Хронический гепатит неуточненной этиологии что это

Неспецифический реактивный гепатит (K75.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Термин «неспецифический реактивный гепатит» был предложен в 50-х годах для описания воспалительных изменений печени при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что термин был придуман и широко использовался до наличия современных методов диагностики вирусного и других гепатитов уточненной этиологии. Хотя термин является удобным для повседневной работы патологоанатомов, его следует использовать с умеренностью, как описательный термин, а не в качестве диагностического.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. В основном выделяют два гистологических варианта реактивного гепатита: портальный и лобулярный, которые зависят от месторасположения очагов воспаления в структурах печени.

II. С клинической точки зрения, к неспецифическим реактивным гепатитам может быть применена частично общепринятая классификация гепатитов.

Активность гепатита с учетом биохимических анализов крови:
— минимальная: АЛТ до 3 норм;
— слабовыраженная: АЛТ до 5 норм;
— умеренно-выраженная: АЛТ до 5-10 норм;
— выраженная: выше 10 норм.

Этиология и патогенез

Реактивные изменения печени возможны:
— при острых и хронических инфекционных заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, риккетсиями, лептоспирами, гельминтами;

— при токсических повреждениях;
— при ожогах;
— при гранулематозах;
— после операций и биопсии печени (так называемый «хирургический гепатит»).

НРГ описывают у больных злокачественными опухолями различной локализации до метастазирования в печень.

Патогенез НРГ связывают с нарушением обезвреживания в печени разнообразных токсинов и антигенов, поступающих с током крови по воротной вене или печеночной артерии.

Источник

Хронический гепатит неуточненной этиологии что это

Гепатит – это воспаление печени. В случае если воспалительный процесс длится менее 6 месяцев, гепатит является острым, если более 6 месяцев – хроническим.

Причиной гепатита могут стать различные факторы. Выделяют инфекционные и неинфекционные гепатиты. Среди инфекционных самыми частыми являются вирусные, однако встречаются гепатиты, вызванные бактериями и паразитами. Неинфекционные могут быть вызваны токсическими веществами, в том числе алкоголем, заболеваниями других органов и систем организма. Хронический алкоголизм – одна из основных причин неинфекционных гепатитов: приблизительно у 20 % пациентов, страдающих алкоголизмом в течение 5-6 лет, развиваются алкогольные поражения печени.

Как правило, острый гепатит заканчивается полным выздоровлением. Иногда заболевание переходит в хроническую форму, которая может продолжаться месяцами или годами, а также в некоторых случаях приводит к циррозу или раку печени.

Неинфекционный гепатит, алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, жировой гепатоз, лекарственный гепатит, токсический гепатит, токсико-аллергический гепатит, идиопатический гепатит, аутоиммунный гепатит, реактивный гепатит, хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, некротизирующий гепатит, лобулярный гепатит, неонатальный гепатит, острый гепатит, хронический гепатит.

Синонимы английские

Acutehepatitis, chronichepatitis, nonviral hepatitis, noninfectious hepatitis, non-alcoholic hepatitis, non-alcoholic steatohepatitis, NASH, toxic hepatitis, autoimmune hepatitis, neonatal hepatitis, d-induced hepatitis, alcoholic hepatitis.

На начальных стадиях гепатит может протекать незаметно. Первые признаки заболевания обычно неспецифичны. Интенсивность симптомов зависит от причины гепатита, активности и длительности патологического процесса. Основными симптомами гепатита являются:

Общая информация о заболевании

Печень – один из самых важных органов человека. Она находится в правой верхней части брюшной полости, граничит с диафрагмой, правой почкой, петлями кишечника, желудком и состоит из двух основных долей (правой и левой), которые образованы тысячами долек. Дольки состоят из гепатоцитов – клеток, ответственных за выполнение основных функций печени. К печени идут печеночная артерия, по которой течет богатая кислородом кровь, и воротная вена, несущая кровь от органов желудочно-кишечного тракта. Отток крови осуществляется по печеночной вене. Есть еще сложная система желчных протоков, по которым синтезируемая желчь попадает в желчный пузырь, где накапливается, и в кишечник.

Печень выполняет ряд жизненно важных функций: синтезирует белки (альбумины, факторы свертывания), холестерол, ферменты, гормоны, желчь, очищает кровь от избытка гормонов, продуктов обмена веществ, токсинов и микроорганизмов, попадающих в кровь через пищеварительную систему, участвует в обмене углеводов, витаминов, микроэлементов.

