что такое ребенок смайлик
Дети-СМАйлики: есть ли шанс спасти жизнь Миланы Семеньковой уколом за 149 миллионов рублей
Читайте Каскад.тв в
ЧТО ТАКОЕ СМА?
Врачи распознают заболевание в раннем возрасте и делят его на 3 группы:
ЧЕМ ЛЕЧИТСЯ СМА?
На сегодняшний день нет такого лекарства, которое бы полностью излечило больного СМА. Однако есть два типа препаратов, способных продлить жизнь больным.
Ни один из препаратов пока не входит в состав жизненно необходимых лекарств и государство не выделяет деньги на закупку инъекций, поэтому людям, больным СМА приходится самостоятельно искать деньги на лечение.
ИСТОРИИ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ СМА
На сегодняшний день в России около 913 пациентов, которые страдают СМА, 751 человек из которых – дети. Об этом рассказали в одном из благотворительных фондов.
Такую же сумму в прошлом году собирали и в Тюмени. Там семья Тишуниных объявила о сборе 163 миллионов рублей для своего сына Димы, больным вторым типом СМА. Они планировали приобрести препарат Zolgensma и лечиться заграницей. В канун нового года анонимный благотворитель перевел почти всю сумму семье Димы, о чем они написали в социальных сетях.
В Москве для Кати Рубцовой также удалось собрать такую сумму благодаря неизвестному человеку. Кто-то перечислил семье девочки деньги на препарат и лечение. В конце декабря 2019 года в США ей ввели инъекцию. В сюжете телеканала “НТВ” родители Кати Рубцовой рассказали, что у их дочки уже наблюдаются улучшения в координации движений.
БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ
Несмотря на то, что в России функционирует как минимум два специализированных благотворительных фонда для людей больных СМА, ни один из них не берется за сбор средств на лечение.
Помочь детям можно и просто подписав петицию на сайте change.org. Активисты создали раздел, в котором попросили чиновников включить препараты для лечения СМА в список льготных лекарств в России. Таким образом шанс на жизнь смогут получить больше пол тысячи детей.
Заметили ошибку? Выделите и нажмите Ctrl+Enter
Когда «смайликам» не до смеха. Детям со спинальной мышечной атрофией нужно самое дорогое лекарство в мире
Считается, что человеческое здоровье зависит от наследственности и образа жизни. Разумеется, можно и травму получить, и случайно заразиться чем-то, но самое ужасное, когда малыш уже рождается с генетическим заболеванием, которое не лечится.
Речь идет о спинальной мышечной атрофии (spinal muscular atrophy — SMA). Малыши с таким «приговором» обычно до второго года жизни не доживают. Это редчайшее генетическое заболевание поражает мускулатуру ног, головы и шеи. Руки поначалу не страдают, но постепенно угасает двигательная способность и этих мышц. Дети с этим заболеванием не могут ползать и держать голову. Им трудно дышать и глотать.
Точное число больных в России неизвестно. Приблизительно 800 зарегистрированных пациентов. В мире считается, что СМА поражает одного ребенка из 10 тысяч.
СМА может проявиться в любом возрасте — в среднем и пожилом. Но оно является причиной половины случаев детской смертности, вызванной наследственными заболеваниями. При этом болезнь не нарушает чувствительность и не вызывает задержки психического развития.
Самой опасной формой заболевания является первая. Она проявляется еще во время внутриутробного развития или в первые месяцы жизни.
До мая 2019 года у таких детей не было вообще никакой надежды. Но она появилась после того, как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило новый препарат генной терапии «Золгенсма» фармацевтической компании Novartis.
После введения препарата в организм ребенка попадает функциональная копия гена SMN1, и она оказывает на заболевание преобразующее воздействие. Достоверно не известно, может ли лекарство излечить полностью, но ребенок будет жить после единственного укола! Однако стоимость препарата просто неподъемна для большинства родителей — 1,5-2 миллиона долларов.
Уже в июле прошлого года производитель пообещал вывести препарат на российский рынок. Как сообщили в компании благотворительному фонду «Семьи СМА», регистрация препарата началась в Европе и Японии, но в ближайшем будущем он должен появиться и в других странах.
Несмотря на умопомрачительную сумму, родители «смайликов» (так называют детей со СМА) оживились. В России зарегистрирован пока только один препарат «Спинраза», но его нужно колоть пожизненно. Лекарство появилось на российском рынке летом 2019 года. Но получить его в больницах практически невозможно, а покупать самостоятельно обычные семьи не могут из-за дороговизны.
