крайняя плоть что это у ребенка

Современная тактика ведения пациентов детского возраста с фимозом

Нет более часто обсуждаемого вопроса в детской урологии, чем фимоз. Мнения детских урологов, хирургов, педиатров по этому вопросу разнятся – одни рекомендуют ничего не делать до 5-10-15 лет, другие считают необходимым агрессивную тактику в отношении открытия головки полового члена у малышей. В данной статье мы приводим современный взгляд на этот вопрос с точки зрения доказательной медицины.

Физиологический фимоз является естественным, адгезия между крайней плотью и головкой полового члена проходит постепенно или как спонтанный биологический процесс. Эпителиальные клетки и секрет сальных желез образуют смегму, иногда определяемую визуально как «подкожные белые цисты», которые вызывают беспокойство родителей и часто становятся причиной консультации уролога. На самом деле смегма естественным образом мигрирует к отверстию крайней плоти, мягко разделяя синехии. Этот процесс крайне индивидуален и, начинаясь с рождения ребенка, заканчивается в препубертате. Именно поэтому нет строгих временных критериев физиологического фимоза: препуциальная адгезия и наличие смегмы являются общим и нормальным состоянием у молодых мальчиков от рождения до 14-17 лет и не требуют хирургического вмешательства. Препуций чувствителен к андрогенам и препуциальный мешок становится шире, как только начинается активная выработка тестостерона. Также в пубертате, под воздействием гормональной перестройки, отмечают спонтанное растворение синехий или их значительное размягчение. Учитывая естественную историю фимоза у детей, если родители не выбирают неонатальное обрезание, циркумцизио до полового созревания должно быть предложено только детям с выраженной симптоматикой, особенно с рецидивирующими местными инфекциями. Также недопустимо грубое, насильственное и одномоментное выведение головки или обведение ее хирургическими инструментами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика физиологического и патологического фимоза может вызвать некоторое затруднение. Европейская ассоциация урологов (EAU) определяет физиологическую адгезию как нормальную агглютинацию крайней плоти и головки с хорошо видимым наружным отверстием мочеиспускательного канала (меатусом) и частично смещаемой крайней плотью, не определяя данное состояние как «фимоз». Однако множество исследователей заявляют, что у большинства наблюдаемых ими пациентов с физиологическим фимозом не удается визуализировать головку полового члена. Боль, покраснение, зуд, длинный препуций или его значительное увеличение во время мочеиспускания, трудности со смещением крайней плоти (ущемляющее кольцо) и малые размеры полового члена являются общими симптомами патологического состояния и требуют консультации врача.

Лечебная медикаментозная тактика

Пациентам с первичным фимозом и симптомами патологии крайней плоти в качестве первой линии терапии должно быть предложено консервативное лечение в виде курса местных стероидов 1-2 раза в день от 4 до 8 недель. Вероятность успеха при использовании кортикостероидной мази иле крема достигает >90%. При местной длительной терапии в исследованиях гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковая ось не была вовлечена и не определялось повышение уровня кортизола в крови. При гистологической оценке наблюдаются существенные различия в организации коллагена и упругой системы волокон при сравнении группы терапии с контрольной. При применении стероидов используется методика щадящего растяжения крайней плоти с продвижением на 1-2 мм в неделю, которое проводится в домашних условиях обученными родителями.

Стоит отметить, что в литературе нет единого мнения эффективнее ли местные стероиды, чем препуциальные манипуляции и растяжения сами по себе. Эффект кортикостероидов может быть кратковременным и ожидаемая частота рецидивов достигает 17%, но даже кратковременное улучшение может рассматриваться как прогностически благоприятный фактор спонтанного разрешения фимоза в период полового созревания. Лечение местными стероидами не оказывает эффекта на балано-препуциальные сращения.

Хирургическая агрессия

Если пациент или родители категорично настаивают на сохранении крайней плоти, существуют методы экономной резекции и препуциопластики с дорсальным разрезом, однако уровень рецидивов неоправданно высок. Также многие хирурги считают косметические результаты этих методов неприемлемыми.

