что такое волчанка при беременности

Волчанка и беременность: ДА или НЕТ?

Можно ли забеременеть на фоне СКВ? Как будет протекать беременность? Чего ждать после родов?… Вот, пожалуй, только лишь малая часть вопросов, которые еженедельно поступают мне в личные сообщения. И это неудивительно, если учесть, что многие пациенты с СКВ молодые женщины, для которых проблема зачатия и вынашивания беременности является актуальной. Итак, в этой статье будет разбирать все проблемы беременности при волчанке. Начну, пожалуй, с того, что беременность при СКВ должна быть планированной. Основная цель планирования беременности у больных СКВ и наблюдения за ними в период вынашивания — это снижение риска обострения заболевания и контроля его активности в период беременности и после родоразрешения, а также улучшение исходов беременности.

Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей (нефрологов, кардиологов,неврологов, неонатологов и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

Планирование беременности и ведение больных во время беременности

На этапе планирования беременности у пациентки и ее родных могут возникнуть следующие вопросы:

Все эти вопросы вы можете без стеснения задать своему лечащему врачу и обсудить все интересующие и волнующие моменты!

К слову, фертильность, то есть способность забеременеть, при СКВ, как правило, не нарушена. Снижение способности к зачатию может отмечаться у больных с активным заболеванием, при проведении лечения высокими дозами глюкокортикоидов и длительной терапии циклофосфамидом. Но аменорея (отсутствие месячных) при активной СКВ может иметь и аутоиммунную природу.

Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности болезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.

Влияние беременности на СКВ

В настоящее время мы точно не знаем, повышается ли риск обострения СКВ при беременности. Повышенная частота обострения заболевания может быть следствием прекращения активного лечения при наступлении беременности. Обострения могут быть в любом триместре беременности и послеродовом периоде, НО обычно слабой степени выраженности и хорошо «отвечают» на терапию низкими дозами глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и/или азатиоприна. Напротив, плохо контролируемая активность заболевания при зачатии является фактором его обострения при беременности.

Влияние СКВ на беременность

К сожалению, беременность при СКВ связана с повышением частоты материнских и плодных осложнений. Преждевременные роды (до 37 недели беременности) могут достигать 55%. Кроме того, у больных с активным волчаночным нефритом намного чаще возникают осложнения со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность и потеря плода) по сравнению с пациентками с нормальной функцией почек, контролируемой артериальной гипертензией и незначительной протеинурией (белок у моче) при зачатии.

Влияние заболевания матери на плод и новорожденного

Я уже упомянула, что беременность на фоне волчанки ассоциируются с повышенной частотой мертворождения, выкидышей и недоношенности при сравнении с общей популяцией. Риск повышается среди женщин, ранее УЖЕ имеющих потери плода, активный волчаночный нефрит при зачатии, артериальную гипертензию и позитивность по антифосфолипидным антителам. Риск внутриутробной задержки развития плода также повышается при беременностях с активной СКВ, артериальной гипертензией и сопутствующем антифосфолипидном синдроме.

У беременных, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам (последние обнаруживаются у 35% больных СКВ), существует риск развития неонатальной волчанки у плода и новорожденного. Данная патология плода и новорожденного проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады, печени и других органов, цитопенией. Все проявления заболевания (кроме блокады сердца) обычно проходят в течение первых 6 месяцев жизни младенца.

Половина случаев неонатальной волчанки встречается у женщин, не имеющих до беременности системных заболеваний соединительной ткани, которые в последующие 10 лет часто развивают СКВ или синдром Шегрена («сухой синдром»).

Как часто необходимо наблюдаться у врача при беременности?

Наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной НЕ РЕЖЕ одного раза в каждом триместре, а также в первые 3 месяца после родоразрешения (более частые обследования — для беременных группы повышенного риска).

При каждом визите к ревматологу проводятся:

Кроме того, во время каждого визита оценивается активность СКВ, ее динамика при сравнении с данными предшествующего визита и обсуждаются вопросы терапии.

При оценке активности СКВ у беременных следует учитывать, что отдельные симптомы нормально протекающей беременности и ее осложнений могут имитировать обострение заболевания и затруднять его выявление.

Как проходят роды у пациенток с СКВ?

Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 недели беременности. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть:

У кого можно ожидать обострение СКВ во время беременности?

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов беременности могут быть отнесены больные с:

Противопоказания для наступления и вынашивания беременности при СКВ

Кому же врач может посоветовать прервать беременность? Конечно же, сама по себе волчанка НЕ является противопоказанием к наступлению и вынашиванию беременности у пациенток с СКВ. Однако показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:

Медикаментозная терапия в период беременности

Преднизолон и метилпреднизолон в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительно безопасны, проникают в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложнений у беременной и врожденных аномалий у плода.

Зато фторсодержащие глюкокортикоиды (бетаметазон и дексаметазон) являются препаратами длительного действия и проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде. Их назначение должно ограничиваться теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации глюкортикоидов в кровотоке плода, например при блокаде сердца плода. Из этих глюкокортикоидов должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон.

Высокие дозы гормонов связаны с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодного пузыря.

Любые НПВП могут блокировать или удлинять овуляцию, поэтому НПВП следует отменить у больных с проблемами с зачатием. Неселективные ингибиторы ЦОГ не тератогенны (то есть не вызывают уродств) и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности. В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности (Аркоксиа, Целебрекс).

Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности.

По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности. Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у женщин, планирующих зачатие.

Этот препарат является тератогенным для людей, то есть способен вызывать пороки развития плода.

Внутривенная терапия циклофосфамидом должна начинаться только после отрицательного теста на беременность. После прекращения терапии циклофосфамидом следует предохраняться НЕ МЕНЕЕ 3 месяцев!

По показаниям азатиоприн может использоваться при беременности.

Метотрексат противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только на фоне безопасной контрацепции. Метотрексат должен быть отменен за 3-6 месяцев ДО планируемой беременности. Прием фолатов должен быть в течение всей беременности.

Препарат может использоваться при беременности, но в более низких дозах.

Противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только при надежной контрацепции. Терапия должна отменяться НЕ МЕНЕЕ чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

Можно ли кормить после родов?

Конечно же, важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить, принимая во внимание питательную и иммунологическую ценность материнского молока, а также физиологические, психологические, экономические и другие аспекты грудного вскармливания. Однако частое обострение СКВ в первые 3 месяца после родов определяет необходимость адекватной терапии, что сопряжено с опасностью передачи лекарственного препарата младенцу. Исследования проникновения лекарств в грудное молоко немногочисленны. Влияние медикаментов на детей, находящихся на естественном вскармливании, и отдаленные эффекты терапии на развитие и поведение детей изучены недостаточно. Именно по этим причинам, как правило, вопрос о продолжении грудного вскармливания решается в пользу его прекращения.

В таблице ниже представлены различные лекарственные препараты, применяемые при лечении волчанки и их влияние на ребенка.

Лекарственная терапия кормящих женщин должна проводиться по строгим показаниям с учетом всех ее возможных осложнений, информированности о них матери и при условии наблюдения за больной и ребенком.

Контрацепция при СКВ

Обычно пациенткам с СКВ рекомендуются барьерные методы контрацепции. Однако применение половых гормонов у них может быть наиболее надежными современным методом контрацепции, тем более что при заболевании, протекающем с высоко активностью, и терапии цитостатиками имеется склонность к развитию преждевременной яичниковой недостаточности и связанного с ней (как и с терапией глюкокортикоидами) – остеопороза. Вместе с тем, применение гормональной контрацепции у пациенток с СКВ сопряжено с риском обострения заболевания и развития его осложнений.

Источник

Беременность у пациенток с системной красной волчанкой и люпус-нефритом

Т.Н. ХАЛФИНА, А.Н. МАКСУДОВА, О.Ю. ФАХРУТДИНОВА, Г.М. ИСЛАМОВА

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Халфина Тамила Ниловна —

ассистент кафедры госпитальной терапии

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел 89196853295, e-mail: tanax@rambler.ru

Системная красная волчанка (СКВ) является аутоиммунным заболеванием, возникающим преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Течение беременности при СКВ связано с определенными сложностями, как для пациентки, так и для врача. За последние десятилетия неоднократно были показаны благоприятные исходы беременности и рождение здоровых детей у пациенток с СКВ. В связи с этим очень важно знать возможные риски для пациентки в течение беременности и после родоразрешения.

Ключевые слова: системная красная волчанка, люпус-нефрит, беременность.

T.N. KHALPHINA, A.N. MAKSUDOVA, O.YU. PHAKHRUTDINOVA, G.M. ISLAMOVA

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

Pregnancy of patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that is predominant for women of reproductive age. Pregnancy in the time of SLE is connected with certain complications both for patient and its physician. Over the past few decades have repeatedly been shown favorable outcomes of pregnancy and the birth of healthy children in patients with SLE. In this regard, it is important to know possible risks to the patient during pregnancy and after delivery.

