контузия таранной кости что это
Контузия таранной кости что это
Таранная кость является второй, наиболее часто подвергающейся переломам костью предплюсны. Она удерживается на месте связками и не имеет мест прикрепления мышц. Кроме того, 60% ее поверхности покрыто суставным хрящом. Сосуды, питающие кость, не проникают через суставной хрящ, а входят через дельтовидную и таранно-пяточную связки, переднюю капсулу и щели в плюсне. Следовательно, кровоснабжение здесь весьма скудно и после переломов со смещением нередко развивается аваскулярный некроз. Переломы таранной кости в проксимальном отделе особенно предрасположены к развитию аваскулярного некроза проксимального фрагмента.
Наиболее типичными переломами таранной кости являются отщепленные (краевые), или отрывные, за которыми по частоте следуют переломы шейки, тела и, наконец, головки таранной кости. Костно-хрящевые переломы таранной кости — нередкое явление. Как правило, они возникают при инверсионном или эверсионном повреждении голеностопного сустава. В этом случае таранная кость вдавливается в наружную или внутреннюю лодыжку, что приводит к перелому хряща. Эти типы повреждений более подробно рассмотрены в разделе о заболеваниях и повреждениях голеностопного сустава.
II. Класс Б большие переломы таранной кости:
— I тип: переломы головки таранной кости
— II тип: переломы шейки таранной кости
— III тип: переломы тела таранной кости
III. Класс В (переломовывихи таранной кости)
Класс А: малые переломы таранной кости
Отщепленные переломы — наиболее часто встречающийся тип переломов таранной кости. Костно-хрящевые переломы не будут рассмотрены в этой статье, поскольку они включены в статью о повреждениях голеностопного сустава.
Отщепленные, или отрывные, переломы обычно являются результатом чрезмерного сгибания с упором суставной поверхности в задний край большеберцовой кости и пяточную кость.
У больных с переломами I типа в анамнезе, как правило, упоминается резкое скручивание голеностопного сустава. Нередко при этом слышен щелчок. У больного отмечают припухлость, болезненность и глубокую боль неопределенной локализации. Боль усиливается при движении и вследствие смещения фрагмента может возникнуть блокада сустава. Болезненность максимальна на тыльной поверхности стопы у края таранной кости. При переломах II типа, как правило, больной ощущает боль по задненаружному краю, отмечается болезненность при пальпации и припухлость.
Переломы класса А на рентгенограммах обычно еле заметны. Иногда можно обнаружить лишь небольшой отрывной костный фрагментнад местом поражения. Для обнаружения фрагмента могут понадобиться специальные косые проекции.
Иногда за перелом можно принять округлую, с гладкими краями треугольную кость (trigonum), но знание ее типичной локализации и формы поможет избежать этой ошибки.
Лечение малых переломов таранной кости
Отрывные, или отщепленные, переломы класса А, I типа следует лечить прикладыванием пузыря со льдом; приподнятым положением конечности и иммобилизацией коротким гипсовым сапожком с голеностопным суставом в нейтральном положении. Для последующего ведения больного необходимо направление к ортопеду. Фрагменты больше 0,5 см в диаметре могут потребовать удаления или внутренней фиксации для предотвращения их миграции в полость сустава с последующей его блокадой. Переломы заднего края суставной поверхности II типа лечат точно так же, за исключением того, что стопа должна быть загипсована в положении эквинуса под углом 15°. Повреждения III типа требуют удаления фрагмента хирургическим путем.
Повреждения I и II типов обычно не имеют отдаленных последствий. Если фрагмент больших размеров, то несращение и миграция фрагмента могут привести к блокаде сустава и впоследствии к травматическому артриту. Нелеченые костно-хрящевые переломы III типа часто приводят к развитию травматического артрита.
Видео анатомии таранной кости стопы
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Контузия таранной кости что это
Строение
Рис. 1. Пронация и супинация стопы, подтаранный сустав, вид снаружи
Рис. 2. Подтаранный сустав, суставные фасетки таранной и пяточной костей
(Krähenbühl N, Horn Lang T., Hintermann B., Knupp M. The subtalar joint. 2017, EFFORT, Open Reviews 2(7):309-316).
Рис. 3. Рентгенограмма подтаранного сустава
Врожденная патология и травма
В подтаранном суставе существует ряд патологических состояний, которые оказывают влияние на его функцию.
• Дисплазия подтаранного сустава. Наиболее частым диспластическим дефектом подтаранного сустава является уплощение суставных фасеток, нарушение расположения и уменьшение их числа. Обычно при дисплазии происходит деформация задней фасетки, что вызывает нарушение стабильности сустава. Деформации способствует эксцентричная нагрузка на стопу. Нестабильности подтаранного сустава способствует дисплазия сустава, диспластический двухфасеточный сустав, который обладает малой устойчивостью.
Нестабильность переднего отдела сустава, который механически более устойчив, чем задний, встречаются реже. При дисплазии из нескольких суставных поверхностей образуется одна большая фасетка. Единая фасетка нарушает стабильность сустава сильнее, если в нем, вместо двух-трех фасеток, имеется одна цельная. Дисплазия фасеток нарушает конгруентность подтаранного сустава, вызывает появление новой степени свободы движения в сочленении и облегчает одновременное смещение в голеностопном и подтаранном суставах. Смещение выражено больше во фронтальной плоскости и меньше в сагиттальной плоскости. Нестабильность не может быть компенсирована работой мышц, которые не в состоянии удержать таранную кость от патологической подвижности.
• Нестабильность подтаранного сустава развивается в результате травмы переломо-вывиха, вывиха или острого растяжения связок, хронической перегрузке стопы, перерастяжения связок у пациента с гипермобильностью суставов. К потере стабильности подтаранного сустава ведет повреждение латеральных связок, шейной связки, межкостной таранно-пяточной связки. Вывих подтаранного сустава бывает чаще медиальный и, реже, латеральный. При вывихе в таранно-ладьевидном суставе, или в таранно-пяточном суставе стопа принимает положение сгибания и супинации. Латеральный вывих происходит, в основном, при высокоэнергетической травме. Для наступления медиального вывиха достаточно повреждающей силы с обычным уровнем энергии. При этом стопа принимает положение пронации и теряет опороспособность. Нестабильность сустава чаще всего возникает при разрыве передней таранно-малоберцовой связки. При нестабильности появляется патологическая подвижность суставных концов во время сгибания и супинации стопы. У больного с повреждением межкостной таранно-пяточной и шейной связок происходит увеличение подвижности в подтаранном суставе во всех направлениях. Амплитуда разгибания стопы возрастает наполовину. У больного с сочетанием повреждения межкостной пяточно-таранной связки с пяточно-малоберцовой связкой увеличивается суставная щель и амплитуда смещения костей возрастает на 1/3. При повреждении межкостной таранно-пяточной, пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связки таранная кость смещается наружу. При повреждении связок подтаранного сустава и медиальных связок голеностопа развивается нестабильность стопы. У пациента появляются боли в стопе, нарушается устойчивость сустава. На ранних стадиях нестабильности защитное напряжение мышц позволяет компенсировать нестабильность сустава на далеко зашедших стадиях заболевания доминирует патологическая подвижность тарана. Пациент жалуется, что во время ходьбы стопа неустойчива и при постановке стопы на опору возникает неуверенность. При нестабильности подтаранного сустава диагностируют синдром тарзального канала, причиной которого является повреждение одной или нескольких связок. Разрыв или растяжение связок происходит при подворачивании стопы во внутрь. При осмотре у больного определяется гематома, а также неустойчивость стопы в заднем отделе во время нагрузки на ногу. При синдроме тарзального канала пациент жалуется на боль в середине стопы, которая иррадиирует в заднем направлении. При застарелых, нелеченных повреждениях подтаранного сустава развивается артрозо-артрит. Дегенерация сустава осложняет переломы и вывихи таранной кости. На костях разрастаются остеофиты, происходит ограничение движений не только в подтаранном, но и в голеностопном суставах. Боль становится тупой и носит постоянный характер. Пациент становится метеозависимым. Перед пациентом с артрозом встают проблемы с обувью.
 |  |
| Рис. 4. Артроз подтаранного сустава после перелома таранной кости | Рис. 5. Артрозо-артрит подтаранного сустава |
Рис. 6. Стельки Персей с пронатором в переднем отделе стопы и выкладкой продольного свода
Рис. 7. Стельки Персей с дозированным подъемом в заднем отделе
• Артродез делают в далеко зашедших случаях недостаточности подтаранного сустава. Показанием к подтаранному артродезу является нестабильное плоскостопие, постоянный болевой синдром, отсутствие опороспособности нижней конечности. При операции очищают полость тарзального синуса от мягких тканей, делают релиз связок, удаляют хрящевое покрытие таранной и пяточной костей, пространство между костями заполняют костным аллотрансплантатом. Пятку устанавливают во фронтальной плоскости по оси голени, через пяточную и таранную кости проводят винты, которые осуществляют компрессию сустава и препятствуют ротации пятки. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение 3 месяцев, на протяжении которых больной пользуется костылями.
 |  |
| Рис. 8. Артродез подтаранного сустава с перекрестным положением фиксирующих винтов | Рис. 9. Артродез подтаранного сустава с параллельным положением фиксирующих винтов |
После операции больному рекомендуют ношение ортопедической обуви. Для удержания стопы в правильном положении, для того, чтобы избежать травм стопы делают обувь, в которой предусмотрены особенности функции стопы, вызванные как заболеванием, так и оперативным вмешательством. Для удержания заднего отдела стопы необходима конструкция с высоким задником и берцами. При тенденции к вальгусной деформации делают внутренний берец, при варусной деформации берец устанавливают снаружи стопы. Своим верхним краем берец достигает вершины лодыжки. У взрослого мужчины высота ладьевидной кости над поверхностью опоры колеблется в пределах 4 – 4, 5 см, высота внутренней лодыжки достигает 5,5 – 6 см. Резекция части подтаранного сустава вызывает укорочение конечности, которое, обычно не превышает 1-1,5 см. Такое укорочение компенсируется на ортезе. При выраженной нестабильности пациенту изготавливают тутор, который помещают внутрь обуви для того, чтобы удержать как голень, так и стопу. Повседневную обувь делают такой конструкции, чтобы она могла удержать задний отдел стопы в правильном положении с помощью берцев и задника.
Рис. 10. Стельки Персей с берцем при деформации стопы
Рис. 11. Тутор на голеностопный сустав и стопу.
Рис. 12. Обувь Персей с усиленным задником и внутризаготовочной поддержкой
Литература:
Krähenbühl N., Horn Lang T., Hintermann B., Knupp M. The subtalar joint. 2017, EFFORT, Open Reviews 2(7):309-316
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук
Переломы таранной кости
Переломы таранной кости — это травмы одной из костей, образующих голеностопный сустав.
Эти переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы, например, в результате ДТП или падения с высоты.
Поскольку таранная кость принимает непосредственное участие в движениях голеностопного сустава, ее перелом неизбежно ведет к значительному ограничению подвижности и функции сустава. Кроме того, при переломах таранной кости могут возникать проблемы с их сращением, что становится причиной серьезных осложнений, в т.ч. хронического болевого синдрома. По этой причине многие переломы таранной кости подлежат хирургическому лечению.
Таранная кость образует нижний отдел голеностопного сустава (верхний его отдел образован большеберцовой и малоберцовой костями). Таранная кость располагается тотчас над пяточной костью, вместе с которой она образует подтаранный сустав, выполняющий весьма важную функцию при ходьбе, особенно по неровной поверхности.
Таранная кость — это основное связующее звено между голенью и стопой, обеспечивающее перераспределение нагрузки на уровне голеностопного сустава. Большая ее часть покрыта суставным хрящом — гладкой белой тканью, покрывающей все участвующие в образовании суставов поверхности костей. Суставной хрящ обеспечивает беспрепятственное скольжение суставных поверхностей друг относительно друга.
Таранная кость располагается между нижними концами костей голени и пяточной костью
Любая часть таранной кости может подвергаться повреждению. Наиболее часто перелом таранной кости локализуется в средней ее части, называемой «шейкой». Шейка таранной кости разделяет «тело» таранной кости, расположенное под большеберцовой костью, и «головку», расположенную ниже и ближе к середине стопы.
Еще одной частой локализацией переломов таранной кости является ее наружная часть, несколько выстоящая за пределы голеностопного сустава — «латеральный отросток». Переломы латерального отростка обычно возникают при форсированном смещении голеностопного сустава в сторону и часто наблюдаются у сноубордистов.
Переломы нередко классифицируют в соответствии с выраженностью смещения, т.е. в зависимости от того, насколько костные фрагменты сместились относительно своего нормального положения.
Переломы с минимальным смещением или стабильные переломы. При таких переломах смещения практически не бывает. Костные фрагменты сохраняют свое нормальное положение. Смещения при этих переломах не наступает и в процессе лечения, поэтому операция обычно не требуется.
Переломы со смещением. Под этим термином понимаются переломы, при которых костные фрагменты смещаются относительно своего нормального положения. Степень смещения зависит от величины силы, вызвавшей перелом. Переломы со значительным смещением чаще всего являются нестабильными. Нестабильные переломы таранной кости со смещением фрагментов обычно требуют хирургического лечения, целью которого является восстановлением анатомии кости и создание условий для восстановления функции стопы и голеностопного сустава.
Открытые переломы. Это переломы, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов. Открытые переломы нередко сопровождаются более значительными повреждениями окружающих мышц, сухожилий и связок. Кроме того, при открытых переломах возникает сообщение внутренних сред организма с внешней средой и такие переломы характеризуются высоким риском развития осложнений, в т.ч. инфекционных, и заживают дольше обычного.
Переломы таранной кости часто локализуются в средней ее части — в области «шейки». На данном рисунке схематично представлен перелом шейки таранной кости со смещением.
Большинство переломов таранной кости являются результатом высокоэнергетической травмы, например, вследствие ДТП или падения с высоты. Спортивные травмы, особенно при катании на сноуборде, являются еще одной, однако менее распространенной причиной повреждений таранной кости.
Пациенты с переломами таранной кости обычно предъявляют жалобы на:
Большинство пациентов с переломами таранной кости в связи с тяжестью полученных повреждений доставляются в отделения неотложной помощи или травматологические центры.
Физикальное обследование
Выслушав ваши жалобы и выяснив анамнез травмы и другие важные детали, касающиеся состояния вашего здоровья, врач приступит к тщательному клиническому обследованию:
Дополнительные методы исследования
Информация, полученная в ходе дополнительных методов исследования, помогает доктору решить, показана вам операция или нет, и используется непосредственно для планирования предстоящей операции.
Рентгенограмма при переломе шейки таранной кости.
Основным мероприятием первой помощи при переломах таранной кости, как и при любых других травмах голеностопного сустава, является иммобилизация голеностопного сустава жесткой шиной с мягким подкладом, наложенной вдоль подошвенной поверхности стопы и задней поверхности голени до коленного сустава. Придание стопе возвышенного (выше уровня сердца) положения позволит минимизировать отек и болевые ощущения. Специфика дальнейшего лечения зависит от тяжести и характера перелома, поэтому пострадавший должен быть немедленно доставлен в лечебное учреждение.
Консервативное лечение
Консервативное лечение может быть показано только при стабильных переломах, не сопровождающихся смещением фрагментов. При переломах таранной кости ввиду, как правило, высокоэнергетического характера травмы такое бывает редко.
Иммобилизация. Иммобилизация позволит удержать нормальное положение костных фрагментов до тех пор, пока не наступит их сращение. Иммобилизация при переломах таранной кости продолжается от 6 до 8 недель. В течение этого периода вам будет необходимо ограничить или исключить нагрузку на стопу. Делается это с тем, чтобы создать условия для сращения костей без риска того, что в процессе лечения наступит их вторичное смещение.
Реабилитация. По прекращении иммобилизации доктор предложит вам программу реабилитации, которая поможет вам восстановить объем движений и силу стопы и голеностопного сустава.
Хирургическое лечение
При наличии смещения фрагментов добиться наиболее оптимальных результатов и предотвратить риски развития осложнений в будущем позволяет только внутренняя их стабилизация.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация. В ходе этой операции костные фрагменты сначала возвращаются в свое нормальное анатомическое положение, а затем фиксируются специальными винтами или металлическими пластинками и винтами.
(Слева) На рентгенограмме представлен перелом таранной кости. (Справа) Костные фрагменты были фиксированы винтами.
Костная ткань обладает весьма значительным регенеративным потенциалом. Однако, чем тяжелее повреждение, тем дольше может продолжаться период заживления. После операции в зависимости от характера повреждения и предполагаемых регенеративных возможностей ваши стопа и голеностопный сустав будут обездвижены на протяжении 2-8 недель. В процессе лечения ваш лечащий врач скорее всего несколько раз назначит вам контрольную рентгенографию с тем, чтобы убедиться, что процесс заживления протекает как должно.
Обезболивание
После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.
Раннее начало движений
Многие специалисты рекомендует начинать движения в стопе и голеностопном суставе как можно раньше и руководствоваться при этом испытываемыми вами болевыми ощущениями. Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство, движения обычно рекомендуют начинать после заживления раны. При консервативном лечении восстановление движений в стопе и голеностопном суставе обычно начинаются по прекращении иммобилизации.
Физиотерапия
Занятия лечебной физкультурой направлены на восстановление движений в стопе и голеностопном суставе и укрепление окружающих мышц.
Нагрузка
Первое время, когда вам будет разрешена нагрузка, вам может понадобиться трость или специальный ботинок. Скорее всего вы не сможете полноценно опираться на стопу еще в течение 2-3 месяцев. При слишком раннем начале нагрузки может наступить вторичное смещение фрагментов, поэтому настоятельно советуем вам следовать рекомендациям вашего лечащего врача. По мере заживления перелома и купирования болевых ощущений вы сможете в большей степени нагружать травмированную стопу.
Аваскулярный некроз (АВН)
При нестабильных переломах в момент травмы может произойти нарушение кровоснабжения таранной кости. Иногда в последующем кровообращение быстро восстанавливается и начинаются нормальные процессы сращения перелома, однако в других случаях костные клетки в отсутствие кровоснабжения начинают гибнуть, что ведет к постепенному и весьма сложно поддающемуся лечению коллапсу кости. Такое состояние носит название аваскулярного некроза (АВН) или остеонекроза с коллапсом кости.
По мере утраты костной массы начинается страдать и покрывающий кость суставной хрящ. В этих условиях суставная поверхность перестает быть ровной и гладкой, что ведет к развитию болевого синдрома, дегенеративным изменениям, ограничению движений и нарушению функции. Чем тяжелей перелом таранной кости, тем выше вероятность развития АВН. Даже при адекватном лечении, в т.ч. хирургическом, риска АВН избежать невозможно.
Посттравматический остеоартроз
Посттравматический остеоартроз — это вариант дегенеративного поражения сустава, развивающийся вследствие травмы этого сустава. Даже при нормальном сращении костей хрящ, покрывающий суставные поверхности костей, в полной мере не восстанавливается, что со временем приводит к развитию болевого синдрома и ограничению движений в суставе. Большинство переломов таранной кости приводят к развитию в той или иной мере выраженного остеоартроза голеностопного сустава. В наиболее тяжелых случаях, ограничивающих активность пациентов, может быть показано оперативное лечение, заключающееся в замыкании голеностопного сустава или его эндопротезировании.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Перелом таранной кости
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Перелом таранной кости
Введение.
Перелом таранной кости – редкая и сложная патология. Составляет менее 1 % от переломов костей скелета, менее 20% от переломов костей стопы.
Переломы таранной кости можно разделить на переломы шейки, тела, головки и отростков.
Переломы шейки таранной кости встречаются наиболее часто (50%). Являются следствием высокоэнергетической травмы (ДТП, падение с высоты). Механизм травмы – форсированное тыльное сгибание стопы и одновременная осевая нагрузка. Часто сопровождается другими переломами как в области голени так и бедра с той же стороны.
Переломы тела таранной кости – составляют 13-23%, чаще результат высокоэнергетической травмы, осевая нагрузка в положении пронации и супинации стопы.
Переломы головки таранной кости – практически никогда не встречаются в изолированном варианте.
Переломы наружного отростка таранной кости – составляют 10-11% от переломов. Происходят под воздействием осевой нагрузки в положении тыльного сгибания стопы, инверсии и наружной ротации. Часто встречается у сноубордистов.
Переломы заднего отростка таранной кости – следствие отрыва фрагмента кости задней большеберцово-таранной связкой, или задней порцией дельтовидной связки. Вторым механизмом травмы часто встречается у спортсменов, особенно футболистов.
Таранная кость имеет сложную анатомию и небольшое количество источников кровоснабжения, что во многом определяет трудности в лечении её повреждений, и зачастую неудовлетворительные функциональные результаты.
Перелом шейки таранной кости.
Классификации переломов шейки таранной кости Hawkins основана на степени и направлении смещения, что в свою очередь определяет степень нарушения кровоснабжения и риск аваскулярного некроза.
0-13% риск аваскулярного некроза
Подвывих в подтаранном суставе
20-50% риск аваскулярного некроза
Подвывих в подтаранном и большеберцово-таранном суставах
20-100% риск аваскулярного некроза
Полный вывих таранной кости
70-100% риск аваскулярного некроза
Диагностика перелома шейки таранной кости.
Помимо клинической картины для полноценной диагностики обязательно выполнение рентгенограмм. Помимо прямой и боковой проекции используется Canale проекция, оптимальная для визуализации шейки таранной кости.
Проекция Canale в максимальном эквинусе, пронация 15 °, снимок под углом 75°.
В затруднительных случаях показано выполнение КТ.
Лечение переломов шейки таранной кости.
В случае острого перелома со смещением во всех случаях показано закрытое устранение смещения. При удовлетворительном положении отломков (смещение менее 2 мм) возможно консервативное лечение, гипсовая иммобилизация 8-12 недель, 6 недель без нагрузки на ногу.
Во всех случаях переломов со смещением показана открытая репозиция и остеосинтез.
Для адекватной визуализации всей шейки таранной кости и контроля качества репозиции рекомендовано использовать 2 доступа, антеромедиальный и антеролатеральный.
Для удобства выполнения операции желательно наличие дистрактора, джойстиков (винт Шанца + универсальная рукоятка), налобного фонаря для лучшего освещения. В случае затруднений репозиции рекомендуется расширенный доступ через внутреннюю лодыжку.
После достижения репозиции выполняется предварительная фиксация спицами. Часто определяется зона смятия костной ткани по передне-внутренней и передне-наружной поверхности. В этой ситуации показано использование костного трансплантата или синтетического остеозамещающего материала.
После рентгенологического контроля выполняется окончательная фиксация перелома компрессирующими винтами и\или пластинами и винтами.
После открытой репозиции и остеосинтеза следует 3 месячный период без нагрузки. Необходимо по возможности предавать конечности возвышенное положение, использовать охлаждение местно. Разработка активных и пассивных движений с первых суток после операции.
К сожалению переломы шейки таранной кости сопровождаются большим количеством осложнений. В 50% случаев развивается подтаранный артроз, в 33%большеберцово-таранный артроз. В зависимости от степени смещения возрастает риск аваскулярного некроза. Его можно выявить по рентгенограммам на 6-8 неделе после операции, в виде очагов склероза, на фоне разрежения костной плотности в области купола таранной кости.
Перелом тела таранной кости
Встречаются более редко чем переломы шейки таранной кости. Принципы лечения остаются прежними – консервативное лечение если смещение составляет менее 2 мм и оперативное если более 2 мм. Для адекватной визуализации тела таранной кости потребуется остеотомия лодыжки (чаще внутренней).
После адекватной репозиции производится предварительная фиксация спицами.
Для окончательной фиксации перелома используются компрессирующие винты диаметром 3,5 и 4 мм, а при необходимости пластины.
Для переломов тела таранной кости свойственны те же осложнения что и для переломов шейки.
Переломы латерального отростка таранной кости.
Этот перелом часто путают с обычным растяжением связок голеностопа. Механизм повреждения – форсированная эверсия с осевой нагрузкой на задний отдел стопы. Также этот перелом часто называют переломом сноубордиста.
Выявить перелом на обычных прямых рентгенограммах не всегда удаётся. В этой ситуации на выручку приходит КТ.
Для переломов латерального отростка таранной кости используется классификация Hawkins.
Переломы латерального отростка всегда являются внутрисуставными, так как латеральный отросток учавствует в артикуляции как с пяточной костью, так и с малоберцовой. По этой причине, если перелом со смещением – рекомендуется оперативное лечение. В случае если перелом относится к типу В, то возможно выполнить открытую репозицию и остеосинтез, при переломах типа С, выполняют резекцию латерального отростка. В случае симптомного несращения при застарелых повреждениях также выполняют резекцию.
Для оперативного лечения используют прямой наружный доступ, непосредственно под верхушкой наружной лодыжки. В случае, когда есть возможность выполнить остеосинтез, наружный отросток таранной кости фиксируется одним или двумя винтами, 2,4 или 3,5 мм в зависимости от размера фрагмента. Когда фрагмент слишком мал или раздроблен выполняется его резекция.
Перелом заднего отростка таранной кости.
Для перелома заднего отростка таранной кости характерны несколько различных механизмов возникновения. В зависимости от механизма, отличается и морфология перелома.
Первый механизм – резкое тыльное сгибание в голеностопном суставе. Чаще имеет место у атлетов, либо как результат резкого перехода в положение присяда, либо из-за неудачного приземления после прыжка.
Второй механизм – резкое тыльное сгибание с одновременным давлением на область пяточного бугра.
И третий механизм – часто встречающийся у футболистов и танцоров, избыточное тыльное сгибание. Для осуществления этого механизма необходимо наличие анатомически достаточно крупного заднего отростка таранной кости.
Диагноз перелома заднего отростка таранной кости очень часто ставится несвоевременно или не ставится вообще. Это связано как со смазанной клинической картиной, так и с трудностями визуализации. При клиническом осмотре выполняется тест заднего соударения – большой и указательный пальцы одной руки размещаются параахиллярно и осуществляют давление в направлении заднего отростка таранной кости, при этом другой рукой осуществляется подошвенное сгибание. Если тест вызывает боль, заклинивание, хруст – всё это указывает на повреждение заднего отростка таранной кости. При рентгенограммах часто выявляется треугольная кость, отличающаяся от перелома заднего отростка ровными контурами и округлой формой. Она также зачастую может стать причиной болей по задней поверхности голеностопного сустава, особенно в случае повреждения её синхондроза с задним отростком. В подобных случаях показано её удаление.
При переломах без смещения возможно консервативное лечение, заключающееся в гипсовой иммобилизации сроком на 6 недель. При наличии значимого смещения, крупном отломке – рекомендуется оперативное лечение, открытая репозиция и фиксация 1 или 2 винтами. При оскольчатых или застарелых переломах, сопровождающихся выраженными болями, рекомендуется резекция заднего отростка. В общих чертах лечение проводится по тем же принципам что и для наружного отростка.
Остеохондральные повреждения(остеохондрит) таранной кости.
Что такое остеохондрит таранной кости?
Симптомные остеохондральные повреждения таранной кости часто требуют хирургического вмешательства. Эти повреждения обычно становятся следствием одного или нескольких травматических событий, приводящих к частичному или полному отрыву участка хряща с подлежащей костью. Такие дефекты вызывают глубокую боль в области голеностопного сустава при осевой нагрузке, ограничение амплитуды движения, нарушение функции ходьбы, тугоподвижность, ощущение заклинивания сустава, отёк. Эти симптомы могут стать причиной ограничений физической активности и инвалидизации.
История изучения остеохондрита таранной кости.
Впервые термин «рассекающий остеохондрит» был опубликован Konig в 1888, он описал формирование свободного тела в коленном суставе как следствие перелома суставного хряща и подлежащей кости.
В 1922 Kappis описал это явление в голеностопном суставе. В 1959 коду Berndt и Harty предложили рентгенологическую классификацию этих повреждений, и хотя она значительно видоизменилась за прошедшее с того момента время, она по прежнему широко используется. В настоящее время в сообществе травматологов-ортопедов используется термин остеохондрального повреждения таранной кости (сокращённо ОПТК) как наиболее точно отражающий суть проблемы, которая редко сводится к единичной травме (перелому), аваскулярному некрозу ( рассекающий остеохондрит) или постоянной микротравме, а включает совокупность всех вышеперечисленных факторов.
Лечебная тактика в отношении ОПТК претерпела значительные изменения за последние 10 лет. Консервативное лечение для лёгких повреждений включает функциональную разгрузку или гипсовую иммобилизацию. Хирургическое лечение предназначено для более серьёзных повреждений и включает иссечение, иссечение и кюретаж, иссечение+кюретаж+микрофрактурирование или рассверливание, установка ауто- или алло-трансплантата, антеградное и ретроградное рассверливание, фиксация фрагмента при помощи биодеградируемых винтов, аутологичная имплантация хондроцитов и некоторые другие. Ниже мы приведём сравнение их эффективности.
Целью лечения остеохондральных повреждений во всех случаях является уменьшение боли, отёка, увеличение амплитуды движений и восстановление функции. Во многих случаях возможно использование нескольких из вышеперечисленных методик, в зависимости от предпочтений хирурга.
Остеохондральные повреждения таранной кости редкое заболевание, однако оно значительно чаще встречается в группе пациентов перенёсших в анамнезе перелом лодыжек или страдающих от нестабильности голеностопного сустава.
Патофизиология остеохондральных повреждений таранной кости.
Передне-наружные ОПТК являются следствием инверсии и тыльного сгибания стопы, для них характерна большая площадь и они редко бывают глубокими. Скорее всего это связано с продольным направлением вектора силы травмы.
ОПТК по задне – медиальной поверхности, наоборот, чаще бывают глубокими, чашеобразными или сопровождаются формированием кисты с шапочкой из хряща сверху. По видимому это связано с вертикальным концентрированным направлением вектора силы травмы.
В анатомических исследованиях было показано что хрящ таранной кости на 18-35 % мягче чем хрящ соответствующих участков большеберцовой кости. Толщина хряща обратно пропорциональна испытываемой им нагрузке, что также может оказывать влияние на локализацию зоны повреждения.
Как показали исследования распределение нагрузки в голеностопном суставе нарушается при размере дефекта более 7,5\15 мм, что может быть использовано с целью прогнозирования отсроченных результатов.
Классификация остеохондральных повреждений таранной кости.
Рентгенологическая классификация остеохондральных повреждений таранной кости Berndt и Harty
КТ классификация остеохондральных повреждений таранной кости Ferkel и Sgaglione
МРТ классификация остеохондральных повреждений таранной кости Hepple.
Диагностика остеохондрального повреждения таранной кости.
Диагностика ОПТК сложная задача, часто при первичном обращении ставится диагноз повреждение и перенапряжение капсульно связочного аппарата или ушиб, однако длительно персистирующие боли настораживают травматолога-ортопеда и заставлют двигаться в направлении более информативных методов обследования.
Симптомы остеохондрального повреждения таранной кости.
— Глубокая боль в области голеностопного сустава
— Боль при осевой нагрузке (стоя)
— Боль при ходьбе и беге
— Ограничение амплитуды движений
— Отёк в области голеностопного сустава
— Заклинивание, блоки сустава
Консервативное лечение остеохондральных повреждений таранной кости.
Хирургическое лечение остеохондральных повреждений таранной кости.
Хирургическое лечение ОПТК зависит от многих факторов: характеристики пациента такие как возраст, уровень активности, сопутсвующие заболевания, характеристики самого повреждения такие как его расположение, размер, глубина поражения, морфология поражения, длительность. В основном хирургическое лечение опирается на один из трёх принципов: 1) удаление свободного тела с или без стимуляции костного мозга посредством микрофрактурирования, рассверливания 2) сохранение хряща за счёт ретроградного рассверливания, фиксации фрагмента или замещение дефекта губчатой костью 3) стимуляция формирования нового гиалинового хряща за счёт пересадки костно-хрящевого блока, мозаичной хондропластики, аллографта.
Предоперационная подготовка при остеохондральных повреждений таранной кости.
Необходимо тщательно обследовать пациента для того чтобы исключить возможную сопутствующую нестабильность голеностопного сустава, нарушение оси голеностопного сустава – так как они потребуют одновременной коррекции для предотвращения рецидива ОПТК. КТ и МРТ позволяют точно локализовать дефект для того чтобы выбрать правильный хирургический доступ и тактику.
Открытая операция при остеохондральных повреждений таранной кости.
При выполнении доступа к передне-наружному отделу голеностопного сустава необходимо помнить о расположенных в этой зоне ветвях поверхностного малоберцового нерва.
Для доступа к задне-медиальным отделам потребуется выполнить остеотомию медиальной лодыжки, при этом необходимо исключить повреждение плато большеберцовой кости которое несёт основную осевую нагрузку. До выполнения остеотомии необходимо заранее произвести рассверливание для последующей установки фиксирующих остеотомированный фрагмент винтов.
Также следует избегать повреждения переднего и заднего большеберцовых сухожилий, сухожилия длинного сгибателя большого пальца, большой подкожной вены, задней большеберцовой артерии и нерва. Альтернативой является использование сразу двух доступов – антеромедиального и постеромедиального, которые позволяют визуализировать до 80% купола таранной кости и позволяют избежать остеотомии внутренней лодыжки.
В настоящее время широкое распространение получила артроскопия голеностопного сустава. Артроскопические доступы намного менее травматичны, что позволяет избежать формирования грубых послеоперационных рубцов и значительно облегчает реабилитацию. 2,7 мм артроскопы позволяют визуалировать весь купол таранной кости.
Удаление.
Удаление свободного или частично отделённого хрящевого фрагмента. По данным различных исследований эффективность этого метода лечения варьирует от 30 до 88% (в среднем 54%).
Удаление и кюретаж.
После удаления свободного или частично отделённого хрящевого фрагмента производится обработка подлежащей кости и окружающего дефект хряща. Используется для различных дефектов начиная со 2 –й стадии заболевания. Эффективность метода от 56 до 94% (в среднем 77%).
Удаление, кюретаж и стимуляция костного мозга.
После дебридмента производятся несколько каналов сообщающих дефект с костным мозгом. Эту процедуру можно выполнить при помощи рассвуерливания или микрофрактурирования. Целью манипуляции является разрушение барьера из склерозированной суюбхондральной кости препятствующего миграции стволовых клеток из костного мозга. Как результат формируется сгусток насыщенный факторами роста, стволовыми клетками, который в дальнейшем перестраивается в гиалиноподобную хрящевую ткань. Чаще используется для 3-4 стадий заболевания. Размер недекта не должен привышать 1,5 см. В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 46 до 100 % (в среднем 85%).
Удаление, кюретаж и аутотрансплантат из губчатой кости.
После дебридмента производится замещение полости аутотрансплантатом из губчатой кости (большеберцовой кости или гребня подвздошной). Данный метод используется для больших дефектов (более 1,5 см2) В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 41 до 93 % (в среднем 61%).
Чрезлодыжечное рассверливание.
В случае если дефект расположен глубоко в суставе и доступ к нему при артроскопии ограничен, а артротомию делать не хочется можно использовать методику чрезлодыжечного рассверливания. Для этого Спица Киршнера направляется в сторону дефекта через внутреннюю\наружную лодыжку в зависимости от его локализации под контролем артроскопа. В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 32 до 100 % (в среднем 63%).
Остеохондральная трансплантация.
Для остеохондральной трансплантации наиболее часто используется хрящевая ткань из ипсилатерального коленного сустава. Показанием для трансплантации являются большие и глубокие дефекты, часто с формированием кисты, а также отсутсвие эффекта от предложенных выше методов хирургического лечения. В настоящее время изучается возможность использования участка пяточной кости в месте ахилло-пяточного сустава как источник ткани для остеохондральной трансплантации в котором получены хорошие ранние результаты.
Задачей метода является восстановление структурных и биомеханических характеристик повреждённого гиалинового хряща. Для данного метода характерен длительный и сложный реабилитационный период. Морбидность донорского места (боли в коленном суставе после забора столбиков костно-хрящевых блоков) наблюдаются в 12% случаев. Сама по себе методика технически сложная и трудоёмкая.
В клиническим исследованиях эффективность метода оценивалась от 74 до 100 % (в среднем 87%).
Ретроградное рассверливание.
Фиксация.
Фиксация фрагмента производится только в случаях свежих обширных повреждений. Оторванный костно-хрящевой фрагмент приподнимается, подлежащее ложе подвергается микрофрактурированию или рассверливанию, затем фрагмент фиксируется при помощи погружных рассасывающихся винтов или фибринового клея. Метод технически сложный и показания к нему достаточно узкие, однако когда он использовался по показаниям, в 89% случаев наблюдался хороший результат.
Таким образом наиболее эффективным и технически простым методом лечения подавляющего большинства остеохондральным повреждений таранной кости на данный момент является удаление, кюретаж и стимуляция костного мозга. В зависимости от оснащения операционной и навыков оперирующего хирурга данное вмешательство возможно выполинть как открытым способом так и артроскопически.
Реабилитация после операции по поводу остеохондральных повреждений таранной кости.
Большинство авторов придерживается стандартного реабилитационного протокола, рекомендующего 6 недель иммобилизации после оперативного вмешательства с использованием стимуляции костного мозга. Однако в последнее время появляются работы свидетельствующие о том что 2-недельного периода иммобилизации более чем достаточно при малых и средних размерах дефекта. Реабилитация заключается в тренировке активной и пассивной амплитуды движений, мышечной силы и мышечного баланса голени, снижении отёка и проприоцептивной тренировки.
Боли, ощущение заклинивания и отёк часто сохраняются до 1 года после оперативного вмешательства. Через 6 месяцев целесообразно выполнить МРТ контроль для оценки динамики, при наличии выраженного отёка костного мозга прогноз неблагоприятный. В таких случаях прогрессирование поражения может в дальнейшем привести к необходимости выполнения артродеза или протезирования голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.