J. M. Porcel, R. W. Light Am Fam Physician 2006;73:1211–20
В норме в плевральной полости содержится около 1 мл жидкости (J. Rubins). Плевральный выпот — скопление как минимум 10–20 мл жидкости (I. Abdulhamid). Выпот образуется в том случае, когда в плевральное пространство поступает больше жидкости, чем удаляется из него. К накоплению жидкости могут приводить следующие патофизиологические механизмы: увеличение уровня интерстициальной жидкости в легких в результате повышения давления в легочных капиллярах (при сердечной недостаточности) или их проницаемости (при пневмонии); снижение внутриплеврального давления (при ателектазе); снижение онкотического давления плазмы крови (при гипоальбуминемии); повышение проницаемости плевральной мембраны и обструкция путей лимфооттока (например, при злокачественных заболеваниях или инфекции плевры); дефекты диафрагмы (при печеночном гидротораксе); разрыв грудного лимфатического протока (хилоторакс). Несмотря на то, что выпот в плевральной полости может быть обусловлен множеством различных заболеваний, у взрослых наиболее частой этиологией является сердечная недостаточность, онкологические заболевания, пневмония, туберкулез и эмболия легочной артерии, тогда как у детей — пневмония.
Первичное обследование по поводу плеврального выпота
Дальнейшее обследование по поводу плеврального выпота зависит от результатов анамнеза и физикального обследования (таблица 1). Симптоматика плеврального выпота зависит от первичного заболевания, однако характерны одышка, кашель (как правило, непродуктивный) и плевральная боль в грудной клетке. При физикальном обследовании грудной клетки (если объем выпота превышает 300 мл) отмечается притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов и отсутствие бронхофонии.
Таблица 1. Установление этиологии плеврального выпота на основе симптоматики, данных анамнеза и физикального обследования
1 Постинфарктный миокардиальный синдром: перикардит с лихорадкой, лейкоцитозом, плевритом и пневмонией. (Прим. перев.). 2 Патологическое сообщение между плеврой и твердой оболочкой спинного мозга вследствие травм, операций на позвоночнике или опухолей. (Прим. перев.). 3 Асцит и гидроторакс, связанный с фибромой яичников или другой опухолью таза. (Прим. перев.). 4 Синдром желтых ногтей возникает вследствие патологии лимфатической системы и проявляется триадой: желтые ногти, лимфедема и плевральный выпот.
Наличие плеврального выпота можно подтвердить при помощи обзорной рентгенографии ОГК в прямой и боковой проекциях, при наличии сомнений для выявления выпота небольшого объема и дифференциации между плевральной жидкостью и утолщением плевры следует провести УЗИ или КТ. Если небольшое количество плевральной жидкости в стандартной прямой проекции визуализируется нечетко, желательно применить латеропозицию (рисунок 1a и 1б). На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции свободная жидкость в плевральной полости может затенять диафрагмальный синус (при объеме более 150 мл); образовывать полумесячную тень латерально или находиться под легким, создавая картину повышенного стояния соответствующей половины диафрагмы.
Рисунок 1а. Обзорная рентгенография ОГК в прямой проекции (вертикальное положение больного), на которой затенен диафрагмальный синус.
Рисунок 1б. Обзорная рентгенография ОГК в латеропозиции (лежа) того же пациента, на которой заметно большое количество свободной плевральной жидкости.
Таблица 2. Лекарства, которые могут обусловливать первичное поражение плевры
Многокамерный осумкованый выпот чаще всего встречается при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным воспалительным процессом в плевре: эмпиеме, гемотораксе или туберкулезе. Иногда очаговое накопление жидкости между долями легкого (перицисурит) может напоминать опухоль легкого. Это чаще всего наблюдается у больных с сердечной недостаточностью. Исчезновение «опухоли» при адекватном лечении сердечной недостаточности подтверждает диагноз псевдоопухоли. Сердечная недостаточность — наиболее частая причина двустороннего плеврального выпота, однако при отсутствии кардиомегалии следует исключить другие факторы, в частности злокачественную опухоль.
Выпот большого объема (более 1000 мл) может затенять целую половину грудной клетки и смещать средостение в противоположную сторону. Более чем в половине случаев он обусловлен злокачественными заболеваниями; к другим этиологическим факторам относятся осложненный парапневмонический выпот, эмпиема и туберкулез. Если у пациента с массивным плевральным выпотом средостение смещено в сторону выпота или находится по срединной линии, следует исключить эндобронхиальную обструкцию (например, рак легких) или прорастание опухоли в средостение (например, при мезотелиоме).
За исключением больных с выраженными признаками сердечной недостаточности, торакоцентез показан всем пациентам с плевральным выпотом неизвестной этиологии, объем которого превышает минимальный (то есть высотой более 1 см согласно данным обзорной рентгенографии ОГК в латеропозиции, УЗИ или КТ). При сердечной недостаточности диагностический торакоцентез показан только при наличии следующих атипичных симптомов: (1) фебрильная лихорадка или плевральная боль в грудной клетке; (2) выпот только односторонний или двусторонний, но асимметричный; (3) выпот не сопровождается кардиомегалией; (4) выпот рефрактерный к лечению сердечной недостаточности.
При подозрении на гемоторакс или пиоторакс торакоцентез следует проводить ургентно, поскольку в данной ситуации показано дренирование плевральной полости. Если сложно получить плевральную жидкость, поскольку выпот небольшого объема или многокамерный, проведение торакоцентеза под контролем УЗИ снижает риск ятрогенного пневмоторакса. В большинстве случаев анализ плевральной жидкости дает ценную диагностическую информацию или позволяет четко установить этиологию плеврального выпота на основе выявленных злокачественных клеток, микроорганизмов, лимфы или наличия транссудата при сердечной недостаточности или циррозе.
Несмотря на то, что нет абсолютных противопоказаний для торакоцентеза, к относительным противопоказаниям относятся: нарушения свертываемости крови (особенно если протромбиновое время или активированное частичное тромбопластиновое время вдвое превышает показатели нормы), небольшой объем выпота, искусственная вентиляция легких и кожные заболевания в области планируемой пункции. Диагностический торакоцентез может сопровождаться следующими осложнениями: боль в области пункции, кожное или внутреннее кровотечение, пневмоторакс, эмпиема, повреждение селезенки или печени.
Визуальная оценка плевральной жидкости может подсказать этиологию заболевания (таблица 3). Так, жидкость бывает мутной в результате наличия в ней клеток и некротических тканей (при эмпиеме) или высокого содержания жиров (при хилотораксе). Жидкость, равномерно окрашенная кровью (то есть гематокрит >1%), отмечается при злокачественных заболеваниях, травме (включая недавно перенесенные кардиологические операции), эмболии легочной артерии и пневмонии. Если гематокрит плевральной жидкости превышает половину величины гематокрита периферической крови, значит у пациента гемоторакс.
Таблица 3. Клиническое значение визуальной оценки плеврального выпота
Признак выпота
Клиническое значение
При отсутствии травмы чаще всего встречается при злокачественном процессе; также может указывать на эмболию легочной артерии, инфекцию, панкреатит, туберкулез, мезотелиому или спонтанный пневмоторакс
Возможно повышение количества клеток или липидов
Желтый или белый, мутный
Наличие лимфы, холестерина или эмпиемы
Коричневый (цвета шоколадного соуса или анчоусной пасты)
Перфорация абсцесса печени в плевральное пространство (амебиаз с гепатоплевральной фистулой)
Поражение плевры грибками рода Aspergillus
Желто-зеленого цвета с некротическими тканями
Длительный пиоторакс, обусловленный злокачественной мезотелиомой (содержит повышенное количество гиалуроновой кислоты)
Анаэробная инфекция плеврального пространства
Желтый и густой, с металлическим (ржавым) блеском
Жидкость, богатая холестерином (длительный хилезный выпот, например, при туберкулезе или ревматоидном плеврите)
Хотя после торакоцентеза, как правило, выполняется повторная обзорная рентгенография ОГК, однако этого делать не обязательно, за исключением таких случаев: (1) если при пункции получен воздух; (2) при появлении у больного одышки, кашля или боли в груди; (3) при исчезновении голосового дрожания над верхней частью аспирированного гемиторакса.
Анализ плевральной жидкости
В зависимости от биохимического состава плевральный выпот разделяется на экссудат и транссудат, что, как правило, отражает патофизиологический механизм его образования.
Транссудат образуется в результате дисбаланса между гидростатическим и онкотическим давлением, обусловленного ограниченным кругом общеизвестных клинических синдромов, таких как сердечная недостаточность и цирроз. К менее распространенным этиологическим факторам относятся: нефротический синдром, ателектаз, перитонеальный диализ, констриктивный перикардит, обструкция vena cava superior и уриноторакс. Транссудативный выпот, как правило, исчезает при лечении первичного заболевания (например, диуретиками).
Экссудат, напротив, обусловлен влиянием локальных факторов на накопление плевральной жидкости. Установление его этиологии чаще представляет диагностическую дилемму. В США большинство случаев экссудативного плеврального выпота обусловлено пневмонией, злокачественными заболеваниями и тромбоэмболией (таблица 4).
Таблица 4. Наиболее распространенные причины плеврального выпота в США (по R. W. Light, 2002)*
Причина
Годовая частота
Транссудат
Экссудат
Застойная сердечная недостаточность
Эмболия легочной артерии
Шунтирование коронарных артерий
*На основе анализа пациентов, которым выполнен торакоцентез.
В клинической практике экссудат можно четко отдифференцировать от транссудата на основе критериев Лайта (Light). Выпот следует считать экссудатом при наличии хотя бы одного из следующих признаков: (1) соотношение уровня белка в плевральной жидкости к аналогичному показателю в сыворотке крови — более 0,5; (2) соотношение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) плевральной жидкости к показателю в сыворотке крови — более 0,6 или (3) уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 верхней границы нормы для сывороточной ЛДГ.
Чувствительность критериев Лайта для диагностики экссудата достигает почти 100%, однако приблизительно 20% больных с плевральным выпотом, обусловленным сердечной недостаточностью, после лечения мочегонными могут соответствовать данным критериям для экссудата. Если разность в уровнях белка между сывороткой крови и плевральной жидкостью превышает 31 г/л, следует считать, что у пациента транссудатный выпот. Градиент уровня альбумина между сывороткой крови и выпотом более 12 г/л также свидетельствует о том, что плевральный выпот, вероятнее всего, является транссудатом. Однако дифференциальная диагностика между экссудатом и транссудатом не должна быть основана исключительно на градиенте уровня белка или альбумина — это может привести к ложной диагностике многих случаев экссудата. Сниженная чувствительность такого подхода может быть обусловлена тем, что для установления диагноза применяется только один показатель, а не сочетание трех тестов, как при стандартных критериях Лайта.
Дальнейшее обследование больных с экссудатом
У пациентов с экссудатом после первого торакоцентеза следует провести следующие анализы полученной жидкости: количественный и качественный состав клеток крови, уровень сахара, аденозиндеаминазы и цитологическое исследование. При подозрении на наличие инфекции следует определить уровень pH и сделать посев на стерильность (таблицы 5 и 6).
Таблица 5. Стандартные анализы жидкости, полученной при пункции плеврального выпота
В США данная проба не выполняется рутинно в связи с низкой частотой туберкулезного плеврита в данной стране
Наличие атипичных клеток
Мезотелиоциты, которые активно делятся, могут напоминать аденокарциному
1000 ед./л), как правило, отмечается у больных с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом и приблизительно у 40% пациентов с туберкулезным плевритом
Соотношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к уровню в сыворотке крови
Любое заболевание, которое может приводить к экссудации
Большинство пациентов, соответствующих критериям для экссудата по уровню ЛДГ, но не по содержанию белка, имеют парапневмонический выпот или злокачественный процесс
Соотношение уровня белка в плевральном выпоте к уровню в сыворотке крови
Любое заболевание, которое может приводить к экссудации
Уровень белка в плевральной жидкости > 30 г/л бывает при экссудате, однако если диагноз экссудата основан только на данном показателе, более чем в 10% случаев экссудата и 15% транссудата можно допустить диагностическую ошибку
Уровень гематокрита в плевральной жидкости 10х10 9 /л
Эмпиема, другие виды экссудатов (редко)
В гнойном выпоте лейкоцитоз обычно значительно ниже, чем ожидается, поскольку его мутность в основном обусловлена наличием мертвых клеток или других продуктов распада
Не имеет диагностического значения
Наиболее частая причина — наличие воздуха или крови в плевральном пространстве. У трети пациентов не удается установить этиологию эозинофильного плеврального выпота
Нейтрофиллез плевральной жидкости обнаруживается приблизительно в 7% случаев острого туберкулезного плеврита и 20% случаев злокачественного плеврального выпота
Таблица 6. Дополнительные анализы жидкости, полученной при пункции плеврального выпота
Анализ
Показатель
Возможный диагноз
Примечания
Превышает верхнюю границу нормы
Злокачественное заболевание ( 1,16–1,55 ммоль/л
Любое заболевание, сопровождающееся экссудацией
Проба показана при подозрении на хилоторакс или псевдохилоторакс. Если диагноз экссудата основан только на данном показателе, в 10% случаев экссудатов и 20% случаев транссудатов возможна диагностическая ошибка
Посев на стерильность
Данная проба показана во всех случаях парапневмонического плеврального выпота, поскольку положительный результат посева или бактериоскопии по Граму является показанием для дренирования плевральной полости
Соотношение гематокрита плевральной жидкости к гематокриту крови
Проба показана при кровянистом характере плеврального выпота. Чаще всего гемоторакс возникает в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки
Различные пограничные величины
Проба показана при подозрении на туберкулез, когда невозможно провести анализ уровня аденозиндезаминазы или его результат неинформативен
Тест показан при подозрении на сердечную недостаточность и соответствие полученного выпота критериям для экссудата
Тест показан при подозрении на наличие инфекции. Чувствительность ПЦР для выявления Mycobacterium tuberculosis в плевральной жидкости составляет 40–80%, как правило, ниже у пациентов с отрицательным результатом посева на туберкулез
Проба показана в случае получения мутной или молочной плевральной жидкости. Хилоторакс возникает в результате лимфомы или травмы. Хилезный плевральный выпот не всегда бывает молочного или белого цвета
Разные пограничные величины
Тест показан при подозрении на злокачественное новообразование, когда рассматриваются показания для проведения торакоскопии. За исключением активности теломеразы, при максимальной специфичности большинство тестов имеют низкую чувствительность ( † Например, Streptococcus pneumoniae и Mycobacterium tuberculosis. ‡ Например, раково-эмбриональный антиген, CA 15,3 и CA 549 (маркеры рака молочной железы), CYFRA 21-1 (маркер рака легких), CA 125 (маркер рака яичников и эндометрия), увеличение экспрессии рецепторов человеческого эпидермального фактора роста (HER-2/neu), теломераза.
Образец плевральной жидкости для оценки лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы следует направлять в лабораторию в пробирке с антикоагулянтом. Если же жидкость послать в пластиковой или стеклянной пробирке без антикоагулянта, может образоваться сгусток, в результате чего результат будет неточным. Преобладание определенной субпопуляции лейкоцитов зависит от механизма повреждения плевры и времени проведения торакоцентеза после начала заболевания: если жидкость богата нейтрофилами — это усиливает подозрение относительно парапневмонического плеврального выпота (острый процесс), а если преобладают лимфоциты — возможен рак или туберкулез (хронический процесс).
Плевральная жидкость для определения pH должна быть собрана в анаэробных условиях и исследована в анализаторе для газов крови. Чистый гной не следует направлять для такого теста, поскольку густая гнойная жидкость может забить анализатор. Низкий уровень pH плевральной жидкости имеет прогностическое и диагностическое значение у больных с парапневмоническим и злокачественным выпотом. Пациент с парапневмоническим выпотом, у которого pH ниже 7,20, нуждается в дренировании. Больные со злокачественным плевральным выпотом, pH которого ниже 7,30, хуже реагируют на химический плевродез, а их выживаемость ниже. Если невозможно определить уровень pH, содержание сахара в плевральной жидкости до 3,3 ммоль/л указывает на наличие осложненного парапневмонического выпота.
Аденозиндеаминаза (АДА) — фермент, играющий важную роль в дифференциации лимфоидных клеток. Если в плевральной жидкости уровень АДА превышает 40 ед./л (667 нкат/л), то чувствительность данной пробы для диагностики туберкулезного плеврита составляет 90–100%, а специфичность — 85–95%. Если принимать во внимание только лимфоцитарные экссудаты, специфичность теста превышает 95%. В регионах, где туберкулез встречается редко, прогностическое значение положительного теста на плевральную АДА для диагностики туберкулеза снижается, однако значение отрицательного результата остается важным.
Приблизительно в 40% случаев парапневмонического выпота (в 70% случаев, если жидкость гнойная) при посеве на аэробы и анаэробы удается идентифицировать возбудитель. Эффективность посева на стерильность увеличивается, если плевральную жидкость вносить в пробирки с кровяным агаром непосредственно у постели больного. Кроме того, при подозрении на туберкулез следует выполнять посев как плевральной жидкости, так и мокроты на микобактерии. При туберкулезном плевральном выпоте посев мокроты бывает положительным в 10–60% случаев, в зависимости от степени поражения легких. Поскольку реакция гиперчувствительности замедленного типа играет важную роль в патогенезе туберкулезного плеврита, более чем у 60–70% больных из плевральной жидкости не удается высеять Mycobacterium tuberculosis. Если производить посев непосредственно у постели больного на специальные бульонные среды (например, радиометрическую систему BACTEC), можно чаще и быстрее (через 1–2 недели) получать положительные результаты, чем при обычных методиках. Бактериоскопия на предмет микобактерий туберкулеза редко бывает положительной (5% случаев), за исключением случаев туберкулезной эмпиемы. Приблизительно у трети пациентов с туберкулезным плевритом кожная туберкулиновая проба отрицательна.
Приблизительно в 60% случаев злокачественного плеврального выпота с помощью цитологического исследования удается визуализировать атипичные клетки. Отрицательные результаты цитологии могут быть обусловлены типом опухоли (например, часто отрицательные при мезотелиоме, саркоме и лимфоме); величиной опухоли в плевральном пространстве; опытом цитолога. Диагностическая ценность цитологии несколько улучшается при проведении дополнительных пункций. Для цитологического исследования достаточно послать в лабораторию 10 мл плевральной жидкости.
Повторный торакоцентез следует выполнять в таких случаях: (1) заподозрен злокачественный характер выпота, а цитологическое исследование при первой пункции было отрицательным; (2) наличие парапневмонического выпота, результаты биохимического исследования которого достигают границ показателей до дренирования плевральной полости; (3) заподозрен острый туберкулезный плеврит, а результаты исследования выпота на уровень АДА неинформативны.
Другие диагностические мероприятия
Визуализационные методы обследования
В настоящее время при исследовании легочного кровообращения у больных с подозрением на эмболию легочной артерии преимущество отдается спиральной КТ, а не вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. С помощью данного метода обследования также можно выявить другие этиологические факторы плеврального выпота, диагностировать тромбоз глубоких вен при сочетании с КТ венографией таза и нижних конечностей, отдифференцировать злокачественное заболевания плевры от доброкачественного. О наличии злокачественного поражения свидетельствуют такие находки при КТ: наличие плевральных лимфоузлов или узлового утолщения плевры (рисунок 2), циркулярное утолщение или утолщение медиастинальной плевры, инфильтрация стенки грудной клетки или диафрагмы. Однако во время исследования J. Arenas-Jiménez et al. (2000) данным критериям соответствовало лишь около 20% пациентов со злокачественным плевральным выпотом. Другим многообещающим методом обследования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний плевры является позитрон-эмиссионная томография (во время исследования B. Duysinx et al., 2004, чувствительность данного метода составляла 97%, а специфичность — 88,5%).
Рисунок 2. Спиральная компьютерная томография пациента с множественными лимфоузлами в диафрагмальной плевре вследствие метастатического рака молочной железы.
Бронхоскопия показана при подозрении на эндобронхиальный рак на основании одного или более критериев: наличие инфильтрата или опухоли легкого на обзорной рентгенографии ОГК или КТ, кровохарканье, массивный плевральный выпот, смещение средостения в сторону выпота.
Чрескожная биопсия плевры
При наличии недиагностированного экссудативного выпота с подозрением на туберкулез или злокачественный процесс традиционно рекомендуется биопсия плевры закрытой иглой для гистологического исследования полученного материала. Благодаря сочетанию гистологического исследования (чувствительность 80%) и посева на стерильность (чувствительность 56%) биоптата плевры более чем у 90% больных удается подтвердить диагноз туберкулеза. Однако о нем же свидетельствует и высокий уровень АДА в плевральной жидкости, как описано выше, таким образом, у большинства пациентов нет необходимости подтверждать диагноз биопсией.
Для диагностики злокачественного заболевания плевры следует отдавать преимущество цитологии пред биопсией плевры без контроля визуализационных методов обследования. Согласно исследованию U. B. Prakash, H. M. Reiman (1985), биоптат плевры был положительным только у 17% больных (у 20 из 119 пациентов) с опухолью, поражающей плевру, но с отрицательным результатом цитологического исследования плевральной жидкости. Диагностическая ценность биопсии плевры повышается, если она выполняется под контролем какой-либо визуализационной методики для выявления участков выраженного утолщения или нодулярности.
Поскольку торакоскопия позволяет установить диагноз более чем у 90% больных с раковым поражением плевры и отрицательным результатом цитологического исследования, данная диагностическая процедура показана пациентам с подозрением на злокачественное заболевание плевры и отрицательным цитологическим исследованием плеврального выпота. Кроме того, торакоскопия позволяет провести эффективный плевродез во время обследования.
Показания для направления больного к узкому специалисту
На рисунке 3 представлен алгоритм обследования по поводу наличия плеврального выпота. Приблизительно у 15% больных не удается установить диагноз. Среди пациентов с идиопатическим плевральным выпотом после первичного обследования течение заболевания, как правило, доброкачественное, если больной соответствует нижеперечисленным клиническим параметрам:
1. Пациент клинически стабилен.
3. Реакция Манту отрицательная, а уровень аденозиндеаминазы в плевральной жидкости до 40 ед./мл.
4. Нет фебрильной лихорадки.
5. В плевральной жидкости содержится до 95% лимфоцитов.
6. Выпот занимает до 50% соответствующей половины грудной клетки.
Плевральный выпот может спонтанно рассасываться до 2 месяцев при такой этиологии: хроническая сердечная недостаточность, пневмония, острый панкреатит, состояние после трансплантации легкого, сердца или печени, эмболия легочной артерии, системная красная волчанка, травматический хилоторакс или уремия. После шунтирования коронарных артерий, повреждения миокарда или при саркоидозе выпот может исчезнуть в течение 2 месяцев, однако может персистировать вплоть до 6 месяцев. Выпот при туберкулезном плеврите и хроническом панкреатите исчезает через 2–6 месяцев. Ревматоидный плеврит и доброкачественный плевральный выпот при асбестозе спонтанно рассасываются через 2-6 месяцев, однако в некоторых случаях сохраняются от 6 месяцев до 1 года.
Консультация пульмонолога показана в следующих случаях: технически сложно провести торакоцентез; после первичного торакоцентеза не удалось установить этиологию заболевания; желательно дренировать плевральную полость (например, симптоматический большой или массивный плевральный выпот, гемоторакс, эмпиема или осложненный парапневмонический выпот).
При подготовке материала использовались также следующие источники:
