кумариновые антикоагулянты что это такое

Кумариновые антикоагулянты что это такое

Большинство случаев воздействия на детей варфариновых родентицидов бывает бессимптомным. В сообщениях о случаях отравления суперварфариновыми ро-дентицидными кумариновыми антикоагулянтами отмечаются длительная болезненность и необходимость агрессивной терапии.

а) Структура и классификация. Перорально принимаемые антикоагулянты представляют собой либо 3-замещенные кумариновые производные 4-гидроксикумарина, родентициды (например, бродифакум или дифенакум), либо синтетические производные индан-1,3-диона. У пациентов, получивших избыточные дозы кумаринов, по-видимому, S(—) энантиоморф варфарина играет определяющую роль в индуцировании гипопротромбинемии с сопутствующей клинической токсичностью.

б) Родентициды: коммерческие препараты. К числу кумаринов относятся варфарин, кумафен, зоокумарин, кумафурил, бромадиолон, кумахлор, дифенакум, бродифакум, индадионы, дифацинон, хлорфацинон и пиндон или пивалдион.

в) Фактор IX-комплекс. Фактор IX-комплекс представляет собой концентрат факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Он может вызвать транзиторный жар, озноб, головную боль, покраснение, ощущение покалывания и изменение частоты пульса и кровяного давления; однако, поскольку его получают из смешанной плазмы, он может также содержать возбудителей вирусного гепатита и СПИДа.

г) Терапевтическая доза. Поддерживающие терапевтические дозы противосвертывающих средств перечислены в таблице ниже.

д) Токсикокинетика варфарина и его аналогов:
— Биодоступность Около 100 %
— Время достижения пикового уровня в плазме 1 ч
— Объем распределения 0,126 л/кг
— Связывание с белками плазмы 98—99 %
— Период полувыведения 40 ч (варфарин); 120—160 ч (фенпрокумон)

Не выявлено никакой корреляции между протромбиновым временем и концентрацией свободного варфарина в сыворотке.

е) Взаимодействие лекарственных средств. Лекарственные средства, сильно взаимодействующие с перорально принимаемыми антикоагулянтами, перечислены в таблице ниже.

Лекарственные средства, обнаруживающие высокую степень взаимодействия с пероральными антикоагулянтами,
в результате которого происходит снижение (С), увеличение (У) или не происходит никаких изменений (НИ) протромбинового времени.

ж) Беременность. Молекула варфарина невелика (молекулярная масса 1000) и проникает через плаценту. Молекула гепарина относительно большая (молекулярная масса 20 000) и, вероятно, не проникает через плаценту.

Воздействие производных кумарина в 1 триместре беременности индуцирует специфический синдром мальформации, известный как варфариновая эмбриопатия. Сообщалось о случаях деформирования центральной нервной системы после проведения варфариновой терапии в любом триместре беременности. Введение кумариновых антикоагулянтов в конце последнего триместра беременности может привести к кровотечениям в конце пренатального, а также в перинатальный или постнатальный период.

з) Цикл витамина К. Витамин К представляет собой кофактор пострибосомного синтеза факторов свертывания крови II, VII, IX и X, а также белков С и S. Кумарины подавляют синтез белка С. Возможно, этим обусловлены случаи кумаринового кожного некроза.

Токсикокинетика витамина К:
— Биодоступность: 10—62 %
— Пиковый уровень в плазме: К1-2,3-эпоксид у нормальных людей ( Цикл витамина К и воздействие варфарина и экзогенного витамина К (фитоменадиона).
Витамин К (хинон) превращается в восстановленный витамин К (КН2, гидроксихинон) под воздействием фермента витамин К-редуктазы.
Витамин КН2 — субстрат для карбоксилирования прозимогенов (например, факторов II, VII, IX, X) с образованием активных ферментов.
Для этой реакции требуются диоксид углерода и кислород, и витамин КН2 преобразуется в витамин К-эпоксид (КО).
Витамин К регенерируется из витамина КО под воздействием витамин К-эпоксидредуктазы. Варфарин ингибирует витамин К-эпоксидредуктазу и в некоторой степени витамин К-редуктазу (заштрихованные участки).
Вводимый экзогенно в больших дозах витамин К преодолевает варфариновую блокаду, что, по-видимому, обусловлено тем, что витамин К-редуктаза менее чувствительна к варфарину, чем витамин К-эпоксидредуктаза (стрелки).

и) Клиническая картина отравления варфарином:

— Пероральный прием антикоагулянтов. Передозировка антикоагулянтов, как правило, вызывает кровотечение во многих органах.

— Недостаточность белков С и S. Вызываемый варфарином кожный некроз может быть обусловлен наследственной гетерозиготной формой недостаточности белка С. Известно 4 типа кожных реакций, возникающих под воздействием производных кумарина: экхимоз и пурпура вследствие гипокоагуляции; пятнистые, папулезные, везикулярные, уртикарные и обусловленные пурпурой (геморрагические) сыпи; синдром «пурпурный палец» (purple toe) и выраженный тканевый некроз.
Поражения появляются через 3—6 сут после начала курса лечения натрий-варфарином. Наибольшей опасности подвергаются страдающие от ожирения женщины в возрасте около 50 лет, которые лечатся по поводу тромбофлебита или легочной тромбоэмболии. Кожный некроз чаще возникает в жировой ткани, главным образом на бедрах, груди и ягодицах. Терапия преимущественно поддерживающая. По имеющимся данным, прерывание курса лечения натрий-варфарином не меняет течения болезни и не дает ее рецидивов. Благоприятное действие витамина К или стероидов остается недоказанным.
Может потребоваться хирургическое вмешательство. Причина развития кожного некроза под действием натрий-варфарина и других родственных варфарину соединений остается невыясненной.
Белок С обладает антикоагулирующей и противофибринолитической активностью. Белок S — кофактор белка С — повышает активность белка С в эндотелиальноклеточной поверхности. Уменьшение количества как белка С, так и белка S способствует возникновению тромбоэмболических осложнений. Концентрат белка С, выпускаемый «Immuno in Vienna», ускоряет выздоровление лиц с недостаточностью белка С, страдающих от индуцированного варфарином кожного некроза.

— Скрытое проглатывание пероральных антикоагулянтов (скрытый тип, искусственно созданный тип и тип синдрома Мюнхгаузена). У пациентов обнаруживается необъяснимый приобретенный геморрагический диатез, ассоциирующийся с низкой активностью протромбинового комплекса (II, VII, IX, X). Часто это люди (медицинские сестры, врачи, фармацевты и другой медицинский персонал), имеющие доступ к кумариновым или индандионовым соединениям как в форме медикаментов, так и в составе родентицидов.

Это расстройство может оставаться недиагностированным в течение месяцев или нескольких лет. Диагноз ставят на основании понижения уровня зависимых от витамина К факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) и хорошей терапевтической реакции на витамин К,. Подтверждением диагноза служит обнаружение лекарственного вещества в плазме больного. Концентрации факторов V и VII обычно нормальные. У большинства пациентов одностадийная протромбиновая активность снижается до уровня ниже 10 % относительно нормы.

Об острой токсичности могут свидетельствовать транзиторная боль в брюшной полости, рвота или наличие крови в стуле.

Некоторые родентициды (суперварфарины) могут оказывать значительно более длительное воздействие на витамин К-зависимые факторы свертывания крови, чем варфарин. Может потребоваться курс лечения витамином К в течение 2—3 мес.

Данные исследований на животных позволяют сделать вывод, что однократное проглатывание бродифакумовой отравы для крыс может вызвать тяжелые нарушения в системе свертывания крови, которые требуют применения больших доз витамина К, и могут сохраняться месяцами, как и клиническая кровоточивость; напротив, однократное проглатывание приманки, содержащей варфарин, обычно не индуцирует аномалий в системе свертывания крови. Сообщалось о случаях летальных исходов после проглатывания бродифакума.

Витамин К, необходимо вводить в высоких дозах и с частыми интервалами до тех пор, пока уровень факторов свертывания крови не станет нормальным (дни и недели), а контрольные тесты следует проводить еще в течение нескольких месяцев после нормализации показателей.

— Дифенакум, бродифакум, хлорфацинон. Дифенакум, бродифакум и хлорфацинон снижают активность витамин К-зависимого гамма-карбоксилирования остаточной глутаминовой кислоты в метаболических предшественниках протромбинового фактора, которое в 100 раз превышает уровень ингибирования (в молярном исчислении), вызываемого варфарином. Этому предшествует снижение активности витамин К1-2,3-эпоксидредуктазы. Кроме того, период полужизни дифенакума, бродифакума и хлорфацинона может достигать 120 сут (период полужизни варфарина 42 ч).

к) Лабораторные данные отравления варфарином. После передозировки варфаринов получают аномальные и нормальные показатели. Разработан простой метод высокоэффективной жидкостной хроматографии для обнаружения и количественного определения бродифакума в плазме с пороговой чувствительностью 2 мкг/мл. Методом жидкостной хроматографии можно одновременно измерить концентрации в сыворотке пяти противосвертывающих родентицидов: бродифакума, бромадиолона, куматетралила, дифенакума и варфарина.
Данные о концентрациях бродифакума в плазме и моче можно получить бесплатно, позвонив в Zeneca Emergency Information Network по тел. 1-800-327-8633.

л) Международное нормализованное соотношение. С целью стандартизации результатов определения протромбинового времени Всемирная организация здравоохранения ввела Международное нормализованное соотношение (МНС).

Величины МНС не зависят от реагентов и применяемых методов и поэтому могут быть использованы для сопоставления результатов лабораторных анализов как внутри одной страны, так и между странами. МНС определяется как соотношение протромбинового времени (ПВ) пациента к нормальному ПВ, которое получается, если для анализа проб больного используют первичный международный тромбопластин Всемирной организации здравоохранения:

МНС = (ПВ пациента/нормальное ПВ)МИЧ, где МИЧ — Международный индекс чувствительности для тромбопластина, применяемый в местной лаборатории.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Для чего нужны оральные антикоагулянты?

Антикоагулянты — это лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и препятствующие чрезмерному образованию тромбов. Современные антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса коагуляции крови и применяются для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация антикоагулянтов

Все антикоагулянтные препараты разделяются на две большие группы:

Антикоагулянты непрямого действия

Витамин К — витамин естественного происхождения, содержащийся в основном в зеленых листовых овощах (шпинат, брокколи, латук) и попадающий в организм с пищей. Кроме того, витамин K синтезируется бактериями в кишечнике. Организм использует витамин К для образования в печени целого ряда белков, участвующих в свертывании крови. Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).

Таблица 1. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г продукта)

Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.

В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.

Если у вас обнаружили тромб или существует опасность образования кровяных сгустков, в качестве одного из элементов лечения врач может назначить лечение антикоагулянтами (например, варфарином), которые предотвращают образование тромбов.

Классификация антикоагулянтов непрямого действия

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

Самым распространенным непрямым антикоагулянтом является варфарин, что связано с предсказуемостью его действия и стабильными показателями антикоагуляции.

Показания к назначению пероральных антикоагулянтов

Можно выделить следующие основные причины применения оральных антикоагулянтов:

Аспирин Кардио или варфарин?

