Хронический риносинусит что это

Хронический синусит (хронический риносинусит)

3.40 (Проголосовало: 5)

Различия между хроническим и острым риносинуситом

Хронический риносинусит характеризуется длительным течением, обычно протекает без выраженного повышения температуры. Острое состояние всегда сопровождается высокой температурой, начинается неожиданно и имеет более выраженные болезненные симптомы.

Основные симптомы при хроническом риносинусите:

Также при хроническом воспалении может появится кашель с иррадиирующими (отдающими) болями в ухо, верхнюю челюсть, зубы.

Другие симптомы хронического риносинусита:

Когда нужно обратиться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если явления синусита продолжаются 7 дней и более.

Обратитесь к врачу экстренно при следующих симптомах:

Причины хронического воспаления

Главной причиной развития хронического воспаления верхнечелюстных пазух является нарушение их нормального дренажа. Это происходит из-за длительного инфекционного или неинфекционного отека (аллергия, медикаментозный отек) в области гаймороназального соустья или нарушения мукоцилиарного клиренса. Также фоном для формирования хронического воспаления служат анатомические препятствия в носу, которые нарушают нормальный дренаж (искривление перегородки, увеличение средних носовых раковин).

Итого, основные причины хронического синусита:

Факторы риска

Вероятность развития риносинусита в хроническую форму повышается, если есть один или несколько из следующих факторов:

Осложнения хронического риносинусита

Продолжительное воспаление несет много опасностей, так как пазухи близко расположены к таким важным структурам, как глаза и головной мозг:

Диагностика

Для выявления хронической формы риносинусита врачу потребуется опросить вас, провести физический осмотр, риноскопию (осмотр при помощи носового зеркала). Но для определения тактики лечения потребуется провести дополнительные исследования.

Дополнительные методы диагностики:

Лечение хронического риносинусита

Целью лечения является уменьшение количества обострений синусита, уменьшение или исчезновение симптомов заболевания. Основная терапия нацелена на улучшение дренажа околоносовых синусов, а также на улучшение работы местного иммунитета слизистых. Для этого нужно устранить блокирование синусоназальных соустий, уменьшить вязкость слизистого секрета, провести иммунотерапию. Иногда для очистки пазух требуется хирургическое лечение.

Лекарственная терапия

Первым этапом лечения хронического риносинусита является консервативная терапия.

Она включает в себя:

Хирургическое лечение

При низкой эффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение хронического риносинусита. Оно направлено на устранение механического препятствия дренажа пазухи (увеличенная носовая раковина, деформированная перегородка носа, анатомическое сужение области соустья пазухи, полип в области соустья и др.), а также на очищение пазух от инородных включений (грибковые тела, корни зубов, пломбировочный материал, материал для синуслифтинга), кист, полипов.

Эндоскопическая хирургия пазух

Для этой процедуры врач использует оптическую систему, состоящую из тонкой трубки с увеличительными объективами и камерой, которая переводит изображение на экран. Хорошая визуализация оперируемой области, возможность изменить угол обзора обеспечивает деликатное и безопасное устранение препятствия на выходе из пазухи, а также позволяет очистить ее от инородных включений.

Проведенное оперативное лечение создает лишь условия для улучшения дренажа и очистки, поэтому необходимо продолжить послеоперационное лечение для достижения продолжительного эффекта.

Профилактика

Придерживайтесь следующих действий, чтобы уменьшить риск хронического риносинусита:

Источник

Хронический риносинусит

Развитию хронических риносинуситов в значительной мере способствуют холодный, сырой климат и загрязненная окружающая среда.Также как и в случае острых синуситов, в патогенезе хронического воспаления немаловажную роль играют иммунодефицитные состояния (СПИД, муковисцидоз), а также носовые полипы.

Иногда синуситы возникают как побочная реакция на некоторые медикаменты, например, нестероидные противовоспалительные средства.

У людей, страдающих хроническим риносинуситом, могут проявиться такие симптомы:

Среди других симптомов:

Субъективные симптомы при хроническом гайморите чаще всего носят неопределенный характер (неприятные ощущения в глотке, носоглотке и гортани). Жалобы больного сводятся обычно к одностороннему насморку, часто с гнойным отделяемым, которое нередко имеет неприятный запах. Иногда этот запах является единственным симптомом заболевания, В других случаях секрет бывает слизистым и только в случаях обострения становится гнойным. Головные боли при стойкой заложенности носа имеют разлитой, неопределенный характер, но могут локализоваться на стороне поражения в области челюстной пазухи, в виске или глазнице. Иногда больные жалуются на ослабление памяти, быструю утомляемость при умственной работе. Часто на стороне поражения обоняние ослаблено или совсем отсутствует.

Диагностика хронического риносинусита

При риноскопии наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, отечные полипы и гнойное отделяемое в области среднего носового хода. Окончательный диагноз ставится после проведения рентгенологического исследования. Методом выбора в диагностике хронического синусита является рентгеновская компьютерная томография.

Лечение хронического риносинусита

Лечение данного вида синуситов представляет собой достаточно трудную задачу, т.к. зачастую присутствующие в синусах микроорганизмы плохо реагируют на антибиотикотерапию. Обычно назначаются стероидные противовоспалительные препараты (орально или в виде носового спрея), для уменьшения воспаления и отека, хотя они и обладают рядом нежелательных побочных эффектов.

Теплый влажный воздух может облегчить заложенность носа. Паровая ингаляция (теплый пар кипящей воды) также может облегчить симптомы.

Теплые компрессы уменьшат боль в носу и пазухах. Солевые носовые капли можно использовать без рецепта. Нерецептурные противоотечные носовые капли или аэрозоли помогут облегчить симптомы, однако, их не следует использовать дольше срока, указанного в инструкции.

В случаях, когда синусит является следствием другого, более серьезного заболевания (например, бронхиальной астмы или аллергической реакции) лечение начинают с устранения этой причины.

При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к хирургической операции. Главной задачей при выполнении оперативного пособия при хронических синуситах является механическое восстановление проходимости верхних дыхательных путей и дренажной и вентилирующей функции естественных соустий носовых синусов (удаление полипов и серозного содержимого полостей, расширение естественных соустий параназальных синусов и др). В детской практике часто практикуется удаление аденоидов для облегчения носового дыхания. Наиболее современным и безопасным хирургическим методом лечения хронических синуситов является применение функциональной эндоскопической синусной хирургии.

В нашей больнице проводятся все виды хирургического пособия при хронических ринитах и синуситах, в том числе эндовидеоскопические.

Операции проводятся как под местной анестезией, так и под общим эндотрахеальным наркозом, в том числе используется севорановый наркоз в сочетании с управляемой гипотонией, что в сочетании с современными хирургическими технологиями позволяет добиться хороших отдаленных результатов при этом виде патологии носа.

Необходима предварительная запись!

в рамках обязательного медицинского страхования: +7 (812) 200-16-88;
в рамках добровольного медицинского страхования: +7 (812) 437-35-22.

Информация по платным медицинским услугам: +7 (812) 437-11-00.

Источник

Хронический риносинусит что это

Рисунок 1 Расположение придаточных пазух носа (синусов) и виды синуситов в зависимости от того, в какой пазухе воспалительный процесс

Риносинусит возникает, когда слизистая носовых пазух инфицируется или раздражается, это приводит к отеку и выделению большого количества слизи. Отек слизистой оболочки также препятствует оттоку слизи.

Рисунок 2 Признаки воспаления в придаточных пазухах

Рисунок 3 Разновидности риносинусита в зависимости от пораженной пазухи

Иногда пациенты и врачи не замечают его, потому что симптомы выражены слабо и имеют длительное течение. Если вам приходилось лечиться от риносинусита с использованием антибиотиков несколько раз на протяжении одного года или если большую часть года у вас наблюдаются два или более из перечисленных выше симптомов, узнайте у ЛОР-врача о том, нет ли у вас хронического риносинусита..

2. Причины развития хронического риносинусита.

В отличие от острого риносинусита, который обычно вызван инфекцией, хронический риносинусит часто имеет более сложные и трудно диагностируемые причины. Инфекционные заболевания, безусловно, могут способствовать или усугублять течение хронического риносинусита, но при этом у людей обычно наблюдается длительно текущий воспалительный процесс, которое нельзя объяснить только наличием инфекции.

• Хронический риносинусит без полипоза носа.

Хронический риносинусит без полипоза носа является наиболее распространенным типом риносинусита. При этой форме риносинусита отек и раздражение слизистой носа могут быть вызваны различными факторами, такими как аллергия на мелкие частицы пыли, содержащиеся в воздухе, раздражение частицами пыли, содержащимися в воздухе и инфекции. У разных людей действуют разные факторы.

• Хронический риносинусит с полипозом носа.

У некоторых людей страдающих хроническим риносинуситом внутри полости носа или носовых пазух появляются аномальные выросты, которые называются полипами носа. Полипы могут вырасти крупными и достаточно многочисленными, могут закупорить просвет носовых пазух и вызвать симптомы. Ученые не до конца понимают, почему у некоторых людей образуются полипы в носу. Лечение включает в себя прием лекарств, которые сдерживают разрастание полипов или оперативное лечение по их удалению. Некоторым людям проводится и то, и другое.

Рисунок 4 Хронический полипозный риносинусит

• Хронический риносинусит в сочетании с аллергией на грибки («аллергический грибковый риносинусит»).

У некоторых людей с хроническим риносинуситом развивается сильная аллергическая реакция на грибки, которые попадают внутрь носовых пазух. В воздухе в норме содержится небольшое количество грибков (их споры, переносятся по воздуху), и большинство людей могут без проблем дышать воздухом, в котором содержатся споры грибов. Однако у некоторых людей аллергическая реакция на грибки заставляет слизистую носовых пазух образовывать густую плотную слизь, которая заполняет носовые пазухи. Чтобы диагностировать этот тип хронического риносинусита, врач должен обнаружить скопления густой слизи в носовых пазухах, увидеть грибки в этой слизи под микроскопом и выявить (с помощью теста на аллергию), что у пациента есть аллергия на грибки.

Рисунок 5 Хронический грибковый риносинусит: гайморова пазуха полностью заполнена содержимым на изображении КТ (стрелками показана заполненная пазуха)

3. Факторы риска хронического риносинусита.

Несколько факторов могут повысить риск развития хронического риносинусита или ухудшить симптомы, если риносинусит уже возник.

Аллергия гораздо чаще встречается среди людей с хроническим риносинуситом, чем среди обычных людей. Особенно при аллергии, которая присутствует на протяжении всего года, например, аллергия на пылевых клещей, шерсть животных, плесень и тараканов. Плохо контролируемая аллергия может усугубить симптомы хронического риносинусита.

• Воздействие табачного дыма или раздражающих веществ, переносимых по воздуху.

Воздействие сигаретного дыма или определенных токсинов из окружающей среды, таких как формальдегид, может увеличить риск развития хронического риносинусита.

• Расстройства иммунной системы.

Большинство людей с хроническим риносинуситом имеют нормальную иммунную систему. Однако люди с определенными заболеваниями иммунной системы подвержены повышенному риску развития хронического риносинусита. У них также могут периодически возникать другие инфекции, такие как инфекции уха и грудной клетки. Наиболее частым иммунным заболеванием, связанным с хроническим риносинуситом, является дефицит антител (гипогаммаглобулинемия). Однако могут быть и другие скрытые нарушения в работе иммунной системы, которые в основном вызывают только заболевания носа, околоносовых пазух и легких. Тип иммунитета, связанный с этим, называется врожденным иммунитетом. Врожденный иммунитет функционирует как система сигнализации для активации других компонентов иммунной системы, таких как лейкоциты (гранулоциты и лимфоциты).

У некоторых людей хронический риносинусит развивается после рецидивирующих или затяжных вирусных инфекций (например, респираторных), хотя до сих пор четко не ясно, вызывают ли сами инфекции развитие хронического риносинусита или инфекции только способствуют запуску механизмов хронического воспалительного процесса.

Рисунок 7 Рецидивирующие и затяжные вирусные инфекции вызывают хронический риносинусит

Рисунок 8 Искривленная носовая перегородка облегчает развитие хронического риносинусита

4. Симптомы хронического риносинусита.

Как мы уже говорили раньше, симптомы хронического риносинусита должны включать два и более из приведенных ниже:

Рисунок 9 Симптомы хронического ринита

У маленьких детей симптомы могут проявляться по-другому, в том числе может отмечаться хронический кашель и неприятный запах изо рта. Многие люди с хроническим риносинуситом также испытывают быструю утомляемость, тем не менее этот симптом не используется для диагностики хронического риносинусита, поскольку он может возникать при множестве разных заболеваний, не связанных с состоянием носовых пазух. Тем не менее, легкая утомляемость – это характерная черта пациентов с хроническим риносинуситом, и для некоторых людей это может быть самым трудно переносимым симптомом.

5. Диагностика хронического риносинусита.

Рисунок 10 Изображение КТ пазух носа (Стрелками показано место соединения гайморовой пазухи с полостью носа).

Рисунок 11 Эндоспопическое исследование пазух носа

6. Состояния, связанные с хроническим риносинуситом.

Выстилка полости носа и носовых пазух схожа со слизистой оболочкой в легких и других воздухоносных путях.

Рисунок 12 Слизистая оболочка носовых пазух.

Примерно каждый пятый человек с хроническим риносинуситом также страдает астмой. Чаще всего астмой болеют те, у кого хронический риносинусит сочетается с полипами носа. Некоторые пациенты с хроническим риносинуситом, полипами в носу и астмой также страдают от непереносимости аспирина. Симптомы непереносимости аспирина включают заметное нарастание симптомов со стороны носа и респираторных симптомов в первые несколько часов после приема аспирина, ибупрофена, напроксена или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ухудшение симптомов может включать внезапно развившуюся заложенность носа, боль и ощущение давления в области носовых пазух, слышимые хрипы при дыхании, стеснение в груди и кашель. Эти реакции могут быть тяжелыми и даже представлять опасность для жизни.

Напротив, парацетамол обычно не усугубляет симптомы астмы и симптомы со стороны носовых пазух. Если вы подозреваете, что у вас может быть непереносимость аспирина, то вам следует избегать приема аспирина и других аналогичных лекарств и обсудить свои опасения с ЛОР-врачом или пульмонологом.

7. Лечение хронического риносинусита.

К сожалению, людям с хроническим риносинуситом обычно требуется пожизненное лечение, чтобы контролировать симптомы. Для людей с хроническим риносинуситом доступно несколько вариантов лечения, но не все методы лечения могут вам подойти. В зависимости от типа хронического риносинусита, тяжести симптомов и наличия других состояний (например, аллергии или астмы) врач может порекомендовать различные сочетания этих методов лечения. Врачи обычно рекомендуют начинать с более сильного лечения, чтобы ослабить симптомы и воспалительный процесс, а затем со временем перейти на более мягкий подход.

К возможным методам лечения хронического риносинусита относятся следующие:

Изменение образа жизни — Людям с хроническим риносинуситом, рекомендован отказ от курения. Люди, с экзогенной аллергией на факторы окружающей среды которая, способствует возникновению симптомов со стороны носовых пазух, могут изменить окружающие условия дома или на работе для того, чтобы уменьшить воздействие конкретных аллергенов, которые их беспокоят.

Ежедневное промывание носа физиологическим раствором — Большинство людей с хроническим риносинуситом обнаруживают, что ежедневное промывание носовых ходов физиологическим раствором (соленой водой) помогает уменьшить симптомы. Промывание носа перед применением лекарств также удаляет слизь и уменьшает ее влияние на лекарства. Для орошения носа можно использовать различные устройства, включая шприцы, сосуды для промывания носа и спреи. Врач может порекомендовать устройства и препараты для промывания носа, которые продаются без рецепта.

Рисунок 13 Физиологический раствор для промывания носа можно изготовить самостоятельно или купить уже готовым.

Глюкокортикоидные назальные спреи, растворы и капли — Поскольку при любой форме хронического риносинусита отмечается некоторая степень воспалительного процесса (например, раздражение и отек слизистой), большинству людей с этим заболеванием необходимы лекарства для ослабления воспалительного процесса.

ЛОР- врач, вероятно, порекомендует вам сначала попробовать спрей с глюкокортикоидами, так как эти спреи просты в использовании. Спреи не проникают глубоко в полость носовых пазух, но они уменьшают отек носовых ходов и открывают участки, через которые носовые пазухи могут дренироваться. Если спреи не работают достаточно хорошо, то врач может предложить перейти на капли для носа или добавить раствор назальных глюкокортикоидов в солевой раствор для промывания носа. Назальные капли или жидкость для промывания помогают доставить раствор глюкокортикоидов в пазухи. Если врач рекомендовал вам капли, то их необходимо закапывать в нос, лежа, в определенных положениях. Это позволяет жидкости перемещаться в разные пазухи. ЛОР-Врач даст вам конкретные инструкции о том, как использовать эти лекарства.

Рисунок 14 Глюкокортикоидные препараты для приема внутрь

Глюкокортикоиды, принятые внутрь, попадают в кровоток и доставляют к слизистой более высокие дозы препарата по сравнению с назальными спреями, полосканием или каплями. Они могут обеспечить более эффективное лечение воспалительного процесса и более выраженное ослабление симптомов. Однако глюкокортикоиды, принимаемые внутрь, подавляют нормальные иммунные реакции во всем организме и могут вызывать побочные эффекты, поэтому врачи используют их только при крайней необходимости.

Антибиотики — Хотя хронический риносинусит часто вызван длительным воспалительным, а не инфекционным процессом, это не исключает развития инфекции в носовых пазухах и усугубления симптомов. В результате некоторым людям приходится принимать антибиотики. Иногда для полного излечения человека с хроническим риносинуситом от инфекции носовых пазух требуются длительные курсы антибиотиков продолжительностью несколько недель.

Рисунок 15 Антибиотики подавляют инфекционный процесс

Рисунок 16 Пример препарата модификатора лейкотриенов.

Хирургическое лечение — Хотя врачи обычно стремятся сначала добиться контроля над симптомами хронического риносинусита с помощью лекарств, некоторым людям может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы восстановить проходимость носовых пазух и удалить скопившуюся слизь или полипы.

Оперативное лечение может помочь, в следующих ситуациях:

• При отсутствии стойкого улучшения симптомов хронического риносинусита в результате лечебных мероприятий, описанных выше, при наличии подтвержденного заболевания носовых пазух на компьютерной томографии (КТ), например, полная закупорка одной или нескольких пазух.

• При наличии полипов в носу, размеры которых не уменьшаются, несмотря лечение стероидными препаратами.

• При подозрении на «аллергический грибковый риносинусит». У Пациентов с аллергическим грибковым риносинуситом обычно на компьютерной томографии пазух выявляется одна или несколько пазух, которые полностью заблокированы. Часто эти пазухи выглядят на КТ заполненными густой плотной слизью, которую трудно удалить другими способами, кроме хирургического вмешательства. Операция также позволяет собрать образцы слизи, которые необходимы для подтверждения диагноза аллергического грибкового риносинусита.

• При наличии выраженного искривления перегородки, вызывающего заложенность носа или затруднение оттока слизи из пазух. Как обсуждалось выше, хирургическое вмешательство может быть очень эффективным при лечении хронического риносинусита, хотя само по себе оно редко помогает контролировать симптомы в долгосрочной перспективе. В первую очередь необходимо устранить причины, которые вызывают раздражение и отек слизистой оболочки в носовых пазухах и образование излишка слизи, что и позволяют сделать оперативные методы лечения. Кроме того, поскольку часто невозможно полностью устранить влияние этих факторов, большинству людей требуются лекарственное лечение для длительного подавления воспалительного процесса.

8. Резюме

Хронический риносинусит в большинстве случаев невозможно вылечить до конца, тем не менее лечение может значительно ослабить симптомы и улучшить качество жизни. Наилучший подход к лечению включает выявление причин, которые способствуют развитию хронического риносинусита у каждого конкретного человека, и максимально возможную коррекцию этих факторов. Большинство людей в первую очередь лечатся с помощью лекарств, хотя многим также требуется оперативное лечение. Однако даже после операции обычно в течение неопределенного срока необходимо принимать лекарства с целью подавления активности воспалительного процесса.

Источник

Риносинусит

Риносинусит — это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух.

Виды риносинусита

Локализация

В зависимости от этиологических факторов острые и рецидивирующие риносинуситы разделяют на:

Хронические разделяют на:

С учетом особенностей патогенеза:

Хронические грибковые риносинуситы подразделяют на:

Факторы, предрасполагающие к развитию риносинусита

Причины развития риносинусита

Основными возбудителями острого бактериального риносинусита считаются Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae. Среди прочих возбудителей называют Moraxellacatarrhalis, Staphylococcusaureus, Streptococcuspyogenes, Streptococcusviridans и др. Основными анаэробными возбудителями риносинусита являются анаэробные стрептококки. Однако спектр возбудителей острого бактериального риносинусита может существенно варьировать в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий.

Перечень возбудителей внутрибольничных, развившихся на фоне иммунодефитных состояний, и одонтогенных риносинуситов наряду с упомянутыми выше бактериями включает Staphylococcusepidermidis, Pseudomonasaeruginosa, Proteusspp., а у иммунодефицитных больных также сапрофитные бактерии и грибковую микрофлору. В последние годы обсуждается роль хламидий и другой атипичной микрофлоры в этиологии риносинусита.

Грибковые синуситы чаще вызываются грибами Aspergillus (в большинстве случаев А. fumigatus), реже — Candida, Alternaria, Bipolaris и др.

Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух наиболее часто обусловлена грибками семейства Mucoraceae: Rhizopus, Mucor и Absida.

Механизм развития

Риносинусит практически всегда развиваются при нарушении мукоцилиарного клиренса, когда создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.

Пусковым моментом в развитии острого бактериального риносинусита обычно бывает ОРВИ. Выявлено, что почти у 90% больных ОРВИ в околоносовых пазухах выявляются изменения в виде отека слизистой оболочки и застоя секрета. Однако лишь у 1—2% таких больных развивается острый бактериальный риносинусит.

В развитии хронического риносинусита, помимо нарушений мукоцилиарного транспорта, важную роль играют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, блокирующие проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и нарушающие механизмы очищения пазух. Наличие двух или более соустий верхнечелюстных пазух также создает условия для заброса уже побывавшей в полости носа и инфицированной слизи обратно в пазуху. В условиях хронического воспаления в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.

Внутрибольничный риносинусит наиболее часто бывает обусловлен продленной назотрахеальной интубацией.

Одонтогенный гайморит развивается на фоне хронических очагов воспаления, кист или гранулем в корнях зубов верхней челюсти, в результате попадания в верхнечелюстные пазухи кусочков пломбировочного материала, корней зубов либо образования свища между ротовой полостью и верхнечелюстной пазухой после экстракции зуба.

Ключевую роль в патогенезе полипозного риносинусита играют эозинофилы и ИЛ-5, вызывающий их пролиферацию, миграцию в ткани и дегрануляцию.

Слизисто-гнойное отделяемое из пораженных околоносовых пазух может транспортироваться мерцательным эпителием прямо через устье слуховой трубы, что является пусковым моментом в развитии экссудативного или хронического воспалительного процесса в среднем ухе.

Поверхностный синоназальный микоз обусловлен ростом мицелия грибка на корках, образующихся в полостях оперированных околоносовых пазух, на поверхности новообразований и на скоплениях противомикробных лекарственных средств или глюкокортикостероидов для местного применения, длительно находящихся в полости носа.

Cимптомы риносинусита

Основными симптомами риносинусита являются:

Непостоянные симптомы:

При воспалении в верхнечелюстной и лобных пазухах боль локализуется в лице, области переносья и надбровья. Для сфеноидита характерны боли в центре головы и затылке.
Выделения бывают слизистыми, гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. Последнее более характерно для поражения клиновидной пазухи и задних отделов решетчатого лабиринта.
Хронический риносинусит сопровождается теми же симптомами, что и острый, но вне обострения они значительно менее выражены.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз риносинусит устанавливают на основании:

Для острого бактериального риносинусита характерна связь с перенесенным 5-10 дней назад эпизодом ОРВИ.

У пациентов с одонтогенным и грибковым гайморитом в анамнезе нередко имеются предшествующие сложные пломбировки зубов верхней челюсти, а также длительная история неоднократных обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций верхнечелюстных пазух, при которых не было получено никакого содержимого.

Для полипозного риносинусита характерно постепенное прогрессирование основных симптомов: затруднение носового дыхания и снижение обоняния. Нередко больных беспокоит мучительное ощущение постоянного стекания очень вязкого секрета по задней стенке носоглотки. Во многих случаях полипозного риносинусита сочетается с бронхиальной астмой, непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, муковисцидозом.

Лабораторные методы исследования

Бактериологическое исследование

Это исследование, предназначенное для выделения бактерий и изучения их свойств с целью постановки микробиологического диагноза.Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. При заборе материала высока вероятность попадания «путевой» микрофлоры.

Исследование мукоцилиарного транспорта

Позволяет оценить состояние мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки, то есть выявить одно из наиболее важных патогенетических нарушений при риносинусите.

В клинической практике наиболее широко используется измерение времени транспорта. Одной из разновидностей этого метода является измерение времени, за которое маркер (уголь, кармин, тушь, пенопласт и др.) перемещается из передних отделов полости носа в носоглотку. Большее распространение в силу своей простоты получил сахариновый тест.

Его принцип заключается в измерении времени, за которое частица пройдет условное расстояние — от передних отделов полости носа до вкусовых рецепторов в глотке. Показатели сахаринового времени у здоровых людей могут колебаться от 1 до 20 минут, составляя в среднем 6 минут. Однако эти показатели весьма условны.

Инструментальные методы исследования

Для оценки проходимости соустья пунктированной пазухи пользуются простой схемой, учитывающей 3 степени нарушения проходимости соустья (см. таблицу). Для этого шприцом, подключенным к игле или дренажной трубке, производят сначала аспирацию содержимого, а затем — промывание пазухи.

Оценка проходимости естественного соустья околоносовых пазух

Нормальная проходимость соустья

При аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, при промывании жидкость свободно изливается в полость носа

Нарушение
проходимости I степени

При аспирации создается отрицательное давление, при промывании жидкость свободно попадает в полость носа (клапанный механизм и отрицательное давление в пазухе)

Нарушение
проходимости II степени

Аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь при усилении давления на поршень шприца

Нарушение
проходимости III степени

Ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны: имеется полная блокада соустья

Дифференциальный диагноз

Для вирусных и бактериальных РС более характерно одновременное поражение нескольких пазух (полисинусит).

Изолированное поражение одной пазухи (моносинусит) типично для грибкового и одонтогенного риносинусита.

Признаками риносинусита, вызванного типичными возбудителями (S. pneumoniae и Н. influenzae), являются снижение обоняния, наличие уровня жидкости на РГ и эффективность традиционной терапии.

Отличительные особенности риносинусита, вызванных другими микроорганизмами, зловонные выделения из носа, тотальное снижение пневматизации околоносовых пазух на РГ, более медленная положительная динамика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения.

Аллергический (или эозинофильный) грибковый риносинусит характеризуется выявлением при эндоскопии множественных полипов, а также весьма характерного отделяемого желтого, зеленого или бурого цвета очень вязкой резиноподобной консистенции. Аналогичное отделяемое — аллергический муцин — обнаруживают во всех пораженных пазухах во время операции.

Одонтогенный гайморит обычно приобретает первично хроническое течение, сопровождается образованием полипов, грануляций или грибковых конкрементов в пазухе.

Хроническая инвазивная форма микоза сопровождается образованием грибковых гранулем с инвазией их в костные структуры и мягкие ткани лица.

Полипозный риносинусит характеризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.

Общие принципы лечения

Основными целями лечения риносинусита являются:

С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального риносинусита (среднетяжелых и тяжелых форм) и обострения хронического риносинусита является эмпирическая антибактериальная терапия.

К основным показаниям для назначения противомикробных лекарственных средств относятся:

Антибактериальная терапия с учетом вида и чувствительности конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе материала. Кроме того, результаты исследования чувствительности выявленного микроорганизма invitro не всегда коррелируют с клинической эффективностью отдельных антибактериальных лекарственных средств. Причинами этого могут быть значительное усиление антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способность целенаправленно достигать бактерицидных концентраций именно в очаге инфекции.

Антибактериальная терапия острого бактериального риносинусита

Амбулаторно преимущественно назначают пероральные противомикробные лекарственные средства.

С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при острого бактериального риносинусита является амоксициллин.

В отсутствие заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует заменить препарат на антибиотик, активный в отношении пенициллин-резистентностных S. pneumonia и продуцирующих в-лактамазы Н. influenzae. В этом случае назначают цефалоспарины III-IV поколения или новые фторхинолоны.

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (а из-за возможных перекрестных аллергических реакций также нельзя назначать и цефалоспорины) лекарственные средства выбора являются макролиды.

В случае госпитализации пациента предпочтительным является парентеральный путь введения противомикробных лекарственных средств.

Антибактериальная терапия обострений хронического риносинусита

При лечении обострений хронического риносинусита лекарственные средства выбора считается амоксициллин/клавуланат в пероральной форме.

Кальтернативными лекарственными препаратами (назначают в случае неэффективности противомикробных лекарственных средств выбора) в настоящее время относят фторхинолоны III-IV поколений.У пациентов моложе 16 лет к альтернативным лекарственным средствам относят макролиды. Учитывая значительную роль обструкции естественных отверстий околоносовых пазух в патогенезе риносинусита, большое значение в его терапии имеют сосудосуживающие лекарственные средства, которые назначают либо местно, либо перорально.

В лечении острого и хронического риносинусита используют также лекарственные средства растительного происхождения, которые обладают противовоспалительным и муколитическим действием.

Пункции и зондирование околоносовых пазух

Эти методы позволяют промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести лекарственное средство (антисептики, протеолитические ферменты, глюкокортикостероиды). В некоторых случаях пункция и промывание околоносовых пазух позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойномриносинусите защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание Ig и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты. Наиболее распространена и легче выполнима пункция верхнечелюстной пазухи.Она чаще всего используется в лечении риносинусита.

Метод принудительного дренирования

Метод имеет определенные преимущества перед лечением повторными пункциями. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье.

Другие методы

Носовые души, промывание полости носа теплым изотоническим раствором и физиотерапия (ультравысокочастотные токи, микроволновая терапия, ультразвук).

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению при бактериальном риносинусите возникают при неэффективности проводимой антибактериальной терапии и развитии орбитальных или внутричерепных осложнений.

В хирургическом лечении превалирует тенденция к минимальнойинвазивности. Менее травматичные функциональные эндоскопические вмешательства дают лучшие результаты, сопровождаются меньшим числом осложнений, реже способствуют прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы, чем классические операции с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин.

Терапия грибковых форм риносинусита

При грибковом шаре назначение противогрибковых лекарственных средств не делается. Лечение — хирургическое (эндоскопическое). Полное удаление грибковых масс из околоносовых пазух гарантирует выздоровление.
Лечение аллергического грибкового риносинусита — хирургическое (при наличии крупных полипов).
Лечение поверхностного синоназального микоза заключается в удалении субстрата для роста мицелия грибков.

Прогноз

При остромриносинусите прогноз благоприятный. При хроническомриносинусите, протекающем без осложнений, прогноз, как правило, благоприятный и зависит от морфологических изменений и длительности процесса. При одонтогенном гайморите, грибковых риносинуситов, полипозных риносинуситов в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение.

Источник