в настоящее время известно, что ЛДЖ у беременных относится к железодефицитным состояниям, развивается из предлатентного и характеризуется отсутствием клинических признаков ДЖ. Доказано, что при ЛДЖ у беременных запасы железа достоверно снижаются, а уровень показателей транспортного и функционального фонда находится на нижней границе нормы. Разработаны диагностические критерии ЛДЖ у беременных, позволяющие своевременно выявлять данное состояние, проводить его лечение препаратами железа и тем самым предупреждать развитие МДЖ. Доказано влияние ЛДЖ у беременных на частоту осложнений при беременности, в родах, послеродовом периоде, у плода и новорожденного. Установлено, что отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% беременных, в то время как проведение селективной профилактики в 94% предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии у плода.
Однако, несмотря на успехи в диагностике, профилактике и лечении ЛДЖ у беременных, многие аспекты проблемы остаются нерешенными. Например, для беременных с инфекцией мочевыводящих путей и ЛДЖ не определены диагностические критерии (уровни показателей функционального, транспортного, запасного и железорегуляторного отделов метаболизма железа); не описаны клинико-лабораторные и патогенетические особенности; не разработаны методы профилактики и лечения клинического варианта ЛДЖ.
Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия у беременных. Алгоритмы диагностики и лечения
1) Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия;
2) Российский университет дружбы народов (РУДН), Москва, Россия
Обоснование. Железодефицитная анемия (ЖДА) – распространенное заболевание среди беременных в РФ, составляющая в среднем 36%, при тяжелой степени осложняет течение и исходы беременности, а также родов для матери и новорожденного, что определяет необходимость ранней диагностики дефицита железа (ДЖ) и его коррекции.
Результаты. Отмечено, что наиболее частой причиной ДЖ у беременных служит недостаточное поступление железа с пищей или уже существующий скрытый дефицит железа до наступления беременности. Представлены клинико-лабораторные характеристики ЖДА и латентного дефицита железа (ЛДЖ). Отмечается важность определения ферритина сыворотки (ФС) крови в скрининге ЛДЖ. Современные методы диагностики и лечения ЛДЖ и ЖДА во время беременности представлены в виде алгоритмов, разработанных на основании положений Совета экспертов (июнь, 2020).
Заключение. В настоящее время стандартом оказания медицинской помощи беременным должен стать скрининг ДЖ с определением ФС. Необходимо информировать женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, о неблагоприятных последствиях ДЖ и проведении его коррекции до наступления беременности.
Актуальность
Распространенность железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных в России составляет в среднем 35,6% к числу закончивших беременность (по данным МЗ РФ, 2018) с наиболее высокими показателями в Сибирском (37,3%), Приволжском (38,2%) и Северо-Кавказском (44,2%) федеральных округах. Дефицит железа (ДЖ) выявляется у 70–100% населения в популяциях с распространенностью ЖДА до 40%, и наиболее частой его причиной среди женщин репродуктивного возраста является низкое потребление железа с пищей (алиментарный фактор) [1] на фоне регулярной менструальной кровопотери.
ЖДА и латентный дефицит железа (ЛДЖ) оказывают неблагоприятное влияние на общее и репродуктивное здоровье женщин, течение и исходы беременности, на состояние новорожденных и детей. Так, у женщин с тяжелым ДЖ повышается частота преэклампсии, плацентарной недостаточности, задержки роста плода, слабости родовой деятельности, послеродовых кровотечений, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, гипогалактии и/или сокращения сроков грудного вскармливания, психоэмоциональных нарушений (в частности, депрессии), снижение сексуальной функции и удовлетворенности после беременности [2–4]. Данные мета-анализа свидетельствуют о значительно более высоких рисках для новорожденных, чьи матери имеют анемию – относительный риск преждевременных родов составляет 1,63 (95% доверительный интервал [ДИ]: 1,33–2,01), низкой массы тела при рождении – 1,31 (95% ДИ: 1,13–1,51), перинатальной смертности – 1,51 (95% ДИ: 1,30–1,76) и неонатальной смертности – 2,72 (95% ДИ: 1,19–6,25) [5], частота низкой массы анемии у детей в возрасте 1 года достигает 68%, что неблагоприятно отражается на их умственном, психическом и моторном развитии, снижает сопротивляемость организма к инфекциям, увеличивает смертность [6].