Исходя из определенных критериев (возраста и дополнительных факторов риска), лечащий врач может назначить пациентам с мерцательной аритмией, один из двух вариантов антитромботических средств: антиагрегантные препараты, например, аспирин (препятствует склеиванию тромбоцитов) или антикоагулянтные препараты, например, варфарин (блокирует факторы свертывания крови):

Фармакологическое действие аспирина как антикоагулянта заключается в угнетении слипания тромбоцитов — основного компонента тромба, таким образом, ацетилсалициловая кислота, предупреждает развитие тромбоза кровеносных сосудов.

Показанием к применению аспирина для разжижения крови является наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения в прошлом – т.е. такого нарушения, при котором неврологическая симптоматика проявлялась не более 24 часов.

Кроме того, в инструкции по применению Аспирин Кардио для разжижения крови отдельно указан значительный перечень противопоказаний. Так же в любой инструкции к аспирину упоминается о выраженных нежелательных эффектах, развивающихся при длительном применении аспирина для разжижения крови даже в низких дозировках. При длительном приёме ацетилсалициловой кислоты, входящей в состав Аспирин Кардио, возможно развитие эрозий и язв желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения (снижении числа тромбоцитов), повышение уровня печёночных ферментов.

У таблеток аспирина нет явных преимуществ и в отношении стоимости. Цена «аспирина для сердца» вполне сравнима со стоимостью лечения варфарином. Даже американский аспирин для разжижения крови – далеко не панацея.

В сравнении со случаями, когда никакое лечение не проводится, варфарин снижает опасность инсульта на 64 %, что почти в три раза больше, чем при приеме аспирина для разжижения крови (для получения дополнительной информации обратитесь к врачу, который сможет рекомендовать наиболее подходящий вам препарат).

Рисунок 1. Варфарин и риск инсульта

В некоторых случаях препараты непрямых антикоагулянтов нужно принимать несколько месяцев, иногда на протяжении всей жизни. Продолжительность курса определяет врач.

Прямые и непрямые антикоагулянты снижают свертываемость крови, следовательно, повышают риск кровотечения, поэтому соблюдение режима дозирования имеет жизненно важное значение. Ни в коем случае нельзя увеличивать дозировку или сокращать интервал приема антикоагулянтов.

Первостепенное значение также имеет контроль эффективности этих препаратов: анализ крови, который называется МНО (международное нормализованное отношение), помогает подобрать наиболее оптимальную дозировку оральных антикоагулянтов.

Источник

Антикоагулянты в дерматологической практике

Антикоагулянты – лекарственные средства, препятствующие образованию тромбов через угнетение свертывающей системы крови.

В настоящее время выделяют несколько групп антикоагулянтов (табл. 1):

Гепарин, ингибиторы тромбина и фактора Ха являются антикоагулянтами прямого действия, кумарины – непрямого.

Гепарины – быстро действующие лекарственные средства для парентерального введения. Последние два десятилетия нефракционированные гепарины активно замещаются низкомолекулярными. Низкомолекулярные гепарины считаются более эффективными. Нежелательные побочные эффекты на фоне их применения развиваются редко.

Указанные лекарственные средства широко используются для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии.

Кумиры представляют собой стерео­структурные аналоги витамина К. Они блокируют НАД-Н-эпоксид-редуктазу и хинон-редуктазу по конкурентному принципу. Это приводит к торможению карбоксилирования. Реакция карбоксилирования лежит в основе синтеза II, VII, IX, X факторов свертывающей системы крови, а также антитромботических белков С и S. Антагонисты витамина K относятся к медленно действующим антикоагулянтам. Их применение должно контролироваться.

В клинической практике из этой группы препаратов наиболее часто используется варфарин. Препарат применяется перорально.

На данный момент варфарин используется преимущественно для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии у больных терапевтического и хирургического профиля.

И гепарины, и варфарин назначают для долгосрочной профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий, вторичной профилактики и лечения пациентов с острым коронарным синдромом, ингибирования внутрисосудистого свертывания крови [1]. С этой же целью длительно применяется ацетилсалициловая кислота.

Прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха являются современными антикоагулянтами. Они обладают лучшими терапевтическими характеристиками и в меньшей степени ассоциируются с побочными эффектами.

Антикоагулянты нередко используются в дерматологической практике. В то же время такая терапия может стать причиной развития патологий кожи (табл. 2).

Особенности назначения при разных патологиях кожи

Геморрагический васкулит характеризуется появлением, преимущественно на коже нижних конечностей, мелкопятнистых (2–3 мм в диаметре), склонных к слиянию геморрагических высыпаний (рис. 1). На их месте могут образовываться геморрагические пузыри, после вскрытия которых на коже остаются глубокие эрозии и язвы, заживающие с образованием звездчатых белых рубцов.

В основе развития данного заболевания лежат повышенная продукция иммунных комплексов, активация системы комплемента, повышение проницаемости сосудов и повреждение стенок капилляров. Геморрагический васкулит сопровождается гиперкоагуляцией и тромбозом микрососудов с последующей ишемией и некрозом кожи [2].

Для лечения патологии применяют различные терапевтические методы, включая назначение антиагрегантов, фибринолитиков, вазодилататоров и внутривенное введение иммуноглобулинов.

Антикоагулянты – варфарин и гепарины также продемонстрировали эффективность при лечении геморрагического васкулита как при монотерапии, так и при комбинированной терапии с препаратами, перечисленными выше.

В ряде клинических исследований установлена связь между развитием геморрагического васкулита и нарушениями свертывающей системы крови, а также антифосфолипидным синдромом – то есть с состояниями, при которых рекомендовано использование варфарина. В таких случаях препарат назначается в низких дозах до полного клинического выздоровления и еще в течение нескольких недель после его наступления [3, 4].

Медленное развитие терапевтического эффекта, необходимость регулярного контроля и трудности поддержания в процессе лечения в диапазоне от 1,5 до 2 международного нормализованного отношения (важными составляющими его являются факторы II (протромбин), V (проакцелерин), VII (проконвертин), Х (фактор Стюарта – Прауэра)), узкий терапевтический индекс, взаимодействие с другими лекарственными препаратами не позволяют использовать кумарины в качестве антикоагулянтов первой линии. Поэтому при лечении геморрагического васкулита предпочтение отдается нефракционированному и низкомолекулярному гепаринам, несмотря на высокую их стоимость, необходимость парентерального введения, риск развития тромбоцитопении и остеопороза.

На сегодняшний день в специализированной литературе нет четких указаний относительно дозы применяемых антикоагулянтов. Получены данные о положительном влиянии эноксапарина 1 мг/кг при приеме два раза в день в течение шести месяцев либо 15 мг два раза в день в течение семи месяцев. В качестве альтернативных антикоагулянтов используют далтепарин 5000 МЕ/сут, нефракционированный гепарин 5000 МЕ каждые 12 часов [3].

Молниеносная пурпура – гетерогенная группа острых, потенциально летальных заболеваний, которые характеризуются обширным некрозом кожи и развитием периферической гангрены на фоне тромбоза дермальных капилляров и венул.

Патология чаще наблюдается у детей первых двух лет жизни в ответ на воздействие вирусного или бактериального антигена. У них развивается гиперергическая реакция по типу феномена Артюса или Санарелли – Шварцмана с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и острым некротическим тромбоваскулитом.

Молниеносная пурпура требует немедленного начала терапии для восполнения собственных антикоагулянтных факторов, дефицит которых отмечается в условиях диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также для профилактики тромбоза. С этой целью вводят свежезамороженную плазму или концентрат белка С, в зависимости от типа и причины развития пурпуры.

Несмотря на то что использование антикоагулянтов предотвращает прогрессирование тромбоза, их применение на раннем этапе заболевания дискутабельно. Это объясняется высоким риском кровотечений из-за снижения прокоагулянтных факторов. Однако, если пурпура сопровождается тромбозом крупных вен или центрального венозного катетера, назначение гепарина необходимо. Для снижения риска кровотечений его вводят вместе с замороженной плазмой [5].

Нефракционированный гепарин пациентам с молниеносной пурпурой следует вводить в дозе от 28 МЕ/кг/ч до достижения уровня анти-Xa от 0,3 до 0,7 ЕД/мл. Рекомендуемая доза низкомолекулярных гепаринов составляет 1,0–1,5 мг/кг каждые 12 часов до достижения уровня анти-Xa 0,5–1,0 ЕД/мл.

Считается, что введение гепарина не позднее 72 часов от начала заболевания способствует уменьшению очагов некроза.

В долгосрочной перспективе антикоагулянты играют немаловажную роль в терапии молниеносной пурпуры, особенно в условиях дефицита или инактивации белков С и S.

Варфарин также широко применяется при лечении данного заболевания. Однако его следует назначать с особой осторожностью, так как данная терапия может способствовать истощению белков C и S и усугублять течение пурпуры. Лечение варфарином должно начинаться через несколько дней после применения гепарина, чтобы избежать варфарин-индуцированного некроза кожи и других тромботических осложнений [6].

Молниеносная пурпура, так же как геморрагический васкулит тяжелого течения, требует оказания медицинской помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. В дальнейшем такие больные должны находиться под наблюдением ревматологов и гематологов.

Однако первые проявления заболеваний нередко выявляют врачи-дерматологи. Поэтому они должны знать патогенез и подходы к лечению этих патологий.

Антикоагулянты также применяются при феномене Рейно и ишемических язвах на пальцах при системной склеродермии, синдроме Снеддона и злокачественном атрофическом папулезе.

Препаратами первой линии для лечения синдрома Рейно и язвенных поражений, сопровождающих склеродермию, признаны блокаторы кальциевых каналов и вазодилататоры. Однако установлено, что введение эноксапарина способствует улучшению кровоснабжения тканей и более эффективному купированию симптомов заболеваний [7].

Синдром Снеддона (идиопатический, ассоциированный с первичным антифосфолипидным синдромом или системной красной волчанкой) характеризуется генерализованным ретикулярным ливедо и тромбозом сосудов головного мозга (как правило, средние и задние мозговые артерии). Таким пациентам показана долгосрочная антикоагулянтная терапия, преимущественно варфарином.

Злокачественный атрофический папулез, или болезнь Кельмейера – Дегоса, – редкая мультисистемная тромботическая васкулопатия с невыясненной этиологией. В патологический процесс вовлекаются желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и кожа. На коже появляются папулезные высыпания с типичной центральной фарфорово-белой атрофией и телеангиэктазией.

При злокачественном атрофическом папулезе назначают фибринолитические средства, иммуносупрессоры, биологические агенты (экулизумаб), а также антикоагулянты [8].

На сегодняшний день в научной литературе сообщается о применении низкомолекулярного гепарина при красном плоском лишае, особенно в случае торпидного течения. Это обусловлено антипролиферативным и иммуномодулирующим действием малых доз препарата.

Очень маленькие дозы низкомолекулярного гепарина способны блокировать реакции гиперчувствительности замедленного типа, выработку фактора некроза опухоли альфа, которые являются ключевыми элементами в патогенезе красного плоского лишая [9].

Так, эффективность эноксапарина, вводимого в дозе 3–5 мг один раз в неделю подкожно в течение 20 недель, была сопоставима с эффективностью преднизолона, применявшегося перорально [10].

Таким образом, антикоагулянты могут быть альтернативой для больных красным плоским лишаем, которые не отвечают на терапию топическими стероидами или такролимусом либо имеют противопоказания к назначению этих препаратов.

Хроническая идиопатическая крапивница ассоциируется с активацией каскада коагуляции и фибринолиза из-за вовлечения в патологический процесс эозинофилов и тканевых факторов, что приводит к повышению выработки тромбина. У пациентов повышается уровень D-димера плазмы – маркера каскада коагуляции и активации фибринолитического пути (коррелирует с тяжестью заболевания), снижается чувствительность к антигистаминным препаратам [11]. Это объясняет эффективность низкомолекулярных гепаринов и фибринолитиков, таких как транексамовая кислота, когда отмечается торпидность к стандартной терапии заболевания.

В пилотном исследовании у 62,5% больных с хронической идиопатической крапивницей отмечено улучшение состояния на фоне применения надропарина (11400 МЕ/сут) и транексамовой кислоты (по 1 г три раза в день) в течение двух недель [11].

Гепарин может использоваться при лечении герпетиформного дерматита, липоидного протеиноза (препарат вводится в очаг поражения) и почечного зуда в отсутствие эффекта от традиционной терапии.

Вторичные поражения кожного покрова на фоне антикоагулянтов и их терапия

На фоне применения гепаринов и других антикоагулянтов могут развиваться побочные реакции в виде экхимозов, пурпуры (рис. 2 и 3), некроза, инфильтрированных папул, а также реакции гиперчувствительности. Речь, в частности, идет о крапивнице, отеке Квинке и синдроме бабуина (типичные ярко-красные, отечные, сливающиеся высыпания на коже ягодиц, внутренней поверхности бедер, в верхней трети, иногда на грудной клетке и в подмышечных впадинах). Такая терапия может привести к телогеновому выпадению волос, изменению ногтевых пластин (замедление роста, появление поперечных полос и подногтевых гематом).

Варфарин-индуцированный некроз кожи – редкое, потенциально угрожающее жизни состояние. Оно может развиться у женщин с ожирением старше 60 лет, особенно при обширных хирургических вмешательствах. Варфарин-индуцированный некроз кожи проявляется в течение трех – шести дней после введения высоких доз препарата (≥ 10 мг). Заболевание начинается с внезапной боли, далее присоединяется эритема с четкими границами, геморрагические буллы, некроз и образуется струп. Описанные проявления наблюдаются преимущественно в зонах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой (молочные железы, живот, бедра и ягодицы).

Лечение варфарин-индуцированного тромбоза кожи направлено на прекращение воздействия препарата. С этой целью вводят витамин К или концентрированный белок С. Варфарин заменяют гепарином, нефракционированным либо низкомолекулярным. Обширный некроз и образование струпа могут потребовать хирургического лечения и даже пересадки кожи [12].

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения обычно отмечается через 5–15 дней после введения нефракционированного гепарина, реже – после введения фондапаринукса. У больных отмечается нежная пурпурная сыпь с характерной сетевидной конфигурацией и четкими границами на фоне слабо выраженной эритемы. Высыпания могут возникать в месте инъекции, на участках с хорошо развитой подкожной клетчаткой и прогрессировать до некроза и струпа.

Диагноз «гепарин-индуцированная тромбоцитопения» устанавливается при снижении количества тромбоцитов в периферической крови и обнаружении антител к комплексу «гепарин/тромбоцитарный фактор 4». Для этого используется метод иммуноферментного анализа.

Лечение предполагает прекращение воздействия гепарина и замену его на один из прямых ингибиторов тромбина (лепирудин или аргатробан), гепариноидов (данапароиды) или фондапаринукс. Средняя продолжительность терапии составляет 4–12 недель. В отсутствие эффекта может быть назначено внутривенное введение гамма-глобулина и плазмаферез [13].

В настоящее время антикоагулянты широко применяются для лечения и профилактики различных заболеваний, в том числе дерматологических. Однако на фоне их применения может развиваться ряд нежелательных побочных эффектов со стороны кожи. Знание особенностей влияния антикоагулянтов на состояние кожных покровов позволит разработать эффективные и безопасные схемы применения данной группы препаратов.

Источник