Воздействие ряда факторов может привести к повреждению печени и нарушению ее работы. При гепатите ткань печени воспаляется, в ней накапливаются лейкоциты, могут возникать зоны некроза (омертвения), появляется небольшое количество соединительной фиброзной ткани. Однако в целом, в отличие от цирроза, структура долек печени не нарушается. Воспаление сопровождается застоем желчи и нарушением функций гепатоцитов.

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие виды неинфекционных гепатитов.

Клетки печени при гепатите могут повреждаться не только в результате прямого воздействия токсических веществ, но и из-за патологической активности клеток собственной иммунной системы организма. В результате работа печени нарушается, что приводит к характерным симптомам гепатита: печень увеличивается в размерах, возникает ощущение тяжести в животе, замедляется отток желчи, необходимой для переваривания жиров, из-за чего появляются тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула (понос или запоры). Нарушение синтеза белка (альбуминов) приводит к уменьшению осмотического давления крови и выходу жидкости в ткани, что вызывает отеки. Уменьшение количества факторов свертывания приводит к повышенной кровоточивости. Нарушается очищение крови от токсичных веществ, что проявляется слабостью, недомоганием, лихорадкой. Желтушность кожи и слизистых обусловлена увеличением уровня билирубина. Он образуется при разрушении эритроцитов, связывается в печени с глюкуроновой кислотой (образуется прямой, связанный билирубин) и выводится с желчью. При гепатите этот процесс нарушается и прямой билирубин попадает в кровь.

Кто в группе риска?

Проявления гепатита зависят от непосредственной причины, вызвавшей повреждение печени. В ряде случае гепатит может иметь неспецифические симптомы или даже протекать бессимптомно. Тщательный опрос и осмотр пациента помогают врачу заподозрить гепатит, однако для окончательной постановки диагноза необходимы дополнительные исследования.

Лечение острого гепатита основано, в первую очередь, на прекращении воздействия патологического фактора на печень и направлено на то, чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую форму. Большая часть острых гепатитов полностью излечивается. Хронический гепатит в зависимости от причины и активности процесса может длиться от 6 месяцев до нескольких лет. Длительное течение подразумевает регулярные обследования, четкое следование рекомендациям врача, изменение образа жизни пациента – это необходимо для профилактики цирроза печени, печеночной недостаточности, рака печени.

Источник

Хронический гепатит неуточненный (K73.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание
Из данной подрубрики исключены все хронические гепатиты с выявленной этиологией, а именно:
— В15-В19 Вирусные гепатиты
— B25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (K77.0*)
— B58.1+ Токсоплазмозный гепатит (K77.0*)
— B94.2 Отдаленные последствия вирусного гепатита
— K70.1 Алкогольный гепатит
— K71-. Токсическое поражение печени
— K75.2 Неспецифический реактивный гепатит
— K75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
— O98.4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период
— P35.3 Врожденный вирусный гепатит
— Z22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита
— K75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная
— K76.9 Болезнь печени неуточненная
— K77.0* Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
— K77.8* Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках
— R94.5 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции печени
— T86.4 Отмирание и отторжение трансплантата печени
— K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
— R93.2 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования печени и желчных протоков

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 180

Максимальный период протекания (дней): не указан

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. Классификация по МКБ-10
— K73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
— K73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
— K73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
— K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках;
— K73.9 Хронический гепатит неуточненный.

II. Принципы классификации, выдержки (Лос-Анджелес, 1994)

1. По степени активности (морфологические критерии):
— минимальная;
— низкая;
— умеренная;
— высокая.

2. По стадии заболевания (морфологические критерии):
— фиброз отсутствует;
— слабый;
— умеренный;
— тяжелый;
— цирроз.

Активность и стадию воспалительного процесса (кроме цирроза) определяют только на основании гистологического исследования. При предварительном диагнозе, в случае отсутствия гистологии, возможно предварительное (оценочное) определение по уровню АЛТ.

Степень активности криптогенного гепатита в этих случаях может быть также описана как минимальная, слабо- и умеренно выраженная, выраженная.

