что такое серозная хориоретинопатия
Центральная серозная хориоретинопатия
Общая информация
Краткое описание
Центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, характеризующееся развитием серозной отслойки нейросенсорной сетчатки, локальной или мультифокальными областями фильтрации жидкости на уровне ретинального пигментного эпителия с преимущественным поражением макулярной области [1].
Название протокола: Центральная серозная хориоретинопатия.
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
Н 35.7 Расщепление слоев сетчатки (центральная серозная хориоретинопатия).
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
ЛК – лазерная коагуляция
НЭ – нейроэпителий
ОЗ – острота зрения
ОКТ – оптическая когерентная томография
ПЭС – пигментный эпителий сетчатки
ФАГ – флуоресцентная ангиография
ЦСХР – центральная серозная хориоретинопатия
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи-офтальмологи, врачи-офтальмологи кабинетов сосудистой патологии органа зрения и лазерных центров.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6].
Шкала уровня доказательности:
Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
| Степень | Градация |
| А | Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности. |
| B | Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными. |
| C | Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые. |
| D | Слабые или несистематические эмпирические доказательства. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Диагностические критерии постановки диагноза: (алгоритм диагностики смотри в приложении 2)8
Жалобы и анамнез:
·Снижение остроты зрения (на 0,2-0,3), чаще в утренние часы; транзиторная гиперметропия (диоптрийный симптом);
·появление полупрозрачного пятна перед глазом;
·уменьшение или увеличение размеров рассматриваемых предметов (микро- или макрофотопсии);
·искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии);
·нарушение цветовосприятия (редко).
В анамнезе:
· общая гипотония;
· анемия,
· стресс, переутомление,
· употребление алкоголя,
· влияние высоких температур (посещение бани или сауны),
тяжелая физическая нагрузка,
перенесенная вирусная инфекция.
Физикальное обследование:
· измерение артериального давления (низкое АД – фактор риска развития ЦСХР) (УД – С) [6].
Лабораторные исследования: нет
Показания для консультации узких специалистов:
· терапевт – для оценки общего состояния организма;
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
· повышение зрительных функций.
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол №15
Медикаментозное лечение:
Таблица – 2. Медикаментозное лечение ЦСХР
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· пациента необходимо наблюдать до выздоровления.
Индикаторы эффективности лечения:
· повышение остроты зрения на 0,1 или более;
· уменьшение центральной скотомы на 5° – 10°;
· уменьшение отека в макулярной зоне на 5-10%.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Калия аспарагинат (Potassium aspartate) |
| Магния аспарагинат (Magnesium aspartate) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации (в дневной стационар):
· острое течение.
Показания к экстренной госпитализации: нет.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Степанова Ирина Станиславовна – доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры постдипломного образования АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
2) Пучко Снежана Константиновна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог высшей категории АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
3) Абышева Лаура Дорбетхановна – врач-офтальмолог I категории 3 отделения АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
4) Долматова Ирина Анатольевна – доктор медицинских наук, заведующая курсом офтальмологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет».
5) Жусупова Гульнара Даригеровна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры общей и клинической фармакологии.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой офтальмологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Центральная серозная хориоретинопатия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77
Центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, характеризующееся развитием серозной отслойки нейросенсорной сетчатки, локальной или мультифокальными областями фильтрации жидкости на уровне ретинального пигментного эпителия с преимущественным поражением макулярной области.
Название протокола: ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕРОЗНАЯ ХОРИОРЕТИНОПАТИЯ
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
| Н 35.7 | Расщепление слоев сетчатки (центральная серозная хориоретинопатия). |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | артериальное давление |
| ВГД | – | внутриглазное давление |
| ДЗН | – | диск зрительного нерва |
| ИВВИА | – | интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза |
| ЛКС | – | лазеркоагуляция сетчатки |
| НЭ | – | нейроэпителий |
| ОЗ | – | острота зрения |
| ОСТ | – | оптическая когерентная томография |
| ПЭС | – | пигментный эпителий сетчатки |
| ТТТ | – | транспупиллярная термотерапия |
| ФАГ | – | флюоресцентная ангиография |
| ФДТ | – | фотодинамическая терапия |
| ЦСХР | – | центральная серозная хориоретинопатия |
Пользователи протокола: врачи-офтальмологи
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Уровень доказательности | Тип доказательности |
| I | Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
| II | Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
| III | Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. |
| IV | Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев. |
| V | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах. |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
смотрите приложение 1.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов обследования:
Дифференциальный диагноз ЦСХР проводится с возрастной макулярной дегенерацией, синдромом Ирвина-Гасса, синдромом Фогта – Коянаги – Харада, макулярным разрывом, острой задней плакоидной эпителиопатией.
| Диагноз | Обоснование для дифференциального диагноза | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) | Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения | Опрос |
Оптическая когерентная томография
Чаще двустороннее поражение. Постепенное снижение зрения
Ретинальные друзы (твердые и мягкие), атрофия ПЭ.
Дистрофические изменения в хориокапиллярном слое, ПЭ и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭ и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана.
Наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, отслойки пигментного эпителия, отслойки нейроэпителия, хориоидальной неоваскуляризации, субретинального фиброза.
ОСТ
Макулярный рефлекс отсутствует. Макулярная зона тусклая, незначительно проминирует в стекловидное тело, при значительном отеке могут быть стушеваны границы ДЗН.
Мелкоочаговая гиперфлюоресценция в артерио-венозную фазу.
Чаще несколько ячеек кистозного отека, расположенных во внутреннем и наружном ядерных слоях.
В стекловидном теле плавающие помутнения.
ВГД значительно понижено вследствие уменьшения продукции водянистой влаги.
Профиль сетчатки неровный, зазубренные складки сетчатки. Расширение и деформация кровеносных сосудов. Серозная отслойка сетчатки. Отслойка и/или разрывы ПЭ. Деструкция и фрагментация зоны соединения наружных /внутренних сегментов фоторецепторов. Диффузный отек слоя нервных волокон и ганглиозных клеток. Фиброзные изменения в зоне отслойки ПЭ. Субретинальный фиброз.
Ранняя
гиперфлюоресценция
стромальных
сосудов хориоидеи.
Гипофлюореценция в виде
пятен.
Нечеткость контуров
сосудов стромы.
Гиперфлюореценция ДЗН
ФАГ
На стадии ламеллярного разрыва- жалобы на незначительное снижение ОЗ, метаморфопсии (нарушение восприятия форм и размеров предметов в пространстве). При полном разрыве жалобы на значительное (до сотых) снижение зрения и абсолютная центральная скотома в поле зрения.
Дефект сетчатки в центральной зоне (круглый, ярко красного цвета очаг с четкими контурами). Наличие желтоватых включений свидетельствует о давности процесса.
При ламеллярном разрыве – центральная ямка становится глубже. Нарушается нормальный профиль сетчатки на уровне внутренних слоев. Щели расширяются в стороны от разрыва. Часто можно наблюдать ассиметричную горизонтальную щель, проходящую через наружный плексиформный слой. В ядерных слоях могут наблюдаться оптически пустые мелкие полости, связанные с кистозным отеком; наружные слои сетчатки, расположенные над пигментным эпителием, как правило, не изменяются.
При сквозном разрыве – полная утрата ткани в зоне центральной ямки. Перед разрывом может располагаться псевдокрышечка. Отек сетчатки по краям разрыва.
Очаг гиперфлюоресценции с четкими контурами.
ФАГ
В стекловидном теле воспалительная инфильтрация (не более 2+)
В макулярной зоне очаги, размером в ½ диаметра ДЗН, беловато-желтого (чаще кремового) цвета с четкими контурами.
По мере прогрессирования процесса очаги располагаются по всей сетчатке. Иногда может быть отек ДЗН.
Гиперрефлективные очаги на уровне фоторецепторов ПЭ
Отсутствие флюоресценции (гипофлюоресценция) очага в раннюю (хориоидальную) фазу с гиперфлюоресценцией очага в поздние фазы
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение направлено на восстановление целостности сосудистой стенки, уменьшение/купирование макулярного отека. Включает препараты для дегидратационной терапии, а также препараты фармакологического сопровождения лазерного лечения и ИВВИА (противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Альфа-адреномиметик | Фенилэфрин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Комбинация альфа-адреномиметика и блокатора М-холинорецепторов | Тропикамид в комбинации с другими препаратами капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли | С |
Хирургическое лечение: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение на стационарном уровне направлено на уменьшение ишемии, предотвращение выработки вазопролиферативного фактора, развития неоваскуляризации хориоидеи и уменьшение/купирование макулярного отека.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (Приложение1,2).
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Альфа-адреномиметик | Фенилэфрин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Комбинация альфа-адреномиметика и блокатора М-холинорецепторов | Тропикамид в комбинации с другими препаратами капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли | С |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед лазерным вмешательством | В |
| Ингибитор ангиогенеза | Афлиберцепт раствор для инъекций | Интравитреально 0,05 мл (с интервалом в 2 месяца) Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента. | С |
| Ингибитор ангиогенеза | Ранибизумаб раствор для инъекций | Интравитреально 0,05 мл (с интервалом в 1 месяц). Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента. | С |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии | Бромфенак капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 раз в сутки 14 дней (после ИВВИА, ЛК и для уменьшения отека сетчатки) | С |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5-7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Левофлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 5- 7 дней (для профилактики воспаления после ИВВИА, ЛК или ТТТ) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид таблетки | по1/2-1 таблетке в день (с целью дегидратации), в течении 3 дней, затем 7 дней перерыв. Длительность приема – на усмотрение врача | В |
| Бета-адреноблокаторы селективные | Бетаксолол капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Бета-адреноблокаторы неселективные | Тимолола малеат капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при возможном повышении ВГД после ИВВИА) | В |
| Фотосенсибилизатор (препарт, применяемый для ФДТ)* | *Вертепорфин | Внутривенно, капельно, в течение 10 минут. (Растворить в воде для инъекций объемом 7 мл (получится раствор с концентрацией 2 мг/мл объемом 7,5 мл.) Для получения дозы 6 мг/м 2 поверхности тела необходимое количество препарата следует растворить в растворе глюкозы 5% до объема 30 мл. | А |
(* только после регистрации на территории РК).
Ранибизумаб – с целью ингибирования VEGF-фактора и уменьшения макулярного отека. Интравитреально 0,05 мл. Количество инъекций зависит от выраженности неоваскуляризации и определяется врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента (УД-С). При отсутствии эффекта от 3-х инъекций введение препарата прекращают.
Хирургическое лечение: нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Хроническая стадия ЦСХР с наличием неоваскуляризации.
Показания для плановой госпитализации:
В дневной стационар
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней АО «Национальный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его публикации и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Алгоритм диагностики центральной серозной хориоретинопатии
Приложение 2
Алгоритм лечения центральной серозной хориоретинопатии