Несмотря на простоту выполнения операции, обрезание может быть связано с серьезными осложнениями, такими как ампутация головки или образование уретрального свища, если процедура выполняется врачами неправильно. В условиях стационара осложнения после факультативного циркумцизио, как сообщается, составляют менее 1%. Острые осложнения, как правило, незначительны и чаще всего включают кровотечение, инфекции, препуциальный отек и боль или неудовлетворительный косметический исход. Поздние осложнения включают в себя погруженный пенис, деформацию головки, перепончатый половой член (кожные мосты) и меатальный стеноз.

Абсолютным показанием для обрезания является вторичный фимоз с признаками рубцевания. Рубцевание крайней плоти чаще всего обусловлено грубыми попытками выведения головки и рецидивирующими инфекциями. При наличии рубцов растяжение крайней плоти и местное применение кортикостероидов неэффективно. К рубцовым заболеваниям крайней плоти также относят склеротический или склероатрофирующий лихен (СЛ), который представляет собой прогрессирующий хронический дерматит и, по результатам исследований, обнаруживается у 17% мальчиков моложе 10 лет. СЛ наиболее часто представлен в области половых органов, несмотря на то, что диагноз ставится только после гистопатологического заключения, клинически данный дерматит можно заподозрить при наличии белых атрофических поражений кожи головки полового члена, уздечки и наружного отверстия уретры. Тем не менее СЛ может быть осложнен стенозом меатуса или мочеиспускательного канала и, возможно, связан с более высоким уровнем заболеваемости раком полового члена с высокой степенью риска. Этиология этого заболевания до сих пор остается неизвестной, но, как сообщается, выявлены частые ассоциации с аутоиммунными заболеваниями, заболеваниями щитовидной железы, очаговой алопецией, витилиго и злокачественной анемией.

С точки зрения эффективности терапии при СЛ, обрезания, как правило, достаточно. Меатотомия или меатопластика требуется в случаях стеноза. При редких случаях стриктур уретры выполняется уретропластика буккальным лоскутом. Циркумцизио при СЛ связано с довольно высоким уровнем осложнений: наиболее часты рецидивы фимоза, к тому же обрезание не решает проблемы меатостеноза и стриктур, поскольку болезнь может прогрессировать и после хирургического вмешательства. Также в различных исследованиях была предложена адъювантная терапия с применением кортикостероидов: дооперационно и интраоперационно; но фактическая роль такого дополнительного метода лечения является неизвестной и требует дальнейших исследований.

Отдаленные последствия и выгоды циркумцизио

Существует не так много информации о роли обрезания в этиологии рака полового члена. Однако существенные факторы риска развития инвазивного рака включают курение, отсутствие фимоза и отсутствие обрезания крайней плоти в детстве. Возможно, обрезание в раннем детстве может предотвратить развитие рака в зрелом возрасте, но высокая ассоциация с ВПЧ до сих пор рассматривается как наиболее выраженная независимо от статуса обрезания.

Информированность родителей

Несмотря на то, что патология крайней плоти является распространенной проблемой в педиатрии, существует очевидная необходимость в своевременном информировании и обучении родителей: последние либо дезинформированы, либо не знают фактов. Постоянные просьбы о немедицинском обрезании служат примером этого. Около 25% родителей отвечают «не знаю» на большинство вопросов касаемо крайней плоти и гигиены, 31% полагают, что все мальчики должны быть обрезаны и 36% не согласились с этим. Большинство родителей считают, что к концу первого года жизни головка должна быть оголена, а 66% уверены, что обрезание должно быть выполнено, если крайняя плоть не смещается.

Существует также необходимость специализированных или краткосрочных вводных курсов для педиатров и врачей общей практики для того, чтобы избежать необоснованных направлений к узким специалистам.

Источник

Фимоз у детей

Фимоз у детей

Один из самых распространенных вопросов, возникающих у родителей – все ли «там» нормально у их маленького сына? В детской хирургии найдется совсем немного диагнозов, которые вызывали бы такой же интерес и порождали бы столько разноречивых мнений, как фимоз.

Фимозом принято называть невозможность свободного обнажения головки полового члена вследствие сужения покрывающей ее кожи (крайней плоти). Уже в самом определении кроется один из «подводных камней». Дело в том, что в практике взрослых хирургов и урологов сужение крайней плоти всегда трактуется как патологическое состояние, требующее вмешательства врача. Поэтому нередко приходится слышать от родителей, что уролог диагностировал у ребенка в раннем возрасте фимоз и поэтому сразу рекомендовал операцию.

Постепенно, в процессе роста полового члена, головка раздвигает крайнюю плоть, происходит медленное самостоятельное разделение синехий и открытие головки. Этот процесс может продолжаться вплоть до начала периода полового созревания мальчика, когда активизируются половые гормоны, которые и делают ткань крайней плоти более эластичной и растяжимой. Существенным образом на это влияет индивидуальное строение крайней плоти у каждого конкретного ребенка. Например, она может быть развита избыточно (так называемая хоботковая крайняя плоть), образуя гипертрофический вариант фимоза. В этом случае спонтанное выздоровление требует больше времени и наступает не всегда.

В области головки полового члена имеются специальные железы, вырабатывающие защитную субстанцию – смегму. Иногда смегма скапливается под синехиями в виде плотного образования, похожего на опухоль белого цвета. Такие скопления еще называют смегмолитами. В случае большого скопления смегмы может потребоваться минимальная врачебная помощь: с помощью специального зонда, похожего на тонкую палочку, разделяют синехии, препятствующие отхождению секрета.

Отметим, что не стоит поддаваться на уговоры некоторых специалистов, рекомендующих удалить синехии только потому, что они есть. Кроме слез ребенка и выработки страха перед белыми халатами вы ничего не добьетесь, а сращения могут образовываться вновь и вновь.

Насильственные манипуляции с крайней плотью в большинстве случаев приводят к надрывам ее листков и образованию рубцов. В результате развивается рубцовый фимоз, единственным способом лечения которого является хирургическая операция. При этом производится либо рассечение крайней плоти с последующим наложением швов, либо полное ее удаление путем кругового обрезания (циркумцизио). Наибольшее распространение получил именно второй тип вмешательств, т. к. он гарантирует полное устранение фимоза без риска рецидива.

Для родителей можно сформулировать три основных правила, которые позволят им ориентироваться в проблеме фимоза у ребенка первых лет жизни.

Итак, специальных манипуляций на крайней плоти не требуется, если:

нет повторяющихся эпизодов гнойного воспаления головки и крайней плоти – баланопостита;
нет критического сужения отверстия крайней плоти, затрудняющего мочеиспускание;
нет обильных скоплений смегмы под крайней плотью, определяемых визуально.

Эта операция длится 10-15 минут и проводится под общей анестезией, т. е. под наркозом. Крайнюю плоть отсекают циркулярно, оставшиеся внутренний и наружный листки крайней плоти сшивают материалом, который впоследствии самостоятельно рассасывается. Через несколько часов после хирургического вмешательства ребенок может ходить, восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Родителям, принимающим решение о проведении обрезания крайней плоти ребенку, следует учесть некоторые обстоятельства:

Таким образом, правильное определение тактики ведения ребенка с сужением крайней плоти является залогом успешного решения вопроса. Исключительно важную роль при этом играет квалификация специалиста – детского уролога-андролога, обладающего опытом как консервативного, так и хирургического лечения детей с фимозом

Источник

Здоровье маленького мужчины. Фимоз у мальчиков: норма или патология?

Каждый мальчик – это будущий мужчина, который однажды захочет стать отцом. Поэтому с самого рождения малыша необходимо уделять большое внимание его репродуктивному здоровью. В этом номере журнала мы затронули тему фимоза у мальчиков, а помогла нам в этом детский уролог-андролог Клиники «9 месяцев» Билалова Алсу Ильфаровна.

Фимоз (от греч. рhimosis- стягивание, сжатие, замыкание) – это сужение крайней плоти, при котором невозможно открытие головки полового члена, или же открытие происходит с формированием перетяжки на пенисе. Данное состояние является нормой для самых маленьких представителей сильного пола, но становится патологией, задержавшись сверх положенного времени. Постараемся разобраться, где проходит грань между этими состояниями. А для начала вспомним особенности строения крайней плоти.

Формирование полового члена у ребенка начинается на 7-й неделе внутриутробного развития и заканчивается к 24-й неделе. Крайняя плоть формируется из кожного зачатка.

Половой член состоит из тела, головки и корня. На головке находится наружное отверстие мочеиспускательного канала (меатус). Головка скрыта кожей – крайней плотью (препуцием), которая у взрослого мужчины легко смещается. Крайняя плоть – это «лоскут» кожи, двухслойная складка, покрывающая головку пениса. Она состоит из двух листков: наружного (собственно кожи) и внутреннего, напоминающего слизистую оболочку. До рождения крайняя плоть припаяна к головке полового члена слоем эпителиальных клеток, называемых синехиями.

Между головкой и внутренним листком есть пространство – полость крайней плоти или препуциальное пространство. В эту полость выделяется секрет желез, образующий специальную смазку (смегму), благодаря которой облегчается смещение кожи с головки. По нижней поверхности полового члена крайняя плоть соединяется с головкой посредством уздечки – кожной складки, в которой располагаются сосуды и нервы. Уздечка полового члена высоко эрогенная зона.

Физиологический фимоз

Функции крайней плоти:

У 96% новорожденных мальчиков после рождения обнажение головки невозможно. Это объясняется наличием спаек между головкой и крайней плотью, сужением крайней плоти и короткой уздечкой. Такое состояние называется физиологическим фимозом, то есть нормальным, возрастным этапом формирования наружных половых органов. По мере роста происходит самопроизвольное разрушение спаек, препуциальное кольцо растягивается, кожа становится эластичнее, появляется возможность обнажения головки.

Физиологический фимоз характеризуется сужением крайней плоти в месте перехода слизистого листка в кожный, причем данное сужение без рубцовых изменений, кожа эластичная, легко тянется. Лечение безоперационное. Его принцип заключается в поэтапном, очень деликатном растягивании крайней плоти и постепенном выведении головки полового члена. Данную процедуру лучше начинать в возрасте 5-7 лет. Растяжение крайней плоти необходимо проводить после ванны, когда ткани становятся более податливыми и эластичными, каждый раз незначительно увеличивая степень натягивания тканей. Улучшению результата способствует ежедневная обработка суженной части крайней плоти специальными мазями в течение 3-5 недель. Ошибочным считается одномоментное выведение головки полового члена, которое может привести к разрывам суженной части крайней плоти, что в свою очередь приведет к формированию рубцов, усугубив ситуацию.

Что такое синехии крайней плоти?

Очень часто внутренний листок крайней плоти достаточно плотно связан с головкой полового члена так называемыми синехиями или спайками крайней плоти. Как правило, с возрастом синехии самостоятельно исчезают, чаще после 5-7 лет, и головка полового члена начинает открываться. Изредка спайки могут быть причиной скопления смегмы, которая сама по себе безвредна, но может явиться причиной воспаления (состояния, называемые «баланит» и «баланопостит»).

Нужно ли разделять синехии? Сами синехии не являются показанием к хирургическому вмешательству, и только в случае рецидивирующих воспалительных явлений возникает необходимость в их разделении и удалении смегмы. Обычно с возрастом, по мере роста полового члена, во время непроизвольных эрекций спайки разъединяются самостоятельно.

О патологическом фимозе начинают говорить не ранее 6-7-летнего возраста. Он имеет три разновидности: чаще встречаемый рубцовый и реже встречаемые гипертрофический и атрофический.

При гипертрофическом фимозе крайняя плоть значительно удлинена и сужена, имеет вид хоботка, и никакие консервативные мероприятия по ее растяжению не помогают вывести головку.

Еще реже встречается атрофический фимоз, когда крайняя плоть уменьшена в размере и тесно обхватывает головку члена, не давая ей раскрыться.

Лечение трех форм патологического фимоза только оперативное. Заключается оно в иссечении гипертрофированной, рубцово-измененной, либо атрофированной ткани крайней плоти. Что будет, если не оперировать? Прогрессирование рубцового фимоза может привести к острой задержке мочи, что потребует неотложного хирургического лечения. Также невозможность растяжения крайней плоти обуславливает вероятность развития такого осложнения как «парафимоз». В данной ситуации происходит открытие головки полового члена и его сдавление суживающим кольцом на уровне венечной борозды, что также требует неотложного хирургического вмешательства.

Стоит отметить, что фимоз и его последствия – хронические воспалительные состояния головки полового члена и крайней плоти, а также недостаточная гигиена наружных половых органов являются предрасполагающими факторами развития рака полового члена. Смегма при ее длительном нахождении в полости препуции у взрослых мужчин обладает канцерогенным эффектом. Несоблюдение личной гигиены приводит к скоплению под листком крайней плоти смегмы и слущенных клеток, которые поддерживают постоянное раздражение и воспаление головки полового члена, что в дальнейшем может вызвать ее онкологическое поражение. Одной из мер по предупреждению развития рака полового члена является ежедневное выполнение гигиенических процедур.

Также профилактикой развития рака полового члена является выполнение операции – обрезание крайней плоти (циркумцизио). Установлено, что циркумцизио, выполненное в младенчестве, снижает вероятность возникновения рака пениса на 90%.

У многих народов мира (мусульмане, иудеи) операция обрезания является обязательным ритуалом. У граждан США, стран Латинской Америки обрезание выполняется большинству новорожденных мальчиков уже на 2-3 сутки после рождения. В нашей стране ритуальное циркумцизио выполняется после 2-3 лет в специализированных медицинских учреждениях, под общим обезболиванием.

Плановое профилактическое обследование у врача-уролога поможет вашему маленькому мужчине развиваться гармонично и расти здоровым!

Автор: Билалова Алсу Ильфаровна

У вас появились вопросы?

Позвоните нам — мы ответим на все вопросы и при необходимости вместе с вами
подберем удобное для вас время первого приема.

Наши адреса: Казань, пр. Победы, 152/33
ул. Маяковского, 30

Уважаемые пациенты!

График работы клиники в обычном режиме:

Пользовательское соглашение

1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление пользователю Клиники «9 месяцев» доступа к содержащимся на Сайте информации и личному кабинету.

2. Использование материалов Сайта регулируется нормами законодательства Российской Федерации и Международными правовыми нормами.

3. Обязательным условием для использования пользователем (в том числе в форме просмотра содержания) Сайта является полное согласие пользователя с Пользовательским соглашением и Политикой конфиденциальности, размещенными на Сайте.

4. Пользователь заполняет формы на сайте:

— «Заказать обратный звонок»

— «Авторизация (Регистрация, Личный кабинет)»

поля, касающиеся персональных данных: указание фамилии, имени, отчества, адреса электронной почты, номера контактного телефона, а также нажатие пользователем «Отправить» является акцептом настоящего пользовательского соглашения. Данным действием пользователь подтверждает, что он ознакомлен со всеми условиями Соглашения и в полной мере осознает их значение, а также возможные последствия нарушения этих условий.

5. Вся информация представленная на Сайте, не может считаться публичной офертой. Использование пользователем форм на сайте не устанавливает отношений между владельцем Сайта и пользователем и не свидетельствует о принятии владельцем Сайта заказа на оказание услуг. Информация, которую пользователь предоставляет через форму, используется для ответа на заданный вопрос, для связи с пользователем. Пользовательский отзыв может быть опубликован на сайте.

6. Использование услуг, предлагаемых на Сайте, может потребовать создания учётной записи пользователя (Личный кабинет пользователя). Для последующего входа на Сайт формируются уникальные авторизованные данные – логин и пароль. Данная информация является конфиденциальной и не подлежит разглашению, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации и настоящим Соглашением. При формировании пароля пользователю рекомендуется выбирать пароль достаточной сложности, которая исключает его подбор третьими лицами.

7. Пользователь несет персональную ответственность за сохранение конфиденциальности информации учётной записи, включая пароль, а также за всю без исключения деятельность, которая ведётся от имени пользователя учётной записи.

8. При создании учетной записи пользователь обязуется предоставлять только достоверную и полную информацию о себе, а также поддерживать данную информацию в актуальном состоянии. В случае предоставления недостоверной информации Администрации Сайта имеет право заблокировать либо удалить Личный кабинет пользователя и отказаться от дальнейшего предоставления услуг через сервисы Сайта.

9. Администрация Сайта имеет право в любой момент потребовать от пользователя предоставить документы, подтверждающие информацию, указанную Пользователем при регистрации. Не предоставление таких документов может быть расценено Администрацией Сайта как сообщение недостоверных данных при регистрации Пользователя и повлечь за собой последствия, указанные в п. 8 настоящего Соглашения.

10. Пользователь должен незамедлительно уведомить Администрацию сайта о несанкционированном использовании его учётной записи или пароля или любом другом нарушении системы безопасности.

11. Пользователь дает согласие на обработку следующих своих персональных данных: номера контактных телефонов; фамилия, имя и отчество; адреса электронной почты; пользовательские данные (стандартные данные, автоматически получаемые http-сервером при доступе к Сайту и последующих действиях Пользователя (IP-адрес хоста, вид операционной системы пользователя, страницы Сайта, посещаемые пользователем), информация, автоматически получаемая при доступе к Сайту с использованием закладок (cookies).

12. Пользователь подтверждает, что при заполнении форм на Сайте действует от своего имени и в своих интересах, подтверждает согласие на передачу владельцу Сайта своих персональных данных, путем указания их в ответе на запросы интерфейса Сайта, подтверждает достоверность предоставленных персональных данных. Риски, связанные с последствиями предоставления пользователем ложных сведений, несет сам пользователь в полном объеме.

13. Пользователь обязуется:

13.1. не распространять с использованием Сайта любую конфиденциальную и охраняемую законодательством Российской Федерации информацию о физических либо юридических лицах.

13.2. избегать любых действий, в результате которых может быть нарушена конфиденциальность охраняемой законодательством Российской Федерации информации, а также действий, которые приводят либо могут привести к нарушению отдельных положений законодательства Российской Федерации.

13.3. не осуществлять публикацию материалов в вопросах, призывающих к нарушению законодательства.

13.4. не предпринимать действий, которые могут помешать нормальному функционированию работы Сайта.

13.5. не использовать Сайт для распространения информации рекламного характера.

14. За администрацией сайта закреплено право изменения условий настоящего Соглашения в одностороннем порядке в любое время, которые вступают в силу с момента их опубликования.

15. Администрация Сайта не несет ответственность за ущерб, который может получить пользователь при прохождении по ссылкам других интернет-ресурсов, размещенным на Сайте.

16. Администрация Сайта не несет ответственность за ущерб, причиненный пользователю, в результате самостоятельно предпринятых им действий, руководствуясь информацией, размещенной на Сайте.

17. Администрация сайта имеет право раскрыть информацию о пользователе, если действующее законодательство Российской Федерации требует такого раскрытия.

18. Администрация сайта имеет право опубликовать вопрос и ответ на него с обезличенными персональными данными.

19. Любое использование, присвоение, копирование, распространение информации, размещенной на Сайте, не допускается и влечет применение мер ответственности.

20. При цитировании материалов Сайта, ссылка на Сайт обязательна.

21. Пользователь подтверждает, что ознакомлен со всеми пунктами настоящего Соглашения, Политикой обработки персональных данных и безусловно принимает их. Пользователь, действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, дает свое согласие Клинике «9 месяцев», которая расположена по адресу: Республика Татарстан, г. Казань. ул. Проспект Победы, дом 152/33, на обработку своих персональных данных на условиях настоящего соглашения.

22. Персональные данные не являются общедоступными. Цель обработки персональных данных: идентификация пользователя в рамках предоставления платных медицинских услуг; осуществление дистанционного взаимодействия Общества с пациентами и иными заинтересованными лицами в рамках сервисно-информационного обслуживания путем использования телефонной связи, электронной почты, сайта Общества в сети «Интернет», в том числе путем направления уведомления, запросов информации, касающихся Сервиса и оказания услуг; предоставление пользователю сервисов, доступных для использования на Сайте.

23. Основанием для обработки персональных данных является: ст. 24 Конституции Российской Федерации; ст.6 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных»; Устав ООО Клиника «9 месяцев».

24. В ходе обработки с персональными данными совершаются следующие действия: сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (распространение, предоставление, доступ); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

25. Обработка персональных данных может быть прекращена по запросу субъекта персональных данных. Хранение персональных данных, зафиксированных на бумажных носителях осуществляется согласно Федеральному закону №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и иным нормативно правовым актам в области архивного дела и архивного хранения.

26. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем путем направления письменного заявления в Клинику «9 месяцев» или его представителю по адресу, указанному в п. 21 данного Соглашения.

27. Соглашение вступает в силу с момента принятия пользователем его условий.

Источник