ламизил или фунготербин что лучше
Сравнительная фармакоэкономическая оценка применения антимикотиков группы тербинафина
Известно, что большая часть продаваемых в РФ лекарств являются не оригинальными препаратами, а их воспроизведенными аналогами. Увеличение доли воспроизведенных препаратов – отчетливая тенденция развития фармацевтических рынков всех развитых стран.
Известно, что большая часть продаваемых в РФ лекарств являются не оригинальными препаратами, а их воспроизведенными аналогами. Увеличение доли воспроизведенных препаратов – отчетливая тенденция развития фармацевтических рынков всех развитых стран. Это направление поддерживает ВОЗ в рамках программы «Основные лекарственные средства». По истечении срока патента любая фармацевтическая компания может приобрести право производить свою версию оригинального препарата – воспроизведенный препарат, или генерик (от англ. generic – общий, групповой, родовой). Преимуществом генериков является сравнительно невысокая стоимость, которая объясняется тем, что создание и регистрация генерика не требуют таких затрат, каких требуют создание и испытания оригинального средства. Прежде всего, не проводятся длительные клинические испытания, а близость свойств и терапевтических эффектов генерического и оригинального препаратов определяют в исследованиях фармацевтической и биологической эквивалентности.
Препараты являются эквивалентными с фармацевтической точки зрения, если они содержат равное количество активного вещества и соответствуют действующим международным стандартам производства, что определяется специальными фармакопейными тестами. Требования для производства генериков и оригинальных препаратов одинаковы и соответствуют правилам «Качественной производственной практики» (GMP – Good Manufacturing Practice). Биоэквивалентность (фармакокинетическая эквивалентность) определяется как идентичность двух фармацевтически эквивалентных лекарственных средств по основным фармакокинетическим параметрам (степени и скорости всасывания лекарства, времени достижения и значению максимальной концентрации в крови, характеру распределения в тканях и жидкостях организма, типу и скорости выведения) в исследованиях с участием здоровых добровольцев. Важной особенностью реальной клинической практики являются различия в предпочтениях врачей при назначении лекарственных средств и пациентов при приобретении конкретных препаратов в аптечной сети. Так, одни врачи, руководствуясь «заботой» о материальном благополучии пациента, назначают дешевые лекарственные средства, которые зачастую не соответствуют стандартам GCP и GMP, в то время как другие настроены на применение дорогих оригинальных препаратов, часто не имеющих реальных клинических преимуществ перед более дешевыми генериками. Необходим научно обоснованный, а не интуитивный или эмпирический выбор препарата, что возможно путем проведения клинико-экономических исследований, базирующихся на основах доказательной медицины я результатах сравнительных клинических испытаний. Полученные результаты позволят оценить реальную значимость для практики изучаемых лекарственных средств, а также определить стоимость дополнительных преимуществ, которыми обладают те или иные препараты.
В связи с существенным ростом частоты микотической инфекции, вызванной дерматофитами, адекватный выбор антимикотических средств для эмпирической терапии приобретает все большее значение. Появление на отечественном рынке ряда антимикотиков группы тербинафина расширяет возможности выбора для практических врачей.
Учитывая социально-экономическую обстановку в стране, особое значение приобретает оценка минимальной стоимости лечения и соотношение затраты/эффективность. Рациональное использование антимикотической терапии с позиции как клинической, так и экономической эффективности может привести к существенной экономии средств, что особенно важно при ограниченных ресурсах отечественного здравоохранения.
Цель настоящего исследования – проведение сравнительного фармакоэкономического анализа применения антимикотиков группы тербинафина, имеющихся на отечественном рынке лекарственных средств, в различных клинических ситуациях: 1) у больных онихомикозом кистей и стоп, 2) у больных микозом гладкой кожи и 3) у больных трихомикозами.
Для сравнения нами были выбраны основные препараты этой группы, имеющиеся на аптечном рынке: «Ламизил», «Тербизил», «Бинафин», «Экзифин», «Фунготербин», «Тербинокс».
Фармакоэкономический анализ проводился в 2 этапа:
При расчете стоимости лечения мы принимали во внимание следующие характеристики:
Данные о стоимости лекарственных препаратов и медицинских услуг были взяты из «Фармацевтического бюллетеня», сайта «Лекарства в аптеках Москвы». Все стоимостные показатели представлены в рублях.
Для оценки стоимости терапии онихомикоза мы рассматривали двух- и трехмесячные курсы приема препарата в суточной дозе 250 мг.
Результаты исследования представлены в табл. 1.
Как видно из таблицы, самым дорогим является курс лечения Ламизилом, а самыми доступными – курсы, проведенные Тербиноксом и Бинафином.
Для оценки стоимости терапии микроспории и трихофитии мы рассматривали шести- и пятинедельные курсы терапии по 250 мг препарата в день.
Результаты представлены в табл. 2.
Для лечения микроспории и трихофитии самым доступным оказался курс Бинафина и Тербинокса. Самым дорогим оказался курс Ламизила.
Оценка мазевых форм тербинафина столкнулась с некоторыми трудностями, так как различные препараты фасуют в тубу по 10 г и 15 г. Для удобства подсчета нами оценивалась стоимость 15 г препарата. Результаты представлены в табл. 3.
Самым дорогим кремом является «Ламизил», самым доступным – «Тербинокс».
Полученные данные свидетельствуют о том, что терапия оригинальным препаратом «Ламизил» является наиболее затратной, в то время как генерики в таблетках Тербинокс и Бинафин, а также крем «Тербинокс» существенно экономят средства пациента.
Что лучше: Фунготербин или Ламизил
Фунготербин
Ламизил
Исходя из данных исследований, Ламизил лучше, чем Фунготербин. Поэтому мы советуем выбрать его.
Активные вещества одинаковые. Поэтому выбирайте исходя из цены
Сравнение эффективности Фунготербина и Ламизила
Эффективность у Фунготербина достотаточно схожа с Ламизилом – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.
Например, если терапевтический эффект у Фунготербина более выраженный, то при применении Ламизила даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Фунготербина и Ламизила примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Фунготербина и Ламизила
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Фунготербина она достаточно схожа с Ламизилом. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Фунготербина, также как и у Ламизила мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Фунготербина нет никаих рисков при применении, также как и у Ламизила.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Фунготербина и Ламизила.
Сравнение противопоказаний Фунготербина и Ламизила
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Ламизила малое, но оно больше чем у Фунготербином. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Ламизила или Фунготербина может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Фунготербина и Ламизила
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Фунготербина достаточно схоже со аналогичными значения у Ламизила. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Фунготербина значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Ламизила.
Сравнение побочек Фунготербина и Ламизила
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Фунготербина состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Ламизила. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Фунготербина схоже с Ламизилом: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.
Сравнение удобства применения Фунготербина и Ламизила
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Фунготербина примерно одинаковое с Ламизилом. При этом они не являются достаточно удобными для применения.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:42:13
Исследования препаратов линейки Фунготербин
В Казанском государственном медицинском университете в 2003 году проведено клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Фунготербин, крем, в сравнении с препаратом Ламизил, крем, у пациентов с микотическим поражением стоп. Главный исследователь д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии КГМУ Закиев Р.З.
На момент включения в исследование жалобы на зуд имели 19 пациентов в группе Фунготербина и 19 пациентов в группе Ламизила. В группе Фунготербина через 3 недели терапии зуд исчез у всех пациентов, в группе Ламизила по окончании исследования слабовыраженный зуд оставался у 1 больного. Жалобы на боль в процессе терапии исчезли у всех пациентов в течение первой недели лечения.
По объективной оценке клинических признаков основного заболевания исследуемые группы пациентов были сопоставимы. Гиперемия, отмечаемая у 14 пациентов в группе Фунготербина и у 16 пациентов в группе Ламизила, в ходе лечения обоими препаратами исчезла у всех пациентов. Гиперкератоз, зарегистрированный на этапе скрининга в группе Фунготербина у 10 пациентов как умеренный и сильно выраженный, по окончании исследования отмечался только у 2 пациентов как слабо выраженный признак. В группе Ламизила на момент начала исследования слабо, умеренно и сильно выраженный гиперкератоз был обнаружен у 9 больных, и зарегистрирован у 1 пациента по окончании терапии. В отношении таких клинических признаков, как инфильтрация, шелушение и мацерация, сравниваемые препараты показали одинаковую эффективность, вышеуказанные клинические признаки по окончании исследования не были отмечены ни у одного больного.