Однако в случаях, когда ДЖ выявлен в ранние сроки беременности и назначены препараты железа, это позволяет предупреждать развитие ЖДА и ее осложнений в отношении 87% женщин, а также улучшать качество жизни беременных, что определяет необходимость своевременной диагностики и лечения ЛДЖ [7–8].
С учетом высокой актуальности проблемы анемии среди населения РФ в июне 2020 г. проведен Экспертный совет «Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации». Сорок членов совета представляли 15 научно-исследовательских и образовательных учреждений из 20 регионов России, которые обсудили различные аспекты проблемы ДЖ и сформулировали предложения для практического здравоохранения. Основные положения резолюции Экспертного совета и результаты исследований, опубликованные в последние годы по проблеме ЛДЖ и ЖДА у беременных, легли в основу разработанных алгоритмов диагностики и лечения этих состояний, представленных в настоящей публикации.
Причины развития ЛДЖ и ЖДА при беременности
Основной патологический фактор развития анемии беременных – это недостаток железа, поступающего с пищей. На ранних сроках беременности потребность в экзогенном железе составляет 0,8 мг/сут, на поздних – увеличивается до 7,5, при средней потребности на протяжении всей беременности – 4,4 мг/сут. [9]. По сравнению с небеременными женщинами этот показатель выше в 2 раза. Однако выделяют еще несколько причин: имеющийся ДЖ до наступления беременности (у 42% женщин) [10], повышенный расход железа на увеличение массы циркулирующих эритроцитов на 15–25%, рост плода и плаценты, влияние плаценты, которая вырабатывает определенные цитокины и интерфероны, что приводит к депонированию железа и развитию анемии по типу воспаления, которая характеризуется железодефицитным эритропоэзом [5].
Клинико-лабораторные характеристики ЛДЖ и ЖДА
ДЖ представляет собой спектр состояний, начинающихся от предрасположенности к ДЖ и предлатентного ДЖ (из.
Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц
Опубликовано в журнале:
«АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ» 2012, ТОМ №4, № 2, с. 3-9
*Протокол основан на медицинских технологиях «Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц» и «Лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц».
Е.Н. КОНОВОДОВА, В.Н. СЕРОВ, В.А. БУРЛЕВ, В.Л. ТЮТЮННИК, Н.Е. КАН, Т.А. ПРОТОПОПОВА, Г.Т. СУХИХ
Разрешение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000150, ФС№ 2010/004 и Серия АА 0000151, ФС№ 2010/003 от 18 января 2010 г.
Список сокращений:
ДЖ – дефицит железа;
ЖДА – железодефицитная анемия;
ЖДС – железодефицитные состояния;
КНТ – коэффициент насыщения трансферри-на железом;
КАэпо – коэффициент адекватности продукции эритропоэтина;
ПДЖ – предлатентный дефицит железа;
ЛДЖ – латентный дефицит железа;
МДЖ – манифестный дефицит железа;
НЦ АГиП – Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии; до 2007 г. – ГУ НЦ АГиП РАМН; с 2007 по 2008 г. – ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий; с 2008 по 2010 г. – ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий; с 2010 г. – ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ; с 2011 г. – ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России;
ПЖ – препараты железа;
РЭПО – рекомбинантный эритропоэтин;
СФ – сывороточный ферритин;
СЖ – сывороточное железо;
ТФ – трансферрин;
ЭПО – эритропоэтин;
Fe2 – препараты двухвалентного железа;
Fe3+ – препараты трехвалентного железа;
RBC – эритроциты;
Ht – гематокрит;
Hb – гемоглобин;
MCV – средний объем эритроцитов;
MCH – среднее содержание Нb в отдельном RBC в абсолютных единицах;
MCHC – средняя концентрация Hb в эритроците;
RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов.
Железодефицитные состояния (предлатентный, латентный и манифестный дефициты железа) возникают в результате нарушений метаболизма железа вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от стадии дефицита железа. ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ у беременных обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения и встречаются в любом сроке гестации.
ПДЖ характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков дефицита данного микроэлемента. В физиологических условиях (при беременности, неосложненной ДЖ в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением (в пределах нормативных значений) показателей всех фондов метаболизма железа. При ЛДЖ также отсутствуют клинические признаки дефицита последнего. При этом характерным является снижение запасов железа в депо, однако гематологические показатели поддерживаются в пределах нормативных значений. Отсутствие лечения ПЖ беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты случаев осложненного течения беременности. При МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа (функциональном, транспортном, запасном и железо-регуляторном), имеются клинические признаки ДЖ, повышается частота акушерских осложнений.
МДЖ у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты случаев угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и гипоксии плода, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, частоты и объема патологической кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц.
Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей, а также их отставания в психомоторном и умственном развитии на первых годах жизни.
МДЖ у беременных имеет два клинических варианта. При типичном клиническом варианте его течения определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при атипичном – во всех фондах, кроме запасного. Атипичный клинический вариант МДЖ имеет 2 стадии и развивается, как правило, у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением. При первой стадии заболевания определяются нарушения в функциональном и регуляторном фондах, при отсутствии таковых в транспортном. При второй стадии нарушения метаболизма железа более выражены и затрагивают транспортный фонд. Следует отметить, что при МДЖ кроме лабораторных изменений имеются клинические признаки ДЖ, а частота связанных с ним осложнений зависит от клинического варианта его течения. При атипичном клиническом варианте МДЖ у беременных достоверно чаще наблюдаются преждевременные роды, послеродовые инфекционные осложнения, а также рождение детей с внутриутробной инфекцией по сравнению с беременными с типичным клиническим вариантом МДЖ.
У беременных и родильниц при развитии ЖДС отмечается снижение уровня КАэпо пропорционально стадии ДЖ. Частота неадекватной продукции ЭПО в среднем выявляется у 47,2% беременных с МДЖ легкой степени, а у родильниц – пропорционально степени тяжести МДЖ (у 12% родильниц при легкой степени тяжести, у 50% – при средней и у 80% – при тяжелой степени тяжести МДЖ).
Необходимо отметить, что эффективность лечения ПЖ беременных и родильниц с МДЖ зависит от суточной дозы элементарного железа и от уровня эндогенного ЭПО. При адекватном уровне ЭПО эффективность лечения в 2,5 раза выше по сравнению с таковой у беременных с неадекватным уровнем. Кроме того, применение препаратов ЭПО в сочетании с ПЖ у беременных и родильниц с МДЖ приводит к достоверно большему росту уровней Hb, Ht, RBC и объемного транспорта кислорода и, следовательно, к более выраженному клиническому эффекту по сравнению с таковым у женщин, получающих только ПЖ.
Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая распространенность в развитых странах. Даже на самых ранних, латентных стадиях ДЖ имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять. Согласно проведенным исследованиям, при отсутствии лечения у 65% беременных с ЛДЖ развивается МДЖ.
Данный клинический протокол является комплексной системой диагностики ЛДЖ, профилактики и поэтапного лечения типичного и атипичного МДЖ железа у беременных и родильниц на современном этапе развития науки.
Применение клинического протокола позволяет в 94% наблюдений предупредить развитие МДЖ у беременных и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, снизить частоту его развития на 40% у родильниц, провести эффективное патогенетическое лечение МДЖ у беременных, улучшить качество их жизни, снизить частоту осложнений и гемотрансфузий у родильниц, новорожденных и детей ранних лет жизни.
Показания к использованию клинического протокола
Ранние стадии ЖДС (ПДЖ и ЛДЖ), МДЖ и постгеморрагическая анемия легкой, средней и тяжелой степеней тяжести у беременных и родильниц, подтвержденные результатами клинического и лабораторного обследования.
Клинические шифры, согласно МКБ-10
Е61.1 – недостаточность железа (в данном протоколе соответствует диагнозу ЛДЖ);
D50 – ЖДА (в данном протоколе соответствует диагнозу МДЖ);
D62 – острая постгеморрагическая анемия у родильниц в результате повышенной кровопотери при родоразрешении.
Противопоказания к использованию лекарственных средств, рекомендованных для профилактики и лечения ЖДС у беременных в данном протоколе
Необходимо учитывать те же противопоказания, которые указаны в инструкциях к применению лекарственных средств, рекомендуемых к использованию в данном протоколе. Применение пероральных и парентеральных ПЖ противопоказано при индивидуальной непереносимости, при переизбытке железа в организме (гемохроматозе, гемосидерозе), при наличии заболеваний крови (нежелезодефицитных анемиях, гемоглобинопатиях, лейкозах остром и хроническом, лимфогрануломатозе и других гематологических заболеваниях). ПЖ для парентерального введения противопоказаны при печеночной недостаточности, острых инфекционных заболеваниях, поливалентной аллергии, в I триместре беременности. Применение препаратов ЭПО противопоказано при индивидуальной непереносимости, при сроке беременности менее 20 нед, неконтролируемой артериальной гипертензии, пациентам, которые в течение предшествующего месяца перенесли инфаркт миокарда или инсульт, а также страдающим нестабильной стенокардией или имеющим тромбоцитоз (число тромбоцитов >500•10 9 /л).
Алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц
1. Проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5–6 нед беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) – определение уровней Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ, а у родильниц на 2-е сут после родов – Hb, RBC, Ht. С учетом диагностических критериев ЖДС необходимо определение стадии ДЖ: ПДЖ, ЛДЖ, МДЖ (табл. 1, 2). При выявлении МДЖ следует оценить степень тяжести МДЖ (легкая, средняя или тяжелая) (табл. 3). При выявлении МДЖ у беременных необходимо определить его клинический вариант (типичный, атипичный) (табл. 1).
Таблица 1. Диагностические критерии железодефицитных состояний у беременных
| Параметры | Железодефицитные состояния | |||||||
| ПДЖ | ЛДЖ | МДЖ легкой степени | ||||||
| Клинические варианты | ||||||||
| типичный | атипичный | |||||||
| Клинические признаки анемического и сидеропенического синдромов | нет | нет | есть | есть или нет | ||||
| Наличие заболеваний, сопровождающихся воспалением* | нет или есть | нет или есть | нет или есть | есть | ||||
| Морфологические изменения RBC (гипохромия, анизохромия, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз) | нет | нет | есть | есть или нет | ||||
| Изменения эритроцитарных индексов: MCV 14,5%. | нет | нет | есть | есть или нет | ||||
| Нb, г/л | 122–126 | 110–120 | 90–110 | 90–110 | ||||
| RBCх10 12 /л | 3,9–4,2 | 3,7–3,85 | 3,3–3,7 | 3,3–3,7 | ||||
| Ht, % | 37,5–40 | 35–37 | 30,5–35 | 30,5–35 | ||||
| СФ, мкг/л | 30–50 | 20–30 | ≤20 | 21–70 | ||||
| КНТ, % | ≥16 | ≥16 | 12 /л | 3,9–4 | 3,3–3,9 | 2,8–3,3 | 2,5–2,8 | 2–2,5 |
| Ht, % | 37–38,5 | 30–37 | 25,5–30 | 23,5–25,5 | 15,5–23,5 | |||
*Определение уровня СФ для диагностики ДЖ у родильниц имеет ограниченное значение, так как в послеродовом периоде уровень СФ при МДЖ может повышаться в 2,9 раза по сравнению с дородовыми значениями.
Таблица 3. Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести
| Степени тяжести МДЖ | Уровень Hb, г/л |
| Легкая | 110–90 (для беременных)/100–90 (для родильниц) |
| Средняя | от 89 до 70 |
| Тяжелая | менее 70 |
2. Профилактика ПДЖ и ЛДЖ проводится по алгоритму (табл. 4).
Беременным и родильницам при нормативных значениях показателей Hb, RBC, Ht целесообразно проводить профилактику развития ПДЖ и ЛДЖ поливитаминными препаратами для беременных и кормящих, которые содержат не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе (витрум пренатал, витрум пренатал форте, элевит пронаталь и др.) (табл. 4).
Таблица 4. Алгоритм профилактики и лечения беременных и родильниц с ЖДС
| Рекомендуемые мероприятия | отсутствие ДЖ | Стадия ДЖ | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| ПДЖ | ЛДЖ | МДЖ легкой степени | МДЖ средней степени | МДЖ тяжелой степени | ||
| Цель мероприятий на 1-ом этапе | профилактика ПДЖ | лечение ПДЖ=профилактика ЛДЖ | лечение ЛДЖ=профилактика МДЖ | лечение МДЖ легкой степени | лечение МДЖ средней степени | лечение МДЖ тяжелой степени |
| Доза элементарного железа в сут, без учета 1 табл./капс./сут поливитаминов с железом (20–25 мг железа) | 1 капс./табл. поливитаминов с железом | 25 мг | 50–100 мг | 100–120 мг | 150 мг | 200 мг |
| Длительность лечения на 1-ом этапе (нед) | период беременности и лактации | 4 | 6 | 6–8 | 3–4 | 2–3 |
| ПЖ для приема внутрь (Fe2+ или Fe3+) | нет | да | да | да | да | да |
| ПЖ для в/в введения венофер, ликферр, космофер, феринжект. После 20 нед беременности | нет | нет | нет | *По показаниям | да | да |
| Препараты РЭПО (эпоэтин альфа или бета); препараты пролонгированного ЭПО | нет | нет | нет | *По показаниям | да | да |
| Продолжение лечения с соблюдением последовательности, дозы железа и длительности восполнения ДЖ, как при стадиях 4, 3, 2, 1, 0 | – | 0 | 1 0 | 2 1 0 | 3 2 1 0 | 4 3 2 1 0 |
| Общая продолжительность лечения (нед) | период беременности и лактации | 4 | 10 | 16–18 | 19–22 | 21–24 |
| Клинический анализ крови | 1 раз в 4 нед | 1 раз в 3 нед | 1 раз в 2 нед | 1 раз в 2 нед | 1 раз в 2 нед | 1 раз в нед |
| Биохимический анализ крови (СЖ, СФ, КНТ) | 1 раз в 12 нед | 1 раз в 10 нед | 1 раз в 8 нед | 1 раз в 6 нед | 1 раз в 4 нед | 1 раз в 4 нед |
*Показанием к применению препаратов железа парентерально и/или препаратов эритропоэтина при МДЖ легкой степени тяжести является неэффективность лечения препаратами железа при приеме внутрь.
3. Профилактика МДЖ проводится по алгоритму (табл. 4).
4. Лечение беременных и родильниц с МДЖ проводится по алгоритму (табл. 4) с индивидуальным подбором ПЖ и препаратов ЭПО, способов их применения, с учетом степени тяжести МДЖ, клинической ситуации и имеющихся в наличии препаратов (табл. 5).
Таблица 5. Способы применения препаратов железа
| № | Способ применения | Препараты железа | Препараты ЭПО |
| 1 | Пероральный – ПЖ Fe2+ или Fe3+ для приема внутрь | фенюльс, феррофольгамма, сорбифер дурулес, мальтофер, феррум лек, ферлатум | – |
| 2 | Парентеральный курсовой – дробная в/в инфузия общей дозы железа | венофер, ликферр – по 5–10 мл или космофер, феринжект по 2–4 мл в/в 2–3 раза в нед | – |
| 3 | Парентеральный одномоментный – в/в инфузия общей дозы железа за один прием | однократно общее к-во п-та космофер (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (4–6 ч) или феринжект 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9% р-ра NaCl в/в | – |
| 4 | Сочетанный курсовой 1 | ПЖ Fe2+ для приема внутрь | + |
| 4а | Способ № 1 + РЭПО – пероральные ПЖ сульфата и препараты рекомбинантного ЭПО | ферро-фольгамма, сорбифер дурулес (200 мг элементарного железа в сут) | эральфон, эпокрин, эритростим по 50–60 ед/кг – у беременных 2–3 раза в нед п/к, № 6; 70–80 ед/кг – у родильниц, ч/з день, п/к, № 3–6 |
| 4б | Способ №1 + ЭПО пролонгированный | ферро-фольгамма, сорбифер дурулес, (200 мг элементарного железа в сут) | мирцера 0,6 мкг/кг, однократно, п/к |
| 5 | Сочетанный курсовой 2 | ПЖ для в/в введения | + |
| 5а | Способ № 2+ РЭПО – парентеральные ПЖ и препараты рекомбинантного ЭПО | венофер, ликферр – по 5–10 мл или космофер, феринжект по 2–4 мл в/в 2–3 раза в нед | эральфон, эпокрин, эритростим по 50–60 ед/кг – у беременных 2–3 раза в нед, п/к, № 6 70–80 ед/кг – у родильниц, ч/з день, п/к, № 3–6 |
| 5б | Способ № 2+ ЭПО пролонгированный | венофер, ликферр – по 5–10 мл или космофер, феринжект по 2–4 мл в/в 2–3 раза в нед | мирцера 0,6 мкг/кг, однократно, п/к |
| 6 | Способ № 3 сочетанный одномоментный – инфузия общей дозы железа за один прием + ЭПО пролонгированный | однократно общее к-во п-та космофер (до 20 мг/кг) в 500 мл 0,9% р-ра NaCl в/в или феринжект 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9% р-ра NaCl в/в | мирцера 0,6 мкг/кг, однократно, п/к |
5. Лечение МДЖ легкой степени тяжести.
«Золотым» стандартом патогенетического лечения при МДЖ является применение ПЖ внутрь: способ № 1 (табл. 5). Лечение беременных и родильниц с МДЖ должно быть комплексным. Помимо ПЖ Fe2+ или Fe3+ (табл. 6) перорально показан прием поливитаминов содержащих железо, для беременных и кормящих.
Таблица 6. Препараты железа для приема внутрь
| Препарат, производитель | Дополнительные компоненты | Количество железа/количество элементарного железа (мг) | Форма | Суточная доза |
| фенюльс** Ranbaxy Laboratories, Индия | аскорбиновая и пантотеновая кислоты витамины: В1, В2, В6, никотинамид | 150/45 | капсулы | 1–3 |
| ферро-фольгамма** WÖRWAG PHARMA, Германия | аскорбиновая и фолиевая к-ты, цианокобаламин | 100/37 | капсулы | 1–3 |
| сорбифер дурулес** Egis, Венгрия | аскорбиновая кислота | 320/100 | таблетки | 1–2 |
| мальтофер*** Вифор Интернэшнл Инк/Никомед: в составе компании Такеда, Швейцария | полимальтоза | 100 | таблетки | 1–2 |
| феррум лек*** Lek, Словения | полимальтоза | 100 | таблетки (жеват.) | 1–3 |
| 5 мл/50 | сироп | 2–6 мерн. ложек | ||
| ферлатум*** ITALFARMACO, Италия | протеин-сукцинилат | 15 мл/40 мг | раствор для приема внутрь во флаконах | 1–3 |
** – железо находится в форме двухвалентного (Fe2+)
*** – железо в трехвалентной форме (Fe3+)
Таблица 7. Препараты железа для внутривенного введения
| Препарат | Форма железа | Количество Fe мг /элементарного Fe в 1 мл препарата | Форма выпуска | Разовая доза и частота введения |
| венофер, Вифор Интернэшнл Инк/Никомед: в составе компании Такеда, Швейцария | железа (III) гидроксид сахарозный комплекс | 1 мл/20 мг | ампулы по 5 мл № 5 | 2–3 раза в нед в/в по 5–10 мл (100–200 мг) в 200–400 мл 0,9% р-ра NaCl |
| феринжект, Вифор Интернэшнл Инк/Никомед: в составе компании Такеда, Швейцария | железа (III) карбокси-мальтозат | 1 мл/50 мг | флаконы по 2 и 10 мл № 5 | 2 раза в нед в/в по 10 мл (500 мг) в 200 мл 0,9% р-ра NaCl или 1 раз в нед в/в 20 мл (1000 мг) в 250 мл 0,9% р-ра NaCl |
| космофер Фармакосмос А/С, Дания | железа (III) гидроксид декстрана комплекс | 1 мл / 50 мг | ампулы по 2 мл № 5 | 2–3 раза в нед в/в по 2–4 мл (100–200 мг) в 200–400 мл 0,9% р-ра NaCl или введение общей дозы железа за один прием в 500 мл 0,9% р-ра NaCl, но не более 20 мг/кг массы |
| ликферр ЗАО ФармФирма «Сотекс», Россия | железа (III) гидроксид сахарозный комплекс | 1 мл/20 мг | ампулы по 5 мл № 5 | 2–3 раза в нед в/в по 5–10 мл (100–200 мг) в 200–400 мл 0,9% р-ра NaCl |
Таблица 8. Препараты эритропоэтина
| Препарат | Изготовитель | Форма | Способ введения |
| эральфон (эпоэтин альфа) | ЗАО ФармФирма «Сотекс», Россия | раствор в шприцах 1000, 2000, 4000 и 10 000 МЕ | п/к. в/в |
| эпокрин (эпоэтин альфа) | ФГУП «Гос. НИИ ОЧБ» ФМБА России, Россия | раствор в ампулах 1000, 2000, 4000 и 10 000 МЕ | п/к, в/в |
| эритростим (эпоэтин бета) | ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ, Россия | раствор в ампулах 500, 2000, 3000 и 4000 МЕ | п/к, в/в |
| мирцера (эпоэтин бета метоксиполиэтиленгликоль) | Рош Диагностикс ГмбХ, Германия Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария | шприц-тюбики 50 мкг/0,3 мл, 400 мкг/0,6 мл, 600 мкг/0,6 мл (шприц-тюбики); флаконы 50 мкг/1 мл, 200 мкг/1 мл, 300 мкг/1 мл, 400 мкг/1 мл, 600 мкг/1 мл, 1000 мкг/1мл | п/к 1 раз в 2–3 нед |
6. Лечение МДЖ средней и тяжелой степеней.
7. Лечение беременных с атипичным клиническим вариантом МДЖ, развившимся на фоне заболеваний, сопровождающихся воспалением (заболевания почек; острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования и др.). Терапии препаратами железа должно предшествовать лечение основного заболевания, вызвавшего воспалительный процесс в организме. После купирования клинико-лабораторных признаков острого воспалительного процесса в организме, целесообразно начать лечение анемии. При лечении атипичного клинического варианта МДЖ легкой, средней и тяжелой степеней тяжести рекомендуется применять способы № 2, № 4, № 5.
8. Принцип этапности лечения ЖДС.
Восполнение ДЖ при ЖДС следует проводить поэтапно. Доза элементарного железа в сутки и продолжительность приема его препаратов зависят от этапа терапии. При лечении МДЖ тяжелой степени необходимо проведение 5 этапов восполнения ДЖ; при МДЖ средней степени тяжести – 4 этапа; при МДЖ легкой степени тяжести – 3 этапа; при ЛДЖ – 2 этапа; при ПДЖ – 1 этап. Обоснованием перехода к следующему этапу лечения служат значения гематологических (Hb, RBC, Ht) и феррокинетических показателей (СЖ, КНТ, СФ), соответствующих определенным стадиям ДЖ. Гематологические и феррокинетические показатели рекомендуется определять в начале и в конце каждого этапа лечения (табл. 4).
