что такое психогенный фактор в психологии
Что такое психогенный фактор в психологии
Психогенные расстройства, обозначаемые термином «нозогении» [Смулевич А. Б. и др., 1992; Смулевич А. Б., 1994], обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологические особенности личности) и биологическими (соматическое заболевание) факторами.
Выделяют 3 основные группы синдромов нозогений — невротические, аффективные и патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии (см. схему). Кроме того, отдельно должны быть рассмотрены нозогений, развивающиеся у психически больных.
Невротические синдромы (тревожно-фобические и «невротического отрицания»), как уже указывалось, подразделяются на 2 варианта.
Гипернозогнозический вариант проявляется навязчивостями и истероипохондрией. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации сочетаются с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. Преобладание истероипохондрических расстройств выражается демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомокомплексами. При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как «стрессорная», жесткая регламентация физических нагрузок, приема лекарств и пр.).
Типология нозогений (по Смулевичу А.Б. и др., 1992)
Гипонозогнозический вариант —синдром «прекрасного равнодушия» («la belle indifference») представлен диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода заболевания, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). Нарочитое отрицание какого-либо беспокойства по поводу утраты здоровья и трудоспособности сочетается с интерпретацией заболевания как временной, ситуационно обусловленной реакцией на стресс, результата «переутомления». Однако за фасадом наигранного оптимизма имеется страх нарушения жизненно важных функций организма. Соответственно пациенты охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов физической активности. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются по G. Vaillant как проявления «невротического отрицания» («neurotic denial»).
Аффективные синдромы (реактивные депрессии, гипомании) также имеют два варианта.
тельный комплекс депрессии [Ванчакова Н. П., 1996], включающий пессимистическое восприятие болезни, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.
Гипонозогнозический вариант — синдром «эйфорической псевдодеменции» [Смулевич А. Б. и др., 1992], характеризующийся повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни (такие явления нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном склерозе). При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, пациенты обнаруживают стремление к нивелировке негативных аспектов заболевания, мало озабочены тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма; не воспринимают себя в роли «серьезного» больного. Игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, нарушают режим, «забывают» о необходимости приема лекарств. Несмотря на неблагоприятный прогноз строят радужные планы на будущее.
Патохарактерологические синдромы представлены следующими вариантами: гипернозогнозическим в виде сверхценных идей (ипохондрия здоровья) и синдромом «патологического отрицания болезни».
Гипернозогнозический вариант — синдром «ипохондрии здоровья» по W. Jahrreis. В этих случаях осознание пациентом происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, а стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Больные постоянно задают себе вопрос, как могла произойти поразившая тело катастрофа, и поглощены мыслями «любой ценой» восстановить свой физический и социальный статус. При этом они ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, которые они выполняют нередко вопреки медицинским рекомендациям. Психологическими коррелятами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль поведения» (по A. Barsky, G. Klerman, 1983).
Клинические аспекты отрицания болезни изучены еще недостаточно. В психодинамической психиатрии этот феномен рассматривается как механизм психологической защиты. В некоторых же случаях определенная роль в формировании реакции отрицания болезни принадлежит особым личностным свойствам, квалифицируемым в психологических терминах как «упругость» (resilience). Речь вдет о лицах параноического или шизоидного круга, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. Даже в самый разгар болезни пациенты с чертами «упругости» сохраняют возможность «включиться» (в том числе в профессиональную деятельность). Они ориентируются исключительно на позитивные аспекты ситуации и сохраняют убежденность в абсолютной устойчивости собственного организма к любым болезнетворным факторам. «Отрицание», наблюдаемое в рамках нерезко выраженных гипертимических реакций, протекающих с оптимизмом, жаждой жизни и надеждой на выздоровление, может объективно способствовать обратному развитию соматической болезни («здоровое отрицание»). Однако в тех случаях, когда отрицание болезни приобретает характер стойких сверхценных образований, не исключено формирование более тяжелых нозогений, сопровождающихся дезадаптивным поведением (игнорирование симптомов болезни, влекущее за собой несвоевременное оказание неотложной медицинской помощи; отказ от необходимых лечебных процедур, ургентных операций — дезадаптивное отрицание заболевания) [Strauss D., Spitzer R., Muskin P., 1990].
Нозогении (диснозогнозии) у лиц с психической патологией. Реактивные состояния у психически больных, связанные с психотравмирующим воздействием соматического заболевания, чаще всего относят к шизофреническим реакциям Е. Popper (1920) [Дробижев М. Ю., Выборных Д. Э., 1999]. Их отличают необычность, а подчас неадекватность и парадоксальность («психотическое аномальное поведение в болезни» — по I. Pilowsky, V. Starcevic), а также выраженность и стойкость психических расстройств. Среди факторов, способствующих манифестации нозогений, наряду с проявлениями психической и соматической патологии следует указать на деформацию структуры личности, происходящую в процессе психического заболевания. При этом в качестве «почвы», создающей условия для формирования диснозогнозии, — чрезмерной чувствительности (реактивная лабильность) или, напротив, устойчивости («упругости») по отношению к угрозе телесному благополучию наряду с психопатоподобными (акцентуация черт тревожной мнительности, невротизма, ригидности, конформности, эксцентричности и Других характерологических радикалов) и эмоциональными изменениями выступают и нарушения сферы телесного самосознания (гиперестезия непосредственно-чувственного восприятия «образа тела» либо, напротив, превалирование концептуального уровня телесного самосознания). Необходимо подчеркнуть, что деформация сознания телесного «Я», образа тела («body image») может при отсутствии признаков патологии внутренних органов в течение длительного времени оставаться латентной и актуализироваться лишь в ситуации стресса, остро возникшего соматического неблагополучия. Нозогений чаще возникают в период ремиссии психического заболевания либо в той стадии болезни, когда она проявляется на уровне пограничных расстройств (тревожно-фобические проявления, инволюционная истерия, дистимия и др.).
Среди нозогений у психически больных чаще наблюдаются затяжные ипохондрические, депрессивные, параноические и бредовые состояния. Ипохондрические реакции имеют, как правило, затяжной характер — от нескольких месяцев до 1—2 лет и нередко завершаются явлениями ипохондрического развития. Затяжные ипохондрические реакции проявляются стойкими фобическими и соматоформными расстройствами, иногда имитирующими симптоматику основного заболевания. При этом в некоторых случаях, несмотря на относительно удовлетворительное соматическое состояние, на первый план выступают со временем усугубляющиеся признаки избегающего поведения. Опасаясь обострения заболевания или возможных осложнений и тщательно регистрируя малейшие признаки телесного неблагополучия, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами; при этом полностью исключается любая активность. Ссылаясь на рецидивирующие боли, слабость, онемение конечностей, они не только месяцами не выходят из дому, но и снимают с себя все хозяйственные заботы, отказываются от развлечений, а в ряде случаев отказываются даже подниматься с постели без посторонней помощи. При ипохондрических реакциях, протекающих с преобладанием патологических ощущений (коэнестетические реакции), клиническая картина складывается из необычных, гетерономных по отношению к возникающим при соматической патологии ощущений — сенестоалгий и сенестопатий, сочетающихся с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей, вмешательству в процессы лечения — особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот и т. п.). Необычные телесные ощущения приобретают нередко характер телесных фантазий [Буренина Н. И., 1996; Shontz F., 1974]. Их отличают предметность, изменчивость, вычурность и причудливость пространственной конфигурации. Для описания этих ощущений больные используют образные выражения и метафоры: чувствуют, как сердце «лежит горизонтально на диафрагме»; как «жжет», «перетирает», «тянет» сосуды, как боль «растекается» по поверхности печени, как «раздуваются сосуды, будто накачивающиеся насосом»; как мозг распирает череп, «будто поднимающееся тесто»; ощущают «разрывы тканей», как от прикосновения «обнаженного электрического провода или утюга», «кол» в кишечнике, «пульсирующие шарики», которые «постепенно расширяются и лопаются, как салют». В отличие от коэнестопатий при эндогенных заболеваниях (сенестетическая шизофрения, сенестоипохондрические депрессии) такие явления при пограничных расстройствах протекают с преобладанием топически определенных сенестопатий, связанных неизменно с областью больного органа. Даже в тех случаях, когда алгии и иные телесные сенсации возникают в других участках тела, у больных ишемической болезнью сердца они иррадиируют в левую половину груди, а при язве желудка — в область эпигастрия.
Особое место среди патологических реакций занимает сверхценная ипохондрия с явлениями нозофилии («культ болезни» — по И. Н. Ефимову, 1977), возникающая, как правило, при хроническом течении соматического заболевания либо на его резидуальной стадии в период обратного развития. В этих случаях установка на болезнь (по поведенческому стилю полярная «отрицанию болезни») сочетается со стремлением к своего рода задержке основных проявлений соматического страдания — «морбидный нарциссизм» — по Е. А. Шевалеву (1936). Примером могут служить стойкие алгии и затруднения в движениях, возникшие после перелома или травмы и сохраняющиеся на протяжении ряда лет, а иногда даже усиливающиеся (несмотря на рентгенологически подтвержденное полное восстановление костной ткани и незначительную атрофию мышц). При этом все более отчетливо выступают психопатические черты — капризность, лабильность настроения, стремление привлечь внимание к своим страданиям и т. п. В тех случаях, когда нозогения является выражением развития психопатий или резидуальной шизофрении, болезненные нарушения на поздних этапах развития реактивного состояния могут прочно фиксироваться и, приобретая характер патологического автоматизма [Гуревич М. О., 1978], по существу становятся необратимыми. Сверхценная ипохондрия с аггравацией симптомов соматического заболевания обычно сочетается с грубыми истерическими расстройствами (параличами, ведущими к анкилозам, гиперкинезами, парестезиями). В наиболее тяжелых случаях (как правило, у шизотипических или истеро-параноических личностей) отмечается не только стремление к аггравации, но и к «реконструированию» и пролонгированию симптомов болезни путем самоповреждений (распускание швов, травмирование краев послеоперационной раны, мешающие ее заживлению, искусственное кровопускание, усиливающее анемию, введение инсулина для провокации гипогликемии и др.). При этом тенденция к самоповреждению пациентами обычно отрицается. Сходные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, описываются (однако вне непосредственной связи с перенесенным соматическим заболеванием) в рамках синдрома Мюнхгаузена [Asher R., 1951], который в МКБ-10 отнесен к разделу «Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)».
Депрессивные реакции, выступающие в рамках нозогений (особенно в случае затяжного течения), чаще всего сопровождаются экзацербацией признаков психического (аффективного) заболевания. На первый план в клинической картине выступают витальные расстройства (тоска, апатия, изменение суточного ритма, отчуждение соматочувственных влечений и прежде всего сна и аппетита). При этом аффективные расстройства постепенно приобретают форму эндогеномофной депрессии [Klein D., 1974]. В наиболее тяжелых случаях происходит видоизменение и содержательного (денотативного) комплекса депрессии, завершающееся формированием идей греховности. Если на первых этапах в содержании депрессии доминируют тревожные опасения с пессимистической оценкой исхода соматической болезни, то по мере ее углубления содержание представлений подвергается кардинальным сдвигам. Хотя тема соматической болезни по-прежнему доминирует, на первый план выдвигаются не страх за свою жизнь, а самоупреки: больные раскаиваются в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для всех «обузой»; при генерализации идей виновности обвиняют себя в «симуляции», утверждают, что по существу они здоровы и лишь «присвоили» себе признаки соматического страдания.
Параноические реакции чаще всего возникают у лиц с отчетливыми признаками паранойяльного развития, формирующегося как в рамках динамики психопатий, органического заболевания ЦНС, так и при вялотекущей или резидуальной шизофрении. Пациенты полностью ориентированы в обстоятельствах своего заболевания, не склонны преуменьшать ни его тяжести, ни возможных последствий (тенденция к патологическому отрицанию обычно отсутствует). Однако наряду с этим отчетливо выступают признаки бредового поведения. Хотя бредовая концепция соматической болезни не формируется, пациенты консультируются со многими специалистами, не доверяя ни одному из них, и стремятся к полному контролю связанных с соматическим заболеванием событий. Так, соглашаясь на проведение необходимых исследований, они оговаривают за собой право контролировать как их проведение, так и полученные результаты. Сомневаясь в компетентности врачей и действуя подчас вопреки их рекомендациям, стараются почерпнуть некоторые сведения из медицинской литературы, самостоятельно определить тактику лечения в целом и медикаментозные назначения.
Среди психопатологических проявлений нозогений могут быть выделены сутяжные и сенситивные реакции, а также состояния, сопоставимые с паранойей изобретательства и преследования.
Сутяжные реакции включают малосистематизированные, недостаточно обоснованные либо вовсе лишенные оснований требования и многочисленные претензии, так или иначе связанные с соматическим заболеванием (неудовлетворительное, с точки зрения больного, качество обследования, диагностики, лечения, приведшее к утрате трудоспособности). Выделяются два типа притязаний. При первом типе патологические реакции проявляются рентными установками с требованием возмещения ущерба, нанесенного соматическим заболеванием. Они включают получение материальных благ (льгот, пособий, выплат по нетрудоспособности и пр.). Не соглашаясь с мнением лечащих врачей, пациенты настойчиво обращаются в лечебные и экспертные учреждения высших инстанций. При втором типе содержанием сутяжных расстройств становятся притязания по поводу того ущерба здоровью, который в глазах больных нанесен медработниками. В этих случаях преобладают жалобы на неправильные, даже злонамеренные действия врачей, неквалифицированное лечение, плохой уход. Встав на путь борьбы «за правду», пациенты обзаводятся множеством документов, подтверждающих, по их мнению, обоснованность их требований. На приеме у должностных лиц они доказывают факт «преступной ошибки» или «злого умысла» врачей, использовавших с целью «эксперимента» недостаточно апробированное лечение.
Сенситивные реакции чаще возникают после оперативных вмешательств, сопровождающихся ампутацией конечностей, или экстирпации внутренних органов (почки, яичко); реже — при стойких парезах, хронических соматических заболеваниях (тяжелая сердечная недостаточность) [Tulle R., 1987]. Состояния этого типа формируются по кататимным механизмам (механизм «ключевого переживания» — «бесчисленные переживания калеки, который некогда гордился своей фигурой») [Смулевич А. Б., 1987; Gaupp R. Z., 1942; Kretschmer E., 1966]. При этом сенситивные идеи тесно переплетены с ощущением собственной увечности, физической неполноценности. Пациенты замечают пренебрежительное отношение окружающих, насмешки (особенно со стороны лиц противоположного пола), убеждены в распространении порочащих их слухов. Реакции этого типа могут завершаться редукцией психопатологических расстройств. В ряде случаев течение приобретает затяжной характер, однако тенденция к генерализации бреда наблюдается относительно редко.
Реакции, сопоставимые с паранойей изобретательства, не идентичны последней. В отличие от традиционно избираемых направлений изобретательства (создание новых конструкций летательных аппаратов, вечного двигателя и т. п.) объектом экспериментирования становится собственный организм, страдающий от тяжелой болезни. При этом пациенты разрабатывают концепцию болезни, предполагающую установление причин заболевания, а также изобретение методов восстановления не только функции пораженного органа, но и его анатомической структуры (создание новых средств, способствующих обратному развитию атеросклероза или злокачественных новообразований; составление «рецептуры», ускоряющей кровоток и увеличивающей объем крови, доставляемой к сердечной мышце, конструирование специальных, регулирующих деятельность внутренних органов компьютерных систем или электромагнитов, создающих оптимальное «поле» и тем самым улучшающих функции пораженных тканей). Однако отличия сводятся не только к содержательной стороне психопатологических расстройств (объект изобретательства). Концепции природы собственного заболевания в отличие от таковых при паранойе изобретательства лишены детальной разработки, отсутствуют параноический «напор», непоколебимое стремление во что бы то ни стало реализовать свои замыслы (борьба за признание своих открытий). Все построения носят скорее прожектерский характер, отнесены в будущее, превалирует не жесткий расчет, а надежда на исполнение желаний, скорейшее выздоровление (паранойя желания). Реакции этого типа, как правило, не имеют признаков прогредиентности, а их психопатологические проявления подвержены обратному развитию.
Реакции с бредом «приписанной болезни» проявляются идеями преследования со стороны медицинского персонала. Содержание бреда при его незначительной систематизации ограничивается представлениями об умышленном преувеличении врачами тяжести соматического состояния. В более тяжелых случаях формируется концепция «заговора» с целью «приписать» больному с помощью ложного диагноза несуществующее соматическое заболевание и тем самым скомпрометировать, лишить возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться за свои гражданские права.
Что такое психогенный фактор в психологии
В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:
— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;
— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;
— состояния, обусловленные патологией развития.
Причинно-следственные отношения в двух основных группах психических болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противоположны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним, провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие. В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально предрасположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.
Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и многие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения. Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогенетический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзогенный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использование классификации в практике и сопоставление с существующей психиатрической литературой.
В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзогенно-органическая.
В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, включены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям. Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позволяет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характеризующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими) механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии головного мозга.
В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.
Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных расстройств.
Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой нами классификации и классификации, опубликованной в «Руководстве по психиатрии», вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную систематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клинической психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации международного сотрудничества в области клинической и биологической психиатрии, в том числе в процессе подготовки МКБ-10.
Изменения отечественной классификации коснулись практически всех основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозологические концепции разных национальных школ. Составители настоящего руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения, заменив название «Маниакально-депрессивный психоз» на более широко используемое в мировой психиатрии «Аффективные заболевания» с выделением подгрупп «Аффективные психозы» и аффективные расстройства непсихотического уровня — «Циклотимия» и «Дистимия». Кроме того, в эту же группу болезней впервые введены «Шизоаффективные психозы», несмотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и, несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффективными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих национальных классификациях, а также, несомненно, существующие особенности клинических проявлений, течения и лечения.
В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием «деменции альцгеймеровского типа», которые входят в группу «Дегенеративных (атрофических) процессов головного мозга», характеризующихся сходным биологическим субстратом заболевания.
Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений, которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись как «Психогенные заболевания». Прогресс в области изучения клинических проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает достаточно оснований для более дифференцированного подхода к их классификации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как «Психосоматические расстройства», «Психогенные заболевания» и «Пограничные психические нарушения».
Понятием «психосоматические расстройства» объединяется группа состояний, характеризующихся «перекрыванием» (сочетанием) симптоматики, отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер организма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психозов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение группы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиатров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.
В группе «Психогенные заболевания» объединены психотические и непсихотические расстройства, составляющие подгруппы «Реактивные психозы» и «Посттравматический стрессовый синдром». Расшифровка последнего в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопоставление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обозначениями различных вариантов «реактивных состояний».
В группу «Пограничные психические нарушения» включены не только типичные невротические расстройства, но и личностная патология — «Расстройства личности», которые в предыдущей классификации были отнесены к группе «Патология психического развития» (как психопатии). Понятие «расстройства личности» вместо определения «психопатии» стало вводиться в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин «расстройство личности» точнее отражает имеющиеся у больных нарушения, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним «психопатий» термин «расстройства личности» употребляется в МКБ-9 и МКБ-10. Под определением «расстройство личности» (психопатии) в предлагаемой классификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцентуаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состояний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатоподобного дефекта при шизофрении).
Более широкий спектр расстройств отражен в группе «Патология психического развития». Сюда включены задержки психического развития разной степени выраженности и вовлеченности различных психических функций — тотальные («умственная отсталость») и парциальные. И, кроме того, выделяются «Искажения психического развития». К последним в настоящее время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей из групп высокого риска по психическим заболеваниям.
Классификация психических заболеваний
Эндогенные психические заболевания
Шизофрения Аффективные заболевания
Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста
Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона
Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания
Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга
Экзогенные психические расстройства
Наркомании и токсикомании
Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
Психосоматические расстройства Психогенные заболевания
Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром
Пограничные психические нарушения
Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности
Патология психического развития
Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития