кортико медуллярная дифференциация почек снижена что это значит

Узи почек: норма и расшифровка результатов

Ультразвуковое исследование почек в большинстве случаев является полноценным и достаточно информативным методом диагностики с целью определения заболевания и назначения адекватного лечения, а так же исключения патологии при скрининговых обследованиях.

Что показывает УЗИ почек?

При ультразвуковом исследовании почек УЗИ-аппарат позволяет определить следующие основные параметры:

Количество

В норме почки являются парным органом, но встречаются аномалии.

Возможно врожденное отсутствие почки – односторонняя аплазия (агенезия), либо утрата парности в результате хирургического удаления. Встречается врожденное удвоение почки, чаще одностороннее.

Аплазия левой почки

Удвоенная почка без признаков обструкции

Расположение

В норме почки расположены на разных уровнях относительно друг друга: правая (D) почка находится на уровне позвонков 12 грудного и 2 поясничного, левая (L) почка – на уровне позвонков 11 грудного и 1 поясничного.

На УЗИ можно выявить опущение почки (нефроптоз) или нетипичную локализацию органа (дистопия), вплоть до расположения в малом тазу.

В норме почка имеет бобовидную форму и ровный наружный контур с четкой визуализацией фиброзной капсулы в виде гиперэхогенной линии.

Размеры

Физиологической норме у взрослого человека соответствуют размеры почек:

Толщина слоя паренхимы – еще один очень важный параметр, в норме составляет 18-25 мм. Этот показатель зависит от возраста пациента: у пожилых людей он может уменьшаться до 11 мм в результате склеротических изменений. Паренхима является функциональной частью почки, в ней расположены структурно-функциональные единицы – нефроны. Увеличение показателя может быть признаком отека или воспаления почки, уменьшение свидетельствует о дистрофии органа.

У детей размеры почек зависят от возраста и роста ребенка. При росте до 80 см измеряются только два параметра – длина и ширина органа. У детей ростом 100 см и выше измеряется и толщина паренхимы.

В норме должна четко выявляться граница почечных пирамидок в паренхиматозном слое: эхогенность пирамидок ниже, чем паренхимы. При гидронефрозе дифференциация между ними отсутствует.

Увеличение размеров почки характерно для острого пиело- или гломерулонефрита, а так же если почка утратила парность и испытывает повышенную функциональную нагрузку.

Эхогенность паренхимы

Этот показатель определяет состояние почечной паренхимы, ее структуру. В норме она однородна.

Эхогенность – это степень интенсивности отражения звуковой волны от тканей: чем плотнее ткань, тем интенсивнее отражение и светлее изображение на мониторе. Ткани с низкой плотностью имеют слабую эхогенность и визуализируются темными участками. Жидкости и воздух анэхогенны.

К примеру, полостную кисту, содержащую жидкость, специалист описывает как анэхогенное образование. Гиперэхогенность характерна для склеротических процессов в почке (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, опухоли, амилоидоз).

Состояние полостной системы почек

Полостная система почек или чашечно-лоханочная система (ЧСЛ) выполняет функцию сбора мочи. На УЗИ могут диагностироваться следующие изменения:

Ультразвуковое изображение расширения полостных систем обеих почек у плода

В норме ЧЛС анэхогенна и не визуализируется. Камни размером 4-5 мм и более в УЗИ-заключении описываются как эхотень, гиперэхогенное включение, эхогенное образование. Наличие песка обозначается как микрокалькулез почек.

Состояние почечного кровотока

Для визуализации почечных кровеносных сосудов используют дуплексное сканирование (или допплерографию), при котором УЗИ-сканер выдает информацию в виде цветного изображения или спектрального графика. Методика является неинвазивной и безболезненной.

Исследование позволяет определить состояние сосудистой стенки, наличие внутрисосудистых обструкций и стенозов, определить скорость кровотока. В норме скорость может колебаться от 50 до 150 см/сек.

На цветовой схеме нормальными считаются темные тона. Яркий цвет фиксирует ускоренный кровоток и свидетельствует о наличии стеноза, основным признаком которого считается усиление кровотока в почечной артерии больше 200 см/сек.

Определяется индекс сопротивления кровотока или индекс резистентности, который напрямую зависит от возраста пациента: чем старше, тем выше скорость кровотока и выше индекс. В норме индекс сопротивления для почечной артерии – 0,7, для междолевых артерий – 0,34-0,74.

Кто проводит расшифровку результатов?

Расшифровку ультразвукового исследования почек должен проводить врач-уролог. К словесному заключению обычно прилагается фото УЗИ или сонограмма, где стрелками отмечается место выявленных патологических изменений.

При обнаружении опухолей или сосудистых изменений неплохо, если будет прилагаться видео УЗИ.

Какие заболевания выявляет УЗИ почек?

Ультразвуковая диагностика наиболее информативна относительно следующих почечных заболеваний и синдромов:

Если в заключении УЗИ почек значится «выраженный пневматоз кишечника», это означает неинформативность обследования по причине метеоризма и в этом случае УЗИ придется повторить после подготовки (употребление ветрогонных препаратов).

Видео:

УЗ анатомия почек

Порядок выполнения: ультразвуковое исследование почек

Подготовка к УЗИ почек

Источник

Кортико медуллярная дифференциация почек снижена что это значит

Функциональной единицей служит нефрон. Он состоит из почечного тельца (клубочек и капсула Боумена) и канальцев (проксимальные и дистальные извитые канальцы, а также петля Генле). Фильтрат из дистальных извитых канальцев впадает в собирательные трубочки, которые расположены до верхушек пирамид (сосочков). Ветви почечной артерии берут свое начало от брюшной аорты, а почечные вены впадают в полую вену. Добавочные почечные сосуды встречают часто, их точное выявление и описание имеют большое значение при выборе хирургической тактики. Лимфатический отток осуществляется в аортокавальные лимфатические узлы.

Сложные взаимодействия метанефрической бластемы с зачатком мочеточника в сочетании с подъемом почек приводит к многообразию потенциальных врожденных аномалий почек, в том числе фетальной дольчатости почки, бертиниевым колоннам, подковообразной почке, эктопии почки, удвоению почки, обструкции пиелоуретерального сегмента, мегакаликозу.

в) Техника визуализации и показания к проведению:

Кортико-медуллярная фаза (20-80 с после введения контраста). Эта фаза полезна для оценки васкуляризации почки, однако при этом возможны ошибки в оценке объемных образований. В данной фазе разница в контрастировании коркового и мозгового вещества может составлять 100 HU. Из-за такой разницы объемные образования с быстрым контрастированием или высокой плотностью могут быть пропущены в корковом веществе, в то время как образования с медленным контрастированием или низкой плотностью могут быть пропущены в мозговом веществе. Это особенно актуально при подозрении на ПКР. ПКР имеет несколько различных гистологических типов, контрастирование некоторых из которых происходит медленно (например, папиллярный), а других-быстро (например, светлоклеточный).

Нефрографическая фаза (80-120 с после введения контраста). В эту фазу почка представлена гомогенной нефрограммой. Данная фаза может быть замедленна у пациентов с измененной функцией почек. Это лучшая фаза для обнаружения и оценки объемных образований почки.

Экскреторная фаза (3-5 мин. после введения контраста). В эту фазу контраст выделяется в собирательную систему почки. С появлением мультидетекторного сканирования резко снизилась частота использования обычной экскреторной урографии. 3D-реконструкция в экскреторной фазе позволяет провести оценку собирательной системы, в том числе почечной лоханки, мочеточников и мочевого пузыря.

3. Магнитно-резонансная томография. МРТ как метод визуализации можно использовать в качестве альтернативы КТ или в качестве метода для решения проблемы описания неизвестных поражений, обнаруженных на КТ. Метод МРТ, в частности, информативен для подтверждения кистозной природы мелких патологических изменений. Протокол для объемных образований почки обычно состоит из следующих последовательностей.

Т2-взвешенное изображение (Т2-ВИ). Простые кисты имеют гомогенную высокую ИС на Т2-ВИ, схожую со спинномозговой жидкостью, в то время как сложные, геморрагические кисты имеют различную ИС в зависимости от стадии кровоизлияния. Среди солидных патологических изменений папиллярный ПКР и ангиомиолипома с низким содержанием жира имеют низкую ИС на Т2-ВИ, в то время как светлоклеточный и хромофобный типы ПКР а также онкоцитома обычно имеют высокую ИС на Т2-ВИ.

