что такое зпт в нефрологии

Трансплантация и заместительная почечная терапия

НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – лидер в Российской Федерации по пересадке почки и лечению хронической почечной недостаточности!

60 трансплантаций в год

5000 сеансов гемодиализа

Пациенты со всех регионов России

Ключевые преимущества трансплантации почки в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А.Лопаткина

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина впервые в Российской Федерации разработаны и внедрены в клиническую практику чрескожные и открытые реконструктивные операции на мочевом тракте трансплантата. Некоторые методики запатентованы. Широкое применение инновационных методов реконструктивной пластики в течение последних лет позволило практически полностью избежать потерь трансплантатов, связанных с урологическими осложнениями.

Оперативные вмешательства

Лапароскопическая (в том числе двух сторонняя) нефроэктомия по поводу поликистоза почек;

Лапароскопическая нефруретерэктомия при почечной недостаточности, обусловленной рефлюкс-нефропатией.

Трансплантация почки от посмертного донора;

Трансплантация родственной почки;

Трансплантация почки живого донора, в том числе несовместимые по группе крови системы ABO;

Лапароскопическая донорская нефрэктомия;

Комбинированные с трансплантацией почки лапароскопические вмешательства и пластические операции на мочевом пузыре.

Артериовенозные фистулы;

Имплантация сосудистых протезов;

Имплантация перманентных катетеров для гемодиализа;

Лапароскопическая имплантация перитонеального диализного катетера.

Эндоскопическое лечение стриктур мочеточника пересаженной почки;

Эндоскопическое удаление трансплантатов почки, потерявших свою функцию;

Перкутанные вмешательства при мочекаменной болезни почечного трансплантата;

Лапароскопическое дренирование лимфоцеле.

Аутотрансплантация почки при протяженных стриктурах и поражениях мочеточника;

Экстракорпоральная резекция при новообразованиях почки.

Методы послеоперационной терапии

Отторжение по сей день является главной причиной потери функции почечного трансплантата. В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина большое внимание уделяется подбору режимов иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Целью этого метода является достижение эффективной профилактики отторжения в балансе с безопасностью терапии, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Рутинное использование поликлональных антитимоцитарных антител в качестве стартовой иммуносупрессивной терапии позволило достичь уровней выживаемости пациентов и почечных трансплантатов, сопоставимых с мировыми данными. Более 300 пациентов получили такую терапию. Пятилетняя выживаемость пациентов

после трансплантации при такой схеме иммуносупрессии составляет 91.2%; 5-летняя выживаемость почечных трансплантатов – 84,7%. Использование в клинической практике наиболее современных методов, таких как пункционная биопсия почечного трансплантата с дальнейшим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, позволило существенно расширить возможности раннего распознавания и дифференциальной диагностики дисфункции почечного трансплантата. Это способствовало значительному улучшению результатов лечения.

Возможные осложнения

Совершенствование хирургической техники изъятия донорских органов и трансплантации привели к заметному снижению количества послеоперационных осложнений. С 2011 года подавляющее большинство изъятия почки у прижизненного донора были выполнены с помощью эндовидеохирургической методики (НИИ урологии имеет опыт более 150 донорский лапароскопический нефрэктомий). Урологические осложнения, наблюдаются менее чем у 5% пациентов, но они всё еще остаются причиной длительных госпитализаций, потерь трансплантатов, а порой могут приводить и к смерти реципиента. Лечение их сопровождается значительными трудностями, связанными со снижением репаративной способности тканей и большим риском развития инфекции у больных в результате длительной уремии и иммуносупрессии.

Противопоказания к трансплантации почки

Диссеминированный или не леченный рак. Тяжёлое психическое заболевание. Прогрессирующая или рефрактерная сердечно-лёгочная недостаточность. Активная инфекция мочевых путей, активный туберкулёз. Необратимое поражение печени (цирроз). Активное системное заболевание.

Процесс подготовки и лечения

Выполнение всех диагностических исследований на догоспитальном этапе: КТ, УЗИ, МРТ, анализы

Госпитализация и операция

Для решения вопроса о возможности проведения трансплантации почки пациентам из регионов Российской Федерации необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина! После консультации необходимо будет пройти обследование или до-обследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения. Необходимо помнить, что трансплантация почки выполняется по талонам ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) и финансируется из государственного бюджета. Пациенты из Москвы госпитализируются в плановом порядке.

Контактная информация

Источник

Заместительная почечная терапия

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это комплекс мероприятий или методов лечения, которые используются для замены функций фильтрации отходов нормальной почки. Острая почечная недостаточность вызывает прогрессирующее ухудшение регуляции кислотно-щелочного баланса организма, а также баланса электролитов и жидкости. В таких условиях ЗПТ необходима, чтобы помочь организму выжить в результате метаболических нарушений.

Показания к ЗПТ

ЗПТ используется всякий раз, когда функции почек не достигают гомеостаза. Это происходит при следующих ситуациях:

Критерии для ЗПТ

Начало ЗПТ основано на таких критериях, как:

Принцип ЗПТ

ЗПТ основана на использовании полупроницаемой мембраны для фильтрации отходов в форме растворенных веществ путем диффузии или конвекции и избыточного количества воды в процессе, называемом ультрафильтрацией. Скорость ультрафильтрации зависит от трансмембранного давления и проницаемости мембраны.

Кроме того, диффузия растворенного вещества зависит от таких факторов, как:

Базовый механизм разных режимов ЗПТ

Гемофильтрация зависит от удаления воды трансмембранным давлением, которое выше онкотического давления плазмы. При перитонеальном диализе вода удаляется путем увеличения осмолярности диализата.

Прерывистый гемодиализ зависит от того же механизма, что и гемофильтрация для удаления избытка воды. Он состоит из трех частей:

Осложнения ЗПТ

Специфические осложнения гемодиализа включают в себя:

Отказ от ответственности: этот контент, включая советы, предоставляет только общую информацию. Это никоим образом не заменяет квалифицированное медицинское заключение. Для получения дополнительной информации всегда консультируйтесь со специалистом или вашим лечащим врачом.

Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google, либо Яндекс.Дзен

Быстрые новости в Telegram-канале Правды.Ру. Не забудьте подписаться, чтоб быть в курсе событий.

Источник

Что такое зпт в нефрологии

Симптомы уремии

В организме человека ежедневно вырабатываются продукты обмена веществ, которые вместе с кровью транспортируются в почки, а затем выводятся из организма. Наряду с очищением крови еще одной задачей почек является выведение воды. Болезни почек приводят к ограничению их функциональной способности. Поэтому, снижается их выделительная функция и функция детоксикации. Из-за этого продукты метаболизма и вода скапливаются в организме, что приводит к прогрессированию заболевания. В случае развития заболевания почек до этой стадии и при отсутствии донорской почки, продукты обмена веществ и вода выводятся из организма при помощи процедуры очищения крови. Эта процедура называется диализом.

Возможности очищения крови

Одной из возможностей диализа является очищение крови при помощи аппарата:

Гемодиализ

В течение последних 40 лет гемодиализ (очищение крови) стал стандартной процедурой заместительной почечной терапии. В Германии в настоящее время около 50 000 пациентов постоянно проходят процедуру гемодиализа.

По какой причине и в каких случаях процедура гемодиализа является необходимой?

Почка является самым главным органом выделения. Она непрерывно производит мочу и вместе с ней выводит из организма шлаки и лишнюю жидкость. При снижении функции почек растет концентрация шлаков в крови. Одновременно с этим жидкость не полностью выводится из организма, что приводит к гипергидратации и ухудшению ситуации с высоким кровяным давлением.

Если функциональная способность почек падает до уровня ниже 15% от нормы, вследствие недостаточного выведения шлаков и жидкости из организма появляются такие симптомы:

При помощи эффективного лечения посредством гемодиализа выделительная функция почек может компенсироваться настолько, что данные жалобы более не возникают, при этом работоспособность пациентов в значительной мере сохраняется.

Что происходит при гемодиализе?

При гемодиализе шлаки, лекарственные препараты и другие вещества, которые обычно выводятся здоровыми почками вместе с мочой, удаляются из крови, а лишняя жидкость подвергается фильтрации. Кровь пациентов качается насосом аппарата для диализа через тонкие капиллярные трубочки диализатора, снаружи эти трубочки омываются постоянно обновляемой жидкостью для промывания. При этом, шлаки через стенки трубочек проникают из крови в жидкость для промывания, и таким образом удаляются из крови. Одновременно с этим, благодаря перепаду давлений между кровотоком и раствором для промывания, регулируемому аппаратом для диализа, жидкость из крови через диализную мембрану отфильтровывается в жидкость для промывания.

Перитонеальный диализ

Брюшина представляет собой тонкую и блестящую кожу, ее поверхность составляет от 1 до 2 м2 и полностью покрывает брюшную полость. Так как брюшина хорошо снабжается кровью, она является превосходной сменной мембраной.

Проведение перитонеального диализа:

В отличие от процедуры детоксикации при гемодиализе, которая обычно проводится 3 раза в неделю по 4-5 часов, перитонеальный диализ проводится в медленном и постоянном режиме (непрерывно). Таким образом, данная процедура очень схожа с естественным, протекающим в почках процессом детоксикации.

Источник

Что такое зпт в нефрологии

Поиск

Заместительная почечная терапия

В связи с вышесказанным, важным критерием для диагностики ХПН, терминальных заболеваний почек и определения показаний к началу ЗПТ является определение СКФ. До сегодняшнего дня «золотым» стандартом для измерения СКФ является определение клиренса инулина. Классический метод определения клиренса инулина требует внутривенной инфузии и сбора мочи за определенное время (несколько часов), что делает этот метод дорогим и обременительным. В то же время очень популярная и активно применяемая в настоящее время в терапевтической практике проба Реберга-Тареева определяющая клиренс креатинина, имеет существенные недостатки, связанные, во-первых, с тем что должна проводится в условиях труднодостижимого при ХПН минутного диуреза равного 1,5 до 2,5 мл/ мин, а, во-вторых, с тем что креатинин не только фильтруется в почечных клубочках, но и секретируется канальцами. Эти факторы существенно ограничивают точность данного метода. Таким образом, клиренс креатинина систематически завышает СКФ. Показано, что у здоровых лиц клиренс креатинина может превышать истинную величину СКФ от 10 до 40%, а при поражениях почек и при ХПН это завышение еще значительнее и менее предсказуемо.

Альтернативой клиренс-методам оценки СКФ является расчет СКФ по легко измеряемым параметрам. Одна из методологически наиболее корректных формул, была предложена в 1976 г. Кокрофтом и Голтом. Согласно этой формуле СКФ может быть рассчитана как:

СКФ = [(140 — возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин)]/ [814 х креатинин сыворотки (ммоль/л)].

При дальнейшем изучении надежности формулы Кокрафта и Голта оказалось, что расчетные показатели отклоняются от измеренной СКФ, как правило, на (-14%) — (+25%) и в 75% случаев — не более чем 30%. Эти данные позволили рекомендовать формулу Кокрофта-Голта как достаточно надежный метод оценки СКФ в клинической практике.

В последние годы все большее признание получает формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), согласно которой:

или ее сокращенный вариант:

Более чем в 90% случаев отклонения результатов расчета по формуле MDRD не превышали 30% от показателей измеренной СКФ. Только в 2% случаев ошибка превышала 50%. В связи с этим считается, что эта формула MDRD надежнее оценивает СКФ, чем формула Кокрофта-Голта (рис №1).

Рис №1. Сравнение результатов расчетной скорости клубочковой фильтрации к измеренной по клиренсу инулина

В повседневной врачебной практике более удобной для проведения расчетов является формула Кокрафта и Голта, однако наличие специализированного калькулятора или программы на персональном компьютере делает формулу MDRD, такой же доступной и при этом более точной к оценке СКФ.

Таким образом, СКФ, определенная любым из рекомендуемых в настоящее время методом, равная 15 мл/мин/1,73 м 2 или менее может служить надежным критерием в определении показаний к срочной консультации нефролога (хотя она должна быть плановой и обязательной уже при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м 2 ) и решения вопроса о необходимости начала ЗПТ.

К методам ЗПТ относятся программный гемодиализ (ПГ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП). Для того чтобы понять эффективность каждого из этих методов необходимо рассмотреть функции здоровой почки и возможность замены каждым из имеющихся методов заместительной почечной терапии. Так, здоровая почка регулирует содержание воды в организме, удаляет шлаки, регулирует баланс электролитов и регулирует pH крови, каждая их этих функций может быть частично заменена применением диализных методов. Кроме этого, почка выделяет гормоны, стимулирующие кроветворение, активизирует витамин D и регулирует кровяное давление, эти функции могут быть заменены частично или полностью применением дополнительной медикаментозной терапии, а такая функция как инактивация излишних гормонов может быть обеспечена только нормально функционирующей почкой.

В связи с этим, для спасения человека с ТЗП необходимо систематически проводить очищение крови от токсических соединений и обеспечивать выведение излишней жидкости из организма. В арсенале современной медицины для этой цели существуют действенные средства и среди них — аппарат искусственной почки, при этом сама процедура называется программным гемодиализом, которая проводится в специализированном диализном центре, как правило, по четыре часа три раза в неделю. Кроме того, в последнее время все большее распространение приобретает применение другого вида ЗПТ — перитонеального диализа, который не предполагает использование дорогостоящей аппаратуры и позволяет больному производить его в домашних условиях при соответствующей подготовке. Для проведения процедуры перитонеального диализа в брюшную полость должен быть ус­тановлен так называемый перитонеальный катетер, через который вводятся специальные растворы. Эта процедура проводится ежедневно, обычно четыре раза в день. Существенным положительным аспектом ПГ и ПД является практическое отсутствие противопоказаний для проведения этих видов ЗПТ.

В отличие от ПГ или ПД трансплантация почки имеет свои противопоказания, количество которых в последние годы существенно сократилось. Так, абсолютными противопоказаниями для ТП являются злокачественные новообразования, активный инфекционный процесс, тяжелые внепочечные осложнения (цереброваскулярные или коронарная болезни), несоблюдение медицинских рекомендаций и тяжелые психические заболевания.

Однако, как гемодиализ, так и перитонеальный диализ занимают значительное количество времени в связи с тем, что речь идет о кратковременной искусственной замене функции естественного органа, работающего непрерывно в течение всей жизни. Однако, несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику и технологию исполнения процедуры гемодиализа, существует достаточно много отрицательных побочных эффектов и обстоятельств, снижающих качество жизни больного. В частности, ПГ со временем приводит к уменьшению содержания в крови гемоглобина, разрушению костей. К недостаткам ПГ можно отнести также необходимость введения гепарина во время процедуры, необходимость в сосудистом доступе, гипотензия при удалении излишней жидкости, накопленной в перерывах между диализами, плохая коррекция гипертензии и необходимость следовать диете и режиму процедур. Недостатками ПД являются перитониты, ожирение, гипертриглицеридемия, образование грыж и боли в спине.

Именно поэтому ПГ или ПД могут рассматриваться лишь как промежуточное звено лечения пациентов с ТХПН (рис №2).

Рис №2. Интегрированный подход к лечению пациентов с хронической почечной недостаточностью

Наилучшей конечной целью для таких людей, дающей шанс на полноценную и активную жизнь, можно считать только трансплантацию почки. Благодаря появлению новых иммуносупрессивных препаратов и совершенствованию техники операции, процент выживаемости трансплантата в течение первого года после пересадки поднялся за последние двадцать лет на 40-50%, достигнув 95 процентов, а качество жизни больных после пересадки улучшилось в несколько раз.

В настоящее время выполнение операций ТП возможно в двух вариантах — пересадка почки от умершего донора и пересадка почки от живого донора. По анатомическим соображениям правая почка донора пересаживается слева, а левая справа. Донорская почка помещается в подвздошную ямку, мочеточник должен быть направлен к мочевому пузырю. Почечная вена присоединяется к подвздошной вене непрерывным швом. Почечная артерия соединяется к внутренней или наружной подвздошной артерии. Мочеточник донорской почки пересаживается в верхне-боковую стенку мочевого пузыря. Здоровая донорская почка уже через несколько минут после восстановления в ней кровообращения начинает производить мочу.

Немаловажным является и тот факт, что в группах, сопоставимых по полу и возрасту, прогнозируемая продолжительность жизни у пациентов, перенесших операцию трансплантации почки, оказывается в 2-3 раза выше, по сравнению с пациентами, ожидающими трансплантацию. Кроме того, риск кардиоваскулярной летальности у пациентов после трансплантации почки оказывается практически в 100 раз ниже, чем у пациентов получающих диализную терапию, а в возрасте старше 65 лет становится сопоставимым с общепопуляционной.

Существенной представляется и финансовая сторона этого вопроса. До сих пор среди большинства населения страны, врачей, организаторов здравоохранения и политиков бытует мнение о крайней дороговизне и экономической нецелесообразности выполнения этих операций. Это в корне ошибочное мнение, так как расчеты компетентных экономистов еще в 1980 году показали, что консервативное лечение пациента с хроническим необратимым заболеванием обходится государству, а также страховым компаниям значительно дороже, чем затраты на трансплантацию и последующее поддерживающее лечение после этого вмешательства. Так, стоимость поддержания жизни одного человека на гемодиализе в год составляет около 500 тысяч рублей. В тоже время трансплантация почки не только реально улучшает качество жизни пациента, но и, начиная со следующего года после трансплантации, позволяет снизить расходы на поддерживающую терапию в 5 раз. Все операции по трансплантации почки финансируются из бюджета и бесплатны для граждан Российской Федерации.

Таким образом, трансплантация почки является наиболее рациональным методом ЗПТ, призванным обеспечить наиболее полную реабилитацию людей, страдающих почечной недостаточностью, максимально продлить срок жизни пациентов с ТХПН и снизить экономические расходы на лечение этой категории пациентов.

Ш.Р. Галеев

Казанская государственная медицинская академия.

Источник

Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

Общая информация

Краткое описание

Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами. [1]

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) [2].

Мужчины, мкмоль/лЖенщины, мкмоль/л20-241158825-291068830-391068040-54978055-659771Старше 658871Критерии по клубочковой фильтрацииКритерии по диурезуРиск↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%Повреждение↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%Недостаточность↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/лПотеря почечной функцииСтойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недельТерминальная почечная недостаточностьТХПН>3мес

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3].

Креатинин плазмыОбъем выделяющий мочи1В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л).2В 2,0-2,9 раза выше исходного.3В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

• при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

• Шизоциты, тромбоцитопенияГУС• ЛейкоцитозСепсисБиохимические исследования кровиОПП, ХБП• Гипопротеинемия, гипоальбуминемияНефротический синдром, цирроз печени• ГиперпротеинемияМиеломная болезнь и др. парапротеинемии• ↑ мочевая кислотаСиндром лизиса опухоли• ↑ ЛДГГУС• ↑ КреатинкиназыТравмы и метаболические болезниБиохимические• Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)Преренальное и ренальное ОПП• Белки Бенс-ДжонсаМножественная миеломаСпецифические иммунологические исследования• АНА, антитела к двуспиральной ДНКСКВ• р- и с-АНЦАВаскулит мелких сосудов• анти-ГБМ-антителаАнти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)• ↑ титр АСЛ-ОПостстрептококковый ГН• Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный факторКриоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)• Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)АФС-синдром• ↓ С₃, ↓С₄, СН50СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит• ↓ С₃, СН50Постстрептококковый ГН• ↓С₄, СН50Эссенциальная смешанная криоглобулинемия• ↓ С₃, СН50МПГН II типа• Прокальцитониновый тестСепсисИсследование мочи• NGAL мочиРанняя диагностика ОПП

Инструментальные исследования:

• Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Дифференциальный диагноз

ОППХБПДиурезОлиго-, анурия →полиурияПолиурия→АнурияМочаОбычная, кровянистаяБесцветнаяАртериальная гипертензияВ 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатиив 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатиейПериферические отекичастоНе характерныРазмер почек (УЗИ)нормальныйУменьшенПрирост креатининаБолее 0,5 мг/дл/сут0,3-0,5 мг/дл/сутПочечный анамнезотсутствуетЧасто многолетний

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].

ОППОПП на ХБПХБПАнамнез почечного заболеванияНет или короткийДлительныйДлительныйКреатинин в крови до ОППНормальныйПовышенПовышенКреатинин в крови на фоне ОПППовышенЗначительно повышенПовышенПолиурияредконетПочти всегдаПолиурия в анамнезе до ОППнетДлительнаяДлительнаяАГредкоЧастоЧастоСДредкоНередкоНередкоНиктурия в анамнезенетЕстьЕстьВызывающий фактор (шок, травма..)ЧастоЧастоРедкоОстрый прирост креатинина >44 мкмоль/лвсегдавсегдаНикогдаРазмеры почек УЗИНормальные или увеличеныНормальные или уменьшеныУменьшены

Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].

ОППпреренальноеРенальноеОтносительная плотность мочи> 1020Осмолярность мочи (мосм/кг)> 500Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы> 1,5Концентрация натрия мочи (ммоль\л)> 40Экскретируемая фракция Na (FE_Na) 1> 2Плазматическое мочевина/креатининовое отношение> 10Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы> 8Отношение креатинина мочи к креатинину плазмы> 40Индекс почечной недостаточности 2> 1

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии

Уменьшение поступления жидкости в организмВыход мочи через неестественные пути

Лечение

Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное – заместительная почечная терапия – диализные методы (ЗПТ).

Принципы лечения ОПП

ЛечениеМетоды леченияПреренальнаяКонсервативноеИнфузионная и противошоковая терапияОстрая уратная нефропатияКонсервативноеИнфузионная ощелачивающая терапия, аллопуринол,БПГН, аллергический ОТИНКонсервативноеИммуносупрессивная терапия, плазмаферезПостренальнаяХирургическое (урологическое)Устранение острой обструкции мочевых путейИБПХирургическоеАнгиопластика почечных артерийОКН, миоренальный синдром, ПОНАктивное (диализное)Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПДМетоды лечения и профилактикиДоклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксинаИнтермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГС

Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

• адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

• адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

• купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома.

• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:

— постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.

Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 – 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента).

Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)

Источник