кордарон не помогает при аритмии что делать

Спорные вопросы антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы движемся дальше. Профессор Дощицин Владимир Леонидович расскажет о спорных вопросах антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий.

Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, вопрос лечения, именно антиаритмической терапии фибрилляции предсердий имеет довольно много противоречий.

Начнем с того, что среди всех аритмий фибрилляция предсердий является одной из самых важных. Мало того, что это одна из частых аритмий, и ее распространенность среди лиц пожилого возраста и старческого достигает 10%. Но плюс к этому, это еще и клинически очень значимая аритмия, ухудшающая как правило качество жизни больных и ухудшающая прогноз, то есть относится к потенциально злокачественным аритмиям. Прежде всего, наибольшая ее опасность заключается в том, что способствует развитию тромбоэмболий различных. В основном, это мозговые эмболии, но это могут быть эмболии и почечных, и кишечных сосудов, сосудов нижних конечностей, и даже легочных. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях, а при ревматических пороках – в 20 раз.

Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.

На слайде представлена существующая с 2010-го года классификация Европейского общества кардиологов, которая менялась на протяжении ряда лет из года в год. Один из спорных моментов: как отличить две транзиторные формы аритмии, персистирующую, и пароксизмальную? Сейчас в последние годы по инициативе Европейского кардиологического общества признается основной критерий – это длительность эпизода аритмии: менее 7 суток – это пароксизмальная. Более 7 суток – это персистирующая. В прежние годы, да и сейчас остается вопрос: имеет ли значение возможность спонтанного купирования эпизода? Если эпизод аритмии проходит самостоятельно, то это как бы свойственно пароксизмальной форме. Если он самостоятельно не проходит, то это форма персистирующая (напоминаю, лечатся они по-разному). Согласно последнего варианта классификации, с которым, к сожалению, не все согласны сейчас, не везде, все-таки основной критерий – это временной. Пароксизмальная форма – менее 7 суток. Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма – более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.

С 2010-го года предложено выделение такой формы – длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину – обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма – это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.

В принципе, когда мы говорим о возможности воздействия на ритм сердца у больных с аритмией, мы имеем в виду возможность двух подходов, двух стратегий или тактик ведения больных. Первая тактика называется ритм-контроль – восстановление и удержание синусового ритма. Вторая тактика не направлена на восстановление и удержание синусового ритма, а направлена главным образом, на улучшение качества жизни, для чего необходимо, прежде всего, поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии, и, естественно, борьба с тромбоэмболиями при обеих тактиках.

Большое число рандомизированных исследований не дали убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик перед другой. Тут очень важный момент, потому что когда мы говорим о необходимости, например, проведении абляции – радиочастотной абляции предсердий, то есть эта тактика непременного удержания синусового ритма. То есть мы должны помнить, что сегодня пока еще нет убедительных доказательств того, что применив эту тактику мы увеличим количество жизней. То есть основная конечная точка – это улучшение прогнозов больных. Вот таких доказательств пока нет, хотя всем совершенно очевидно, что синусовый ритм – это лучше, чем фибрилляция предсердий, что существенно улучшается качество жизни, если удается удержать синусовый ритм, и уже только поэтому это стоит делать, и тем не менее, мы тактику выбираем.

Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:

Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли больной восстанавливать синусовый ритм, как он себя чувствует? Ведь в одном случае пациент, грубо говоря, берет врача за горло и требует, чтобы ритм восстановили. А в другом случае, он говорит, что ничего этого не хочет и хочет, чтобы его оставили в покое и не предпринимали никаких активных вмешательств. И этот момент оказывает очень существенное влияние на выбор тактики.

Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.

Третий момент – риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть возможность тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма. Проще говоря, есть, например, тромбы в предсердии. Если они есть, то мы просто не имеем права пытаться восстановить синусовый ритм, потому что при восстановлении синусового ритма увеличивается риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть мы сначала должны растворить эти тромбы, а потом уже думать о восстановлении синусового ритма.