III. Для определения степени активности также используются гистологический индекс активности Кнодела.

Ранее по морфологии выделяли два вида хронического гепатита:

Примечание. Определение стадии активности и морфологических особенностей позволяет более точно кодировать криптогенный гепатит в соответствующих подрубриках рубрики K73 «Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках».

Этиология и патогенез

Поскольку хронический гепатит является неуточненным, этиология заболевания не указана или не определяется.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно у взрослых

Признак распространенности: Редко

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Диагностика

Диагноз хронического криптогенного гепатита является диагнозом исключения.

Пункционная или более безопасная трансюгулярная биопсия с гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его активность и стадию.

Лабораторная диагностика

К лабораторным синдромам при хроническом гепатите относятся синдромы цитолиза, печеночноклеточной недостаточности, иммуновоспалительный синдром и синдром холестаза.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени.
Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержания альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.

В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В СНГ получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.

Резкое снижение протромбина и проконвертина (на 40% и более) свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недостаточности, угрозе печеночной прекомы и комы.
Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения аммиака и фенолов в сыворотке крови. О нарушении детоксикационной функции печени свидетельствуют задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов.

Иммуновоспалительный синдром характеризуется прежде всего изменениями лабораторных данных:
— гипергаммаглобулинемия;
— изменение осадочных проб;
— повышение содержания иммуноглобулинов;
— появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям;
— нарушения клеточного иммунитета.

Анализы мочи и кала: при холестазе в моче может определяться билирубин при отсутствии уробилина в моче и стеркобилина в кале.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического гепатита неуточненного проводится со следующими заболеваниями:

I. Поражения печени, этиология которых определена:

1. Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.2).

Патоморфологические характеристики ХАГ, приводящие к нарушению дольковой архитектоники печени:

— разрушение ограничительной пластинки гепатоцитов;
— лимфоидно-клеточной пролиферация;
— портальный и перипортальный фиброз;
— ступенчатые некрозы.

Морфологическое исследование биоптатов печени необходимо для подтверждения клинического диагноза ХАГ и проведения дифференциальной диагностики с другими поражениями, в первую очередь, с хроническим персистирующим гепатитом и циррозом.
Диагностические ошибки при морфологическом исследовании могут быть возникать при биопсии малоповрежденного участка печени или при ее проведении в период ремиссии.

ХАГ протекает с периодами обострении и ремиссий. Основными причинами обострении могут быть: суперинфекция гепатотропными вирусами; другие инфекционные заболевания; алкоголизм; прием высоких доз лекарств; химические отравления, оказывающие неблагоприятное воздействие на печень, и т.д. Считается, что приблизительно у 40% больных ХАГ с умеренной активностью процесса могут быть зарегистрированы спонтанные ремиссии, связанные с естественным течением заболевания. В настоящее время общепринятым считается положение, что практически у всех больных ХАГ прогрессирует в цирроз. Вместе с тем, описаны случаи благоприятного течения ХАГ со стабилизацией процесса и его переходом в хронический персистирующий гепатит.

2. Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.1).

3. Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.0).

Патоморфологические характеристики ХПГ: мононуклеарные, в основном лимфоцитарные, инфильтраты портальных трактов с умеренными дистрофическими изменениями и слабо выраженным некрозом гепатоцитов (или его отсутствием). Слабо выраженные морфологические изменения могут сохраняться в течение нескольких лет.

Биохимическое исследование крови больных ХПГ (изменения свидетельствует о нарушении функции печени, но менее выражены чем при ХАГ):
— АЛТ и АСТ повышены в 2-3 раза;
— билирубин несколько повышен (около 1/4 больных ХПГ);
— возможно незначительное повышение уровня ГГТП и ЛДГ;
— другие биохимические показатели остаются в пределах нормы.

Современная классификация хронических гепатитов обозначает ХПГ как хронический гепатит с минимальной активностью процесса или слабовыраженный.

Источник

Невирусные гепатиты (аутоиммунный гепатит)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» ноября 2017 года
Протокол №33

Аутоиммунный гепатит – персистирующее (неразрешившееся) воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся преимущественно перипортальным гепатитом или более обширным воспалительным процессом, сопровождающееся гипергаммаглобулинемией, присутствием тканевых аутоантител в сыворотке и в большинстве случаев отвечающее на иммуносупрессивную терапию.
NB! АИГ считается редким заболеванием, его распространенность составляет 16–18 случаев на 100 000 жителей Европы [5].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские гастроэнтерологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В настоящее время выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита:
· 1-ый тип – характеризуется наличием в сыворотке антинуклеарных (antinuclear antibodies, ANA) и/или антигладкомышечных антител (smooth muscle antibody, SMA) в титре 1:20 у детей. На долю этого типа, представляющего собой классический вариант болезни, приходится более 90% всех случаев АИГ. АИГ 1-го типа встречается в любом возрасте, но чаще от 10 до 20 лет или от 45 до 70 лет.
· 2-ой тип – при АИГ 2-го типа в сыворотке определяются антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1 (anti-LKM 1). АИГ 2-го типа составляет около 3-4% всех случаев АИГ, дети от 2 до 14 лет составляют большую часть больных. Заболевание может протекать тяжело, вплоть до развития фульминантного гепатита и быстрым прогрессированием до стадии цирроза. Возможно сочетание АИГ 2-го типа с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом. АИГ 2-го типа более резистентен к иммуносупрессивной терапии; отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.
· 3-ий тип – большинство специалистов не поддерживает, так как его серологический маркер антитела к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) встречается как при АИГ 1-го типа, так и при АИГ 2-го типа.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 3

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· слабость;
· дискомфорт в эпигастрии;
· легкий кожный зуд;
· анорексия;
· тошнота;
· миалгия;
· диарея;
· кушингоид;
· артралгии;
· акне;
· отеки;
· гирсутизм;
· аменорея;
· боль в груди при плеврите.

Физикальное обследование 1:
· гепатомегалия;
· желтуха;
· спленомегалия;
· телеангиоэктазы;
· асцит;
· энцефалопатия;
· возможна манифестация АИГ с гематологических нарушений: гиперспленизм, аутоиммунная гемолитическая анемия (Кумбс-позитивная), пернициозная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия.
NB! АИГ был описан как клиническое проявление идиопатического гиперэозинофильного синдрома.

Лабораторные исследования 6:
· общий анализ крови: лейкопения, нормохромная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ, эозинофилия (редко);
· общий анализ мочи: как правило, без особенностей;
· биохимический анализ крови: увеличение уровня аминотрасфераз (в 1,5-50 раз); билирубин повышен более чем в 2 раза, преимущественно за счет прямой фракции; уровень щелочной фосфатазы обычно нормальный или слегка повышен; может быть повышена активность гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП) ; гипоальбуминемия; содержание γ-глобулинов или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
· Серологические исследования: ANA, SMA, LKM, LC-1 – методом непрямой иммунофлуоресценции; SLA/LP – методом ИФА/Вестерн-иммуноблотингом. В детской популяции, титры аутоантител коррелируют с активностью болезни и могут быть использованы для мониторирования ответа на лечение. Высокий титр анти-LKM1 с высокой долей вероятности подтверждает диагноз АИГ, даже при неоднозначном результате биопсии печени. У некоторых пациентов, могут появляться через несколько месяцев после манифестации заболевания;
· Коагулограмма – снижение протромбинового индекса, гипофибриногенемия, снижение тромбинового времени;
· Проба Кумбса – положительный результат;
· Электрофорез белковых фракций – относительно высокий уровень γ-фракции.

Инструментальные исследования 4:
· УЗИ печени и селезенки: позволяют выявить увеличение печени и реже селезенки, признаки портальной гипертензии и цирроза печени [5];
· ЭКГ для исследования состояния сердечно-сосудистой системы [5,7];
· Эзофагогастродуоденоскопия: на наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка [3,5,6];
· Биопсии печени: определяет степень активности воспалительного процесса и стадии заболевания, а также исключает другие нозологические формы. Характерно наличие перипортального или перисептального гепатита: лимфоплазмоцитарная инфильтрация в сочетании или без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации.
NB! Необходимо отметить, что специфических гистологических признаков АИГ не существует, и отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает диагноз. Портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки, гранулемы встречаются редко. Иногда встречаются центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения. При всех формах заболевания присутствует выраженный в той или иной степени фиброз 1.

Показания для консультации специалистов 3:
· консультация ревматолога, гематолога — при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
· консультация хирурга – при риске пищеводно-желудочных кровотечений, для выявления показаний к проведению трансплантации печени у детей с признаками цирроза печени (ЦП), печеночно-клеточной декомпенсацией и развитием гепатоцеллюлярной карциномы;
· консультация офтальмолога – для выявления колец Кайзера-Флейшера или катаракты с целью исключения болезней накопления;
· консультация невролога – для исключения патологического состояния со стороны ЦНС;
· консультация инфекциониста – при наличии вирусного гепатита;
· консультация отоларинголога – при наличии инфекций верхних дыхательных путей.

Диагностический алгоритм [8,9]

Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм диагностики АИГ с определением четырех аутоантител [6]. Для подтверждения воспалительного гепатита, а также определения стадии поражения и активности всегда необходима биопсия печени. * Для того чтобы не пропустить поздний рецидив АИГ, необходимо длительное наблюдение (например, обследование каждые 6 мес. в течение 3 лет).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [10, 11]:
АИГ ассоциирован с наличием широкого спектра других аутоиммунных или иммуноопосредованных заболеваний: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит (включая ПСХ малых потоков), IgG4-ассоциированный холангит, перекрестные синдромы (Overlap-синдром) [10, 11]. У пациентов с АИГ нередко встречаются сопутствующие аутоиммунные забо-левания, отражающие весь возможный диапазон данной патологии, таблица 1.

Таким образом, представляется целесообразным пациентов с АИГ более глубоко обследовать на другие аутоиммунные заболевания, особенно на аутоиммунный тиреоидит, как на этапе установления диагноза, так регулярно в период диспансерного наблюдения.

Таблица 4 – Дифференциальный диагноз АИГ

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4, 7, 8, 11, 12]: все пациенты с данным диагнозом лечатся на стационарном уровне.

Цель лечения: достижение регрессии заболевания, предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений. В отделении гастроэнтерологии проводится подбор иммуносупрессивной терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента.И в хирургическом отделении проводится ортотопическая трансплантация печени.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Медикаментозное лечение [1,7, 8, 11 – 16]

Мостовидные некрозы или мультиацинарные некрозы по гистологииСимптомы (слабость, артралгии, желтуха)
Сывороточные АСТ и/или гаммаглобулины менее абсолютных критериев
Переходный гепатит
Остеопения, эмоциональная нестабильность, гипертензия, диабет, или цитопения (лейкоциты ≤2,5х10 9 /л или тромбоциты ≤50х10 9 /л)Асимптоматическое течение с нормальными или около нормы уровнями АСТ и гаммаглобулинов
Неактивный цирроз или легкое портальное воспаление (портальный гепатит)
Тяжелая цитопения (лейкоциты 9 /л или тромбоциты 9 /л) или известный дефицит ТПМТ* в случае лечения азатиоприном
Компрессия позвонков, психоз, неконтролируемый диабет и гипертензия

*ТПМТ – тиопурин метилтрансфераза

При проведении иммуносупресивной терапии (ИСТ) учитывают следующие положения [7, 8, 11, 12]:
· ИСТ назначается по строгим показаниям. Режимы ИСТ включают монотерапию преднизолоном/его комбинацию с азатиоприном (1–2 мкг/кг/сут) или 6-МП(1,5 мг/кг/сут) (УД – А).
· Комбинированная терапия (преднизолон с одновременным/последующим добавлением азатиоприн) рекомендуется в качестве первой линии (УД – В);
· Начальная доза преднизолона составляет 0,5-1 мг/кг/сутки; более высокие дозы могут быстрее индуцировать ремиссию, но ценой побочных эффектов, характерных для кортикостероидов;
· Азатиоприн назначается при уровне билирубина ниже 100 мкмоль/л в начальной дозе 0,5 мг/кг в сутки. Ее повышают с учетом токсических проявлений и ответа до поддерживающей дозы, не более 100мг/сут;
· Лечение зависит от ответа и может быть индивидуализировано.
Индукцию ИСТ предпочтительно начинать в стационаре.

Лечение АИГ должно быть направлено на достижение полного биохимического и гистологического разрешения заболевания, чтобы предупредить дальнейшее прогрессирование поражения печени.
Альтернативным преднизолону препаратом является топический кортикостероид Будесонид [13]. Будесонид (6-9 мг/сут) в сочетании с азатиоприном следует применять у пациентов без цирроза, ранее не получавших лечения, с ранней стадией заболевания и высоким риском выраженных побочных эффектов при использовании кортикостероидов. Однако пока не накоплено достаточной информации для определения лучшей тактики снижения дозы будесонида. Циклоспорин А также используется в качестве альтернативного индукционного режима, по 3–6 мг/кг массы тела × 2 раза в сутки в течение 10 недель, хотя преимуществ по сравнению со стандартной терапией не установлено [14]. Микофенолата мофетил (ММФ) у детей применяется в качестве терапии «спасения» при отсутствии эффекта от стандартного лечения. Начальная доза ММФ составляет 20 мг/кг в сут, и за 2 нед ее увеличивают до максимальной (40 мг/кг в сут). При назначении ММФ азатиоприн отменяется [15, 16].
В случае отсутствия улучшения (или при очень слабом улучшении) всегда следует пересмотреть диагноз и/или проанализировать соблюдение пациентом режима лечения.
Пациентов с острым тяжелым АИГ следует как можно раньше начинать лечить высокими дозами в/в вводимых кортикостероидов (≥ 1 мг/кг). Отсутствие улучшения в течение нескольких дней служит показанием к включению пациента в лист ожидания для первоочередной трансплантации печени [12].
Лечение должно продолжаться минимум 3 года и в течение не менее 24 мес. после полной нормализации активности аминотрансфераз сыворотки и уровня IgG (биохимическая ремиссия). У пациентов без биохимической ремиссии лечение не прекращают. Если биохимическая ремиссия сохраняется в течение более 2 лет, перед прекращением лечения следует провести биопсию печени. Если гистологическая активность заболевания сохраняется (ИАГ > 3), лечение не прекращают.
В случае рецидива повышение уровня IgG может предшествовать повышению активности аминотрансфераз.
Во всех других случаях целью поддерживающей терапии является нестероидная монотерапия азатиоприном (или ММФ). Дозу препаратов при поддерживающей терапии следует подбирать так, чтобы обеспечить стабильную ремиссию с нормальным уровнем аминотрансфераз и IgG. Частоту рецидивов после отмены преднизолона можно уменьшить путем применения азатиоприна в дозе до 2 мг/кг/сут [17].
Всем пациентам, получающим кортикостероидную терапию, необходимо принимать препараты кальция.
У пациентов без цирроза в качестве индукционной терапии можно использовать будесонид в сочетании с азатиоприном. Эта же комбинация рекомендуется пациентам с сопутствующими заболеваниями, которые могут обостриться на фоне лечения преднизолоном.
Всем пациентам с АИГ следует проводить вакцинацию против гепатитов А и В, а также ежегодную противогриппозную вакцинацию.

Таблица 8 — Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство [7, 12]:
1) Трансплантация печени [7, 12].
Показания:
· резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания;
· выраженные побочный эффект к стероидной и цитостатической терапии;
· появление признаков декомпенсации цирроза;
· кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Противопоказания:
· тяжелые болезни сердца, легких;
· активный инфекционный процесс;
· злокачественные новообразования с метастазами;
· тяжелые поражения головного мозга.

Дальнейшее ведение:
· диспансерное наблюдение пожизненное (в первый год – ежеквартально с обязательным определением лабораторных и серологических маркеров активности процесса в течение 2 лет; далее – 2 раза в год);
· на амбулаторном этапе после выписки из стационара: профилактика интеркуррентных заболеваний, диета по возрасту, обычный режим, дозированные физические упражнения;
· длительно сохраняющиеся другие симптомы (отсутствие полной ремиссии) не являются противопоказанием к посещению школы.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация функциональных проб печени;
· нормальные уровни IgG в крови;
· отрицательные или низкие титры аутоантител при отсутствии воспалительной активности по данным биопсии печени;
· уменьшение/исчезновение симптомов интоксикации.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 2

Показания для плановой госпитализации 1:
· Гепатомегалия и нарушение функции печени неинфекционной этиологии;
· контроль эффективности иммуносупрессивной терапии.

Показания для экстренной госпитализации [1,2,4]:
· высокий риск варикозного кровотечения;
· фульминантное течение болезни.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Шарипова Майра Набимуратовна – доктор медицинских наук, детский гастроэнтеролог клинико-диагностического отделения РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2) Адамова Гаухар Сармантаевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением сложной соматической патологии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
3) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Кульниязова Гульшат Матаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры Общей врачебной практики №1 с курсом коммуникативных навыков РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник