коронавирус мутирует что будет дальше
Мутация неизбежна. Вариантов коронавируса все больше. К чему приведет его дальнейшая эволюция?
Новые штаммы коронавируса вызывают все больше опасений — против них менее эффективны вакцины, они все активней заражают человека и все больше множатся. Их становится настолько много, что новые варианты SARS-CoV-2 будут называть именами созвездий — греческие буквы могут кончиться, заявила глава технической группы подразделения чрезвычайных заболеваний Всемирной организации здравоохранения Мария Ван Керкхове. «Лента.ру» разбирается, почему вариантов SARS-CoV-2 так много и чего от COVID-19 можно ожидать в дальнейшем.
От альфы до Ориона
«Вероятно, нам не хватит греческого алфавита, но мы уже рассматриваем следующую серию названий. На самом деле, мы думаем о варианте с созвездиями», — заявила эпидемиолог в комментарии газете The Daily Telegraph. Ранее, по ее словам, чиновники уже отмели вариант с именами греческих богов — из опасения, что не все смогут правильно их произносить. В настоящее время рабочая группа по эволюции вирусов совместно с юристами ВОЗ ведут работы, чтобы «убедиться в том, что мы никого не огорчим с этими именами», отметила Ван Керкхове.
Мария ван Керкхове
Фото: Fabrice Coffrini / Pool / Reuters
Обозначать новые штаммы коронавируса греческими буквами стали в конце мая — для удобства произношения в ненаучном разговоре и для того, чтобы не дискриминировать страны, где эти штаммы обнаружили впервые. Однако в греческом алфавите 24 буквы — а ВОЗ «застолбила» уже десять вариантов. Организация отслеживает эволюцию вируса с самого начала пандемии, однако возникновение в конце 2020 года новых, гораздо более опасных его вариантов подтолкнуло ВОЗ к тому, чтобы ускорить классификацию двух типов вариантов — вызывающих озабоченность и интерес.
Их было больше, но по прошествии определенного времени некоторые варианты были признаны не представляющими серьезной опасности и исключены из этого списка. В частности, это «эпсилон», «дзета» и «тета».
Полезности перевода
С начала пандемии для коронавируса прошла целая вечность — под поколением у вирусов чаще всего понимается цикл заражения клетки: прикрепление к ее поверхности, проникновение, экспрессия генов и высвобождение из клетки новых вирусных частиц. Чем больше насчитывается поколений, тем сильнее начинают влиять законы эволюции, хотя до сих пор ведутся споры, относительно того, является ли вирус живым существом.
Проникая в клетку, вирус заставляет ее производить копии себя. Фермент полимераза «читает» буквы оснований вирусов — для РНК-вирусов, к которым относится коронавирус, это урацил (У) — и по этому шаблону начинает «сборку» его копий. Однако копии не всегда получаются идеальными, рано или поздно происходят ошибки — к примеру, вместо А ставится Т. Мы знаем их как мутации.
У большинства РНК-вирусов, таких как ВИЧ или грипп, нет защиты от таких ошибок. Поэтому, например, до сих пор не разработана успешная вакцина против ВИЧ — вирус меняется так часто, что к тому времени, как у человека появляются антитела, они уже непригодны для борьбы против него. Однако у коронавируса такая защита есть. Фермент Nsp14 исправляет ошибки в репликации — но далеко не все. Поэтому SARS-CoV-2 продолжает мутировать — пускай и не такими устрашающими, как у ВИЧ или гриппа, темпами: подсчитано, что за месяц геном коронавируса накапливает две однобуквенные мутации. Это наполовину меньше, чем у гриппа, и на четверть — чем у ВИЧ.
Понять, какие варианты от этих мутаций возникнут, непросто. Геном вируса содержит около 30 тысяч нуклеотидов — на пять порядков меньше человеческого (около трех миллиардов), но все равно мест для мутаций вполне достаточно. Отдельно изучить, какое изменение в структуре и поведении вируса вызовет та или иная мутация, сложно, однако они редко происходят обособленно.
Большая часть ошибок в транскрипции вирусу практически не мешает, и не способствующие его выживанию мутации часто просто исчезают. Однако некоторые оказываются полезными и остаются в арсенале, позволяя коронавирусу «улучшаться».
Пути отхода
Существует несколько главных направлений, как может усовершенствоваться коронавирус. SARS-CoV-2 может улучшить свою трансмиссивность — способность заражать как можно большее количество людей. Оценивается она по среднему количеству людей, зараженных от одного человека до его изоляции. Так, трансмиссивность «альфа»-штамма выше, чем у уханьского варианта на 50 процентов, а у «бета»-штамма — на 20 процентов.
Может повыситься и вирулентность — тяжесть симптомов болезни. Однако, отмечают ученые, большинство происходящих мутаций свидетельствует о ее снижении у коронавируса. Кроме того, коронавирус может лучше уходить от иммунного ответа — антител и других механизмов защиты, таких, к примеру, как T-клетки. Так сделал один из ближайших родственников SARS-CoV-2 — коронавирус человека 229E, научившийся за 20 лет эволюции уходить от антител человека.
На основе того, насколько хорошо штамм продвинулся на том или ином пути, ВОЗ и разделяет их на вызывающие озабоченность и вызывающие интерес. К последним относят те варианты с повышенной трансмиссивностью и вирулентностью, которые приводят к интенсивной передаче инфекции среди населения или появлению множества кластеров COVID-19 во многих странах. Вызывающие же обеспокоенность варианты обладают всеми этими свойствами, но, помимо прочего, ослабляют систему эпидемиологической защиты — снижают эффективность имеющихся средств диагностики, вакцин и терапевтических препаратов.
Для SARS-CoV-2 есть свое эволюционное давление, главным фактором которого являются вакцины и иммунитет человека. Именно поэтому наиболее часто мутации происходят в генах, кодирующих белок пепломера — главный инструмент, с помощью которого коронавирус проникает в клетку. Тем самым повышается трансмиссивность вируса и его устойчивость к антителам. Большим числом мутаций в белке пепломера может объясняться чрезвычайно высокая трансмиссивность «дельта»-штамма. Мутация белка, повысившая его расщепляемость, может объяснять повышенную эффективность размножения штамма в легких. Эти мутации позволили «дельта»-штамму стать наиболее распространенным из всех вариантов коронавируса на данный момент.
В поисках коллективного иммунитета
Эволюция коронавируса замедлится, считают ученые, но не скоро — так, в случае эпидемии свиного гриппа в 2009 году вирус быстро эволюционировал на протяжении пары лет, и лишь затем скорость его мутаций стала уменьшаться.
В мире то и дело находят новые мутации коронавируса. И от этого очень тревожно Рассказываем, что о них известно и справятся ли с ними вакцины
Виновник пандемии — коронавирус сейчас уже совсем не тот. Он мутирует быстрее, чем об этом сообщат в новостях*. Только в России, по словам главы Роспотребнадзора Анны Поповой, обнаружили 1,5 тысячи мутаций коронавируса, а недавно к нам попал британский вариант.
The Village собрал все, что известно о британском штамме и других мутациях, обнаруженных за последнее время. А еще узнал у вирусолога, профессора МГУ и доктора биологических наук Алексея Аграновского, нужно ли бояться того, что коронавирус меняется так быстро, и самое главное — не повлияет ли это на эффективность вакцин.
* Пока готовился этот текст, американские исследователи рассказали о новой разновидности коронавируса в Калифорнии. Но писать про нее мы не стали, чтобы успеть выпустить статью, пока в мире не нашли новую мутацию.
Британский штамм
Ближе к Новому году и в без того неспокойном 2020-м стало больше поводов для тревоги: власти Великобритании сообщили, что по стране бродит новый вид коронавируса. И он гораздо заразнее, чем первоначальный китайский вариант. Точных данных не было тогда, нет и сейчас, но, по словам британского премьера Бориса Джонсона, этот тип коронавируса распространяется на 70 % быстрее привычного.
Новый штамм в стране обнаружили еще в конце сентября, но широко известно о нем стало лишь в начале зимы (тогда его назвали VOC 202012/01). Сперва он захватил Юго-Восточную Англию, оттуда стал расползаться по всему королевству, добравшись и до Лондона. И хотя этот тип коронавируса оказался более заразным, в целом он не тяжелее, чем привычный нам штамм. Больше опасений вызвало то, что существующие вакцины против новой мутации могут не сработать.
Дело тут вот в чем
У вируса есть шипы, которым тот присоединяется к человеческим клеткам. Одну из 17 мутаций (ее код N501Y), отличающих новый штамм от других вариантов, обнаружили на участке белка шипа (S-белка, или спайкового белка). Эта мутация, вероятно, дает коронавирусу преимущество — повышает способность прикрепляться к клеткам. В теории чем лучше сцепленность, тем более заразной может быть инфекция, но точных исследований на этот счет пока нет.
С этим же спайковым белком связываются антитела, которые нейтрализуют вирус, и мутация может привести к тому, что его просто перестанут замечать. Но и это лишь гипотеза, эпидемиологи все еще выясняют, не ослабит ли штамм эффективность вакцин. В то же время некоторые исследования показывают, что с новым типом коронавируса антитела борются не хуже, чем с тем, который никак не поменялся. И специалисты предполагают, что мутация вряд ли помешает появлению иммунитета.
Откуда вообще взялся в Великобритании новый штамм, никто точно не знает. Но есть предположение, что вирус может мутировать, если слишком долго находится в организме человека со слабым иммунитетом. Одно из исследований описывает ускоренную эволюцию коронавируса, который сохранялся около пяти месяцев у пациента с аутоиммунным заболеванием (у него был антифосфолипидный синдром, способный провоцировать тромбы). Изменения нашли и в самом спайковом белке, и на его участке, отвечающем за связывание с человеческими клетками.
Тем временем британские власти усилили сдерживание инфекции. В столице и других населенных регионах страны даже запретили собираться несколькими семьями в Рождество. Только вот к середине декабря новый штамм обнаружили уже больше чем у половины всех заболевших в Лондоне, а затем он перекинулся за границу — по крайней мере, тогда его нашли в Нидерландах, Дании и даже Австралии. Европейские и другие страны стали сворачивать авиасообщение с королевством. Российские власти приостановили полеты в Великобританию и обратно только 22 декабря — через два дня после того, как государство официально объявило о новом штамме.
Все остававшееся до Нового года время эпидемиологи уверяли, что в Россию британский коронавирус никто не завез. Потом по всей стране начались праздничные каникулы, и лишь вечером перед первым рабочим днем глава Роспотребнадзора Анна Попова сообщила: первого россиянина, зараженного новым штаммом, все же зарегистрировали. Причем обнаружили его еще в конце 2020 года, а с ноября и до закрытия авиасообщения из Великобритании в Россию прилетели более 7 тысяч человек. Их всех, как утверждала Попова, нашли и проверили. «Только у одного человека был коронавирус нового штамма. При этом человек чувствовал и чувствует себя хорошо, у него не было никаких симптомов, он уже не выделяет этот вирус», — успокаивала она.
Распространяться по России новый штамм не стал, уверяли в Роспотребнадзоре. К 13 января первый зараженный россиянин был уже здоров, а вот британский коронавирус пошел дальше, и к этому моменту его обнаружили в 50 странах. По данным на 19 января, их стало на десяток больше.
Вирус из Южной Африки
Почти одновременно с британским вариантом, но уже в другой части света начал распространяться еще один штамм коронавируса. Его обнаружили в Южно-Африканской Республике, и от других известных видов его отличают восемь мутаций, хотя у этого, как и у британского, есть N501Y (именно поэтому новый тип назвали N501Y.V2). Совпадает и еще пара изменений в геноме, но появились оба штамма независимо друг от друга и никак не связаны.
Тем не менее южноафриканский тип тоже оказался очень заразным, и с появлением мутации правительство связывает начало второй волны в стране. По данным ВОЗ, новый штамм уже к середине ноября вытеснил другие варианты коронавируса сразу в трех провинциях. В ЮАР также заметили, что в последнее время чаще заражаться стали молодые люди без хронических заболеваний, способных проявляться в острой форме. И пару дней назад эпидемиологи выяснили: новый штамм распространяется на 50 % быстрее, чем все остальные варианты, а еще легче связывается с человеческими клетками. Но свидетельств того, что из-за него COVID-19 болеют тяжелее, пока нет.
Тревогу все же вызвала пара мутаций, которыми южноафриканский вариант отличается от британского — K417N и E484K. Их тоже обнаружили в белке шипа, и вторая, как предполагают исследователи, может ускользать от антител, которые производит вакцина. Ученые изучают, насколько эффективны прививки против этого штамма, но уже сейчас они видят, что вакцины не окажутся совсем бесполезными.
