латеропозиция сигмовидного синуса что это
Латеропозиция сигмовидного синуса что это
Косвенными признаками предлежания сигмовидного синуса могут быть: а) малый сосцевидный отросток; б) выпуклая поверхность сосцевидного отростка; в) близкое расположение сосцевидно-чешуйчатой щели к задней стенке слухового прохода.
Признаком нетипичной позиции твердой мозговой оболочки средней черепной ямки может служить близкое расположение надсосцевидного гребня к верхней костной стенке слухового прохода и надпроходной ости.
Выше приводились данные литературы о том, что чаще встречаются высокие купола луковиц и большие яремные ямки, нежели малые (в своей практике мы находили обратное). Высокая яремная ямка представляет хирургическую опасность. Большая яремная ямка может располагаться спереди и посередине мастоидального отдела канала лицевого нерва или занимать все ретролабиринтное пространство.
Очень широкая яремная ямка может достигать ножки заднего полукружного канала или лежать между ним и твердой мозговой оболочкой. Большая яремная ямка может контактировать с водопроводом преддверия и апертурой улиткового протока, деформировать протоки, моделировать их диаметр и даже изменять их анатомический курс.
С помощью рентгенологических методов исследования можно достоверно измерить ширину яремного отверстия и основания луковицы яремной вены. Однако зачастую лишь на операционном столе можно точно определить положение сигмовидного синуса, расстояние между синусом и луковицей яремной вены, а также высоту стояния луковицы в барабанной полости.
Размеры луковицы яремной вены и дистанция до сигмовидного синуса.
Как определить размеры луковицы яремной вены и расстояние от нее до сигмовидного синуса, мы покажем на полости, где выполнена антромастоидотомия.
Отрезок (2—5) соответствует дистанции от нижней стенки слухового прохода до верхушки отростка и составляет от 20 до 22,5 мм. Перпендикулярные линии, проведенные к основной оси, разделяют дистанцию (2—5) на три отрезка.
В последующем мы установили, что отрезок (2-3) — это расстояние от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы яремной вены. Интервал (2—4) соответствует дистанции от нижней стенки слухового прохода до основания луковицы вены. Дистанция (3-4) показывает высоту луковицы яремной вены. Участок (4-5) равен расстоянию от основания луковицы до верхушки сосцевидного отростка. Как видим, отрезки оказались практически равными и каждый имел длину в среднем до 7,3 мм (колебания 6,7 ± 1.2 мм) (см. рис. 52).
Определить ширину луковицы яремной вены можно по линии (4). Для этого измеряется расстояние от нижнего основания складки сухожилия двубрюшной мышцы до основной оси (1), которое и будет соответствовать ширине основания луковицы. В наших расчетах ширина основания луковицы была равна 10 мм. Точка пересечения линии (4) с осью (1) указывает на место перехода сигмовидного синуса в луковицу яремной вены.
Определить высоту луковицы яремной вены можно по линии (4). Для этого ширину основания луковицы (дистанцию от нижнего основания складки двубрюшной мышцы до основной оси) делим пополам и в центре восстанавливаем перпендикуляр к линии (3). Перпендикулярная линия будет соответствовать высоте луковицы вены.
Длина перпендикулярной линии (Н), или высота луковицы, равна дистанции (3—4). Таким образом, высота луковицы составляет 7,3 мм. Точка пересечения перпендикуляра (Н) с линией (3) соответствует вершине луковицы яремной вены.
Далее определяем расстояние между луковицей яремной вены и синусом. Для этого линию (3) делим на три части: от центра складки двубрюшной мышцы до вершины луковицы (3а), от вершины луковицы до основной оси (3б) и от основной оси до переднего ската сигмовидного синуса (Зв).
Мы получили практически равные отрезки — по 5,5 мм (5 ± 1.3 мм). Как видим, расстояние от передней стенки мас-тоидальной полости до вершины луковицы — 5,5 мм, от вершины луковицы до ската сигмовидного синуса — 11 мм (10 ± 2,2 мм).
Таким образом, дистанция от нижней стенки слухового прохода до вершины луковицы яремной вены, высота самой луковицы и расстояние от основания луковицы до высшей точки верхушки сосцевидного отростка оказались равными и в среднем составили по 7,3 мм.
Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит
Тромбоз — в случае нарушения оттока венозной крови из полости черепа развивается венозный застой. Выделяют ряд причин венозного застоя. Такими причинами могут являться сердечная недостаточность, легочная недостаточность, опухоли мозга, черепно-мозговые травмы, сдавление внечерепных вен, сдавление внутричерепных вен в случае краниостеноза и водянки головного мозга, а также тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки. Тромбоз мозговых вен может возникать на фоне их предшествующего воспаления – тромбофлебит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СИМПТОМЫ
Тромбоз поверхностных вен мозга
Тромбоз поверхностных вен мозга в большинстве случаев является осложнением разнообразных патологических процессов в организме, таких, как воспаление, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, черепно-мозговые травмы и т.д. Иногда может являться осложнением беременности, родов, абортов. Ведущую роль в патогенезе тромбоза мозговых вен имеет патологическое изменение их стенок, нарушение свертываемости крови, замедление тока крови, что приводит к формированию тромбов. Довольно часто тромбоз мозговых вен сочетается с тромбозом синусов твердой мозговой оболочки, а также с тромбозом вен нижней конечности.
К общим инфекционным симптомам относятся повышение температуры тела, изменение в анализах крови в виде увеличения СОЭ и нейтрофильного лейкоцитоза. При исследовании спинномозговой жидкости отмечается увеличение количества белка, небольшой плеоцитоз, в некоторых случаях определяется кровь. Довольно часто первыми проявлениями болезни являются головная боль, тошнота, рвота. Может присоединяться нарушение сознания в сочетании с психомоторным возбуждением. При прогрессировании заболевания отмечается появление очаговой мозговой симптоматики. К очаговым мозговым симптомам относятся эпилептические припадки, афазия, алексия, гемианопсия, парезы и параличи конечностей и т.д.
Симптоматика тромбоза поверхностных вен объясняется тем, что на фоне нарушения оттока крови развиваются геморрагические инфаркты, локализующиеся в сером и белом веществе головного мозга. Кроме этого, наблюдаются внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния. В большинстве случаев тромбофлебит поверхностных вен мозга развивается в послеродовом периоде. В данном случае при исследовании цереброспинальной жидкости отмечается ее геморрагический характер.
Тромбоз глубоких вен мозга и вены Галена (большой вены мозга)
Клинически данное заболевание характеризуется особо тяжелым течением, в типичных случаях состояние больного является коматозным. При обследовании отмечаются ярко выраженные общемозговые симптомы. Стволовые и подкорковые структуры оказываются функционально неспособными. Диагностировать данное заболевание при жизни больного является крайне затруднительным. При постановке диагноза необходимо обращать внимание на появление общих локальных мозговых симптомов, возникающих на фоне тромбофлебита верхних конечностей. Мозговые симптомы могут возникать и при наличии очагов воспаления в организме, что имеет место в послеродовом периоде, при заболеваниях придаточных пазух носа, ушей и т. д. В некоторых случаях заболевание характеризуется хроническим течением на протяжении многих лет.
Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки
Часто данная патология формируется в результате попадания инфекционного агента из расположенного рядом очага, которым может являться гнойные процессы в глазнице придаточных пазухах носа, гнойный отит, мастоидит, остеомиелит костей черепа, а также гнойное поражение волосистой части головы и лица (фурункулы, карбункулы). Распространение инфекционного агента происходит по диплоическим и мозговым венам. Тромбоз мозговых синусов может развиваться на фоне тромбофлебита вен верхних и нижних конечностей, а также малого таза. В данном случае имеет место гематогенный механизм развития заболевания.
В ряде случаев тромбоз мозговых синусов сопровождается тромбофлебитом вен сетчатки, гнойным менингитом, абсцессом головного мозга. Зачастую тромбоз мозговых синусов развивается у лиц, страдающих туберкулезом, злокачественными новообразованиями, а также другими заболеваниями, при которых развивается кахексия.
Клиническая картина тромбоза венозных синусов характеризуется повышением температуры тела, резкой головной болью, на фоне которой появляется рвота. Наблюдаются изменения крови в виде лейкоцитоза. Отмечается симптоматика, характерная для повышения внутричерепного давления. Появляются симптомы поражения черепных нервов. Больные могут быть беспокойными, возможно появление эпилептических припадков. В некоторых случаях больные, наоборот, становятся сонливыми, апатичными, вялыми. Очаговая симптоматика в каждом конкретном случае соответствует локализации пораженного венозного синуса.
Тромбоз сигмовидного синуса
Данная патология встречается наиболее часто. Обычно тромбоз данного синуса развивается как осложнение мастоидита или гнойного отита. Характерно появление головной боли, брадикардии. Иногда больные предъявляют жалобы на диплопию. Температура тела поднимается до высоких цифр, появляется озноб. Состояние больного может переходить в сопорозное или коматозное. Нарушается сознание, что проявляется бредом и возбуждением. При осмотре отмечается наклон головы в сторону патологического очага, а также отек тканей в области сосцевидного отростка. При пальпации в данной области определяется болезненность. В некоторых случаях патологический процесс может распространяться на яремные вены. В данном случае к клинической картине присоединяются симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.
Тромбоз кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса в большинстве случаев развивается как следствие септического состояния при гнойных заболеваниях лица, уха, придаточных пазух носа и орбиты. При осмотре обращают внимание на появляющиеся признаки венозного застоя, такие как экзофтальм, венозная гиперемия век и их отек, отек периорбитальных тканей, хемоз, застойные явления на глазном дне, возможна атрофия зрительных нервов. Обычно возникают симптомы поражения глазодвигательных нервов, что проявляется наружной офтальмоплегией. В патологический процесс вовлекается верхняя ветвь тройничного нерва, что клинически проявляется болью и гиперестезией в области ее иннервации. Тромбоз кавернозного синуса может быть как односторонним, так и двусторонним. При двустороннем поражении патологический процесс может распространяться на расположенный рядом синус.
Тромбоз верхнего продольного синуса
Клинические проявления данного заболевания находятся в зависимости от его этиологии, от скорости формирования тромба, от его локализации в верхнем продольном синусе, от степени вовлечения в патологический процесс вен, которые в него впадают. Тромбоз данного синуса может иметь септический и асептический характер. Наиболее тяжело протекает тромбоз верхнего продольного синуса. При осмотре больного отмечается извитость вен висков, лба, темени, корня носа, а также век, что связанно с переполнением их кровью. Помимо переполнения и извитости вен отмечается отек вышеперечисленных областей. Характерным для данной патологии является появление частых носовых кровотечений. При перкуссии в парасагиттальной области отмечается болезненность. Происходит повышение внутричерепного давления, развиваются судорожные припадки. В некоторых случаях возможно появление нижней параплегии в сочетании с недержанием мочи. Вышеперечисленные симптомы складываются в общий неврологический синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо.
Необходимым условием является санация очага инфекции, приведшего к развитию тромбоза мозговых вен и синусов. В случае тромбоза или воспаления сигмовидного синуса гнойного характера необходимо провести незамедлительное оперативное вмешательство. Объем операции включает в себя вскрытие и дренирование области первичного очага, а также вскрытие сигмовидного синуса и удаление тромба.
Если тромбоз осложняется развитием абсцесса головного мозга, который чаще всего локализуется в височной доле и в области мозжечка, необходимо произвести вскрытие и дренирование полости абсцесса. В случае лечения тромбоза кавернозного синуса для достижения положительного эффекта необходимо проводить вскрытие гнойников, локализующихся на лице, в области орбиты, придаточных пазух носа и т. д.
Латеропозиция сигмовидного синуса что это
Для хирурга может представлять интерес классификация Vignaud (1986), где клетки пневматического типа отростка рассматриваются по уровню их расположения.
I. Передняя пресинусиая группа клеток включает: а) поверхностные периантральные и субантральные клетки, клетки верхушки отростка; Ь) глубокие клетки — антрум, глубокие субантральные и юго-дигастрические; с) возвратные супраантральные, перифациальные (клетки Желле) и субадитусные клетки.
II. Задняя перисинуозная группа клеток: d) перисинуозные клетки, которые расположены спереди от сигмовидного синуса; е) ретросинуозная группа — клетки, проходящие позади сигмовидного синуса.
III. Аберрантная группа клеток (от англ. — атипичные, или клетки, уклоняющиеся от своего основного пути): f) височно-скуловые клетки; g) затылочно-мастоидальные (затылочно-югулярные) клетки. Характер расположения клеток сосцевидного отростка представлен на рисунке.
В своей практике мы внесли некоторые дополнения в классификацию J. Vignaud, попытались определить средние значения глубины, на которой располагаются клетки сосцевидного отростка (см. ниже). На наш взгляд, это важно знать отохирургу, который работает фрезами и в диагностике опирается иа компьютерную томографию височной кости.
I. Передние пресинусные клетки:
— поверхностные клетки на глубине 5—6 мм (периантральные, субантральные и клетки верхушки);
— глубокие клетки на уровне 10—15 мм (антрум и глубокие субантральные);
— глубокие клетки на уровне 15—20 мм (югодигастрические клетки);
— глубинные клетки на уровне от 18 до 24 мм (возвратные супраантральные, перифациальные (клетки Желле) и субадитусные клетки.
Позиция сигмовидного синуса и купола яремной вены.
За анатомический вариант «нормы» предложили принять мастоидальную полость, вертикальный размер которой (дистанция от дна средней черепной ямки до высшей точки верхушки отростка) составляет 35 мм. Отросток длиной менее 35 мм условно принят за «малый», при длине более 35 мм — говорят о «большом сосцевидном отростке».
Важной топографической зоной мастоидальной полости является треугольник Траутманна. Это пространство расположено между крышей антрума, костным массивом полукружных каналов и скатом сигмовидного синуса. Траутманновский треугольник — это наиболее удобный участок для доступа к задней черепной ямке при операциях на эндолимфатическом мешке, а также для вскрытия переднего абсцесса мозжечка.
У лиц с брахицефалической формой черепа этот треугольник уже. чем у долихоцефалов. При предлежании сигмовидного синуса пространство Траутманна может вообще отсутствовать.
По наблюдениям М. Paparella (1988), в «нормальном» треугольнике Траутманна сигмовидный синус лежит кнаружи, проходя по заднему краю мастоидальной полости. При болезни Меньера синус может выступать кпереди и занимать срединное положение в мастоидальной полости, суживая пространство Траутманна.
Обычно нижний край сигмовидного синуса возвышается на 5,7—6 мм над массивом полукружных каналов.
У пациентов с болезнью Меньера синус располагается практически на одном уровне с выступами наружного и заднего полукружных каналов.
В отохирургии используется термин «опасная височная кость», когда речь ведут о предлежании или нетипичном расположении сигмовидного синуса и дна средней черепной ямки, которые могут непосредственно находиться в полости сосцевидного отростка.
При антропологических исследованиях определили, что у лиц с брахицефалической формой черепа правый сигмовидный синус толще и чаще предлежит, чем у лиц с долихоцефа-лической формой черепа.
Предоперационное обследование и хирургическое лечение пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой
Составители: д.м.н., проф. Дайхес Н.А., д.м.н., проф. Таварткиладзе, д.м.н. Диаб Х., д.м.н. Федосеев В.И., д.м.н., проф. д.м.н. Карнеева О.В, км.н. Бахшинян В.В., к.м.н., Кузнецов А.О., к.м.н. Наумова И.В.
Рекомендации рассмотрены и утверждены на Всероссийской конференции «Междисциплинарный подход к лечению заболеваний органов дыхания от 24 ноября 2015 г.
Экспертный совет: д.м.н. проф. Абдулкеримов Х.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.И. (Москва); д.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин В.М.(Москва); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К. (Санкт-Петербург).
Цель рекомендаций – оптимизация организации медицинской помощи врачами оториноларингологами и сурдологами-оториноларингологами населению с сенсоневральной тугоухостью IV степени, нуждающемуся в кохлеарной имплантации, предварительной диагностике и последующей реабилитации. Определение и терминология
Кохлеарная имплантация – комплекс мероприятий, направленный на реабилитацию пациентов, страдающих врожденной и приобретенной сенсоневральной тугоухостью IV степени, с последующей интеграцией их в среду слышащих, включающий три основных этапа: отбор кандидатов для проведения КИ, оперативное вмешательство, слухоречевая реабилитация.
Система кохлеарной имплантации – устройство, обеспечивающее прямую электрическую стимуляцию сохранных нервных волокон при повреждении (или отсутствии) рецепторного аппарата улитки (волосковых клеток).
Кохлеарный имплант – часть системы кохлеарной имплантации, обеспечивающее передачу преобразованнной в речевом процессоре системы кохлеарной имплантации звуковой информации в электрические импульсы непосредственно к волокнам слухового нерва, минуя поврежденный рецепторный аппарат улитки.
Речевой процессор – часть системы кохлеарной имплантации, предназначенная для получения информации об окружающих звуках, осуществления анализа, кодировки и дальнейшей передачи цифрового сигнала на кохлеарный имплант.
Введение.
В настоящее время единственным эффективным методом реабилитации пациентов, страдающих сенсоневральной тугоухостью высокой степени и глухотой, является кохлеарная имплантация (КИ), которая представляет собой комплекс мероприятий аудиологического, cурдопедагогического, психологического и хирургического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и /или компенсацию утраченных функций периферической части слухового анализатора – улитки, поддержание или формирование слухоречевой функции, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
Противопоказания к кохлеарной имплантации.
1.Ретрокохлеарная патология любой этиологии.
2.Полная облитерация улитки (при частичной облитерации – на выбор оперирующего хирурга).
3. Выраженные аномалии развития улитки и слухового нерва
4.Наличие тяжелых соматических, неврологических и психических заболеваний.
5.Отсутствие мотивации, социально-психологических возможностей для длительного реабилитационного процесса у пациента, родителей или опекунов пациента.
Относительные противопоказания:
Острые или хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов в стадии обострения
Отрицательные результаты промонториального теста.
I этап– отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию.
Алгоритмы диагностических мероприятий, используемые при отборе кандидатов на кохлеарную имплантацию [1,2,3]:
1.Анамнестический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
– сбор жалоб;
– выявление этиологии и течения заболевания;
– ранее проведенные реабилитационные мероприятия и их эффективность;
–выявление социально-психологического статуса пациента и его семьи.
2.Оториноларингологический. Проводится в амбулаторно- поликлинических условиях.
– исключение патологии носа, носоглотки; наружного, среднего уха и другой ЛОР- патологии.
4.Неврологический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях
– Диагностика патологических состояний ЦНС, являющихся абсолютными или относительными противопоказаниями к кохлеарной имплантации, их коррекция при относительных противопоказаниях (например, назначение противосудорожной терапии при эпилептическом статусе).
5. Рентгенологический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
– Компьютерная томография височных костей. Применяется для исследования костного лабиринта, исключения облитерации спирального канала улитки и аномалий развития внутреннего уха. Позволяет изучить анатомо-топографические особенности структур височной кости применительно к предстоящему хирургическому вмешательству.
– Магнитно-резонансная томография внутреннего уха. Применяется по показаниям для исследования перепончатого лабиринта, мягко-тканных ретрокохлеарных структур, в том числе у пациентов,перенесших менингит с целью исключения облитерации улитки.
6. Сурдопедагогический. Проводится в амбулаторно-поликлинических условиях для определения уровня речевого развития, слухоречевых и перцептивных навыков с целью определения эффективности планируемого вмешательства и разработки индивидуального плана сурдопедагогической реабилитации.
7. Психолого-педагогический. Проводится в амбулаторно- поликлинических условиях для определения и формирования готовности пациента, родителей, опекунов, родственников и социальных работников к длительной реабилитационной работе; оценки психического статуса и соответствия его возрастным нормативам.
8. Заключение экспертной комиссии о необходимости проведения кохлеарной имплантации.
Окончательное решение о целесообразности проведения кохлеарной имплантации принимает Комиссия по отбору больных на данный вид медицинской помощи соответствующего профильного учреждения здравоохранения. Решение принимается коллегиально на основании оценки результатов комплексного диагностического обследования, руководствуясь едиными критериями.
Классическая методика КИ.
При классическом способе выполнения КИ различают следующие этапы, выполняемые на сосцевидном отростке и в барабанной полости: трансмастоидальный подход к барабанной полости с сохранением интактной задней костной стенки наружного слухового прохода (НСП), включающий антромастоидотомию и заднюю тимпанотомию через лицевой карман; наложение кохлеостомы или обеспечение другого доступа к улитке (через круглое окно или модифицированное круглое окно); Введение электродов в тимпанальную лестницу улитки; формирование при необходимости в зависимости от типа имплантата с помощью бора костного ложа и канала для активного электрода в височно-теменной области; фиксация имплантата на плоскую поверхность кости в височно-теменной области; послойное ушивание раны. При определении места положения приемника-стимулятора принимают во внимание необходимость удаления его края от разреза кожи не менее 1,5 см и исключения в послеоперационном периоде его контакта с заушным процессором.
Особенности проведения КИ при оссификации улитки заключаются в обеспечении введения активного электрода в спиральный канал улитки после освобождения последнего от участков оссификации. Этапы проведения кохлеарной имплантации при оссификации улитки не отличаются от классической методики до момента вскрытия барабанной полости и включают в себе расширенную мастоидотомию, заднюю тимпанотомию. Далее осуществляется доступ к внутреннему уху (спиральному каналу улитки или тимпанальной лестнице улитки), различающийся в зависимости от распространенности оссификации. Протяженность оссификации определяется при анализе КТ височных костей и подтверждается клинически.
Процесс оссификации берет начало в базальном завитке улитки, распространяясь в дальнейшем на все отделы внутреннего уха. У лиц, перенесших менингит, КИ уже можно проводить через 8 недель после бактериального менингита.
В случаях оссификации базального завитка протяженностью до 6 мм рекомендовано наложение кохлеостомы на расстоянии 1-2 мм от предполагаемого местонахождения мембраны окна улитки, что позволяет «обойти» участок оссификации базального завитка, уменьшая тем самым объем удаляемых тканей и степень травматизации внутреннего уха. Кохлеостома накладывается кпереди и книзу от окна улитки. Участки оссификации определяются по характерному белому цвету костной ткани, при последовательном удалении которой алмазными борами диаметром от 0,5 до 1,2 мм удается достичь просвета спирального канала улитки. После освобождения последнего устанавливается стандартный вариант электрода (с глубиной введения 31,7 мм).
При оссификации базального завитка более 6 мм рекомендовано введение либо стандартного электрода (глубина введения 31,7 мм), либо имплантата с укороченным вариантом электрода и глубиной введения в улитку от 12,1 мм. Возможность введения стандартного или укороченного электрода определяется посредством предварительного введения пробного электрода, представляющего собой электрод, аналогичный стандартному, и выпускаемый без импланта.
При частичной оссификации улитки в некоторых случаях возможно введение «сплит»-электрода, состоящего из двух отдельных электродных решеток для раздельного введения в основной и апикальный завитки. При установке такого электрода формируются две кохлеостомы: нижняя на уровне основного завитка улитки, а верхняя на уровне апикального завитка. Ориентиры для наложения нижней кохлеостомы описаны выше. Для введения второй электродной решетки формируется верхняя кохлеостома, ориентиром для наложения которой является proсessus cochleаriformis. Также, в подобной ситуации, следует проверить и использовать для размещения электродной решетки проходимость вестибулярной лестницы путем смещения кохлеостомы к окну преддверия и лишь в случае обнаружения непреодолимой облитерации использовать средний и верхушечный завитки.
Таким образом, выбор хирургического доступа зависит, в первую очередь, от рентгенологической картины, во вторую очередь – от интраоперационных находок. Данные КТ височных костей позволяют сделать предварительный выбор варианта электрода кохлеарного импланта, окончательное решение принимается после вскрытия спирального канала улитки.
Особенности КИ при аномалиях развития внутреннего уха.
При аномалиях развития улитки в зависимости от анатомических особенностей структур среднего и внутреннего уха применяются различные доступы к барабанной полости и к спиральному каналу улитки.
При наличии окна улитки независимо от типа аномалии введение активного электрода в спиральный канал улитки может производиться трансмембранно (через мембрану окна улитки). При отсутствии окна улитки введения активного электрода производится через кохлеостому, созданную у нижнего края промонториума ниже сухожилия стременной мышцы и кпереди от канала лицевого нерва).
Для подтверждения оптимального положения введенного электрода у пациентов с различными формами аномалий улитки целесообразно проводить интраоперационную рентгенографию височной кости.
Билатеральная кохлеарная имплантация
Определены и доказаны следующие преимущества билатеральной кохлеарной имплантации:
1. Способность локализации звука
На основании исследований, проведенных в контролируемых лабораторных условиях, R.J. Van-Hoesel с соавт.[4] делают вывод о том, что в неосложненных условиях способность лиц с двумя КИ к локализации источника звука приближается к таковой у нормально слышащих. Исследования в отношении детей показали, что точность локализации звука у детей с двумя КИ выше по сравнению с детьми с одним КИ, и с детьми с одним КИ и слуховым аппаратом на противоположном ухе.
2. Улучшение разборчивости речи в шумной обстановке. Увеличивается возможность выделения речи из шума, контроля более чем одного важного источника информации. Благодаря описанным выше эффектам бинаурального слуха разборчивость речи при наличии двух КИ может повышаться значительно в сравнении с односторонним КИ. Точно так же за счет «лучшего уха» и суммации реализуется способность лучше слышать в среде с высоким уровнем реверберации (эха).
3. Облегчение процесса овладения языком, обучения, улучшение познавательных способностей и памяти. Бинауральный слух обеспечивает достаточность и качество сенсорного сигнала. Наличие параллельного входящего сигнала от обоих ушей и получение сигнала головным мозгом с двух сторон увеличивает вероятность того, что пользователь с двумя КИ обработает входящий сигнал быстрее и легче. Кроме того, двусторонние пользователи КИ субъективно отмечают большую способность к контролю окружающей их ситуации и увеличение объема входящей информации.
4. Гарантия того, что имплантировано «лучшее» ухо. С клинической точки зрения, в случае односторонней КИ, выбор оперируемого уха не всегда является простым. В одних случаях, в первую очередь имплантируется ухо с худшими показателями остаточного слуха с надеждой получения пользы от слухового аппарата на другом ухе. В других случаях имплантируется «лучше слышащее» ухо с целью получения максимального результата от импланта. Достаточно часто выбор затруднителен, а результаты его не вполне предсказуемы на основании перцептивных измерений. Недостаток предсказуемости находит подтверждение у пользователей с двусторонней КИ, у которых всегда отмечается асимметрия слухового восприятия. Таким образом, в дополнение к тому, что при двусторонней КИ имеется преимущество комбинированного двустороннего входящего сигнала, многие аспекты выбора теряют значимость, так как в любом случае будет имплантировано «лучшее» ухо.
5. Улучшение качества жизни. Субъективные данные пользователей с двусторонней КИ показывают, что большинство из них не только предпочитают постоянно использовать два КИ вместе, а не один, но и получают удовлетворение от работы двух КИ. В последнее время начинают появляться инструменты для оценки качества жизни пользователей с билатеральной КИ, такие как «Сокращенный профиль пользы от слухового аппарата» [5], а также адаптированная для билатеральной КИ «шкала оценки речевого, пространственного слуха и его качеств» Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale (SSQ), разработанная S. Gatehouse и W. Noble.
Осложнения операции КИ.
Кохлеарная имплантация является относительно безопасным методом слуховой реабилитации, после ее проведения серьезные осложнения возникают очень редко, и их статистические показатели находятся в допустимых пределах.
Вероятность развития осложнений при кохлеарной имплантации зависит от сложности самого хирургического вмешательства, мастерства хирурга и его опыта. В то же время операционные риски могут быть связаны с внедрением крупного инородного тела непосредственно под волосистую часть кожи головы. Области возможного возникновения осложнений включают волосистую часть кожи головы, сосцевидный отросток и прилежащие части височной кости, карман лицевого нерва, среднее ухо, и барабанную лестницу. Хотя метод считается относительно безопасным, он не лишен осложнений, что в некоторых случаях приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства или даже реимплантации.
Существует несколько классификаций осложнений КИ:
1. Ранние и отсроченные.
2. «Большие» и «малые».
«Большими» осложнениями считаются те, которые требуют дополнительного хирургического вмешательства или госпитализации, например, различные инфекции (раневые, острый средний отит, менингит и др.), холестеатома, кровотечения, полная потеря слуха. К «малым» осложнениям относятся более легкие инфекционные осложнения, вестибулярные нарушения, расстройство вкуса, преходящий парез лицевого нерва, гематомы (не требующие хирургического лечения), синдром барабанной струны (характеризуется усиленным потоотделением в области подбородка в ответ на вкусовое ощущение) и др. Нарушение работы устройства, по разным данным, принято включать или не включать в число осложнений КИ.
Отмечаются следующие варианты серьезных осложнений кохлеарной имплантации: менингит, несостоятельность лоскута, ликворея, перилимфатическая фистула, изменение расположения приемника/стимулятора сигнала, ошибка работы импланта, обнажение электродов в антруме. Также имеются сведения об удалении имплантата из-за развития аллергической реакции на его силиконовый корпус.
Интраоперационные осложнения.
Кроме вышеперечисленных осложнений при операции кохлеарной имплантации важно помнить о возможных интраоперационных обильных кровотечениях. Кровотечение из эмиссарной вены обычно останавливается прижатием, тампонадой костным воском или мышцей.
Интраоперационный мониторинг систем кохлеарной имплантации.
Цель – получение информации о состоянии системы КИ в период хирургического вмешательства, использование полученной электрофизиологической информации (регистраций) при подключении процессора и первичных настройках системы КИ.
Телеметрия кохлеарного импланта (импеданс, межэлектродное сопротивление) [2,6,7].
Большую роль играет измерение межэлектродного сопротивления, которое имеет определяющее значение при настройке речевого процессора, т.к. позволяет исключить наличие обрывов в цепи или коротких замыканий между электродами. Ориентируясь на сопротивление электродов имплантата можно сделать вывод, как о работоспособности устройства, так и особенностях его взаимодействия с окружающими тканями. Данная функция присутствует в программном обеспечении всех систем КИ, не нуждается в дополнительном оборудовании и производится в автоматическом режиме с помощью процессора кохлеарного импланта.
Регистрация электрически вызванного рефлекса стременной мышцы,[2,8].
Метод рефлексометрии заключается в подаче электрических стимулов на каждый электрод имплантата и визуальной регистрации сокращения стременной мышцы. Стимул генерируется речевым процессором пациента под контролем интерфейса системы КИ. Целью исследования является определение порогового уровня рефлекса, т.е. величины электрического тока, при котором наблюдается минимальное сокращение стременной мышцы.