Следующий момент – какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае – приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.

Выраженность органических изменений сердца, выраженность явлений сердечной недостаточности, и так далее.

Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм – это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?

Современные рекомендации Европейского общества кардиологов, какие препараты рекомендуются в первую очередь для восстановления синусового ритма. Обратите внимание, это европейские рекомендации – тут из пяти названных препаратов, трех у нас нет, они не зарегистрированы в нашей стране, хотя они названы и переведены, и даны эти рекомендации. Но вот Вернакалант – да, эффективный препарат, хорошо купирует аритмию, но пока еще у нас не зарегистрирован, будет или нет и когда будет – неизвестно. Ибутилид – тоже давно существует, но мы им не располагаем в широкой практике, так же как и Флекаинид. Из названных в рекомендациях препаратов значатся только два – это Амиодарон, (Кордарон) и Пропафенон (Пропанорм). Причем, Амиодарон, в основном, применяется внутривенно. Пероральный Амиодарон менее удобен, скажем так, и менее эффективен, чем внутривенный. А Пропафенон пока еще внутривенная форма не доступна, и, в основном, применяется внутрь.

Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда – это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны – это Новокаинамид и Хинидин. И третьи – это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования – это Дигоксин и Соталол.

Надо сказать, что если сравнивать препараты III класса ( Кордарон) и I класса (Флекаинид, Амиодарон), то согласно данным рандомизированных исследований (здесь представлен метаанализ 9 исследований) по сравнительной эффективности Кордарона и Пропанорма, и Пропафенон, Флекаинид. (Пропафенон, Флекаинид красным обозначен). Оказывается, что согласно данным этих исследований препараты IС класса оказываются более эффективны, чем препарат III класса Кордарон.

За рубежом очень широко распространена эта тактика, «таблетка в кармане». У нас врачи менее охотно ее используют, может быть потому, что об этом как-то меньше говорят. И врачу, например, по скорой помощи неудобно давать пероральную таблетку – некогда ждать. Также как и между прочим врачу скорой помощи некогда ждать, пока подействует таблетка в течение нескольких часов – гораздо проще ввести препарат, имеющийся в наличии внутривенно. А из имеющихся в наличии у нас есть только Новокаинамид и Кордарон. Но тем не менее если в стационаре подобран Пропанорм, например, или другой препарат, который купирует пароксизм перорально, то больному, это, конечно, выгоднее, если его научат купировать пароксизмы в домашних условиях. Для этого существует основная схема. Справа: однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80% по данным итальянских авторов.

Но есть еще такая ситуация, когда мы по какой-то причине опасаемся сразу давать такую большую дозу: 450-600 миллиграмм и даем сначала маленькую дозу. Здесь написано: первый прием 300 миллиграмм, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Я должен здесь заметить, что безопаснее сначала дать пробную дозу: не две таблетки, а одну. То есть поменять местами – первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.

Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий – тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол – это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет. Также Дронедарон, который был, но сейчас по ряду причин его применение свернуто, заторможено, не рекомендовано, то есть по меньшей мере требует дальнейшего изучения, можно его применять или нет. У нас реально есть три: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева показаны три препарата, которые доказаны многочисленными международными рандомизированными исследованиями. Но есть еще менее изученные препараты, которые у нас достаточно широко применяются – это Этацизин, Аллапинин. Дизопирамид раньше применялся, сейчас из-за его токсических свойств он применяется очень мало.

Как ни странно более всего применяется на сегодняшний день Кордарон, так как он относится все-таки к наиболее эффективным препаратам. Но тем не менее он является и наиболее токсичным. То есть у него наибольшая частота нежелательных эффектов. Причем, в основном, нас беспокоят органотосичные эффекты: поражение щитовидной железы, поражение легких, печени, а кроме того – это фотодерматоз, кератопатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, удлинение интервала QT и проаритмогенное действие, связанное с этим. То есть общая частота побочных действий при длительном приеме Кордарона превышает 33%, то есть у каждого третьего.

В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.