Скорее всего, эта мутация сама по себе или в сочетании с другими может снизить эффект от вакцинации, но точно сказать пока нельзя. Исследование американской лаборатории Bloom Lab показало, что E484K действительно ослабляет способность антител нейтрализовать вирус, но не выключает ее полностью. А вакцины, которые протестировали специалисты (по крайней мере, Pfizer), сработали и против этой мутации, причем титры антител в этом случае были выше, чем при исследовании совсем не поменявшегося вируса.
Другие работы показали, что именно эта мутация спровоцировала повторное заражение коронавирусом в Бразилии. Инфекцию нашли у медика, причем до этого он уже переболел COVID-19. В первый раз мужчина заразился в июне, но штаммом, который давно циркулировал в стране. Второй раз коронавирус у него нашли в сентябре-октябре, и это был другой тип вируса — с мутацией E484K. К тому моменту с ним уже сталкивались в Рио-де-Жанейро, а потом в нескольких штатах на юге, северо-востоке и севере страны. Эпидемиологи решили выделять его как бразильский вид коронавируса B.1.1.28.
Перекрестный вариант
Новому году — новый штамм. Очередную мутацию в начале января обнаружили японские эпидемиологи. Они заметили, что коронавирусом заразились четыре туриста, которые вернулись в Токио из бразильского Амазонаса. Только у них был новый, неизвестный до этого вид, хотя и пересекающийся как с британским, так и с южноафриканским вариантом. От одного он взял мутацию N501Y, из-за которой вирус, вероятно, более заразен, от другого — E484K, и она, скорее всего, помогает спрятать вирус от антител.
При этом от бразильского варианта B.1.1.28 попавший в Японию штамм отличался. Специалисты из крупнейшего исследовательского центра в Латинской Америке затем сообщили, что этот тип коронавируса появился в тропических лесах Амазонки. И, вероятно, совсем недавно — в декабре прошлого года, а может быть, даже в январе.
На этом открытия вирусологов и эпидемиологов не закончились. Лишь два дня назад в одной из клиник Баварии обнаружили еще один тип коронавируса, отличавшийся от других зарегистрированных вариантов, включая британский и южноафриканский. Новый штамм нашли у 35 пациентов, и пока о нем почти ничего не известно. Образцы отправили для изучения в клинику «Шарите». Администрация баварской больницы причин для беспокойства сейчас не видит и предполагает, что этот штамм может оказаться безобиднее, чем другие.
«Стало больше разрывов легких» Новые штаммы коронавируса несут еще более опасные симптомы. Чего от них ждать?
Вместе с новыми штаммами коронавируса меняются и симптомы, с которыми россияне попадают в больницу. Врачи констатируют, что для части из них COVID-19 стал еще опаснее: он может начинаться практически незаметно, а потом приводить к разрывам в легких. Тем временем эффективного лечения в мире так и не придумали, а Россия может столкнуться с очередной волной заболевания. Каким стал коронавирус и когда он снова накатит на страну волной — «Ленте.ру» рассказала инфекционист Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. Павлова, эксперт некоммерческого фонда медицинских решений «Не напрасно» Оксана Станевич.
Быстрая «дельта»
«Лента.ру»: Мы с вами разговаривали больше месяца назад, когда в вашей больнице только открылся ковидарий «новой волны». Можно уже проанализировать, чем отличаются эти три периода пандемии?
Оксана Станевич: Первое отличие — это то, что в Санкт-Петербурге преобладает «дельта»-вариант коронавируса. Он практически полностью вытеснил все остальные штаммы SARS-CoV-2. То же самое происходит в Москве и в других крупных регионах. Как обстоят дела в отдаленных небольших городах — пока непонятно. От них мало приходит образцов в Консорциум по секвенированию геномов коронавирусов, который находится в НИИ гриппа (CoRGI). Но те, что поступают, в большинстве своем тоже «дельта»-вариант.
Второе, что меня особенно удивило, — клиническая картина болезни стала более яркой, все события развиваются быстрее. Это заметила не только я, это отмечают и мои коллеги-инфекционисты, работающие в других стационарах.
По-видимому, сократился инкубационный период. Если раньше мы говорили о том, что после контакта заболевание развивается за 14 дней, сейчас это происходит гораздо раньше
Имеется в виду появление первых симптомов после инфицирования?
Да, сейчас первые признаки болезни могут появиться на первой неделе после контакта с инфекцией. И само заболевание течет быстрее. Если раньше развитие цитокинового шторма занимало примерно 14-15 дней от начала симптомов, то теперь это происходит примерно на 10-12 день.
И третья особенность этой волны — эффект противовирусных препаратов практически не виден.
То есть раньше он был?
Нет. Но имеется в виду, что поскольку раньше вирус был менее агрессивным, можно было хотя бы строить какие-то гипотезы по поводу эффекта противовирусных препаратов.
Сейчас приходит понимание, что любая этиотропная терапия, будь то фавипиравир, ремдисивир (хотя он используется очень мало) или даже антиковидная плазма, у большинства пациентов не влияет на элиминацию, то есть на удаление вируса. И на скорость элиминации.
Это мое субъективное ощущение (мы пока еще подводим статистику по эффекту плазмы в нашем учреждении), но оно подтверждается существующими клиническими исследованиями действия фавипиравира и ремдисивира у госпитализированных пациентов в мире.
То же самое касается антиковидной плазмы. В соответствии с нашими локальными данными, она имеет некоторый эффект у пациентов уязвимых групп — онкологических, онкогематологических. У них плазма может временно снизить вирусную нагрузку. Однако это длится недолго, вскоре вирус возвращается.
Вызывает ли «дельта»-вариант новые симптомы у пациентов?
Про новые я бы не сказала, но есть акцент на некоторых уже отмечавшихся ранее симптомах. Например, для «дельта»-варианта более характерны симптомы гастроэнтерита: рвота, тошнота, боли в животе, диарея. Многие пациенты их описывают как начало заболевания.
Поскольку часто люди думают, что это обычная кишечная инфекция, а не ковид, начинается неправильное лечение. К моменту, когда уже ясно, что это не гастроэнтерит, пациенты теряют много жидкости и электролитов за счет рвоты и диареи. В стационар приезжают обезвоженными
В жару это может иметь критическое значение, таких пациентов сложнее курировать. Из-за обезвоживания у них чаще возникали симптомы острого поражения почек. У тех, кто на амбулаторном этапе принимал противовирусные препараты, также страдали почки и печень. Речь идет о повышении печеночных проб в анализах и цитолитическом синдроме.
Дыры в легких
Раньше главным ориентиром старта коронавируса служила потеря обоняния. Говорят, что при «дельта»-варианте запахи не исчезают.
Пациенты по-прежнему описывают этот синдром. У меня не сложилось впечатления, что аносмии стало меньше.
Есть еще важный момент, который мы отметили в эту волну: стало больше спонтанных разрывов легких, то есть пневмотораксов и пневмомедиастинумов. При этом осложнении воздух скапливается между листками плевры, наступает коллабирование легкого, оно спадается, и нарастает дыхательная недостаточность. Это уже острая хирургическая ситуация, необходимо дренировать легкое, выпускать воздух.
Такие разрывы случаются уже на последних стадиях болезни?
Необязательно. Спонтанные пневмотораксы могут произойти на любой фазе заболевания, но чаще всего на второй и третьей. Что это значит? Если условно разделить течение болезни на три части, то первая фаза — это ранние сроки заболевания, до седьмого дня болезни, при которых имеется высокая вирусная нагрузка, лихорадка. Все это может сопровождаться кашлем, диареей и так далее. Но симптомы нарушения дыхания при этом еще отсутствуют.
Вторая фаза — легочная, с 7-го по 10-12-й дни болезни. Если это не пациент с ослабленным иммунитетом, то вирусная нагрузка на этом этапе снижается. Но при этом усугубляются легочные симптомы: появляются или увеличиваются участки «матового стекла» в легких, кашель и одышка более выражены, снижается сатурация.
Третья — после 12 суток болезни — нарастание воспалительного компонента в легких. Может возникнуть острый респираторный дистресс-синдром, цитокиновый шторм. Это может привести к летальному исходу.
Деление условное, но вполне рабочее, и не только в нашей стране. Чтобы произошел пневмоторакс, вовсе не обязательно иметь максимальное поражение легких: это может происходить и во вторую фазу инфекции. Пока имеется предположение, что спонтанные разрывы легких связаны с особенностями штаммов SARS-CoV-2.
Что имеется в виду?
Разрывы происходят в области наибольшего воспаления — консолидации в легких. Вероятно, «дельта»-вариант вызывает более выраженный воспалительный ответ в легких. Даже если участков «матового стекла» мало и по площади они меньше, иногда этого достаточно для возникновения консолидации и разрыва. Конечно, при этом имеют значение предшествующие изменения в легких на фоне хронических заболеваний и/или курения.
В самом начале пандемии, в первую волну, такого не было. А уже во вторую волну мы начали отмечать такие явления. Есть гипотеза, что коронавирус приобрел мутации, вызывающие более сильный воспалительный ответ. Возможно, влияют какие-то генетические особенности, так как далеко не каждый пациент выдает подобную картину. Может быть, такие осложнения больше связаны с какими-то отдельными видами респираторной терапии. Четкого ответа пока нет, нужны более детальные исследования.
Стратегия и тактика
Когда ковидный стационар только открылся, вы говорили, что меняется контингент пациентов — вирус стал поражать более молодых. По-прежнему так считаете?
Сегодня можно сказать, что средний возраст пациентов, попадающих в нашу больницу на госпитализацию, такой же, как и в первые волны, — старше 50 лет. В первые дни работы к нам в стационар действительно поступало больше пациентов моложе 50, но потом все вернулось в стандартную возрастную группу.
И что удивительно, большинство наших пациентов не прививались и не болели раньше. То есть у нас в обществе достаточное количество тех, кто еще не сталкивался с вирусом
Среди госпитализированных были вакцинированные пациенты?
Их было примерно 15 процентов. Но большинство из них не успели обрести иммунитет из-за того, что еще не прошло более двух недель после вакцинации. Какое-то количество пациентов было со сроками вакцинации старше четырех месяцев.
Были и привитые двумя дозами вакцины, получившие иммунитет. Но последние переносили инфекцию более-менее легко, никто из них не умер.
Тактика лечения ковида сейчас изменилась? Если нет эффективных лекарств, то, может быть, появились новые технологии?
Все то же самое. На ранних сроках необходимо назначать противовирусную терапию, в том числе антиковидную плазму. Затем идет терапия против цитокинового шторма, которая заключается в том числе в назначении гормонов — глюкокортикостероидов. Однако в эту волну стало еще более ясно, что гормоны нельзя назначать превентивно, они не работают профилактически, зато дают много осложнений при необдуманном использовании. Их нужно применять в конкретные сроки заболевания — во вторую, «легочную» фазу. Это означает, что можно их использовать, когда сатурация на комнатном воздухе опускается ниже 94.
Как и раньше, используется и более дорогостоящая антицитокиновая терапия. Появилось лучшее понимание, как действуют препараты. Например, ингибиторы интерлейкина шестого и его рецептора относятся к более тяжелой артиллерии, а ингибиторы янус-киназ обладают более мягким эффектом.
Появилось больше вариантов респираторной терапии. Это не только кислородные канюли, но еще и различные режимы кислородного потока. Иногда оказывается необходима неинвазивная вентиляция легких. Это помогает как можно дольше удерживать пациентов в отделениях и не переводить в реанимацию, то есть снижает вероятность тяжелого течения и гибели.
К назначению антибиотиков стали относиться более разумно. При вирусной пневмонии антибиотики не назначают, их используют только в тех случаях, когда присоединяется бактериальная инфекция. Это может произойти на фоне антицитокиновой терапии, в том числе кортикостероидами, или из-за сопутствующих заболеваний, ослабляющих иммунитет, или когда возникают те самые разрывы легких.
Но чего-то совсем уникального, нового и эффективного не появилось.
Тем, кто болеет дома, чем сейчас рекомендуется лечиться?
У кого легкая форма — ничем, кроме большого количества жидкости и симптоматической терапии. Но всем без исключения стоит измерять сатурацию пульсоксиметром, следить, не развивается ли дыхательная недостаточность при обычной бытовой нагрузке. И хотя бы раз нужно сдать клинический анализ крови и отследить показатели на D-димер (отслеживает показатели свертываемости и растворения тромбов) и на С-реактивный белок (показывает уровень воспаления в организме). Эти анализы лучше сдавать к седьмому дню болезни. Компьютерную томографию легких также следует делать в это время, раньше она будет менее информативна. Именно с седьмого по десятый день болезни становится более или менее понятно, как картина в легких будет развиваться дальше.
Не надо назначать себе самостоятельно кроверазжижающие препараты, особенно в лечебных дозах. Может вырасти риск кровотечений. В стационаре мы также сталкиваемся с последствиями самостоятельного назначения себе глюкокортикостероидов (дексаметазон, преднизолон). До седьмого дня болезни гормоны на амбулаторном этапе чаще всего опасны. Они угнетают иммунную систему, к борьбе с вирусом эти препараты не имеют отношения.
Длинный ковид
Статья российских ученых о вашей пациентке, болевшей ковидом 318 дней, наделала много шуму. Как можно отличить длительную болезнь от постковидого синдрома, лонг-ковида?
Лонг-ковид — это длительное сохранение симптомов после коронавирусной инфекции, постковидный синдром. При этом ПЦР — отрицательный. У нашей же пациентки ПЦР был то положительный, то отрицательный, то снова положительный. В периоды положительного мазка мы его секвенировали. Все время это был тот же самый вирус, которым она заболела вначале, но накапливающий мутации. Причем в образцах от пациентки сохранялась высокая вирусная нагрузка, что и позволяло оценивать наличие мутаций в геноме вируса.
Наверняка есть и другие подобные случаи. Сейчас длительно болеющие ковидом люди как-то учитываются?
Наши стационары рассчитаны на выявление и курацию острых форм коронавирусной инфекции. Когда человек лежит больше двух недель при стабилизации клинической картины, его стараются выписать, даже если у него сохраняется положительный мазок или ПЦР. А дальше такими пациентами занимается поликлиника. Ему будут делать мазки на SARS-CoV-2 до тех пор, пока не будет отрицательного результата, только в этом случае завершается его карантин.
Однако в амбулаторном звене часто можно получить ложноотрицательный результат анализа. Причин много: нарушена технология забора, технология доставки материала в лабораторию, в лаборатории биоматериал может долго храниться, из-за этого происходит распад РНК и прочее. То есть в амбулаторном звене из-за большой нагрузки такие случаи как бы затираются.
О том, что у него снова положительный ПЦР, такой пациент может узнать случайно. Например, если ему требуется другая медицинская помощь, а чтобы ее получить, необходим анализ на ковид. Если положительный ПЦР получен в течение трех месяцев после зафиксированного выздоровления, это трактуется как та же самая инфекция. Если позже — как повторное заражение.
К сожалению, существующий порядок пока не позволяет фиксировать все случаи длительного вирусовыделения. Обнаруживаются такие пациенты практически случайно. Например, онкологические пациенты часто находятся на курации у одних и тех же врачей. Они приходят на лечение раз, второй, третий и приносят с собой ПЦР. У онкологов есть возможность заметить, что больные снова и снова выделяют SARS-CoV-2. В таких случаях наблюдательные онкологи могут связаться с НИИ гриппа, где есть возможность отсеквенировать вирус (то есть расшифровать его геном) и понять, один это вирус или реинфекция.
То есть системы помощи таким людям нет?
В классификаторе болезней понятия затяжного COVID-19 пока нет. Соответственно, для этих пациентов отсутствует инфраструктура, где они могли бы проходить лечение от другого заболевания, например, онкологического, на фоне длительного COVID-19. Сейчас стоит задача поставить на поток выявление таких людей. И организовать для них лечение не только от коронавирусной инфекции, но и противоопухолевое и необходимое поддерживающее.
Много ли таких пациентов?
Пока есть понимание, что это пациенты с онкологией, онкогематологией, а также те, кто имеет аутоиммунные заболевания и находится на иммуносупрессивной терапии. Сколько среди них длительных вирусовыделителей — мы на данный момент не можем оценить.
Пока есть представление примерно об одном проценте в популяции. С одной стороны — это мало, но с другой — вполне достаточно для возникновения новых вариантов SARS-CoV-2, поскольку такие пациенты — «горячие точки» эволюции вируса
У пациентки, о которой мы писали, все закончилось хорошо. Она осталась жива, и вирус в ней не мутировал во что-то опасное. Но мы не знаем, каких сюрпризов можно ожидать в следующий раз с другим пациентом.