Т1-взвешенное изображение (Т1-ВИ). Градиентное эхо в фазу и противофазу («химический сдвиг») как метод визуализации и последовательность частотно-выборочного подавления сигнала от жировой ткани эффективны для обнаружения жира внутри поражения. «Скопление жира» внутри поражения служит диагностическим критерием классической ангиомиолипомы и проявляется подавлением ИС от жира на изображениях в последовательности частотно-выборочного подавления сигнала от жировой ткани, а также артефактом «индийских чернил» (потеря сигнала на границе поражения и окружающей почечной паренхимы) на противофазном Т1-ВИ. Потеря ИС внутри патологического изменения на противофазных изображениях (по сравнению с синфазными) указывает на небольшое количество жира (интравоксельного), который может выглядеть в виде нескольких жировых клеток при ангиомиолипоме с низким содержанием липидов или в виде внутриклеточного жира при светлоклеточном типе ПКР.

Гиперинтенсивные на Т1-ВИ поражения почек обычно свидетельствуют о протеиновых или геморрагических кистах; при данных патологических изменениях важно подтвердить отсутствие контрастирования для исключения геморрагических солидных очагов, таких как ПКР и ангиомиолипома.

3D-режим в последовательности градиентного эха с преднасыщением жира Т1-ВИ (3D fat-saturated GRE T1WI). Данное исследование проводят в аксиальной или коронарной проекции до и после внутривенного введения внеклеточного гадолиний-хелат-содержащего контрастного вещества для оценки контрастирования органа и патологического очага. Как и при КТ, изображения получают в ходе кортико-медуллярной, нефрографической и экскреторной фаз. Контрастирование может быть оценено количественно или качественно.

Диффузно-взвешенные изображения. Применение данной функциональной методики визуализации для заболеваний почек в настоящее время изучают, она показала перспективные результаты в описании патологических изменений почек и оценке диффузных заболеваний почек.

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: нормальная левая почка в кортико-медуллярную фазу.
(Справа) КТ с контрастированием у этого же пациента, аксиальная проекция: в нефрографическую фазу визуализирована аномальная гипоконтрастируемая область в мозговом веществе почки. У этого пациента были выявлены лейкоцитоз и пиурия, что доказывает наличие очагового пиелонефрита. Низкую плотность аномалии мозгового вещества почки легко пропустить в кортико-медуллярной фазе. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: в корковом веществе правой почки обнаружено небольшое патологическое образование с низкой плотностью — 31 HU, поэтому его считают неопределенным. Образование может представлять собой мелкую кисту с «псевдоконтрастированием» или мелкое солидное патологическое образование.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: у этого же пациента отмечена легко определяемая высокая ИС (аналогичная цереброспинальной жидкости) патологического образования, что доказывает кистозный характер неопределенного патологического образования правой почки, визуализированного на КТ. Повышенная плотность патологического изменения на контрастной КТ связана с «псевдоконтрастированием». (Слева) Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: патологическое образование с высокой ИС в корковом веществе правой почки.
(Справа) МРТ, субтракционное изображение Т1 (постконтрастное минус преконтрастное), аксиальная проекция: подтверждено отсутствие контрастирования в пределах патологического образования. Гиперинтенсивное патологическое образование почек на Т1-ВИ обычно является белковым или геморрагическим; отсутствие контрастирования подтверждает кистозную природу.

4. Тактика лучевой диагностики при объемных образованиях почки. Существует четыре основных вопроса, которые следует задать при оценке объемных образований почек. Несмотря на то, что в каждой из следующих групп есть некоторые совпадения, при использовании этого алгоритма можно сформулировать обоснованные дифференциально-диагностические критерии.

Сложные кисты с толстыми перегородками или контрастируемыми узлами (категории III и IV по Босняку) обычнотребуют хирургического вмешательства. Категория IIF включает сложные кисты, требующие последующей визуализации. Клинические данные также информативны для дальнейшей дифференциальной диагностики кистозных объемных образований. Например, многокамерную кистозную нефрому (доброкачественное кистозное новообразование почки) наблюдают у юношей и женщин среднего возраста. На основе анамнеза заболевания также следует подозревать гематому и абсцесс. Патологические образования, имеющие плотность менее 20 HU или более 70 HU при бесконтрастном КТ считают доброкачественными, они представляют собой простые и геморрагические кисты соответственно.

Патологические изменения, имеющие плотность в диапазоне 20-70 HU на бесконтрастной КТ (гиперденсные патологические изменения), считают неопределенными, они требуют введения контраста для их оценки. Если пациенту противопоказано внутривенное введение контраста, для дифференциальной диагностики можно использовать УЗИ или МРТ. Гиперденсные на КТ патологические образования часто определяют при УЗИ как анэхогенные доброкачественные кисты.

Солидные образования. Контрастируемые объемные образования считают солидными. Контрастирование на КТ считают достоверным, когда увеличение плотности после введения контраста составляет, по крайней мере, 20 HU. Увеличение плотности на 10-20 HU считают неопределенным, что требует оценки с дополнительной визуализацией, биопсией или дальнейшим наблюдением. «Псевдоусиление» относят к искусственному увеличению плотности простых кистозных патологических образований на постконтрастных изображениях. Данный феномен в основном связан с артефактом увеличения жесткости излучения, а также с алгоритмом реконструкции, который используют для коррекции артефактов, что более характерно для небольших (менее 2 см) патологических изменений, расположенных в пределах почечной паренхимы.

МРТ с субтракцией изображений (постконтрастное минус исходное) обычно используют для качественной оценки контрастирования внутри очага. Повышение ИС на 1 5% после введения контраста было предложено в качестве чувствительного порогового значения для обнаружения контрастируемых патологических изменений почек. Светлоклеточный и хромофобный типы ПКР обычно характеризуются интенсивным контрастированием, а для папиллярного ПКР характерно минимальное контрастирование. Доброкачественные патологические изменения почек, такие как онкоцитома и ангиомиолипома с небольшим содержанием жира, могут иметь интенсивное контрастирование. Для диагностики неопределенного патологического образования часто необходима биопсия.

2) Каков тип роста: экспансивный или инфильтративный («шары» или «бобы»)? При выявлении солидного объемного образования следующий шаг заключается в оценке типа роста. Объемные образования почки имеют два основных типа роста. Они могут иметь экспансивный, периферический тип роста (шаровидная форма) и чаще экзофитный тип роста, выходящий за пределы почечной капсулы с нарушением границ почки. В то же время объемные образования могут иметь инфильтративный тип роста. Такие образования часто исходят из ворот почек или мозгового вещества почки. Почки часто увеличены и имеют диффузные изменения с сохранением обычной бобовидной формы.

ПКР более чем в 90% случаев имеет сферический, экспансивный, шаровидный тип роста и обычно выходит за пределы коркового вещества почек. Другие солидные патологические образования, в том числе онкоцитомы и ангиомиолипомы, также имеют этот тип роста.

(Слева) Анализ объемного образования почки начинают с определения того, является ли оно кистозным или солидным. Если доказана кистозная природа, должно быть определено, простое это образование или сложное. При наличии множественных кист рассматривают возможность таких синдромов, как аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, болезнь фон Гиппеля-Линдау (может сопровождаться как кистозными, так и солидными объемными образованиями почек), приобретенная кистозная болезнь вследствие диализа.
(Справа) УЗИ, продольная плоскость сканирования правой почки: обнаружено анэхогенное патологическое образование со слабовыраженными стенками и задним акустическим усилением, что соответствует простой кисте почки. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирована умеренно сложная доброкачественная киста с тонкой, частично кальцифицированной перегородкой (категория II по Босняку).
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализировано кистозное объемное образование категории III по Босняку (многокамерная кистозная нефрома) с тонкой кальцифицированной перегородкой. Классификация по Босняку, включающая пять классов кистозных патологических образований, основана на визуализации при КТ; чем сложнее патологическое образование, тем выше риск малигнизации. (Слева) КТ без контрастирования, коронарная проекция: обнаружено мелкое экзофитное патологическое образование с высокой плотностью (65 HU) в нижнем полюсе левой почки.
(Справа) Тот же пациент, УЗИ, поперечная плоскость сканирования левой почки: это же патологическое образование визуализировано как анэхогенное со слабовыраженными стенками и задним акустическим усилением, что подтверждает простую кисту. Гиперденсные на КТ патологические образования часто могут проявляться на УЗИ в виде анэхогенных доброкачественных кист.

3) Содержит ли объемное образование жировую ткань или только мягкие ткани? Если единичное объемное образование имеет плотность мягких тканей, подозревают диагноз ПКР пока не будет доказано обратное. При наличии центрального рубца в качестве альтернативного диагноза можно предположить онкоцитому, однако ПКР нельзя исключать без гистологического подтверждения.

Жиросодержащее объемное образование почки в большинстве случаев представляет собой ангиомиолипому, хотя ПКР в редких случаях также может содержать жир. Обычно это происходит в случае поглощения жировой ткани опухолью или в результате костной метаплазии опухоли с образованием плотной кальцификации (подобно кортикальной пластинке костной ткани) и жировых элементов костного мозга. Наличие кальцификации и жира в объемном образовании почки весьма характерно для ПКР.

Небольшой процент ангиомиолипом (5%), содержащих лишь несколько жировых клеток, называют ангиомиолипомами с низким содержанием жира, их трудно дифференцировать от других солидных патологических образований. Небольшой объем жира не всегда обнаруживают при КТ, эти патологические изменения обычно гомогенны и имеют высокую плотность на бесконтрастной КТ. На МРТ в противофазном Т1-ВИ можно наблюдать потерю ИС, несмотря на то, что это служит специфическим признаком, поскольку данное подавление сигнала можно также наблюдать при светлоклеточном типе ПКР.

4) Это объемное образование единичное или множественное? При обнаружении множественных солидных объемных образований почек следует заподозрить наличие наследственных синдромов. Множественный ПКР и кисты встречают при болезни фон Гиппеля-Линдау. Множественные ангиомиолипомы повышают вероятность наличия туберозного склероза. Лимфому и метастазы также можно заподозрить при обнаружении множественных объемных образований.

При обнаружении многочисленных кист следует также рассмотреть вероятность аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, болезни фон Гиппеля-Линдау или вторичных кистозных изменений.

5. Подход к кальцификатам почек. Для оценки кальцификатов лучше всего использовать бесконтрастное сканирование (или простые снимки). Образование кальцификатов может происходить в собирательной системе (нефролитиаз) или в почечной паренхиме (нефрокальциноз). Нефрокальциноз можно подразделить на три большие группы в зависимости от внешнего вида и локализации: дистрофическая кальцификация, кортикальный нефрокальциноз и медуллярный нефрокальциноз.

Дистрофическая кальцификация встречаются в местах патологической или поврежденной ткани. Дистрофическая кальцификация, как правило, очаговая и односторонняя, ее часто обнаруживают в опухолях (ПКР) и при инфекциях (классический туберкулез).

Медуллярный нефрокальциноз обычно возникает в остальных случаях при визуально неизмененных почках и может быть результатом гиперкальциемии/гиперкальциурии любого генеза (например, гиперпаратиреоза), медуллярной губчатой почки или ацидоза дистальных почечных канальцев. Кальцификаты выпадают в осадок в почечных канальцах и часто связаны с нефролитиазом.

(Слева) Если выявлено солидное объемное образование, возникает следующий вопрос: каков тип его роста? На данном рисунке показаны основные дифференциальные критерии для объемных образований с инфильтративным ростом.
(Справа) Если объемное образование имеет рост по сферическому экспансивному типу, следующим этапом становится определение содержания жира. Большинство жиросодержащих патологических изменений почек представляют собой ангиомиолипомы. Единичное объемное образование с мягкотканной плотностью считают почечноклеточным раком (ПКР), пока не доказано обратное. ПКР может иметь вид множественных образований, однако следует также учитывать лимфому и метастазы. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: множественные двусторонние жиросодержащие объемные образования почек разного размера, что сопоставимо с множественными классическими (с большим содержанием жира) ангиомиолипомами у пациента с туберозным склерозом.
(Справа) Т1-ВИ, субтракционное изображение (постконтрастное минус исходное), аксиальная проекция: визуализировано контрастируемое, частично экзофитное объемное образование правой почки. При резекции образования установлен светлоклеточный тип ПКР Субтракционные изображения обычно используют для качественной оценки контрастирования патологических изменений при МРТ. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: множественные патологические изменения почек с двумя типами роста. В области правой почки визуализированы три шаровидных объемных образования с четкими контурами, а в области левой почки выявлено большое инфильтративное объемное образование. Обратите внимание, что левая почка сохраняет нормальный контур (бобовидная форма). Основное предположение при наличии множественных объемных образований, имеющих оба типа роста, — лимфома.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирован обширный двусторонний медуллярный нефрокальциноз (в данном случае вследствие первичного оксалоза).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2019

Источник