9. Индивидуальный расчет общей дозы железа в мг.
Таблица 9. Индивидуальный расчет общей дозы железа в мг для внутривенного введения для достижения целевого уровня Hb 120 г/л у пациенток с МДЖ (ЖДА)*
| Масса тела, кг | Hb 60 г/л | 70 г/л | 80 г/л | 90 г/л | 100 г/л | 110 г/л |
| 40 | 1075 | 975 | 875 | 775 | 675 | 575 |
| 45 | 1125 | 1025 | 925 | 800 | 700 | 600 |
| 50 | 1200 | 1100 | 975 | 850 | 725 | 600 |
| 55 | 1275 | 1150 | 1025 | 875 | 750 | 625 |
| 60 | 1350 | 1200 | 1075 | 925 | 775 | 625 |
| 65 | 1425 | 1275 | 1100 | 950 | 800 | 650 |
| 70 | 1500 | 1325 | 1150 | 1000 | 825 | 650 |
| 75 | 1575 | 1400 | 1200 | 1025 | 850 | 675 |
| 80 | 1650 | 1450 | 1250 | 1075 | 875 | 675 |
| 85 | 1700 | 1500 | 1300 | 1100 | 900 | 700 |
| 90 | 1775 | 1575 | 1350 | 1125 | 925 | 700 |
| 95 | 1850 | 1625 | 1400 | 1175 | 950 | 725 |
| 100 | 1925 | 1700 | 1450 | 1200 | 975 | 725 |
| 105 | 2000 | 1750 | 1500 | 1250 | 1000 | 750 |
| 110 | 2075 | 1800 | 1550 | 1275 | 1025 | 750 |
*Общую дозу железа можно вводить в/в дробно (препараты: венофер, феринжект, космофер, ликферр,) или одномоментно (препараты: космофер, феринжект).
**для препарата космофер. Все общие дозы железа, указанные в таблице (кроме выделенных жирным курсивом) могут быть добавлены в 500 мл 0,9% раствора NaCl и введены за 4–6 ч. Следует продолжить наблюдение за пациентом в течение 1 ч после инфузии. Если расчетное значение общей дозы железа выделено в таблице жирным курсивом, то суммарная доза превышает 20 мг/кг массы тела и ее необходимо разделить на несколько в/в введений.
Применение алгоритма диагностики и лечения МДЖ у беременных и родильниц, учитывающего клинический вариант (типичный, атипичный), стадию, степень тяжести, уровень КАэпо (адекватный, неадекватный) обеспечивает эффективное патогенетическое лечение МДЖ благодаря индивидуально подобранной терапии (ПЖ, доза, форма, способ введения и длительность приема, сочетание с поливитаминами и препаратами ЭПО).
Возможные осложнения при использовании клинического протокола и способы их устранения
Следует строго учитывать рекомендации к применению каждого препарата. Препараты железа для парентерального введения могут применяться во II и III триместрах беременности. Возможными, крайне редкими осложнениями при применении парентеральных ПЖ являются аллергические и анафилактические реакции. Поэтому введение ПЖ в/в должно проводиться в условиях доступности реанимационной помощи. В случае развития серьезных анафилактоидных или аллергических реакций, введение ПЖ в/в должно быть прекращено. Следует немедленно п/к ввести адреналин и выполнить все общепринятые рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации. При возникновении легких аллергических реакций требуется отмена медикаментозного препарата и проведение десенсибилизирующей терапии.
Препараты ЭПО не обладают кумулятивными свойствами. При п/к введении препаратов РЭПО – Т1/2 составляет 16–24 ч; при введении пролонгированного ЭПО – Т1/2 составляет 139 ч. Препараты ЭПО в экспериментальных исследованиях на животных не оказывали прямого или косвенного негативного действия на беременность, эмбрионально/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие. Препараты ЭПО не проникают к плоду через плаценту и могут применяться со второй половины беременности.