Системной помощи нет
С начала года в России уже умерло трое детей со СМА, не получивших нужного лечения. Надежда Болсуновская, активистка из Красноярска, сообщила, что один из них не дождался препарата.
Светлана Рукосуева, мать умершего мальчика, сообщила, что «Спинразы» до сих пор нет в регионе. Она рассказала, что в больнице ей посоветовали ее даже не ждать. Хотя в местном Росздравнадзоре ей ответили, что на складах препарат есть.
Пока в субъектах отмечены только единичные закупки препарата. Его приобретение не было заложено в федеральный бюджет, и обязанность его покупать переложили на региональные власти. Лечение дорого — первый год стоит 45 миллионов рублей, потом — 20 миллионов рублей в год. Напомним, оно пожизненное.
Заявление премьер-министра РФ Михаила Мишустина о реформировании системы соцпомощи и переходе на адресную модель позволило родителям «смайликов» воспрять духом.
Директор благотворительного фонда «Нужна помощь» Митя Алешковский уже обратился к премьеру и попросил выделить необходимые средства на лекарства для пациентов со СМА. Фонд «Семьи СМА» обратился к президенту РФ Владимиру Путину с предложением включить СМА в программу высокозатратных нозологий.
В январе в Госдуме состоялась первая рабочая встреча, на которой обсуждался законопроект помощи пациентам со СМА. Возможно, в случае изменения законов они смогут получать лекарства за счет федерального бюджета.
Исцеление возможно
«Золгенсма» в этом контексте даже не обсуждалась. Она не только еще не зарегистрирована, но даже не прошла испытания в России. Поэтому родителям «смайликов» приходится самостоятельно собирать деньги. А это больше 160 миллионов рублей. Сложно и долго.
Например, «ВКонтакте» после жалобы была заблокирована группа, собиравшая деньги на лечение шестимесячной Ани Новожиловой. Родители предоставили администрации соцсети необходимые отчеты, и страничка была вновь открыта.
Родители малышей пытаются обращаться в благотворительные фонды. Но там очень часто отказывают в помощи. Сумма очень велика, а сбор ведется на личные карты, что вызывает сомнения.
Директор научно-исследовательского центра «Герофарм», кандидат медицинских наук Роман Драй так и не смог сказать, почему «Золнгесма» такой дорогой препарат.
«Если это за счет технологии, и себестоимость производства высока, то у генной терапии тогда просто нет будущего — я не представляю, как люди смогут покупать его. Никакие лекарства не могут так стоить. Поэтому, на мой взгляд, должен быть какой-то прорыв в самой технологии», — заявил он.
Но чудеса случаются. В 2018 году 11-месячной Кате Рубцовой был поставлен диагноз. Родителям не удалось получить господдержку и «Спинразу». Они начали собирать деньги самостоятельно, и даже нашелся спонсор, который согласился оплатить лечение. И тут появилась информация о «Золгенсме». Родители девочки смущенно попросили у него «чуть больше», и он согласился.
Медики вкололи Кате лекарство за три дня до двухлетия, чудом успели. С тех пор прошло семь месяцев, и отец девочки утверждает, что болезнь действительно перестала прогрессировать.
«Организм стал намного крепче. Раньше она не сидела, а теперь сама целый час может просидеть. Ручки гораздо крепче. Вот недавно очередной успех: лежа держит голову. Правда, недолго, но тем не менее. Таких побед на первый взгляд маленьких уже достаточно. Они очень важны», — подчеркнул Иван Рубцов.
Мужчина признался, что клиническая практика препарата невелика — всего пять лет — и никто не может сказать, восстановится ли его дочь полностью. Но он утверждает, что дети, участвовавшие в испытаниях «Золгенсмы», сейчас ходят и даже бегают.
Многие родители «смайликов» решили последовать примеру семьи Рубцовых и начали собирать деньги на лечение новым препаратом. Пожизненно лечиться «Спинразой» не хочется никому.
Дети-смайлики: как живут и умирают малыши со спинальной мышечной атрофией
Редакция портала E1.RU сняла документальный фильм о том, как живут дети со спинальной мышечной атрофией. Посмотреть его можно (и нужно) уже сейчас.
Диагноз СМА (спинальная мышечная атрофия) многие в России впервые услышали в прошлом году, когда родители заболевших детей обратились за помощью к общественности. Тогда выяснилось, что стоимость препаратов, жизненно необходимых для малышей с СМА, доходит до 2,2 млн долларов или 150-160 миллионов рублей.
Спинальная мышечная атрофия — это действительно страшное генетическое заболевание, из-за которого постепенно атрофируются мышцы и проявляются опасные дыхательные осложнения. Если малыши с таким диагнозом не получают своевременной и комплексной помощи, то это заканчивается летальным исходом. К сожалению, достать необходимые лекарства в России очень сложно — государство покупает их слишком поздно или не покупает вообще.
Журналисты «Сети городских порталов» решили сделать об этом документальный фильм. Они встретились с семьями, которые всеми силами спасают своих малышей и ищут 160 миллионов рублей на незарегистрированное в России лекарство. Поговорили с теми, кто уже собрал эту колоссальную сумму и поставил ребенку укол — работает ли препарат, догонит ли ребенок сверстников? И попытались разобраться, почему государство не обеспечивает детей препаратами от СМА, которые уже зарегистрированы в России и должны выдаваться бесплатно.
Ведь пока родители судятся с минздравами, сотни малышей ждут и медленно умирают.
Надежда для СМАйликов
Кто такие СМАйлики?
Автор
Редакторы
Статья на конкурс «био/мол/текст»: СМАйликами ласково называют людей, страдающих спинальной мышечной атрофией (СМА), — заболеванием тяжелым и отнюдь не ласковым. Об особенностях данной патологии и способах ее терапии пойдет речь в данной статье.
Конкурс «био/мол/текст»-2018
Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.
Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.
Рисунок 1. Внутреннее строение спинного мозга. 1 — задние рога спинного мозга; 2 — боковые рога; 3 — передние рога; 4 — центральный канал; 5 — центральное промежуточное вещество; 6 — задняя центральная борозда; 7 — задняя боковая борозда; 8 — передняя центральная щель; 9 — задние канатики; 10 — боковой канатик; 11 — передний канатик.
Сегодня науке известно огромное количество генетических заболеваний, терапия которых представляет серьезную проблему. Одним из них является СМА. Спинальная мышечная атрофия относится к орфанным, то есть редким, генетическим заболеваниям. Для нее характерна постепенная дегенерация α-моторных нейронов передних рогов спинного мозга. Анатомическое расположение передних рогов спинного мозга представлено на рисунке 1 [1].
Альфа-мотонейроны иннервируют экстрафузальные мышечные волокна, которые ответственны за сокращение скелетной мускулатуры. Схематически взаимосвязь нейронов и мышечных волокон представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Взаимодействие мотонейронов и мышц. 1 — большой альфа-нейрон; 2 — гамма-нейрон; 3 — малый альфа-нейрон; 4 — мышца; 5 — проприоцептор; 6 — корковоспинномозговой путь; 7 — ретикулярноспинномозговой путь; 8 — нисходящие пути экстрапирамидной системы; 9 — спинномозговой узел.
Как видно из рисунка, для поддержания тонуса мышц и их сокращения необходима слаженная работа многих компонентов нейронной сети и мышечных волокон [2]. При СМА один из этих компонентов перестает выполнять свою функцию, что приводит в конечном итоге к мышечной атрофии.
Как правило, СМА связана с потерями участка хромосомы или точечными мутациями гена SMN1 (survival motor neuron, или ген выживаемости мотонейронов) [3]. Хотя существуют и еще более редкие формы спинальной мышечной атрофии, не связанные с мутациями SMN1, в данной статье речь пойдет только о «классической» СМА, или 5qСМА, — данное название связано с тем, что мутация затрагивает именно хромосому 5.
Рисунок 3. Наследование СМА
Частота встречаемости данной патологии — один случай на 6–10 тыс. человек. При этом каждый 40–50-й житель Земли является носителем «сломанного» гена SMN1. Если два человека, каждый из которых является носителем мутировавшего гена, становятся родителями, то вероятность того, что их ребенок будет болен СМА — 25% (рис. 3) [4].
За что же ответственен SMN-ген, если его мутации приводят к таким последствиям?
У человека существует два гена SMN: SMN1 и SMN2, которые находятся в 5 хромосоме. Мутация, как правило, затрагивает ген SMN1. В результате нарушается синтез белка SMN. Как следствие, все функции по синтезу SMN берет на себя ген SMN2. Однако между генами SMN1 и SMN2 есть, казалось бы, крохотное отличие в один нуклеотид в начале 7-го экзона, но именно этот нуклеотид влияет на процесс сплайсинга — удаления некодирующих последовательностей из преРНК. Ген SMN2 не может из-за своей структуры обеспечить синтез достаточного количества стабильного и функционального SMN-белка (рис. 4) [4].
Рисунок 4. Схематическое изображение отрезка 5 хромосомы, которая содержит гены SMN1 и SMN2. На схеме видно, что в состав 7 экзона первого из рассматриваемых генов входит нуклеотид цитозин, а второго — нуклеотид тимин. Из-за этих отличий ген SMN2 не может синтезировать в нужных количествах функционирующий полноразмерный белок.
SMN необходим для работы всех клеток организма [4]. Почему же тогда именно моторные нейроны так чувствительны к его нехватке? Исследователи из Университета Эмори дают следующее объяснение данному явлению. Дело в том, что в каждой клетке мРНК считывается с ДНК и, в дальнейшем, служит основой для синтеза белков. Однако для того чтобы синтез белковой молекулы начался, мРНК должна быть доставлена в определенную точку клетки. Каждая матричная РНК имеет участок, который кодирует место доставки. Белок SMN как раз отвечает за корректное считывание данной информации, а при его нехватке данный механизм нарушается.
Поскольку спинальные моторные нейроны обладают очень длинными аксонами, то нарушение транспорта мРНК становится для них критичным. Из-за того что мРНК не достигает концов аксонов, наступает гибель нейронов, и, как следствие, последующая мышечная атрофия [5–7].
Однако роль SMN-белка в нейронах не сводится только лишь к транспортной функции. На рисунке 5 отображены основные функции SMN в нейронах [8].
Рисунок 5. Функции белка SMN в нейроне
Диагностика СМА
Спинальную мышечную атрофию не всегда просто отличить от других нейродегенеративных процессов. Так, к примеру, сходную со СМА этиологию имеют: атонически-астотическая форма ДЦП, миопатия, боковой амиотрофический склероз (именно это заболевание было у известного физика Стивена Хокинга) и др. [9]. И хотя СМА была описана еще в 1890 г., четкие критерии ее диагностики утверждены совсем недавно. Для диагностики СМА используют медико-генетический анализ. Его проведение может производиться как уже после рождения человека путем исследования крови, так и во время беременности путем исследования амниотической жидкости или ворсинок хориона. Также в некоторых случаях проверяют потенциальных родителей на предмет носительства мутировавшего гена.
Классификация СМА
Существует четыре основных типа СМА:
От чего же зависит, какой тип СМА будет у пациента? Как уже было сказано выше, у всех пациентов с «классической», или так называемой 5qСМА, ген SMN1 перестает синтезировать белок, а всю нагрузку берет на себя ген SMN2. От количества копий гена SMN2 и будет зависеть тип болезни, а также скорость ее прогрессирования. Чем больше копий SMN2 у человека, тем позже появляются первые признаки заболевания и тем легче его симптомы (рис. 6) [8].
Рисунок 6. Схематическое отображение разницы в синтезе SMN-белка у здоровых людей и СМА-пациентов. Только 10% белка, который продуцируется геном SNM2, являются полноразмерными и способными выполнять свои функции. Если ген SMN1 не функционирует должным образом, то нехватка SMN становится критичной, поэтому тяжесть протекания СМА напрямую зависит от количества копий гена SMN2.
Важно отметить, что при всех типах СМА пациенты интеллектуально развиты в соответствии с возрастом, у них зачастую практически полностью сохраняется моторная функция рук. Некоторые СМАйлики хорошо рисуют и являются талантливыми художниками. Среди них Вреж Киракосян. На рисунке 7 сфотографирован художник с одной из своих работ.
Рисунок 7. Художник Вреж Киракосян со своими картинами
Есть среди СМАйликов и одаренные певцы, как, например, Юлия Самойлова, которая в 2017 должна была представлять Россию на «Евровидении», но не смогла этого сделать по политическим причинам.
Поддерживающая терапия при СМА и пациентские организации
Долгое время лечение СМА сводилось к поддерживающей терапии или паллиативной помощи. Для большинства пациентов постсоветского пространства подход к терапии остается прежним и сейчас, поскольку у них нет доступа к новейшим разработкам в области лечения СМА. Больному рекомендуют умеренные физические нагрузки, такие как лечебная физкультура, занятия в бассейне, которые направлены, в первую очередь, на профилактику контрактур, сколиоза и других вторичных осложнений. При прогрессировании заболевания и развитии сколиоза СМАйликам предлагают операцию по закреплению позвоночника — спондилодез. Такую манипуляцию предпочтительно делать, когда рост позвоночника уже закончен, однако не всегда есть возможность ждать так долго, так как респираторный статус больного может ухудшиться в любой момент [10].
Также больным показано использование технических средств реабилитации, таких как ортопедические корсеты, вертикализаторы, ортезы. При прогрессировании болезни и затруднении при глотании, пациентов кормят через зонд или ставят гастростому. В крайних случаях питание можно вводить внутривенно. Но этот вариант возможен только в стационаре и не рассчитан на длительное время.
Очень серьезная проблема СМАйликов — это слабость респираторных мышц, что приводит к поверхностному дыханию, недостаточному снабжению клеток тела кислородом, сложностями с откашливанием, частым бронхитам и пневмониям. Именно слабость респираторных мышц является основной причиной летальных исходов при СМА.
Для того чтобы контролировать работу дыхательных мышц, СМАйликам рекомендуется выполнять различные дыхательные упражнения, в том числе с использованием мешка «Амбу», дыхательных тренажеров. Если респираторные мышцы уже не могут полноценно справляться со своими задачами, пациентам ставят трахеостому. Также при уходе за СМАйликами зачастую используют откашливатели — аппараты, способные неинвазивно, то есть без проникновения внутрь, удалять мокроту у тех людей, которые не могут ее самостоятельно откашливать.
Все эти методы не влияют на основную причину болезни, но помогают немного сглаживать ее внешние проявления. При этом цена поддерживающей терапии остается очень высокой и неподъемной для многих российских семей. Так, к примеру, один только откашливатель стоит от 85 до 850 тысяч рублей. Если добавить сюда еще стоимость витаминов, аминокислот, занятий в бассейне, ортопедических средств реабилитации, консультации с врачами, то сумма окажется просто астрономической.
Поэтому многие пациенты и их семьи вынуждены обращаться за помощью в различные благотворительные фонды и пациентские организации.
Люди, страдающие различными серьезными патологиями, а также их семьи, очень часто нуждаются в психологической, информационной и материальной поддержке. Для оказания подобной помощи существуют так называемые пациентские организации. «Биомолекула» уже писала о подобных организациях в таких статьях, как «Пациентский активизм и борьба с хроническими заболеваниями» [11] и «Пациентские организации в борьбе с аутоимунными болезнями» [12]. Не удивительно, что для СМАйликов и их родных также существуют подобные организации. Среди них: Cure SMA и SMA Foundation в США, FundAME в Испании, Initiative — Forschung und Therapie fuer SMA Deutsche Gesellschaft fuer Muskelkranke и SMA Deutschland в Германии, SMA Trust в Великобритании, Meier Advocacy & Support Center for SMA в Китае. Также подобные организации существуют в Италии, Израиле, Турции, Польше, Румынии, Украине и многих других государствах. Есть и общеевропейская — SMA Europe.
Среди российских организаций следует отметить фонд «Семьи СМА».
Такие организации информируют СМА-семьи о последних разработках в области терапии заболевания, о возможности участия в клинических испытаниях, ищут спонсоров и за их счет помогают частично оплатить расходы на реабилитацию, покупку необходимых лекарственных средств и аппаратуры, а также проводят обучение родителей пациентов, организуют различные мероприятия, которые призваны сделать жизнь СМАйликов более комфортной и долгой, а медицинскую помощь более доступной. Так, к примеру, только за последний год в России и странах ближнего зарубежья были проведены такие мероприятия как SMA Conference 2018 в Варшаве, Конференция по вопросам помощи больным спинально-мышечной атрофией 2018 и «Клиника СМА» в Москве, ProSMA в Харькове и многие другие.
Радикальный способ лечения СМА — пересадка головы
Для борьбы с заболеванием некоторые СМАйлики готовы решиться на крайние меры. Так, к примеру, пару лет назад бурно обсуждался (да и сейчас еще обсуждается, но с меньшей интенсивностью) проект итальянского хирурга Серджио Канаверо (рис. 8). Он заявил, что владеет технологиями, позволяющими пересадить человеческую голову от одного тела к другому, при этом, если все пойдет по плану, пациент останется жив (тот, который согласится любезно предоставить свою голову) и сможет пользоваться новым телом.
Рисунок 8. Серджио Канаверо рассказывает о своем проекте по пересадке головы
кадр из выступления хирурга на TED
Многие врачи назвали его заявление шарлатанством. Однако операция была назначена на декабрь 2017 года. Но была ли она проведена — не ясно. Одно время появилась информация о том, что в ноябре 2017 была сделана «тренировочная» пересадка головы от трупа к трупу, а само масштабное действо на живом человеке перенесено, но на какую дату — неизвестно [13]. Вообще, многие подробности, связанные с таким эпохальным событием, держатся в тайне и поэтому обрастают слухами [14].
Но зато точно известны люди, которые согласились стать добровольцами для данной операции. Первым кандидатом был российский программист Валерий Спиридонов, страдающий СМА. Однако вскоре у него появился конкурент из Китая. Серджио Канаверо отдал предпочтение китайскому претенденту, так как Поднебесная, активно развивающая у себя такое направление медицины как трансплантология, готова была предоставить площадку для проведения операции и поучаствовать материально. Россия же скромно молчала и никак не реагировала на то, что один из ее граждан собирается дать разрешение на отрезание своей головы и обзавестись новым телом. К слову сказать, конкурент Валерия Спиридонова почти в два раза его старше. Поэтому, учитывая способности организма к регенерации в разном возрасте, разумнее было бы взять в качестве добровольца именно Валерия. Но скандальный хирург решил по-другому.
С научной точки зрения оценить эту инициативу очень сложно. С одной стороны, Серджио Канаверо заявил об использовании двух принципиально важных инноваций при проведении операции: это нанонож из нитрида кремния, который должен обеспечить меньшую травматизацию спинного мозга, и полимер полиэтиленгликоль, который должен послужить чем-то вроде биоклея и позволить нервным волокнам донора и реципиента срастись без образования рубца. Однако даже если эти задачи будут решены успешно, существует еще множество проблем в области иммунологического конфликта, реабилитации пациента, его психологического здоровья. А если учесть еще и вопросы биоэтические и юридические [15], то инициатива Канаверо кажется и вовсе чем-то фантастическим. Однако следует помнить о том, что все привычные для нас сегодня вещи и явления когда-то были чем-то запредельным и недосягаемым. Так что, возможно, Серджио Канаверо нас еще удивит.
Подробнее о проекте по пересадки головы от человека к человеку читайте в статье «Голова профессора Канаверо» [16].
Нусинерсен — эффективное средство или ложная надежда?
Долгое время генетические заболевания считались по умолчанию неизлечимыми. Но сегодня человек замахнулся и на лечение данных патологий. Нельзя сказать, что всегда это получается удачно, но новые попытки предпринимаются с завидной регулярностью.
Так, после того как была выяснена генетическая природа СМА, начались поиски препаратов, способных хотя бы частично исправить генетический дефект. И вот, 23 декабря 2016 г. СМАйлики и их семьи были взбудоражены сенсационным известием: FDA (американское Управление по надзору за качеством лекарств и пищевых продуктов) зарегистрировало первое лекарство против СМА — нусинерсен (коммерческое название Spinraza, производитель — компания Biogen) (рис. 9). Через несколько месяцев препарат одобрило и EMA — Европейское медицинское агентство [17].
Рисунок 9. Первый зарегистрированный препарат для лечения СМА — нусинерсен (Spinraza)
Как же работает нусинерсен? Он исправляет дефекты сплайсинга матричной РНК гена SMN2, что, в свою очередь, увеличивает продукцию SMN-белка. К сожалению, представители компании Biogen пока не раскрывают более подробно механизм действия данного препарата. Терапия проводится в стационаре с участием многопрофильной медицинской команды, которая должна состоять из пульмонолога, физиотерапевта и реаниматолога. Лекарство вводят непосредственно в спинномозговую жидкость. Каждому СМА-пациенту необходимо несколько инъекций нусинерсена в год. Среди основных побочных воздействий препарата — инфекции верхних и нижних дыхательных путей, запоры.
Перед регистрацией клинические испытания проводили на группе из 121 пациента с инфантильным началом заболевания. Часть пациентов получала препарат, а часть — плацебо. В ходе исследования было выяснено, что 51% процент пациентов отвечал на лечение нусинерсеном, по сравнению с контрольной группой. У этих детей улучшились моторные навыки, а также снизились риск смерти и постоянной вентиляции легких. Однако данное исследование также означает, что, к сожалению, 49% пациентов, получавших нусинерсен в ходе исследования, не имели ответной реакции улучшения моторных навыков.
В дальнейшем компания-производитель провела исследования лекарственного средства на людях с более поздним началом СМА. Наблюдения вели за пациентами в течении 15 месяцев. В результате было отмечено, что по шкале Хаммерсмита, которая позволяет оценивать уровень двигательных навыков СМАйликов, пациенты, получавшие препарат, в среднем улучшили свои показатели на 4 пункта, в то время как у СМАйликов из контрольной группы показатели ухудшились на 1,9 балла [18].
Сегодня, как заявляют представители компании Biogen, применение нусинерсена рекомендовано для пациентов любого возраста и при любом типе СМА.
В октябре 2018 компания «Биоген» представила новые данные по препарату нусинерсен на ежегодном Конгрессе Всемирного общества нервно-мышечных заболеваний. На этот раз исследования проводили на пресимптоматических младенцах со СМА. Представители «Биогена» заявляют, что были получены впечатляющие результаты: после применения нусинерсена 100% испытуемых могли сидеть без поддержки и 88% — ходить [19]. Результат обнадеживающий, однако, для того чтобы применять лечение к пресимптоматическим младенцам, необходим скрининг новорожденных, направленный на раннее выявление СМА. В России и других постсоветских государствах такие исследования пока не проводили и, зная инертность отечественного здравоохранения, можно предположить, что еще не скоро будут проводить.
Новость о появлении первого зарегистрированного препарата для лечения СМА казалась фантастической. Заболевание, которое очень часто приводит к летальному исходу, теперь можно лечить! У СМАйликов есть шанс на жизнь!
Однако восторг пациентов и их семей значительно поубавился, когда производитель препарата озвучил цену. В год человеку, страдающему СМА, необходимо несколько инъекций и их суммарная стоимость составляет несколько сотен тысяч долларов. Эта сумма является неподъемной для большинства СМА-семей. Однако в США и Евросоюзе можно воспользоваться лечением по страховке. Поэтому применение первого лекарства против СМА уже начало набирать обороты.
Однако за пределами США и Евросоюза обсуждаемое лекарственное средство не везде было встречено с большим восторгом. Так, в Великобритании нусинерсен столкнулся с рядом сложностей. Организация NICE — National Institute for Health and Care Excellence — не одобрила использование нусинерсена для лечения спинальной мышечной атрофии. При этом представители NICE говорят о возможной «существенной пользе» от применения данного лекарственного средства для СМА-пациентов, но при этом также отмечают, что в связи со «значительной неопределенностью, особенно в отношении долгосрочных перспектив» и высокой стоимостью препарата не могут рекомендовать его для терапии спинальной мышечной атрофии. При этом организация заявляет, что готова к «дальнейшему обсуждению» сложившейся ситуации с представителями компании «Биоген» [20], [21].
В России и других странах постсоветского пространства данный препарат также все еще не зарегистрирован. Это означает, что даже если родственники пациента каким-то чудом добудут это лекарство, то ни один из российских врачей не имеет права его применять, поэтому лечение пока возможно только за границей.
Пациентов же и их семьи волнует следующий вопрос: действительно ли нусинерсен является панацеей для СМАйликов? К сожалению, однозначного ответа на данный вопрос нет. Некоторые врачи твердо уверены в том, что нусинерсен — это прорыв в лечении СМА. Так, к примеру, Эдуардо Тициано, один из ведущих специалистов в вопросах диагностики и лечения СМА, не так давно, во время своего приезда в Россию, заявил, что «СМА больше не неизлечима» и что «в ближайшее время появится несколько способов лечения СМА» [22]. Другие же доктора напоминают о результатах клинических исследований, и о том, что у 49% пациентов в инфантильной группе, у которых лечение началось уже после появления симптомов, препарат не дал никакого положительного результата [18]. Кроме того, неизвестно, насколько долгосрочным является эффект от применения нусенерсена [17].
Семьи же СМАйликов, в большинстве своем, придерживаются мнения, что этот препарат, как минимум, позволит их близким остаться живыми и дождаться принципиально другого средства лечения СМА. Какого? Читайте ниже. Но сначала о препаратах, созданных для борьбы со СМА, которые сходны по своему действию c нусинерсеном.
Разработка новых препаратов, направленных на улучшение работы гена SMN2
На данный момент ведутся разработки других препаратов, которые теоретически смогут составить конкуренцию нусинерсену. В целом, все такие лекарственные средства можно разделить на три основные группы:
На сегодняшний день известен ряд веществ, таких как вальпроевая кислота, бутират натрия, гидроксимочевина, 4-фенилбутират, некоторые аминокислоты, которые увеличивают продукцию SMN-белка геном SMN2 [4]. Механизм увеличения синтеза белка для многих из этих веществ еще не до конца изучен. На данный момент ведутся исследования эффективности и безопасности указанных веществ при лечении СМА.
До стадии клинических испытаний на пациентах дошел препарат RG7916 (коммерческое название Risdiplam, производитель — швейцарская компания Roche). Это лекарственное средство, как и нусинерсен, относится ко второму типу, если исходить из приведенной выше классификации. То есть препарат модифицирует сплайсинг мРНК SMN2. Его концептуальное отличие от нусинерсена заключается в том, что он вводится перорально или через гастростому, в то время как Spinraza должна попасть непосредственно в спинно-мозговую жидкость [23]. Примечательно, что российские СМАйлики также имеют возможность принять участие в клинических исследованиях, не выезжая за границу, поскольку в Москве открыт центр по программе Sunfish, задача которого испытывать препарат Risdiplam на пациентах со СМА II и III типов. 4 июля 2018 года начали первые скрининги в данном центре [24].
Генетическое редактирование: дождутся ли СМАйлики?
Действие всех вышеописанных препаратов основано на работе с геном SMN2. Однако основная проблема людей, страдающих СМА, в отсутствии полноценной работы гена SMN1, поскольку SMN2 не может его полностью заменить. Так можно ли подойти к проблеме с этой стороны? Оказывается, можно! И здесь на помощь приходят технологии генетического редактирования.
Уже несколько лет научное сообщество активно обсуждает использование технологии CRISPR/Cas9 для решения целого ряда глобальных проблем, стоящих перед человечеством, а также этические вопросы, с этим связанные. Технология позволяет редактировать геномы всех живых организмов, в том числе и человека. Подробнее об этом можно почитать в статьях «Мутагенная цепная реакция: редактирование генома на грани фантастики» [25] и «А не замахнуться ли нам. на изменение генома» [26].
Сегодня идут активные исследования по разработке методов CRISPR/Cas9 для лечения ВИЧ, онкозаболеваний, миопатии Дюшена, и вот, очередь дошла и до СМА [27].
Рисунок 10. Логотип компании AveXis — первого разработчика генной терапии для СМА-пациентов
AVXS-101 — лекарственное средство, созданием которого занимается компания AveXis (рис. 10) [28].
В отличие от описанных выше препаратов, AVXS-101 не влияет на работу гена SMN2, его целью является SMN1. В результате использования генной терапии мутировавший или отсутствующий ген замещается функционально полноценным, способным синтезировать полноразмерный стабильный SMN-белок. Это сложно представить, но технически реализовать уже вполне возможно [29]. Более того, AVXS-101 уже прошел стадию изучения на животных и сейчас идет этап клинических исследований на людях.
Сегодня рассматривают два возможных способа введения препарата — внутривенно и непосредственно в спинномозговую жидкость. Второй вариант хоть и технически более сложен, но способен снизить потребность в лекарстве для взрослых пациентов, особенно с избыточным весом. Такой способ введения делает AVXS-101 доступным для большего числа людей.
В октябре 2018 года компания AveXis сделала заявление, которое подарило очередной лучик надежды всем СМАйликам: AVXS-101 подан на одобрение в регистрационные медицинские органы Соединенных Штатов, Европы и Японии. Если не возникнет никаких непредвиденных обстоятельств, то уже в середине 2019 года первый препарат для генетической терапии СМА будет зарегистрирован.
После регистрации его планируют использовать для лечения младенцев со СМА I возрастом до 9 месяцев. Однако со временем AVXS-101 будет применяться и для других групп пациентов [25].
Безусловно, несмотря на всю перспективность данного лекарственного средства, необходимо помнить о том, что технология эта еще очень новая, а значит, возможны различные неожиданные побочные эффекты в долгосрочной перспективе.
Подводя итог, можно сказать, что СМА все еще остается серьезным заболеванием, которое существенно снижает качество жизни пациентов и их семей и зачастую приводит к летальному исходу в детском или подростковом возрасте. Но динамика разработки новых лекарственных препаратов позволяет надеяться, что ситуация скоро изменится в лучшую сторону. Хотелось бы, чтобы в ближайшие годы лечение стало более эффективным и доступным для граждан разных государств, а не только резидентов Евросоюза и США. И будем ждать выход на фармацевтический рынок AVXS-101, поскольку этот препарат обещает стать новым переломным моментом в терапии обсуждаемого заболевания. Главное, чтобы как можно больше СМАйликов смогло дождаться этого дня, поскольку для многих из них и полгода — очень значительный срок.