Key words: systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, pregnancy.

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание с мультивариабельными проявлениями, течением и прогнозом, характеризующееся развитием обострений и ремиссий. Большую часть пациентов составляют женщины детородного возраста [1]. В связи с этим особую актуальность представляет решение вопроса о беременности у данных пациенток.

Среди различных проявлений системной красной волчанки особое место занимает развитие люпус-нефрита, так как женщины со вторичным нефритом, планирующие беременность, нуждаются в более тщательном контроле. В целом, у данной категории пациенток отмечается некоторое снижение фертильности, что объясняется активностью воспалительного процесса, длительным приемом цитостатиков (прежде всего, циклофосфамида) или снижением функции почек, зачастую сочетанием вышеуказанных факторов. В то же время, развитие гонадной недостаточности отмечается не всегда и определяется возрастом пациентки на момент начала приема циклофосфамида и кумулятивной дозой препарата [2, 3, 4].

Среди пациенток, имеющих волчаночный нефрит, исход беременности, риск невынашивания в значительной степени зависит от активности заболевания на момент планирования беременности. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при наличии активности заболевания. Среди наиболее тяжелых осложнений, связанных с обострением люпус-нефрита во время беременности, выделяют развитие острой почечной недостаточности, внутриутробную гибель плода и материнскую смертность [3, 5, 6].

У женщин с активным нефритом во время беременности гибель плода развивается в 36—52%, при неактивной волчанке (минимальная протеинурия и нормальной уровень креатинина) риск гибели плода снижается до 11—13%. Преждевременные роды развиваются в 16—35%. У больных СКВ и люпус-нефритом вне обострения, как и у беременных с другими заболеваниями почек, неонатальные исходы определяются наличием почечной недостаточности [3, 5].

Наиболее благоприятный прогноз, как для матери, так и для плода наблюдается при наличии ремиссии в течение 6 месяцев до момента зачатия, более благоприятным является ремиссия люпус-нефрита 12—18 месяцев [3, 7].

Клинические и морфологические признаки неблагоприятного материнского и фетального прогноза у пациенток с люпус-нефритом [5, 8]:

— люпус-нефрит III—IV морфологического класса;

— протеинурия более 3,0 г/сут.;

— снижение уровня комплемента до и во время беременности;

— нарушенная функция почек (сывороточный креатинин более 130 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин.);

— артериальная гипертензия (АГ).

Наиболее высокому риску прерывания беременности до 24 недели гестации и неблагоприятных неонатальных исходов подвергаются женщины с низким уровнем комплемента и выраженной протеинурией. Пациентки с СКВ и люпус-нефритом имеют более высокий риск развития гестоза (пре- и эклампсии) во время беременности [4, 9].

Достаточно сложной проблемой является дифференциальная диагностика между впервые возникшим обострением волчаночного нефрита и преэклампсией. Как в первом, так и во втором случае в клинической картине могут наблюдаться артериальная гипертензия, отеки и протеинурия, в то же время лечение данных состояний имеет принципиальное различие.

Об обострении люпус-нефрита может свидетельствовать активный мочевой синдром (сочетание протеинурии с эритроцитурией, лейкоцитурией), нарастание титра антител к двуспиральной ДНК. В дифференциальной диагностике определенное значение придается исследованию динамики уровня общего комплемента (CH50), его третьей и четвертой фракций (С3 и С4) и продуктов распада (С3а, С4d) в течение гестации,. Было установлено, что снижение С3, С4 или СН50, сопровождающееся повышением уровня продуктов распада, отличает обострение СКВ от осложнений беременности. В то же время в ряде случаев определение уровня комплемента может быть неинформативным. Одновременно увеличение уровня трансаминаз и мочевой кислоты может указывать на преэклампсию [4, 5, 6].

Введение беременности и лечение беременных пациенток с СКВ

Особо тщательного наблюдения во время беременности требуют пациентки, имевшие в анамнезе высокую активность CКВ и следующие клинические проявления:

— интерстициальные заболевания легких;

— терапия высокими дозами глюкокортикостероидов;

— антитела к ro/la [6, 8, 10].

Все беременные с СКВ должны быть осмотрены ревматологом, при наличии люпус-нефрита нефрологом, не менее одного раза в каждом триместре, при появлении активности заболевания визиты должны быть чаще [6].

Для оценки активности заболевания, мониторинга дальнейшей динамики и прогнозирования возможных осложнений беременным с СКВ во время первого визита следует рекомендовать проведения следующих лабораторных исследований:

— ОАК (включая подсчет лейкоформулы и тромбоцитов);

— оценка почечной функции (ОАМ, определение СКФ, при необходимости определение суточной протеинурии или отношения белок/креатинин мочи);

— определение уровня антител к двуспиральной ДНК (количественным методом) анти-АНА;

— оценка комплемента (CH 50, C3, C4);

— определение наличия антифосфолипидных антител;

— антитела к Ro/SSA и La/SSB, для прогнозирования вероятности развития неонатальной волчанки;

— уровень мочевой кислоты [6, 8, 10].

Ежемесячно в течение I и II триместров необходим мониторинг уровня тромбоцитов. При отсутствии «явной» активности заболевания не менее одного раза в триместр и в послеродовом периоде необходим мониторинг ОАК, функций почек, уровня антител к двуспиральной ДНК и комплемента. В случае внутриутробной задержки развития плода рекомендуется проведение допплер-УЗИ пуповины, для определения дальнейшего прогноза плода, решения вопроса о сроках родоразрешения [8].

Приводим результаты двух клинических наблюдений.

Пациентка А., 23 лет, поступила в отделение нефрологии в сентябре 1990 года с диагнозом: Системная красная волчанка с поражением кожи («волчаночная бабочка»), сердца (миокардит), полисерозит (в анамнезе асцит, плеврит), суставов, люпус нефрит в стадии субкомпенсации. Беременность 30—31 неделя.

Заболела 6 лет назад, СКВ дебютировала гломерулонефритом по типу тяжелого нефротического синдрома, что послужило причиной направления в нефрологическое отделение с диагнозом острый гломерулонефрит. При поступлении выявлены полисерозит (асцит, плеврит), миокардит, артериальная гипертензия, явления почечной недостаточности (СКФ 55 мл/мин). Учитывая системность проявлений, возраст и пол больного, проведена ревизия диагноза, повторный опрос выявил артралгии, больная отметила появление летом мелкоточечной сыпи на коже лица и в области декольте.

Учитывая наличие критериев, диагностирована СКВ подострое течение, начата терапия преднизолоном 1 мг/кг массы тела внутрь с последующим снижением дозы, проводилась пульс-терапия преднизолоном и циклофосфаном в течение года, достигнута нормализация функции почек и давления в течение 5 месяцев, полная клинико-лабораторная ремиссия в течение 9 месяцев. Была рекомендована дальнейшая поддерживающая терапия низкими дозами глюкокортикостероидов (10 мг/сут.), больная выполняла рекомендации в течение года, позже самостоятельно отменила терапию в связи с отсутствием клинических проявлений заболевания.

Во время беременности признаков обострения СКВ не наблюдалось. При поступлении у пациентки отмечалась артериальная гипертензия с максимальным повышением артериального давления до 170/100 мм рт. ст., выявлялась небольшая протеинурия, что было расценено, как проявления позднего токсикоза. На сроке 35—36 недель пациентке проведено плановое родоразрешение, после чего в течение недели артериальное давление нормализовалась, протеинурия не выявлялась.

Во время второй беременности и родов через 3 года больная чувствовала себя хорошо, наблюдалась в ЦРБ. Следующий рецидив СКВ развился только через 18 лет, в клинике преимущественно преобладали признаки поражения сердца при сохранной функции почек.

Пациентка И., 29 лет. На сроке 15—16 недель после постановки на учет по беременности выявлен мочевой синдром. После обследования, выставлен диагноз «Острый гломерулонефрит с мочевым синдромом. Анемия тяжелой степени. Прогрессирующая тромбоцитопения. Лимфаденопатия. Хронический пиелонефрит, обострение». Беременность 18—19 недель. Проводилась терапия: метипредом, переливание тромбоцитарной, эритроцитарной массы. В связи с наличием тяжелой анемии, тромбоцитопении и лимфаденопатии пациентка была консультирована гематологом: гематологической патологии не выявлено. В связи с нарастанием протеинурии, гипоальбуминемии, пациентка госпитализирована в нефрологическое отделение РКБ.

Учитывая клиническую картину, дополнительные методы исследования (высокий титр антител к двуспиральной ДНК) выставлен диагноз: «Системная красная волчанка, острое течение, активность 3 с поражением почек. Вторичный гломерулонефрит с тяжелым нефротическим синдромом выявленный. Анемия средней степени».

Проводилась терапия преднизолоном внутрь и в виде пульс-терапии, антикоагулянтами, переливание альбумина, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы. С учетом тяжести состояния, высокой активности системной красной волчанки, отсутствия полного ответа на терапию, что требует усиления терапии цитостатиками и селективными иммуносупрессантами, плохим прогнозом, больной неоднократно предлагалось прерывание беременности на разных сроках, от которого она отказалась. Учитывая нарастание симптоматики, несмотря на проводимую терапию, было проведено преждевременное родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 32—33 недели. Рожден живой, недоношенный плод.

После родоразрешения продолжена терапия преднизолоном в виде пульс-терапии и приема внутрь, наблюдался положительный ответ: снижение протеинурии и купирование отеков. Пациентка выписана с рекомендациями продолжить терапию преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут. В связи с хорошим самочувствием пациентка самостоятельно прекратила прием преднизолона, анализы не контролировала. Через 5 месяцев на фоне возникшей вирусной инфекции в связи с ухудшением состояния пациентка была госпитализирована с обострением по типу быстропрогрессирующего нефрита (скорость клубочковой фильтрации 34 мл/мин./1,73 м 2 ).

Обсуждая данные случаи, хотелось бы отметить, прежде всего, возможность не только наступления беременности, но и ее нормального протекания и благоприятного исхода у женщин как в целом с системной красной волчанкой, но и с люпус-нефритом, что до сих пор вызывает сомнение даже у некоторых врачей. Данные литературы и длительный опыт клиники (а первому из описанных наблюдений более 20 лет) подтверждают возможность благоприятных исходов, но при соблюдении определенных ограничений и правил.

Несмотря на то, что в обоих случаях наблюдалась далеко не идеальная приверженность лечению, наиболее важным является то, что первая пациентка с тяжелым дебютом СКВ в 16-летнем возрасте получила достаточно длительный курс иммуносупрессивной терапии (с включением цитостатиков, что крайне важно для успешной терапии нефрита), что привело не только к ремиссии собственно аутоиммунного заболевания (5 лет), но и восстановление функции органов (нормальной функции почек, отсутствию гипертензии, сердечной и дыхательной недостаточности), что так же крайне важно для благоприятного прогноза и вынашивания плода. Беременности, таким образом, наступили на фоне ремиссии заболевания.

Наоборот, во втором случае мы наблюдаем взаимоотягощение факторов плохого прогноза: дебют острого течения СКВ во время беременности; недостаточный эффект глюкокортикостероидов (что в целом нормально для многих гистологических форм гломерулонефрита, но предполагает добавление других иммуносупрессантов, некоторые из них запрещены при беременности); многомесячный период гипопротеинемии, который сыграл роль в развитии заболевания у матери и недоношенности плода. Дальнейшее течение заболевания также осложнилось низким комплаенсом пациентки, что привело к быстрому обострению на фоне незавершенного лечения с развитием быстропрогрессирующего нефрита и неудовлетворительного прогноза по хронической болезни почек.

Таким образом, при ведении пациенток с люпус-нефритом необходимо планировать беременность. Для снижения риска неблагоприятных исходом период ремиссии со стороны клинических и лабораторных показателей должен составлять 12—18 месяцев, должен проводиться лабораторный и клинический мониторинг [3].

1. Bertsias G., Ioannidis J., Boletis J. et al. Рекомендации EULAR по лечению системной красной волчанки // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 1. — С. 93—98.

2. Buyon. J. P. Management of SLE During Pregnancy: A Decision Tree. — Rheumatología. — 2004. — V. 20. — P. 197—201.

3. Kong N. C. T. Pregnancy of a lupus patient — a challenge to the nephrologist. — Nephrol Dial Transplant. — 2006. — V. 21. — P. 268—272.

4. Handa R., Kumar U., Wali J. P. Systemic Lupus Erythematosus and Pregnancy // Suppliment to JAPI. — 2006 — V. 54 — P. 19—21.

5. Clowse M. E. B. Lupus Activity in Pregnancy. — Rheum Dis Clin N Am. — 2007. — V. 33. — P. 237—252.

6. Lewis E. J., Schwartz M. M., Korbert S. M. et al. Lupus Nephritis. Second edition // Oxford University Press. — 2011. — 325 p.

7. Doria A., Tincani A., Lockshin M. Challenges of lupus pregnancies // Rheumatology. — 2008. —V. 47. — P. 1119—1112.

8. Schur P. H., Bermas B. L. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus // UpToDate. — 2012.

9. Singh A. K. Lupus nephritis and the anti-phospholipid antibody syndrome in pregnancy// Kidney International. — 2000. — V. 58. — P. 2240—2254.

10. Ruiz-Irastorza G., Khamashta M. A. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers // Lupus. — 2008. — V. 17. — P. 416—420.

Источник