кордарон или сотагексал что лучше при мерцательной аритмии
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.
Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва
Лечение фибрилляции предсердий. Исследование «Простор»: новые данные
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
— Следующий доклад. Профессор Миллер Ольга Николаевна. Профессор Миллер представляет новосибирскую школу. Она находится у нас в студии. Доклад посвящен лечению фибрилляции предсердий по материалам Всемирного Конгресса кардиологов. Еще раз будут затронуты результаты исследования «ПРОСТОР».
Ольга Николаевна Миллер, профессор, доктор медицинских наук:
— Добрый день, уважаемые коллеги!
Я хочу с вами обсудить проблему поддержания у больных синусового ритма, с которым мы встречаемся каждый день.
Начну с того, что бороться надо не с самим нарушением сердечного ритма, не с самой фибрилляцией предсердий. Прежде всего, нужно большое внимание обратить на ту причину, которая привела к этому нарушению сердечного ритма.
Вы еще раз видите ту диаграмму, которую я неоднократно показывала. Хочу подчеркнуть, что на первой позиции по причинам фибрилляции предсердий стоит именно артериальная гипертония (АГ). Наша (прежде всего, наша) задача – добиваться целевого уровня артериального давления.
Вторую позицию, вы видите, занимает хроническая сердечная недостаточность со вторым-четвертым функциональным классом.
Что написано в наших российских рекомендациях – это было написано еще в 2007-м году. Одним из основных принципов лечения фибрилляции предсердий считается применение не антиаритмиков, а препаратов, которые блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Есть тому доказательная база.
Если вы имеете пациента с систолической хронической сердечной недостаточностью, у которого еще нет фибрилляции предсердий, фракция выброса низкая, то назначение ингибиторов и сартанов снижает риск развития фибрилляции предсердий на 30-45%. Хороший, действительно, процент. Мы тем самым можем предупредить развитие этого нарушения сердечного ритма.
Если мы имеем пациента с гипертрофией миокарда левого желудочка на фоне гипертонической болезни, те же самые лекарственные препараты снижают риск фибрилляции предсердий на 25%.
Что же касается статинов, здесь тоже большая доказательная база. Если мы назначаем до хирургического вмешательства эту группу лекарственных препаратов, то они достоверно уменьшают риск развития послеоперационной фибрилляции предсердий на 32%.
Давайте посмотрим, какими же лекарственными препаратами мы можем восстановить синусовый ритм. Это вам, конечно, известно.
Мы тоже понимаем, что восстановить синусовый ритм практически не представляет никаких проблем, если длительность фибрилляции предсердий до 48-ми часов. Даже говорится о том, что в большинстве случаев пароксизмальная форма обрывается самостоятельно, без вмешательства лекарственных препаратов, в течение 24-х часов.
На фармацевтическом рынке всего 2 лекарственных средства: «Амиодарон» («Amiodarone») и «Пропафенон» («Propafenone»). «Амиодарон» вводится, еще раз напомню, 5 мг на килограмм массы тела. Подчеркивается (что в европейских, что в наших российских рекомендациях), что нужно вводить его внутривенно капельно в течение одного часа.
«Пропафенон» существует в таблетированной форме. Чаще мы пользуется «Пропанормом» («Propanorm»). Это так называемая стратегия «таблетка в кармане», когда мы однократно можем воспользоваться дозой 450 или 600 мг.
Если мы посмотрим на мета-анализ 9-ти клинических исследований по эффективности антиаритмического препарата первого класса С и «Амиодарона». Вы видите, что здесь в 70% случаев все-таки использовался «Пропафенон».
На что хочу обратить внимание в этом графике, который перед вами. Дело в том, что в первые 2-3-5 часов эффективность препаратов 1С класса опережает «Амиодарон». Практически в два раза. Только к 24-му часу процент восстановления синусового ритма на фоне «Амиодарона» и препаратов 1С класса практически одинаков.
Но дальше очень большая проблема, которой мы как-то не уделяем должного внимания и очень часто допускаем ошибки. Если пациент с некупированным эпизодом фибрилляции предсердий доставлен в приемный покой, и длительность фибрилляции предсердий менее двух сеток (обратите внимание еще раз на эту цифру: 48 часов), то пациент по правилам должен быть госпитализирован в блок интенсивной терапии для проведения электрической кардиоверсии.
Как только фибрилляция предсердий за 48 часов выходит, здесь абсолютно меняется тактика ведения этих пациентов. Если все-таки еще двое суток не прошло с момента эпизода мерцательной аритмии, непосредственно нужно восстановить синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии, пока не произошло образование тромбов.
С этой целью вводится нефракционированный гепарин. Он вводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Параллельно с нефракционированным гепарином может быть назначен либо антагонист витамина К («Варфарин» («Warfarin»), либо «Дабигатран» («Прадакса» («Pradaxa»).
Далее тактика ведения пациента с фибрилляцией предсердий подразумевает не контроль частоты сердечных сокращений (ЧCC) или удержание синусового ритма. Обратите внимание на эту схему, которая есть в наших российских рекомендациях. Надо оценить риск инсульта. Но это сегодня не моя задача.
Мы сегодня обсудим, каким же препаратом лучше всего удерживать синусовый ритм. Это один из главных вопросов, которые задают врачи друг другу и кардиологам-аритмологам.
Если мы посмотрим, каким препаратам, мы увидим, что за каждым лекарственным средством стоит класс рекомендаций А и очень высокий уровень доказательств. Это «Амиодарон», это «Пропафенон», это «Соталол» («Sotalol»).
Но в наших же российских рекомендациях четко написано: учитывая тактический профиль «Амиодарона», он может применяться в случаях, когда другие рекомендованные препараты неэффективны или противопоказаны.
Почему? Общая частота нежелательных эффектов на фоне «Амиодарона» составляет от 17-ти до 70%. У «Амиодарона» самый низкий проаритмогенный эффект, зато самое высокой органотоксичное действие.
В частности, новая информация по «Амиодарону» получена уже в 2012-м году. Пишется о том в этом документе, что зарегистрированы новые случаи развития DRESS-синдрома. Это касается возникновения лихорадки. Сыпь, эозинофилия, аденопатия, амиодарон-ассоциированный гепатит, интерстициальная нефропатия. А также то, о чем мы знали – легочный фиброз. Самое неприятное – со смертельными исходами.
Совет FDA принял решение о внесении новых предостережений в инструкцию по медицинскому применению «Амиодарона». А Центр экспертизы безопасности лекарственных препаратов Российской Федерации просит на сегодняшний день информировать обо всех серьезных нежелательных явлениях, связанных с применением «Амиодарона».
На фармацевтическом рынке все меньше и меньше появляется антиаритмических препаратов. Казалось бы, мы очень долго ждали нового лекарственного препарата – речь идет о «Дронедароне» («Dronedarone»). Это «Амиодарон» без йода.
По крайней мере, на 2009-й год по поводу «Дронедарона», который является антиаритмиком 3-го класса, была информация. Причем Пицини (Piccini) писал об этом: «Наш анализ показал, что эффективность «Дронедарона» не отличается от плацебо в профилактике рецидивов фибрилляции предсердий».
Но это еще не все. Дело в том, что убрав две молекулы йода, оказалось, что «Дронедарон» вообще не способен как-то реагировать на желудочковые нарушения сердечного ритма.
Но давайте вернемся к фибрилляции предсердий. Тогда, в 2009-м году, была информация, что в отличие от «Амиодарона» у него существенно меньше побочных эффектов.
Однако вы знаете последние результаты исследования «PALLAS», когда «Дронедарон» применялся у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Это исследование «PALLAS» 28-го октября 2011-го года было досрочно остановлено. По какой причине? Практически по всем позициям (вы сейчас видите на диаграмме) «Дронедарон», конечно же, проиграл группе плацебо.
В два раза практически по всем этим позициям, которые представлены на диаграмме, смертность была выше. По ишемическому инсульту, по системным тромбоэмболиям. По смертности, по незапрогнозированным декомпенсациям кровообращения, по инсульту и госпитализациям по поводу хронической сердечной недостаточности. Еще один препарат выбыл из нашего арсенала.
Но мы всегда задаем себе вопрос: можно ли применять какие-либо другие антиаритмические препараты, например, при той же самой хронической сердечной недостаточности, но низкого функционального класса. В частности, речь идет о препаратах опять 1С класса.
Мы очень часто в кулуарах, между собой, в ординаторских обсуждаем вопросы. Какие вопросы конкретно. Действительно, мы слишком часто манипулируем таким неоднозначным понятием, как органическое заболевание сердца.
Что мы подразумеваем под органическим заболеванием сердца. Хроническую сердечную недостаточность? Да, несомненно. Ишемическую болезнь сердца? Да, конечно. Гипертоническую болезнь? Да. Вегетативную дизовариальную кардиомиопатию? Тоже, конечно же.
Но с другой стороны, оснований для отказа от использования антиаритмиков 1С класса у больных с любым органическим поражением сердца нет. Мы ведь не применяем препараты 1С класса, например, при постинфарктном кардиосклерозе, при остром коронарном синдроме (ОКС), при тяжелом функционально классе сердечной недостаточности.
А ведь мы тоже понимаем: если это не тяжелый функциональный класс, то у многих категорий пациентов препараты первого класса не только являются достаточно безопасными. Они нередко оказываются более эффективными, чем «Амиодарон», и лучше переносятся.
Почему мы эту проблему все-таки еще раз поднимаем? Когда мы говорим об органическом заболевании сердца, мы всегда анализируем или возвращаемся к исследованию “CAST”.
Это исследование “CAST”, которое было опубликовано в 1991-м году. Пациентам с острым (с острым, подчеркиваю) инфарктом миокарда по поводу желудочковых нарушений сердечного ритма назначались препараты 1C класса.
В 1991-м году это исследование было остановлено по причине того, что препараты 1C класса увеличили смертность по сравнению с группой плацебо. Но всегда все исследования в настоящее время пересматриваются. Сколько угодно можно говорить об этих примерах.
В 1994-1995-м году ретроспективно вернулись к этому исследованию “CAST”, еще раз проанализировали. Посмотрите, какой вывод (то, что подчеркнуто, обведено) сделали исследователи.
«Легкое» подавление желудочковой экстрасистолии препаратами “CAST” является независимым фактором риска снижения ритмической смерти на 41%.
«Легкое» подавление – это выражение самих исследователей. Если мы этой тяжелой группе пациентов назначаем небольшие дозы этих лекарственных препаратов – это привело к снижению аритмической смерти на 41%. Еще раз подчеркну: не все так хорошо, как говорится с высокой трибуны.
В настоящее время проводится под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов исследование «ПРОСТОР». Показать эффективность и, прежде всего, безопасность применения «Пропафенона» («Пропанорма») у больных с мерцательной аритмией, которые имеют хроническую сердечную недостаточность, но фракция выброса у них сохранена.
Речь идет только о диастолической дисфункции. Мы взяли пациентов с гипертонической болезнью и с сохраненной фракцией выброса.
Почему выбран именно «Пропафенон»? Мы понимаем, что он относится к антиаритмическим препаратам 1С класса и вызывает выраженную блокаду натриевых каналов. Однако он действительно отличается от других антиаритмиков 1С класса.
Во-первых, он способствует небольшому увеличению рефрактерных периодов во всех абсолютно тканях сердца. Кроме того, у него есть умеренное бета-блокирующее действие и кальций-блокирующие свойства.
Что показало на сегодняшний день это исследование? Это исследование привело к увеличению количества пациентов, которые имеют первых функциональный класс хронической сердечной недостаточности, за счет уменьшения пациентов со вторым и третьим функциональным классом.
В этой ситуации мы понимаем, что это сделал не «Пропанорм» конкретно. Все абсолютно пациенты получали базисную медикаментозную терапию. Самое главное, что в этой ситуации «Пропанорм» не помешал динамике функционального класса ХСН.
Что касается показателей толщины задней стенки межжелудочковой перегородки. Вы видите, что действительно имело место уменьшение этих размеров, что на фоне «Пропанорма», что на фоне «Кордарона» («Cordarone»). Это не заслуга антиаритмических препаратов, а заслуга той терапии, на которой были наши пациенты.
Улучшились показатели диастолической функции левого желудочка. Очень важно, что «Пропанорм» как представитель первого С-класса не уменьшил, а даже все это способствовало увеличению фракции выброса. Что на фоне «Кордарона», что на фоне «Пропанорма».
Эффективность лекарственной терапии на фоне «Пропанорма» практически не отличалась от «Кордарона». Единственное, была такая закономерность, что через 12 месяцев эффективность снизилась. Мы пока не можем объяснить причину уменьшения этой эффективности. Либо это эффект ускользания от антиаритмического препарата, либо все-таки не такая уж стопроцентная приверженность пациентов к медикаментозной терапии.
Если у пациентов даже остались эпизоды фибрилляции предсердий, было отмечено (что на фоне «Кордарона», что на фоне «Пропанорма»), что уменьшилась длительность эпизодов на фоне проводимой терапии. А также, конечно, уменьшилась частота желудочковых сокращений во время этих эпизодов. Соответственно, это наши пациенты легче переносили, и быстрее у них купировались эпизоды фибрилляции предсердий.
Но мы обратили внимание на побочные эффекты. Это очень важный момент. Из исследования выбыли 38 больных в группе «Кордарона» и 12 в группе «Пропанорма». В этой ситуации самым грозным побочным эффектом было, конечно, удлинение интервала QT с возможностью развития двунаправленной полиморфной желудочковой тахикардии.
Таким образом, в этом исследовании «Пропанорм» пока демонстрирует лучший профиль безопасности по сравнению с «Кордароном». Частота нежелательных эффектов на фоне «Кордарона» составила 38% против 1,9% (практически 2%).
Выводы на сегодняшний день по исследованию «Простор».
Препарат первого С-класса не ухудшает показатели гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией.
Антиаритмическая эффективность «Пропанорма» через 12 месяцев составляет 48% и не уступает таковой при применении «Кордарона».
«Пропанорм» более безопасен на сегодняшний день по сравнению с «Кордароном» в отношении побочных эффектов.
Таким образом, если вами конкретно решено сохранять синусовый ритм, чем же вообще должен руководствоваться врач при выборе антиаритмического препарата. Прежде всего, мы должны взвесить переносимость лекарственного средства. А второе – это отсутствие при его применении опасных для жизни осложнений.
На сегодняшний день девиз или закон (давайте так скажем) аритмологов таков: антиаритмический препарат должен быть, в первую очередь, не столько эффективным, сколько безопасным лекарственным препаратом.
Если же все-таки вы решили не восстанавливать синусовый ритм у пациента, в принципе, на Всемирном конгрессе кардиологов эта проблема еще раз обсуждалась. Знаменитое исследование «AFFIRM».
Там антиаритмические препараты выступали против другой стратегии – стратегии «контроль ЧСС». По первичной конечной точке (а первичной конечной точкой была общая смертность) эти стратегии практически одинаковы.
Если вы все-таки решили не восстанавливать синусовый ритм, обговорили обязательно эту проблему с самим пациентом, то здесь вы можете тоже воспользоваться двумя путями подхода к контролю частоты желудочковых сокращений.
Либо держать мягкий контроль частоты желудочковых сокращений, когда во время фибрилляции предсердий частота желудочковых сокращений меньше 110-ти в одну минуту. Либо будет более жесткий контроль – ЧСС меньше 80-ти в одну минуту.
Какой же контроль выбрать. Какую стратегию применить у конкретного пациента. Все зависит от тех клинических проявлений, которые действительно вам описывает пациент.
Если он держит частоту, например, 100 в одну минуту, сохраняется, как мы говорим, все-таки тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Больной вам описывает клинику тех же самых проявлений сердечной недостаточности, дискомфорта – нет проблем.
Скажите пациенту, чтобы он увеличил дозу в частности бета-адреноблокаторов. В сочетании с сердечными гликозидами они сделают вашему пациенту нормосистолическую, а может быть, даже несколько наклонность к брадисистолической форме. Вы оцените по клинике, стоит ли заниматься этим жестким контролем частоты сокращений.
Еще одну проблему я хочу поднять. Нет преемственности в рекомендациях между стационаром и поликлиническим звеном.
Если в стационаре все-таки не удалось восстановить синусовый ритм, но есть все обстоятельства в пользу того, что нужно восстанавливать синусовый ритм с помощью плановой электрической кардиоверсии. Давайте дружить: стационар вместе с амбулаторным звеном.
В этой ситуации пациент должен выписаться из клиники с последующим наблюдением участкового терапевта. Должно продолжаться лечение основного заболевания. Возможно, вы будете применять помимо сердечных гликозидов, бета-блокаторов для урежения частоты желудочковых сокращений еще и антиаритмические препараты. Это ваш выбор.
Должно продолжаться антитромботическая терапия в течение трех-четырех недель до плановой электрической кардиоверсии. Мы в стационаре ждем этого пациента.
После проведения чрезпищеводной эхокардиографии, после того, как мы убедимся, что в полостях сердца нет тромбов, мы проведем электрическую кардиоверсию. А дальше определим тот план антиаритмической терапии, который мы только что с вами обсудили.
Последнее. Я хочу сказать следующее. Существуют принципы использования антиаритмических препаратов у крадиологов-аритмологов.
Первый принцип. Надо избегать назначения антиаритмиков всегда, когда это возможно. Использовать антиаритмические препараты оправдано в двух случаях.
1. При потенциально опасной для жизни аритмии. Фибрилляция предсердий не является таковой.
2. Как правило, мы антиаритмики используем по поводу второго случая: при проявлении выраженной симптоматики. Когда пациенты плохо переносят это неритмичное сердцебиение.
Второй принцип. Надо устанавливать агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения. Что вы хотите получить от этого конкретного больного.
Либо избавиться от мерцательной аритмии, что невозможно. Никто не может в мире этого сделать даже при использовании хирургических методов в сочетании с антиаритмическими препаратами.
Либо просто уредить ЧСС. Сделать так, чтобы пароксизмы были реже, чтобы ЧСС во время аритмии была меньше. Это, конечно, будет оправдано.
Третий принцип. Надо соблюдать все меры, абсолютно все меры предосторожности при использовании любых антиаритмических препаратов.
Я желаю вам успеха во всем абсолютно. Самое главное – в лечение больных, которых вы лечите.