Надо сказать, что ретроспективный метаанализ этих же, и других исследований показал, что если, например, к препаратам первого класса добавляются бета-блокаторы, то вероятность побочных эффектов существенно уменьшается, то есть вероятность проаритмогенного эффекта. Если желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий подавляются малыми дозами препаратов первого класса, то это тоже улучшает прогноз, увеличивает шансы больного на выживание. В связи с этим возникает вопрос. Существует такое положение, что антиаритмики IС класса рекомендуются, в основном, больным без выраженной органики, но при этом важно подчеркнуть, что понимается под этой «выраженной органикой»? Прежде всего, это наличие клинически выраженных признаков сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, острая форма ишемической болезни сердца, в первую очередь, острый инфаркт, и выраженная гипертрофия левого желудочка.

Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – существенная очень разница.

Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.

Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.

Наконец, для профилактики рецидивов важно применение так называемой, «upstream»-терапии, то есть терапии, направленной на истоки заболевания, на патогенез: на лечение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, атеросклероза. Здесь доказано, что использование бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов (в основном, группы варипомела) и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента оказывают сами по себе антиаритмическое действие, существенно усиливая антиаритмическую терапию основными препаратами.

Вот эта правая группа, менее изученная – антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.

Источник

Как использовать КОРДАРОН с максимальной эффективностью? Практические рекомендации для врачей

Резюме. После 35 лет клинического использования КОРДАРОН остается основным антиаритмическим препаратом, включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, профилактике внезапной смерти. Высокая эффективность КОРДАРОНА, особенно у больных с кардиальной патологией, обусловлена совокупностью свойств препарата, что отличает его от других антиаритмических лекарственных средств. Учитывая широкое использование КОРДАРОНА в практической медицине, рассмотрены современные показания к его назначению, основанные на принципах доказательной медицины, вопросы дозирования препарата при лечении разных аритмий в различных клинических ситуациях, а также возможные побочные эффекты, которые могут возникать при лечении КОРДАРОНОМ, и способы их минимизации. Представленная информация может быть полезна для правильного применения КОРДАРОНА в клинической практике.

КОРДАРОН, вероятно, является наиболее сложным и необычным препаратом, который когда либо использовался в кардиологии. Разработанный в 1962 г. как антиангинальный препарат с брадикардическими свойствами, КОРДАРОН до настоящего времени остается наиболее часто применяемым антиаритмическим препаратом (ААП) для ле­чения больных как с суправентрикулярными, так и с желудочковыми аритмиями (Conolly S., 1999a,b).

КОРДАРОН генерировал больше исследований и публикаций, чем любой другой ААП. При этом результаты большого количества контролируемых рандомизированных исследований, проведенных с участием больных с суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями, убедительно свидетельствуют, что КОРДАРОН является одним из наиболее эффективных, если не самым эффективным, препаратом среди лекарственных средств, применявшихся для лечения практически всех аритмий сердца. Но важнейшим свойством КОРДАРОНА является то, что он единственный ААП с доказанной способностью сни­жать смертность у лиц с кардиальной патологией (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

После 35 лет клинического использования (с 1967 г.), КОРДАРОН остается основным ААП, включенным в последние рекомендации Европей­ского общества кардиологов по лечению фибрилля­ции предсердий (ФП) (Fuster V. et al., 2001), сердеч­ной недостаточности (Remme J., Swedberg K. 2001), профилактике внезапной смерти (Priori D. et al., 2001).

КОРДАРОН всегда вызывал большой интерес у врачей, что явилось причиной возникновения двух длительно существующих стереотипов: 1) КОРДАРОН нужно принимать всем больным с аритмиями сердца ввиду его высокой эффективности, при­чем эффективность препарата настолько высока, что «не нужно знать аритмии, а нужно знать, где продается КОРДАРОН»: 2) КОРДАРОН нужно ис­пользовать в лечении аритмий сердца только в са­мом крайнем случае, как резервный препарат, при неэффективности других антиаритмических лекар­ственных средств из-за «большого числа опасных побочных эффектов».

Действительно, КОРДАРОН, как и любой дру­гой ААП, может вызывать побочные эффекты, хотя общий риск развития тяжелых осложнений доста­точно низок. Причем самым низким является характерный (и самый опасный) для всех остальных ААП аритмогенный потенциал. Тем не менее, не­смотря на значительное число разнообразных по­бочных эффектов, большое значение имеет клини­ческая эффективность КОРДАРОНА.

Учитывая широкое использование КОРДАРОНА в практической медицине, следует рассмотреть со­временные показания к назначению КОРДАРОНА внутривенно и внутрь, основанные на принципах доказательной медицины, режим дозирования пре­парата при лечении разных аритмий в различных клинических ситуациях, а также возможные побоч­ные эффекты, которые могут возникать при лече­нии КОРДАРОНОМ, и способы их минимизации.

Представленная информация может быть полез­на для правильного применения КОРДАРОНА в клинической практике.

Кто должен назначать КОРДАРОН?

В период внедрения КОРДАРОНА в клиническую практику США его назначали только врачи, занимавшиеся электрофизиологией сердца. Со временем количество положительных отзывов о препарате увеличивалось и его начали использовать также врачи, которые не специализировались на лечении нарушений ритма сердца. Считается, что если врач знает показания к применению КОРДАPOHA, признаки побочных эффектов и принципы длительного контроля за лечением, то он не обязательно должен быть специалистом в области электрофизиологии. Кроме кардиологов, КОРДАРОН могут использовать также терапевты и семейные врачи (при условии соответствующей квалификации и опыта.

Показания к назначению. Спектр применения КОРДАРОНА очень широк. В настоящее время существуют следующие показания к назначению КОРДАРОНА:

I. Суправентрикулярные аритмии

2. Перед электроимпульсной терапией для улучшения результатов купирования фибрилля­ции предсердий.

3. Профилактика рецидивов;

4. Замедление ритма при постоянной ФП или трепетании предсердий.

5. Рефрактерная к другим антиаритмическим препаратам симптоматическая предсердная экс­трасистолия.

6. Первичная профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце.

II. Желудочковые аритмии

2. Вторичная профилактика внезапной смерти;

3. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрак­терные к другим антиаритмическим препаратам.

КОРДАРОН для внутривенного введения

КОРДАРОН для внутривенного введения при­меняют при лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. Однако дозы препарата при этом разные. При внутривенном капельном введении КОРДАРОНА его следует растворять в 5% растворе глюкозы. Если концентрация раствора препарата превышает 2 мг/мл, его следует вводить в центральную вену, поскольку введение в перифе­рическую вену может привести к развитию флеби­та (менее чем у 3% больных).

Результаты многоцентровых исследований сви­детельствуют, что в среднем время лечения КОРДАРОНОМ для внутривенного введения составляет 4 дня. Однако при необходимости (невозможность приема препарата внутрь) можно продолжать внут­ривенное введение КОРДАРОНА без особых про­блем в течение 3–6 нед.

При внутривенном введении КОРДАРОНА его концентрация в плазме крови с помощью рутин­ных методов не определяется. КОРДАРОН не раз­лагается на свету.

Суправентрикулярные аритмии. По данным плацебо-контролированных исследований КОРДА­РОН является самым эффективным ААП в купи­ровании пароксизма ФП. При внутривенном введении КОРДАРОНА в дозе 300 мг/ч, затем 20 мг/кг в сутки ритм восстанавливается у 89% больных в течение первых суток пароксизма (ACC, 2000, 2543).

Наиболее часто (92% больных) восстановление ритма происходит после введения КОРДАРОНА в дозе 125 мг/ч (3 г/сут). Среднее время конвер­сии составляет IH ч. Причем эффективность КОРДАРОНА не зависит от наличия и вида кардиаль­ной патологии, размеров левого предсердия и фракции выброса. Для сравнениях внутривенное введение флекаинида и пропафенона Iс класс) способствует восстановлению ритма у 80% боль­ных, а дигоксина — лишь у 50% (эффективность подобна плацебо) (Gotter G. et al., 1999). Доза КОРДАРОНА 5 мг/кг в течение 30 мин, затем 10 мг/кг внутривенно — 20 ч менее эффективна в купировании пароксизма ФП длительностью ме­нее 48 ч (80%, ESC 1999, 657).

У тяжелобольных с ФП и высокой частотой сер­дечных сокращений (ЧСС) КОРДАРОН для внут­ривенного введения (суточная доза 900–2500 мг) эффективно и быстро замедляет ритм желудочков при нестабильной гемодинамике на фоне пароксиз­ма (систолическое артериальное давление (АД) ниже 100 мм рт. ст.). Уже через 15 мин после начала инфузии КОРДАРОНА происходит достоверное замедление ЧСС, сопровождающееся повышением АД. Максимальная выраженность изменений отме­чается к 45–60-й минуте инфузии. При этом к кон­цу суток ритм восстанавливался у 76% больных (Clemo H.F. et al., 1998).

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для внутривенного применения при лечении суправентрикулярных аритмий:

— 300 мг/ч, 20 мг/кг за 24 ч;

— 125 мг/ч (3 г за 24 ч).

2. Снижение ЧСС по неотложным показани­ям при суправентрикулярных тахиаритмиях:

— 60–125 мг/ч (до 3 г/сут).

3. Профилактика развития ФП у больных после операций на открытом сердце:

— 150 мг и 0,4 мг/кг за 1 ч в течение 72 ч до либо в течение 24–48 ч после операции.

Желудочковые аритмии. Внутривенное введение КОРДАРОНА при желудочковых нарушениях ритма проводят в основном для купирования гемоди­намически стабильной или нестабильной желудоч­ковой тахикардии (ЖТ), кратковременной профи­лактики рецидивов ЖТ и фибрилляции желудочков (ФЖ), а также во время реанимации при внезап­ной смерти. Внутривенное введение КОРДАРОНА также возможно при лечении желудочковых арит­мий у больных, которые по разным причинам не могут принимать КОРДАРОН перорально.

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для внутривенного применения при лечении желудочковых аритмий:

2. Реанимация при внезапной смерти:

Обычно гемодинамически нестабильная ЖТ требует немедленной электрической конверсии. Однако если АД на фоне пароксизма сохраняется на уровне выше 90 мм рт. ст., возможно внутривен­ное введение КОРДАРОНА. При сравнении эффек­тивности разных доз КОРДАРОНА в 3 рандомизи­рованных контролируемых исследованиях наибо­лее эффективной (у 65% больных) в устранении и в последующей кратковременной профилактике ре­цидивов в процессе ведения оказалась доза КОР­ДАРОНА 1000 мг за 24 ч.

Вначале вводят нагрузочный болюс 150 мг КОР­ДАРОНА в течение 10 мин. После этого внутривен­но капельно вводят КОРДАРОН (900 мг КОРДАРОНА разводят в 500 мл 5% глюкозы) в дозе 1 мг/мин (при отсутствии инфузомата — из расчета 10–11 капель в 1 мин) в течение 6 ч, а затем — в дозе 0,5 мг/мин (5–6 капель в 1 мин) до 24 ч. При реци­диве ЖТ на фоне инфузии дополнительно в тече­ние 30 мин вводят КОРДАРОН в дозе 150 мг за 10 мин. Учитывая высокий риск развития артери­альной гипотензии при назначении КОРДАРОНА в суточной дозе, превышающей 2000 мг, не следует проводить более 6–8 таких дополнительных введе­ний в течение 24 ч. В ходе этих исследований уста­новлено снижение частоты эпизодов ЖТ и ФЖ в 1 ч, а также увеличение времени до появления пер­вого эпизода (Kowey P. et al., 1995; Scheinman M. et al., 1995).

Реанимация при внезапной смерти. В последнее время отношение к роли ААП во время реанима­ции при внезапной смерти существенно измени­лось. Это обусловлено тем, что КОРДАРОН явля­ется единственным ААП с доказанной способнос­тью повышать эффективность реанимации.

Согласно последним международным рекомен­дациям по реанимации (2000), после трех безус­пешных дефибрилляций (200, 200 и 360 Дж или 3×360 Дж) следует ввести в периферическую или центральную вену 300 мг КОРДАРОНА, после чего дефибрилляцию повторить.

Изменение рекомендаций произошло после окончания рандомизированного плацебо-контролированного исследования ARREST (Kudenchuk P. et al., 1999), в котором струйное внутривенное введение 300 мг КОРДАРОНА в 20 мл 5% раствора глю­козы после трех безуспешных дефибрилляций при­водило к достоверному увеличению (на 26%) числа успешных реанимаций. Следует отметить, что наи­высшая эффективность (79% успешных реанима­ций) отмечена при введении КОРДАРОНА в пер­вые 16 мин реанимации.

Результаты последнего исследования ALIVE (2002) свидетельствуют, что эффективность КОР­ДАРОНА (5 мг/кг внутривенно), выражающаяся в числе больных, поступивших в стационар после реанимации, практически в 2 раза выше, чем в слу­чае применения лидокаина (1,5 мг/кг).

Переход от внутривенного введения КОРДАРОНА на прием внутрь

Большинство больных, получавших КОРДА­РОН внутривенно, в связи с необходимостью про­филактики рецидивов аритмий в дальнейшем нуж­даются в переходе на пероральный прием препара­та. При этом необходимо учитывать несколько моментов: 1) биодоступность КОРДАРОНА при приеме внутрь составляет 30–70% биодоступности препарата, вводимого внутривенно; 2) интервал между приемом препарата в форме таблеток и по­вышением его концентрации в крови составляет 4–5 ч; 3) чем дольше больному вводили КОРДАРОН внутривенно, тем ниже должна быть насыщающая доза препарата, применяемого внутрь.

Возможны четыре варианта дальнейшего ведения больного после применения КОРДАРОНА внутривенно: 1) КОРДАРОН внутрь не назначают, поскольку причина аритмии устранена (например, реваскуляризация при ишемической болезни сердца (ИБС); 2) после внутривенного введения в течение более 2 нед КОРДАРОН внутрь назначают без насыщающей дозы. обычно 300–400 мг/сут; 3) после внутривенного введения в течение 1–2 нед средняя доза КОРДАРОНА внутрь составляет 400–800 мг/сут; 4) после внутривенного введения в течение менее 1 нед необходима насыщающая доза КОРДАРОНА 800–1200 мг/сут. Несколько дней КОРДАРОН следует назначать одновременно внутрь и внутривенно.

КОРДАРОН в форме таблеток

При лечении суправентрикулярных и желудочковых аритмий КОРДАРОН чаще всего применяют внутрь. Основным правилом является использование КОРДАРОНА в минимальной эффективной дозе, что позволяет достигать клинического эффекта и одновременно минимизировать риск развития побочных реакций.

Желудочковые аритмии

При лечении желудочковых аритмий начальная насыщающая доза КОРДАРОНА должна составлять 800–1600 мг/сут (чаще раздельно) в течение 2–3 нед, затем дозу можно снизить до 400–600 мг/сут. Такая схема лечения чаще всего обеспечивает достижение стабильной концентрации препарата у данной категории больных. Для многих больных такая поддерживающая доза вполне достаточна в течение 1 года лечения. У некоторых больных поддерживающая доза может быть снижена до 200–300 мг/сут. Более раннее снижение дозы может потребоваться при развитии побочных эффектов. Для лечения женщин и больных с небольшой массой тела рекомендована более низкая насыщающая и поддерживающая доза (Singh B.. 1997). Снижение дозы до 200 мг/сут у больных, которые получают лечение по поводу желудочковых нарушений ритма, может привести к повышению риска возникновения рецидива аритмий. В такой ситуации целесообразно назначить второй ААП. например блокатор β-адренорецепторов, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда.

Особенностью применения КОРДАРОНА и одновременно его важным преимуществом является его эмпирическое назначение. Проведения специального неинвазивного (ЭФИ-тестирование) или инвазивного обследования (серийное холтеровское мониторирование) перед началом лечения не требуется.

Первичная профилактика внезапной смерти

КОРДАРОН является препаратом выбора в первичной профилактике внезапной смерти у больных с кардиальной патологией и желудочковыми аритмиями. Эффективность КОРДАРОНА в первичной профилактике доказана при лечении самых тяжелых категорий больных с высокой частотой внезапной смерти. перенесших инфаркт миокарда и страдающих сердечной недостаточностью. В самом большом метаанализе 13 исследований по первичной профилактике внезапной смерти с помощью КОРДАРОНА, включающим 6553 больных с желудочковыми аритмиями, перенесших инфаркт миокарда (78%), и/или с сердечной недостаточностью (22%), установлено достоверное снижение частоты внезапной смерти на 29% и общей смертности на 13% (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

Вторичная профилактика внезапной смерти

По данным метаанализа сравнительных исследований по использованию КОРДАРОНА в дозе 250–400 мг/сут на протяжении от 1 года до 6 лет у 287 больных. реанимированных после внезапной смерти. выявлено достоверное снижение рецидивов внезапной смерти на 60% и общей смертности — на 25% (АТМА, 1997).

Причем эффективность КОРДАРОНА в профилактике внезапной смерти лишь на 27% ниже, чем кардиовертера-дефибриллятора (CASH 1993; CIDS 1993; AVID 1997). У больных, которым имплантация кардиовертера-дефибриллятора противопоказана или невозможна по экономическим соображениям (стоимость имплантации 45 000 долларов США), КОРДАРОН применяют как препарат выбора для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти.

Хотя кардиовертер-дефибриллятор является лучшим способом профилактики внезапной смерти. но его имплантация не может предупредить развития аритмий. До 70% больных после имплантации нуждаются в проведении антиаритмической терапии. Это обусловлено рецидивами ЖТ, приводящими к частым разрядам устройства, а также развитием других аритмий, особенно ФП, которые могут провоцировать возникновение разрядов, часто симптоматических.

Начальное лечение больных с ЖТ или реанимированных после ФЖ пациентов следует всегда проводить в стационаре, за исключением больных, которым имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Оно может быть начато в амбулаторных условиях.

Показания и режим дозирования КОРДАРОНА для применения внутрь при лечении желудочковых аритмий:

— стандартная — 800–1600 мг/сут 2–3 нед в 2 приема;

— при сердечной недостаточности 600–800 мг/сут 2–3 нед в 2 приема.

— 400–600 мг/сут до 6 мес;

— 100–300 мг/сут — постоянно.

2. Симптоматические желудочковые аритмии у больных без кардиальной патологии, рефрактерные к другим ААП:

Суправентрикулярные аритмии

КОРДАРОН в форме таблеток эффективен для профилактики пароксизмов суправентрикулярных аритмий и для снижения ЧСС у больных с ФП.

КОРДАРОН следует рассматривать как препарат выбора в сохранении синусового ритма у больных с кардиальной патологией (дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточности артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, ИБС) и ФП (Fuster V. et al., 2001). У больных без кардиальной патологии КОРДАРОН следует применять, если ФП резистентна к лечению другими препаратами или при непереносимости других препаратов, что подтверждают результаты последних крупных рандомизированных исследований. В сравнительном исследовании CTAF КОРДАРОН в средней дозе 186 мг/сут был в 2 раза более эффективен, чем соталол или пропафенон в профилактике пароксизмов ФП (Roy D. et al., 2000). При этом более поздний анализ результатов этого исследования выявил, что показатель стоимость/эффективность при лечении КОРДАРОНОМ был в 2 раза ниже за счет более низкой частоты кардиоверсий, имплантаций искусственного водителя ритма, меньшей длительности госпитализации и стоимости дополнитель­ного обследования (Lumer G. et al., 2002). В исследовании AFFIRM КОРДАРОН был самым эффективным препаратом в сохранении синусового ритма в течение 1 года лечения по сравнению с препаратами I класса и соталолом (Williams E.S., Miller J.M., 2002).

Возраст больного, выраженность сердечной недостаточности (функциональный класс по классификации NYHA), этиология сердечной недостаточности, величина фракции выброса, размер левого предсердия и конечно-диастолический размер левого желудочка не являлись предикторами восстановления и сохранения синусового ритма (Deedwania P. et al., 1998).

У больных с суправентрикулярными аритмиями насыщающие и поддерживающие дозы могут быть значительно ниже, чем у больных с угрожающими жизни желудочковыми нарушениями ритма, а само лечение можно без опасения начинать в амбулаторных условиях. Необходимо обратить особое внимание, чтобы в группе больных с подозрением на на­рушение функции синусного или AV-узла лечение КОРДАРОНОМ не приводило к брадикардии.

Рекомендованы разные схемы лечения КОРДАРОНОМ. Как правило, препарат назначают в дозе 600–800 мг/сут (в 2 приема) в течение 2–4 нед, затем дозу снижают до 400 мг/сут, после 3–6 мес лечения в такой дозе ее снижают до 100–300 мг/сут в зависимости от терапевтической эффективности и наличия побочных эффектов.

При суправентрикулярных аритмиях в качестве поддерживающей чаще всего назначают дозу 200 мг/сут, хотя при рецидивировании пароксизмов дозу можно повысить на короткое время. Достаточно эффективным, особенно у женщин с небольшой массой тела, может быть применение КОРДАРОНА в дозе 100–200 мг/сут 5 раз в 1 нед.

Показания к назначению КОРДАРОНА в форме таблеток и режим его дозирования при лечении суправентрикулярных аритмий:

— 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед (до 15 мг/кг в сутки);

— 600–800 мг/сут — 1–2 нед (при дисфункции левого желудочка).

2. Профилактика возникновения рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий, снижение ЧСС при постоянных ФП и трепетании предсердий, рефрактерная симптоматическая суправентрикулярная экстрасистолическая аритмия. Поддерживающая доза:

— 600–800 мг/сут — 1 нед (после внутривенного или перорального купирования либо перед электроимпульсной терапией);

— 100–400 мг/сут длительно (средняя доза — 200 мг/сут).

Контроль за больным при лечении КОРДАРОНОМ

Правильное поведение врача при длительном лечении КОРДАРОНОМ очень важно. Без адекватного контроля снижается соотношение польза/риск за счет повышения риска лечения, что может значительно снизить общую эффективность лечения КОРДАРОНОМ и дискредитировать не только препарат, но и врача.

Наиболее важными элементами контроля является постоянная оценка эффективности КОРДАРОНА, установление минимальной эффективной дозы, своевременное выявление побочных эффектов и их адекватное устранение, оценка взаимодействия с другими препаратами и проведения лабораторного обследования.

В начале лечения следует провести тщательное контрольное обследование. В первый год лечения необходимо посещать врача для контрольного обследования каждые 3 мес, при отсутствии рецидивов нарушения ритма и побочных эффектов — каж­дые 6 мес (табл. 1).

Таблица 1. Рутинное лабораторное обследование больного при лечении КОРДАРОНОМ

Побочные эффекты

Частота развития побочных эффектов в определенной степени зависит от дозы КОРДАРОНА и повышается пропорционально времени лечения. Побочные эффекты в первый год лечения могут возникать достаточно часто — у 15% больных, а в более поздние сроки — до 50%, что указывает на эффект кумулирования побочных эффектов (Jafari-Fesharaki M., Scheinman M.M., 1998), которые устраняются в процессе лечения. Поэтому необходи­мость в отмене препарата по данным метаанализа Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators (1997) по сравнению с группой плацебо возникает нечасто.

Частота отмены препарата вследствие развития побочных эффектов:

Источник