В оценке терапии врачом и пациентом расхождений во мнениях не имелось, уже через 1 неделю терапии выраженное улучшение отмечали 12 больных группы Фунготербина и 8 – незначительное улучшение. В группе Ламизила у 15 пациентов отмечалось выраженное улучшение и у 4 пациентов – незначительное.
У части пациентов в процессе лечения происходило значительное уменьшение выраженности клинических симптомов, но при лабораторных исследованиях сохранялись грибки. Из-за этого исследователь был вынужден оценивать клинический результат как «отсутствие эффекта» или «незначительное улучшение».
У всех больных, включенных в исследование наступило клиническое выздоровление. В группе Фунготербина клиническое выздоровление на 2 неделе терапии наступило у 6 пациентов, и у 7 пациентов – клиническое улучшение; а в группе Ламизила клиническое выздоровление на 2 неделе терапии наступило у 4 больных, и у 4 пациентов – клиническое улучшение.
Завершили исследование по протоколу 39 пациентов. В группе Ламизила 1 пациент выбыл из исследования на втором визите по причине отсутствия связи с пациентом.
Каких-либо побочных эффектов или нежелательных явлений в процессе лечения Фунготербином не выявлено.
Выводы:
В ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий в 2007 году под руководством д.м.н. проф. Кунгурова Н.В. проведено клиническое изучение эффективности препарата Фунготербин (таблетки и крем) в терапии детей больных микроспорией.
Всего в исследовании приняли участие 40 детей старше 2 лет, больных микроспорией:
2 группа – больные с микроспорией волосистой части головы и многоочаговым поражением гладкой кожи находящиеся на стационарном лечении получающие лечение препаратом Фунготербин в таблетированной форме и наружное лечение кремом Фунготербин (дети от 12-х лет – 10 человек)
Результаты исследования:
Средние сроки лечения (дни)
При оценке динамики площади очагов микроспории было установлено, что у пациентов 2 группы, получавших Фунготербин в таблетированной форме и в качестве наружного средства, уменьшение площади очагов в 4 раза отмечено к 3 недели терапии. В то время как у пациентов 1 группы, получавших системную терапию Фунготербином и традиционное йодно-мазевое лечение выраженная положительная динамика с уменьшением площади поражения очагов в 2,6 раза отмечалась только к 6 недели лечения, у пациентов 3 группы, получавших системно – гризеофульвин и наружно – Фунготербин крем – в 3,9 раза к 4 недели лечения. В контрольной группе уменьшение площади очагов в 5,7 раза отмечено к 5 неделе лечения.
Динамика площади очагов
При оценке характерного свечения под влиянием ультрафиолетовых лучей, пропускаемых через стекло, импрегнированное солями никеля (лучи Вуда), свидетельствующего о наличии грибковой обсемененности, было установлено, что прекращение свечения у пациентов, получавших Фунготербин в качестве системного и местного средства отмечалось на 2 неделе терапии, тогда как у пациентов остальных групп, в том числе и контрольной – только к 4 неделе лечения.
У пациентов 1 и 3 группы отрицательная микроскопия регистрировались на 4 неделе лечения, однако, в группе детей, получавших Гризеофульвин и Фунготербин в форме крема рост культуры отсутствовал на 5 неделе, а в группе пациентов, получавших лечение Фунготербин в таблетках и традиционное йодно-мазевое лечение – только к 8 неделе лечения. В контрольной группе – отрицательная микроскопия регистрировалась к 5, а отсутствие роста культуры гриба – к 6 неделе лечения.
Динамика основных параметров (прекращение свечения под влиянием ультра–фиолетовых лучей, отрицательные результаты микроскопии и культурального исследования)
Выводы:
В ГУ Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте (ЦНИКВИ) МЗ РФ в 2003 г. Проведено клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Фунготербин, крем, в сравнении с препаратом Ламизил, крем, у пациентов с микотическим поражением стоп. Руководитель исследования д.м.н., член-корр. РАМН профессор А.А. Кубанова.
В исследования были включены 80 больных с диагностированным микозом гладкой кожи стоп, имеющих клинические признаки поражения. Все включенные в исследование пациенты были рандомизированы в две параллельные группы: испытуемая группа («Фунготербин») и группа сравнения («Ламизил») были сопоставимы по степени выраженности клинических проявлений заболевания и включали в себя по 40 пациентов. Всем больным был назначен препарат 1 раз в сутки до излечения, но не более 4-х недель.
После первого визита в испытуемой группе и группе сравнения выбыло из исследования по одному пациенту из-за нарушения требований протокола и невозможности связаться с пациентом, и в каждой группе осталось по 39 человек.
При оценке субъективных и объективных признаков заболевания в процессе терапии было установлено, что разрешение клинических проявлений микоза в группе больных, применявших Фунготербин, крем и в группе пациентов, получавших Ламизил, крем, наступало практически в одни и те же сроки. В межпальцевых складках на 1–2-й неделях лечения уменьшались до умеренной или слабовыраженной степени гиперемия и мацерация, эпителизировались трещины. По завершении исследования в испытуемой группе мацерация не регистрировалась ни у одного больного, в контрольной группе мацерация и наличие трещин были отмечены у 1 пациента. В результате терапии у всех пациентов сравниваемых групп разрешались гиперемия и инфильтрация, у большинства пациентов исчез гиперкератоз. Через 4 недели терапии у 34 пациентов испытуемой группы и 35 пациентов контрольной группы перестало отмечаться шелушение.
Из 39 больных испытуемой группы, излечение наступило у 36 пациентов (92,3%), клиническое улучшение у 3 больных (7,7%); в группе сравнения излечение наблюдалось у 35 больных (89,7%) из 39, клиническое улучшение наступило у 5 (10,3%).
Сравнительное исследование показало, что, несмотря на одинаковую динамику исчезновения субъективных и объективных признаков заболевания, процент излечения в группе пациентов, получавших Фунготербин, крем был выше, чем в группе пациентов, получавших Ламизил, крем.
Переносимость исследованных препаратов была хорошей, побочных эффектов не отмечено, нежелательных явлений, связанных с приемом исследуемого препарата, не зафиксировано.
В ГУ Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ в 2003 г. проведено открытое сравнительное рандомизированное многоцентровое исследование эффективности и безопасности препарата Фунготербин, крем в сравнении с препаратом Ламизил, крем у пациентов с микотическим поражением стоп.
Все включенные в исследование пациенты были рандомизированы в 2 группы: 15 пациентов получили терапию препаратом Фунготербин, крем (основная группа), и 15 — препаратом Ламизил, крем (группа сравнения).
Жалобы на зуд различной интенсивности до лечения предъявляли 26 пациентов. На фоне терапии зуд исчезал на 2–3-й неделях лечения. По окончании терапии данный признак отсутствовал у всех пациентов.
Жалобы на боль в очагах поражения имели лишь 3 пациента в основной группе и 2 — в группе сравнения. Через 2 недели терапии жалобы на боль отсутствовали у пациентов в обеих группах.
По степени выраженности гиперемии до начала лечения обе группы не имели существенных различий: жалобы на покраснение различной интенсивности имели 14 пациентов в основной группе и 15 пациентов в группе сравнения. По окончании 4-недельного курса лечения слабо выраженная гиперемия осталась у 2 пациентов в основной группе и у 5 — в группе сравнения.
По степени выраженности шелушения исходные данные групп имели некоторые различия — в основной группе количество пациентов с сильным шелушением составило 12 человек, а в группе сравнения — 9. По окончании терапии в основной группе пациентов с сильно выраженным шелушением не осталось, в группе сравнения сильное шелушение зафиксировано у 1 пациента. Шелушение слабой и умеренной степени выраженности осталось в основной группе только у 5 человек, в то время как в группе сравнения — у 6 пациентов.
Лучшие результаты в основной группе пациентов наблюдались при выраженном гиперкератозе и инфильтрации кожи стоп.
Особенно заметный положительный эффект в процессе терапии препаратом Фунготербин, крем, наблюдался в отношении гиперкератоза. Исходные данные сравниваемых групп по степени выраженности данного признака имели различия. Количество пациентов с сильно выраженным гиперкератозом в основной группе было больше и составило 11 человек и 3 — с умеренно выраженным, а в группе сравнения сильный гиперкератоз наблюдался у 7 пациентов и умеренный — у 6. По окончании терапии в группе сравнения остались 3 пациента с сильным и умеренным гиперкератозом, а в основной группе — 1 пациент с сильно выраженным признаком. Слабо выраженный гиперкератоз остался у 6 пациентов в каждой исследуемой группе. В отношении инфильтрации сравниваемые группы не имели значимых различий и результаты терапии обоими препаратами оказались одинаковы: в каждой группе осталось по 2 пациента с выраженной инфильтрацией.
В начале исследования жалобы на мацерацию предъявляли 7 пациентов в основной группе и 4 пациента в группе сравнения. В ходе исследования удалось добиться исчезновения этого признака у 5 пациентов в основной группе и у 3 пациентов в группе сравнения.
Исчезновение грибов при микроскопии было одинаково в обеих группах. Клинического выздоровления удалось достичь у 8 пациентов в основной группе и у 5 пациентов в группе сравнения. Лечение оказалось эффективным у 12 пациентов в основной группе и у 9 пациентов в группе сравнения. После лечения процент неудач (нахождение грибов при микроскопии) составил 20% (3 больных) при использовании препарата Фунготербин, крем и 30% (5 больных) — при использовании препарата Ламизил, крем.
Таким образом, выраженный клинический эффект наблюдался у 12 больных, получивших терапию препаратом Фунготербин, крем (80%) и у 9 пациентов, использовавших препарат Ламизил, крем (60%).
Переносимость препаратов была хорошей, нежелательных побочных явлений в процессе терапии зарегистрировано не было.
Дополнительный кератолитический эффект, достигаемый при использовании препарата Фунготербин, крем, показывает преимущество данного препарата по сравнению с препаратом Ламизил, крем у больных микозами стоп с выраженным гиперкератозом и инфильтрацией.
В Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на кафедре кожных и венерических болезней (г. Санкт-Петербург) в 2009 г. под руководством начальника кафедры д.м.н. профессора Самцова Алексея Викторовича проведено изучение препарата «Фунготербин ® » 1% спрей в терапии отрубевидного лишая.
В ходе исследования под наблюдением находились 15 больных отрубевидным лишаем (мужчины и женщины) в возрасте от 19 до 60 лет. Диагноз у всех пациентов был подтверждён микроскопически. По анамнезу длительность заболевания составляла от 3 недель до 15 лет. Больные получали лечение в виде наружной монотерапии 1% спреем «Фунготербин ® ». Спрей применяли 2 раза в сутки. Препарат наносили на очищенные (вымытые) и тщательно подсушенные поражённые участки кожи тонким слоем в курсовой дозе от 30 до 90 мл. Переносимость препарата была хорошей, только в одном случае отмечался умеренный зуд и гиперемия вокруг зоны применения спрея, исчезнувшие самостоятельно через 2 суток без отмены препарата. Через 28 суток после окончания лечения всем больным выполнялись обязательное повторное микроскопическое исследование.
Результаты исследования: через 1 день лечения отмечалось незначительное улучшение у всех пациентов; через 7 дней лечения – выраженное улучшение отмечалось у 8 пациентов (53,3%), улучшение – у 7 (46,7%). Полный курс лечения составил от 10 до 14 дней. Через 7 и 28 дней терапии у всех пациентов результаты микроскопии были отрицательные. Терапевтическая эффективность препарата у всех пациентов оценена, как значительное улучшение.
Современные методы лечения онихомикоза
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую з
Онихомикоз является наиболее распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % [1, 2, 3]. Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше [2, 4, 5]. Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста [6]. Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом [6, 7, 8].
Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза [9, 10]. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно [11].
Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.
Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % [12]. В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза [13]. Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин [14].
Лечение
Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.
Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.
Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4–6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.
В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза [12] (табл. 1).
 |
| Таблица 1. Сравнительная эффективность антимикотиков в терапии онихомикоза (по результатам метаанализа 27 рандомизированных исследований) |
Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).
Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.
Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.
Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).
Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.
Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.
Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).
Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1–2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей (табл. 2).
Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.
Перечень рекомендуемых лабораторных исследований при назначении системных антифунгальных препаратов.
Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз–гипоталамус–гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.
Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.
При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1–2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5–9 до 50 %.
При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).
Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–6 мес.
Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150–300 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.
Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2–4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.
Литература
Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург