что такое противоспаечный барьер
Что такое противоспаечный барьер
Профилактика образования спаек после гинекологических и хирургических лапароскопических операций позволяет:
Основным вопросом является не только профилактика возникновения спаек после операций, но и профилактика повторного образования внутрибрюшинных и тазовых спаек после операций по их рассечению.
Существование спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию. В ряде случаев может развиться кишечная непроходимость.
Причины возникновения спаек
Спайка париентальная брюшина
Причиной развития спаек вне операции являются воспалительные процессы, протекающие в брюшной полости и малом тазу. Фактически спайки это специфическая патологическая реакция брюшины на воспаление, существующее у пациентов с холециститом, язвой желудка, сальпингитом, оофоритом, эндометриозом, миомой матки. Возникшие ранее спайки часто являются причиной бесплодия у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
При выполнении операций развиваются воспалительные и деструктивные изменения брюшины, которые приводят к появлению сращений (спаек). Причины возникновения спаек:
C целью профилактики возникновения новых спаек при проведении операций активно используются все типы противоспаечных барьеров и препаратов, включая саморассасывающиеся мембраны (Interseed, Seprafilm, Preclud) и жидкие среды и гели (Intercoat, Адепт, Мезогель, Intergel, Hyskon, SprayGel, Интеркод, Oxiplex/AP).
Применение современных противоспаечных средств и барьеров во время операции позволяет:
Требования к противоспаечным барьерам
Формирование спайки происходит между поверхностями с травмированным брюшинным покровом. Очевидно, что разделение травмированных поверхностей в течение 5-7 дней, которые требуются для восстановления брюшинного покрова, должно теоретически помочь нормальному заживлению, независимо от изменяющихся биохимических процессов.
По этой причине, противоспаечные барьеры являются прямым и самым простым средством для сокращения или предотвращения спаек. Хотя концепция барьера вроде бы проста, он должен соответствовать ряду требований, чтобы найти широкое применение в клинической практике.
К барьерным противоспаечным средствам можно отнести различные высокомолекулярные соединения, вводимые в брюшную полость в виде растворов, аэрозолей, гелей, мембран, пленок.
Похожие статьи:
Возможности и ограничения офисной оперативной гистероскопии! Или как побороть стереотипы.
Оборудование, инструменты: механические инструменты, электрохирургия, техника операции.
Внутриматочные спайки были признаны причиной вторичной аменореи и бесплодия с конца XIX века, а в середине 20-го века Ашерман описал одноименное состояние, возникшее после беременности
Использование противоспаечного препарата Intercoat gel (Oxiplex/AP) приводит к снижению частоты неоправданных хирургических вмешательств, которые зачастую затягивают принятие своевременного решения о применении вспомогательных репродуктивных технологий
Опыт применения противоспаечного барьера у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Ведущей причиной женского бесплодия (до 72%, по данным некоторых источников) в настоящее время является трубно-перитонеальный фактор. Среди причин бесплодия в данном случае могут быть: перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочные манипуляции, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, эндометриоз. В восстановительном периоде после перенесенных полостных операций в 63—92% случаев отмечается образование внутрибрюшинных и тазовых спаек.
С учетом современных тенденций в оперативной гинекологии у пациенток, планирующих беременность, наиболее важным и перспективным способом профилактики спайкообразования после операций на органах брюшной полости и малого таза является применение специальных противоспаечных средств, основной принцип действия которых заключается во временном разобщении раневых поверхностей на период наиболее интенсивного заживления тканей (первые 5—7 дней после операции).
Адекватная интраоперационная противоспаечная профилактика в гинекологии с использованием комплексного геля Антиадгезин, содержащего в своем составе гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу, способствует снижению риска образования спаек в малом тазу и остаточных осложнений спаечного процесса, а также наступлению беременности.
Ключевые слова: гинекологические операции, бесплодие, трубно-перитонеальный фактор, спаечный процесс, эндометриоз, антиадгезин.
Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Гришин А.И. Опыт применения противоспаечного барьера у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(15):1141-1143.
Experience of the use of an adhesion barrier in patients with tubal peritoneal factor infertility
Dobrokotova Yu.E., Grishin I.I., Grishin A.I.
Russian National Research University named after N.I. Pirogov, Moscow
Currently the leading cause of the female infertility (up to 72% according to some sources) is a tubal-peritoneal factor. Among the causes of infertility in this case may be: transferred inflammatory diseases of the pelvic organs, intra-uterine operations, surgical interventions on the organs of the abdominal cavity and small pelvis, endometriosis. In the recovery period after the abdominal operations in 63-92% of cases, the intraperitoneal and pelvic adhesions were noticed.
Taking into account the current trends in the operative gynecology, the most important and promising way to prevent adhesions after operations on the abdominal and pelvic organs in patients planning pregnancy is the use of special antiseptic drugs, the main principle of which is the temporary dissociation of wound surfaces for the period of the most intensive tissue incarnation (the first 5-7 days after surgery).
The adequate intraoperative anti-adhesion prophylaxis by using the complex gel Antiadhesin with hyaluronic acid and carboxymethylcellulose helps to reduce the risk of formation of adhesions in the small pelvis and residual complications of the adhesion process, as well as the onset of pregnancy.
Key words: gynecological operations, infertility, tubal-peritoneal factor, adhesion process, endometriosis, antiadhesin.
For citation: Dobrokotova Yu.E., Grishin I.I., Grishin A.I. Experience of the use of an adhesion barrier in patients with tubal peritoneal factor infertility // RMJ. 2017. № 15. P. 1141–1143.
Представлен опыт применения противоспаечного барьера у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия
Клинический пример № 1
Клинический пример № 2
Пациентка В., 25 лет, обратилась в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы в июне 2016 г. с жалобами на отсутствие беременностей в течение 3 лет при регулярной половой жизни. Муж обследован – здоров. Гормональный профиль не изменен. Из анамнеза: в возрасте 12 лет аппендэктомия, осложнившаяся перитонитом. В 14 лет две лапаротомные операции по поводу кишечной непроходимости. На передней брюшной стенке два рубца: в правой подвздошной области после аппендэктомии и срединно-нижнесрединный, длиной 19 см и шириной 2–2,5 см.
Гистеросальпингография – двусторонние вентильные сактосальпингсы. Косвенные признаки спаечного процесса.
По результатам УЗИ органов малого таза (на 7-й день менструального цикла) патологии не выявлено.
Пациентка поступила для проведения лапароскопии и гистероскопии. При проведении лапароскопии: в брюшной полости и малом тазу выраженный спаечный процесс, петли кишечника и сальник подпаяны к передней брюшной стенке, правым и левым придаткам, задней стенке матки, крестцово-маточным связкам. Произведено рассечение спаек. При проведении хромосальпингоскопии – обе маточные трубы свободно проходимы для контраста. В брюшную полость введен и нанесен противоспаечный гель Антиадгезин по 5 мл на правые и левые придатки. Дренирование брюшной полости не проводилось. Кровопотеря минимальная.
Послеоперационный период протекал гладко, менструальный цикл восстановился. Через 2 мес. наступила спонтанная беременность.
Таким образом, спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза 3–4 степени (как крайне тяжелый вариант трубно-перитонеального бесплодия), обусловленный наличием глубокого инфильтративного эндометриоза и послеоперационным спаечным процессом, отсутствием возможности наступления спонтанной беременности, требует определенного подхода к тактике ведения данной категории пациенток.
Тактика ведения таких пациенток должна включать определенный алгоритм ведения – помимо хирургической тактики обязательное применение противоспаечных барьеров (например, геля Антиадгезин). И только комплексный подход, направленный на все звенья патогенеза, позволит излечить таких пациенток, избежать рецидива и восстановить фертильную функцию.
Только для зарегистрированных пользователей
Что такое противоспаечный барьер
Что такое спайки и как они возникают? Что делать, чтобы избежать повторных операций, вызванных образованием спаек? Спайки в гинекологии, хирургии и урологии. Как влияет спаечная болезнь на здоровье женщины?
На эти и многие другие вопросы постараемся дать ответы в нашем блоге, посвященном одному единственному вопросу – как избежать спаек!
Надо помнить, что профилактика спаек и спаечной болезни с использованием противоспаечного препарата Интеркоат гель обходятся значительно дешевле, чем лечение самой спаечной болезни и последствий образования спаек.
Симптомы адгезии в малом тазу
Врачи связывают признаки и симптомы спаечной болезни не с проблемами, которые появляются из-за присутствия спаек в полостях малого таза, а от сдавления ими органов и тканей, что приводит к функциональным расстройствам
Спайки в малом тазу – причины образования
Спайки в области малого таза, остаются одной из самых распространенных и серьезных проблем среди гинекологических больных. Миллионы женщин во всем мире страдают от данного заболевания. Новая статистика, к сожалению, так же достаточно негативна
Интеркоат гель
Интеркоат гель уменьшает вероятность возникновения спаек и является ведущей стратегией профилактики возникновения спаечных процессов
Что такое спайки в гинекологии
Что такое спайки в гинекологии? Спайки в гинекологии развиваются в ответ на любые воздействия в организме, такие как хирургическое вмешательство, воспалительный процесс, эндометриоз, травма или воздействие ионизирующего облучения.
Профилактика образования спаек после операции
Спаечный процесс и формирование спаек является универсальным защитным механизмом человека. В первую очередь он направлен на восстановление строения тканей и их кровоснабжения, нарушенные в результате хирургической операции
Виды противоспаечных барьеров
На сегодняшний день эффективным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании с современными противоспаечнными барьерами.
Как возникают спайки
Образование спаек есть естественная реакция организма на хирургическую травму. Выделяют несколько основных источников образования спаек
Описание Интеркоат геля
Противоспаечный гель Intercoat представляет собой прозрачный вязкий гель одноразового применения. Состоит из соединения полиэтиленоксида (ПЭО) и натрий- карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ).
Вопросы пациентов и ответы врачей
Спаечный процесс в малом тазу развивается у большинства женщин после перенесенных хирургических процедур диагностического или лечебного характера и по длительности заболевания подразделяется на острый и хронический.
«Молодая» спаечная ткань, сформированная в течении первых трех месяцев после начала заболевания иногда подвергается обратному развитию в результате интенсивного курса правильно подобранной терапии.
К самым эффективным видам терапии при спаечной болезни относятся физиотерапия и рассасывающая терапия, проводимые в сочетании с противовоспалительными препаратами. Хорошо воздействует на «молодые» спайки и гирудотерапия – лечения пиявками, а также гинекологический массаж.
Однако при наличии хронического спаечного процесса уничтожить спайки может только хирургическое лечение, так как спаечная ткань в этом случае отличается повышенной плотностью, отсутствием какой-либо эластичности и обычно не реагирует на консервативные терапевтические методы.
Как и многие другие исследования, УЗИ имеет свои преимущества и недостатки.
К преимуществам исследования относится его неинвазивность, безболезненность и информативность.
К недостаткам – невозможность определения недавно сформировавшейся воспалительной ткани – например спаек в острой стадии спаечной болезни. «Молодая» спаечная ткань обладает невысокой плотностью и высокой пластичностью в отличии от зрелых спаек в хронической стадии заболевания. Поэтому недавно сформированные спайки практически не видимы для ультразвука, особенно если они единичны.
Зрелая спаечная ткань ригидная и плотная, поэтому она хорошо различима на УЗИ.
Для уточнения диагноза спаечной болезни малого таза необходимы дополнительные методы обследования, такие как МРТ и лапароскопия.
Иногда приходиться сталкиваться с болезнями, несущими с собой плохое самочувствие, но понять, что это без помощи врача оказывается совершенно невозможным. Бытует ошибочное мнение, что лучше не иметь представления о некоторых недугах для собственного спокойствия. Но если вовремя узнать о переменах, которые происходят с организмом, то можно предотвратить усугубление болезни. Предоставленное в нужный момент лечение окажет благоприятное воздействие. В этой статье мы поговорим о причинах возникновения спаек.
В организме образовываются очень тонкие волокна, а затем пленки, способные склеивать находящиеся рядом органы. Таким образом, нарушается работа определенной системы. Чаще всего данным недугом страдают представительницы прекрасного пола. Спайки появляются в основном в малом тазу. Но иногда возникают и в других системах.
Одной из самых распространенных причин появления такого недуга является воспаление. В это время любые органы немного увеличиваются в размере. В процессе начинает выделяться жидкость. Именно такая слизь и превращается в тоненькие нити. Впоследствии образовываются пленки – спайки, соединяющие органы между собой или орган с брюшиной.
Инструкцию по применению противоспаечного геля Интеркоат можно посмотреть на нашем сайте.
Также полная инструкция на русском языке находится в каждой упаковке с гелем
Гель, если говорить просто, нужен для того, чтобы предотвратить появления спаек после операции. Гель является барьером между двумя поврежденными в ходе операции поверхностями.
Основа успешного решения проблемы спаек заключается в сочетании качественного выполнения хирургической техники вмешательства и использование барьерного средства Интеркоат гель
Однако следует помнить, что при хронической стадии спаечного процесса может появиться диспареуния – болезненный половой акт, когда женщина испытывает повторяющиеся болевые ощущения в области низа живота и прямой кишки.
Диспареуния является «визитной карточкой» спаечной болезни и может полностью исчезнуть после оперативного лечения.
Наступление беременности при спайках в маточных трубах во многом зависит от своевременно поставленного диагноза, индивидуально подобранного лечения, полного курса обследования и степени тяжести заболевания.
Вялотекущие, хронические инфекции, а также эндометриоз способны вызвать серьезное воспаление слизистой оболочки в маточных трубах, которое может закончится формированием спаек. Спайки, расположенные в полости фаллопиевых труб, иногда полностью перекрывают их просвет. В этом случае продвижение яйцеклетки по трубам становится невозможным и женщина становится бесплодной. Однако спаечная болезнь в маточных трубах может быть выражена и в более слабой степени, и тогда вероятность наступления беременности сохраняется.
Спаечный процесс в гинекологии
Спаечный процесс (спайки) – это фрагменты рубцовой ткани, связывающие 2 органа, которые в норме не должны быть соединены. Например, петли кишечника и матку, яичник, маточные трубы. Спайки могут проявляться в виде тонких тяжей, едва заметных при лапароскопии, но не редко выглядят и как плотные, хорошо кровоснабжаемые сращения.
Спайки развиваются в ответ на любые воздействия в организме, требующие процессов восстановления. К таким воздействиям можно отнести хирургическое вмешательство, воспалительный процесс, эндометриоз, травму или воздействие ионизирующего облучения. Хотя спайки могут возникнуть в любом месте, одна из наиболее распространенных локализаций, где они образуются – органы малого таза (рис. 1-4).
Рис. 1. Плотные спайки, способствующие развитию кишечной непроходимости
Рис. 2. Спайки между сальником и рубцом после аппендэктомии
Рис. 3. Спайки между маткой и передней брюшной стенкой после перенесенной ранее миомэктомии
Рис. 4. Спаечный процесс при эндометриозе
Спаечный процесс и борьба с его последствиями издавна занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Спайки в брюшной полости являются частым осложнением операций и встречаются в 55-93% случаев после гинекологических операций [1]. Спайки в брюшной полости также наблюдаются примерно у 10% людей, которые никогда не имели хирургических вмешательств.
К счастью, большинство пациенток с внутрибрюшными спайками бессимптомны. Тем не менее, спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости связан со значительной гинекологической заболеваемостью, в том числе бесплодием, хроническими тазовыми болями, тонкокишечной непроходимостью, а также потенциальными хирургическими осложнениями в будущем 4.
Актуальность проблемы на сегодняшний день высока как никогда, так как получены убедительные данные о том, что частота клинически значимых спаек после гинекологических операций не уменьшается, как хотелось бы, а неизменно увеличивается, что проявляется в повышенной частоте госпитализаций и повторных оперативных вмешательств, связанных со спаечным процессом 6. Это, по-видимому, связано с широким распространением лапароскопии в гинекологии, прежде всего хирургии при бесплодии, кистах яичников, эндометриозе. Кроме того, ежегодно растет частота миомэктомий среди тех женщин, которым бы ранее предложили гистерэктомию. Ранее только высококвалифицированные хирурги оперировали в специализированных центрах, имея микрохирургическое оборудование и тщательно соблюдая принципы профилактики спаек, изложенные ниже. В наши дни, практически любой оперирующий гинеколог выполняет данные операции, часто пренебрегая должными мерами профилактики [4].
Спаечный процесс рассматривается как естественное следствие хирургической травмы и процессов репарации. Классические представления о причинах спаечного процесса выделяют несколько основных источников спайкообразования, таких как травмирование тканей любого происхождения (механическое, термическое, инфекционный процесс, ионизирующее излучение, реакция на чужеродное тело и т.д.). Такая травма является триггером каскада реакций, который начинается с разрушения тучных клеток, выброса гистамина и повышения проницаемости сосудистой стенки (рис. 5). Затем откладывается фибрин. Заживление брюшины является комбинацией фиброза и мезотелиальной регенерации. Фибринозные отложения формируются в течение 3 часов после операции. Если лизиса фибрина не произошло – в эти скопления прорастают кровеносные сосуды и мигрируют фибробласты. Большинство фибринозных отложений являются временными и рассасываются в течение 72 часов, но вызванное травмой подавление разрушения фибрина брюшиной приводит к формированию спаек [2].
Рис. 5. Классическая модель формирования спаек. Влияние локальных факторов
Эта точка зрения, ставшая классической, нашла свое подтверждение в сериях экспериментов на животных, где использование силиконовых мембран, разобщающих травмированные перитонеальные поверхности в течение 30 часов, привело к отсутствию спаечного процесса [8].
Есть данные, которые дополняют концепцию локального происхождения спаек. Считают, что вся брюшина может быть существенным кофактором в процессе формирования спаечного процесса. Были идентифицированы следующие факторы, способствующие адгезиогенезу: дессикация, гипоксия, ацидоз, активные радикалы кислорода, а также манипулирование тканями, что приводит к усилению локального образования спаек (рис. 6).
Рис. 6. Брюшина как фактор, способствующий спайкообразованию.
Эта гипотеза хорошо подтверждается данными, полученными при анализе спайкообразования после лапароскопических вмешательств. В большинстве проведенных исследований лапароскопические вмешательства имели сравнимую с лапаротомными частоту возникновения спаечного процесса, несмотря на то, что при лапароскопических вмешательствах локальные воздействия сведены к минимуму [2]. Проблемой лапароскопии оказались дессикация и ацидоз брюшины, связанные с использованием карбоксиперитонеума 10. Это приводит к концентрации в перферическом кровотоке веществ, способствующих формировнию спаек и угнетающих репаративные процессы. Подтверждением данной концепции являются эксперименты, продемонстрировавшие, что манипуляция с большим сальником и десикация в дозозависимом режиме способствовала формированию спаек в зоне поражения [9, 10]. Повышенное внутрибрюшное давление при пролонгированных вмешательствах вызывает нарушение микроциркуляции брюшины и гипоксию, что, в свою очередь увеличивает продукцию мезотелием таких ангиогенных факторов, как, например VEGF, что ведет к образованию плотных сосудистых спаек 13. Именно ишемией объясняется выявленный выраженный спаечный процесс после эмболизации маточных артерий и миолиза, особенно при больших размерах и локализации узлов по задней стенке матки 15.
Одной из важных задач хирургии является понимание частоты симптомного спаечного процесса при том или ином виде оперативного вмешательства. Это дает возможность выбрать степень адекватности мер, направленных на профилактику спаек. Гинекологическими операциями с наибольшим риском развития спаечного процесса являются (в независимости от хирургического доступа):
Особую актуальность спаечный процесс имеет в группе женщин репродуктивного возраста ввиду возможного негативного влияния на репродуктивную функцию – цель, из-за которой пациентки идут на органосохраняющие операции [2].
Исходя из известных причин, перечисленных выше, не трудно изложить меры профилактики спаечного процесса, а также наметить пути дальнейшего развития противоспаечных средств.
Одним из доступных, но часто пренебрегаемых хирургами мероприятий, является тщательная хирургическая техника – давно известный постулат хирургии. Основываясь на рекомендациях ведущих международных организаций, а также на собственном опыте, тщательная хирургическая техника в гинекологической хирургии должна включать в себя следующее [4, 14, 18, 19]:
Тщательная хирургическая техника является недорогой и безопасной практикой, которая может уменьшить вероятность формирования спаек. Спаечный процесс не всегда удается предотвратить, несмотря на тщательную хирургическую технику и мероприятия, перечисленные выше. У пациенток с особенно высоким риском спаек необходимы дополнительные мероприятия, направленные на профилактику спаечного процесса.
На сегодняшний день выделяют три основные группы противоспаечных средств. К первой группе относят различные лекарственные средства. Было исследовано множество фармакологических агентов в качестве профилактики спаечного процесса: антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, фибринолитики. Тем не менее, пока не получено данных, подтверждающих эффективность данных средств. Кроме того, некоторые предложенные средства небезопасны для здоровья пациентов [2, 20-23].
Понимание описанных выше двух гипотез объясняет существующие пути развития профилактических средств и мероприятий по профилактике спаек, отсекая первую группу препаратов [24, 25]:
Ко второй группе относят различные растворы – флотирующие агенты, которые не дают плотно соприкасаться травмированным тканям и, разбавляют перитонеальную жидкость, содержащую вещества, способствующие спайкообразованию, предотвращают перемещение макрофагов в зону травмирования тканей [24, 25] Кристаллоидные растворы сами по себе не снижают количество спаек, т.к. абсорбируются в брюшной полости со скоростью 30-50 мл в час. Некоторые исследования показали, что раствор Рингер-лактат может оказывать повреждающее действие на мезотелий брюшины [26]. Поэтому не рекомендуется умышленно оставлять кристаллоидные растворы в брюшной полости в конце операции [27]. Растворы декстранов с глюкокортикоидами, кристаллоидами, антибиотиками, гепарином также в лучшем случае не показали никакой эффективности.
Единственный раствор, который продемонстрировал эффективность – Icodextrin 4% (Adept) – водорастворимый высокомолекулярный полимер глюкозы в растворе электролита. При использовании в качестве перитонеального инстиллята в количестве 1-1,5 л функционирует как коллоидный осмотический агент, который задерживает жидкость на протяжении 3-4 дней и не дает тканям тесно контактировать. Препарат одобрен FDA для профилактики спаек после повторных лапароскопических вмешательств с целью адгезиолизиса [2, 28-30].
Третий, наиболее эффективный и активно развивающихся класс противоспаечных средств – барьеры. Барьерные агенты были разработаны для создания синтетических барьеров между тазовыми структурами во время процессов заживления, что предотвращает формирование спаечного процесса. Цель любого барьерного противоспаечного средства – способность разобщить травмированные поверхности на критический для формирования спаек срок 3-5 суток, в течение которого происходит заживление брюшины [30].
Основная теоретическая обеспокоенность данной группой средств заключается в том, что они сами могут вызвать реакцию на чужеродный материал, тем самым способствуя образованию спаек. На сегодняшний день, существует недостаточно доказательств, демонстрирующих влияние барьерных агентов на долгосрочные клинические исходы, такие как фертильность, хронические тазовые боли или кишечная непроходимость. Ниже рассмотрим некоторые из наиболее распространенных в мире барьерных средств.
Окисленная регенерированная целлюлоза (Interceed) – является рассасывающимся синтетическим механическим барьером, который изготовлен из окисленной регенерированной целлюлозы. При нанесении на поврежденную поверхность, Interceed превращается в гель, который покрывает площадь, на которую оказывалось хирургическое воздействие и тем самым предотвращает образование спаек. Материал при необходимости легко режется и позволяет использование как при лапаротомных так и при лапароскопических оперативных вмешательствах. Материал должен быть применен в один слой между двумя соседними тканями. Interceed полностью рассасывается в течение двух недель. Перед наложением материала необходимо достичь тщательного гемостаза, так как при смешивании с кровью Interceed увеличивает отложение фибрина и может увеличить формирование спаек [31, 32].
К настоящему моменту были проведены многочисленные исследования оценки использования Interceed по сравнению с отсутствием какого-либо лечения. По сравнению с отсутствием лечения Interceed был ассоциирован со снижением частоты спаечного процесса после лапаротомии (ОШ 0,39; 95% ДИ от 0,28 до 0,55). Аналогичные результаты были отмечены после лапароскопических операций: для образования новых спаек (ОШ 0,31, 95% ДИ от 0,23 до 0,79) и для повторного возникновения спаек (ОШ 0,19, 95% ДИ от 0,09 до 0,42). Однако, нет данных о его влиянии на заболеваемость непроходимостью кишечника, хроническими тазовыми болями или частоту наступления беременности беременности [1]. Interceed в одном из исследований показал уменьшение на 50-60% образования новых спаек. Кроме того, в одном небольшом ретроспективном исследовании было продемонстрировано повышение фертильности после миомэктомии в группе женщин, у которых применялся Interceed [2, 33].
Полиэтилен оксид и карбоксиметилцеллюлоза (Intercoat) – противоспаечный гель, разработанный производителем Interceed – фирмой Johnson&Johnson специально для использования после лапароскопических вмешательств в гинекологии. Использование геля облегчено за счет эргономичной упаковки в виде шприцов с длинной трубкой-аппликатором, которая легко вводится через порт диаметром 5 мм. Предварительные данные показали эффективность сравнимую с другими барьерными средствами [34, 35].
Политетрафторэтилен (Gore-Tex) является нерассасывающиейся мембраной, которая должна быть подшита к линии швов. Есть доказательства того, что, по сравнению с отсутствием лечения, Gore-Tex приводит к сокращению образования новых спаек у пациенток после миомэктомии (ОШ 0,21; 95% ДИ от 0,05 до 0,87). Есть данные, свидетельствующие о том, что применение Gore-Tex после адгезиолизиса более эффективно, чем применение Interceed (ОШ 0,16 при 95% ДИ от 0,03 до 0,80). Однако, данные результаты следует интерпретировать с осторожностью, так как неясно знал ли хирург о том, какой использовался препарат во время second-look лапароскопии. Как и в случае с Interceed, не было никаких исследований, оценивающих частоту кишечной непроходимости и хронической тазовой боли, а также беременности после использования Gore-Tex [20, 36, 37].
Кроме того, Gore-Tex имеет существенный недостаток – необходимость фиксации мембраны путем подшивания при лапароскопии может привести к существенному увеличению длительности оперативного вмешательства. Кроме того, существенным ограничивающим применение Gore-Tex моментом является необходимость его удаления во время second-look лапароскопии [37].
Полиэтиленгликоль (Spraygel) – двухкомпонентная система, состоящая из двух жидкостей на основе полиэтиленгликоля. После смешивания и распыления на поврежденные перитонеальные поверхности раствор быстро превращается в гель, который находится н тканевых поверхностях в течение 7 дней. Ранние клинические исследования показали многообещающую эффективность, но нужны большие исследования для однозначных выводов [38]. Большое исследование, которое начали проводить в США, было остановлено из-за отсутствия эффективности.
Раствор гиалуроновой кислоты (Sepracoat) – натуральный биодеградируемый компонент экстрацеллюлярного матрикса, который рассасывается за срок менее 5 дней. Его применение показало достоверное уменьшение вероятности возникновения новых спаек и повышение шанса иметь как минимум один яичник без спаек [39].
Рис. 8. Наложение Sepracoat на матку после лапароскопической миомэктомии
Исследования, связанные с использованием коммерческих барьерных методов профилактики спаек показали, что эти средства появляются безопасными для использования в гинекологической хирургии. Однако, есть ограниченные данные о долгосрочных выгодах профилактики спаечного процесса в гинекологической хирургии.
Идеальный противоспаечный барьер должен быть легок в использовании как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе. Его действие должно быть достаточно продолжительным для оказания противоспаечного эффекта. В идеале, такой препарат должен обладать как барьерными свойствами, так и профилактировать образование сгустков крови, что ведет к отложению нитей фибрина. Также важна минимизация миграции средства с раневой поверхности.
Новым этапом в разработке противоспаечных барьеров стала комбинация гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и гиалуроновой кислоты. Гидроксиэтилкрахмал давно используется в качестве коллоидного плазмазаменителя и известен своими антикоагулянтными свойствами. Дополнительное свойство ГЭКа- мукоадгезивность, т.е. возможность фиксации непосредственно на раневой поверхности. Гиалуроновая кислота уже хорошо зарекомендовала себя в качестве противоспаечного средства (см. выше). В Украине препарат зарегистрирован под коммерческим названием Медикетн (рис. 9).
Рис. 9. Противоспаечный гель нового поколения Медикетн
Медикетн (Medicurtain) создавался путем долгих экспериментов с типом ингредиентов и их пропорцией. Итогом длительных разработок стала комбинация ГЭКа с выраженными антикоагулянтными и мукоадгезивными свойствами (молекулярный вес 450 кДа, 0,5%) с гигроскопической высокомолекулярной гиалуроновой кислотой (2600 кДа, 1,0%). Данная комбинация привела к значительному усилению противоспаечного эффекта каждого компонента в отдельности. Медикетн эффективно уменьшает спайкообразование в брюшной полости до 6,5% от контрольной группы. Благодаря своей высокой вязкости и мукоадгезивным свойствам, гель не мигрирует в брюшной полости, что говорит о таргетной защите раневой поверхности [40].
Суммируя вышеизложенные данные литературы и свой небольшой опыт, следует выделить несколько положений:
1. Adhesion Prevention in Gynaecological Surgery. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE / Robertson D., Lefebvre, G. // JOGC. — 2010. — V. 32, 6. — P. 598-602.
2. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery / // Fertil Steril. — 2008. — V. 90, 5 Suppl. — P. S144-9.
3. Formation and prevention of postoperative abdominal adhesions / Boland G. M. and Weigel R. J. // J Surg Res. — 2006. — V. 132, 1. — P. 3-12.
4. [Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery: II. How can they be prevented?] / Pouly J. L., Darai E., Yazbeck C., Benifla J. L., Dechaud H., Wattiez A., Crowe A. and Audebert A. // Gynecol Obstet Fertil. — 2011. — P.
5. Postoperative adhesions: ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery / Parker M. C., Ellis H., Moran B. J., Thompson J. N., Wilson M. S., Menzies D., McGuire A., Lower A. M., Hawthorn R. J., O’Briena F., Buchan S., and Crowe A. M. // Dis Colon Rectum. — 2001. — V. 44, 6. — P. 822-29; discussion 829-30.
6. The impact of adhesions on hospital readmissions over ten years after 8849 open gynaecological operations: an assessment from the Surgical and Clinical Adhesions Research Study / Lower A. M., Hawthorn R. J., Ellis H., O’Brien F., Buchan S. and Crowe A. M. // Bjog. — 2000. — V. 107, 7. — P. 855-62.
7. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study / Ellis H., Moran B. J., Thompson J. N., Parker M. C., Wilson M. S., Menzies D., McGuire A., Lower A. M., Hawthorn R. J., O’Brien F., Buchan S., and Crowe A. M. // Lancet. — 1999. — V. 353, 9163. — P. 1476-80.
8. Peritoneal repair and post-surgical adhesion formation / diZerega G. S. and Campeau J. D. // Hum Reprod Update. — 2001. — V. 7, 6. — P. 547-55.
9. Pathophysiologic features of a pneumoperitoneum at laparoscopy: a swine model / Volz J., Koster S., Weiss M., Schmidt R., Urbaschek R., Melchert F. and Albrecht M. // Am J Obstet Gynecol. — 1996. — V. 174, 1 Pt 1. — P. 132-40.
10. Mechanism of decreased in vitro murine macrophage cytokine release after exposure to carbon dioxide: relevance to laparoscopic surgery / West M. A., Hackam D. J., Baker J., Rodriguez J. L., Bellingham J. and Rotstein O. D. // Ann Surg. — 1997. — V. 226, 2. — P. 179-90.
11. Hyperoxia and prevention of adhesion formation: a laparoscopic mouse model for open surgery / Binda M. M. and Koninckx P. R. // Bjog. — 2010. — V. 117, 3. — P. 331-9.
12. The effects of duration of CO2 insufflation and irrigation on peritoneal microcirculation assessed by free radical scavengers and total glutathion levels during operative laparoscopy / Taskin O., Buhur A., Birincioglu M., Burak F., Atmaca R., Yilmaz I. and Wheeler J. M. // J Am Assoc Gynecol Laparosc. — 1998. — V. 5, 2. — P. 129-33.
13. Adhesion formation after microlaparoscopic and laparoscopic ovarian coagulation for polycystic ovary disease / Taskin O., Sadik S., Onoglu A., Gokdeniz R., Yilmaz I., Burak F. and Wheeler J. M. // J Am Assoc Gynecol Laparosc. — 1999. — V. 6, 2. — P. 159-63.
14. Reduction of CO2-pneumoperitoneum-induced metabolic hypoxaemia by the addition of small amounts of O2 to the CO2 in a rabbit ventilated model. A preliminary study / Yesildaglar N., Demirbag S., Pekcan M. and Erogul O. // Hum Reprod. — 2003. — V. 18, 4. — P. 890; author reply 891.
15. Intraabdominal adhesions after uterine artery embolization / Agdi M., Valenti D. and Tulandi T. // Am J Obstet Gynecol. — 2008. — V. 199, 5. — P. 482 e1-3.
16. Serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids / Payne J. F. and Haney A. F. // Fertil Steril. — 2003. — V. 79, 1. — P. 128-31.
17. Myoma coagulation (myolysis) / Goldfarb H. A. // Obstet Gynecol Clin North Am. — 2000. — V. 27, 2. — P. 421-30.
18. [Prevention of postoperative abdominal adhesions in gynecological surgery. Consensus paper of an Italian gynecologists’ task force on adhesions] / Mais V., Angioli R., Coccia E., Fagotti A., Landi S., Melis G. B., Pellicano M., Scambia G., Zupi E., Angioni S., Arena S., Corona R., Fanfani F., and Nappi C. // Minerva Ginecol. — 2011. — V. 63, 1. — P. 47-70.
19. [Postoperative abdominal adhesions and their prevention in gynaecological surgery: I. What should you know?] / Audebert A., Darai E., Benifla J. L., Yazbeck C., Dechaud H., Wattiez A., Crowe A. and Pouly J. L. // Gynecol Obstet Fertil. — 2011. — P.
20. Contemporary adhesion prevention / diZerega G. S. // Fertil Steril. — 1994. — V. 61, 2. — P. 219-35.
21. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / Metwally M., Watson A., Lilford R. and Vandekerckhove P. // Cochrane Database Syst Rev. — 2006. 2. — P. CD001298.
22. Are pelvic adhesions preventable? / El-Mowafi D. M. and Diamond M. P. // Surg Technol Int. — 2003. — V. 11 — P. 222-35.
23. Adhesions: preventive strategies / Risberg B. // Eur J Surg Suppl. — 1997. 577. — P. 32-9.
24. Modulation of the BCL-2/BAX ratio by interferon-gamma and hypoxia in human peritoneal and adhesion fibroblasts / Saed G. M., Jiang Z., Fletcher N. M. and Diamond M. P. // Fertil Steril. — 2008. — V. 90, 5. — P. 1925-30.
25. Evaluation of postoperative peritoneal lavage in standing horses for prevention of experimentally induced abdominal adhesions / Hague B. A., Honnas C. M., Berridge B. R. and Easter J. L. // Vet Surg. — 1998. — V. 27, 2. — P. 122-6.
26. Adhesion controversies: pelvic pain as a cause of adhesions, crystalloids in preventing them / Duffy D. M. and diZerega G. S. // J Reprod Med. — 1996. — V. 41, 1. — P. 19-26.
27. Effect of Ringer’s lactate irrigation on the formation of postoperative abdominal adhesions / Yaacobi Y., Goldberg E. P. and Habal M. B. // J Invest Surg. — 1991. — V. 4, 1. — P. 31-6.
28. P.O.P.A. Study: Prevention of Postoperative Abdominal Adhesions by Icodextrin 4% Solution After Laparotomy for Adhesive Small Bowel Obstruction. A Prospective Randomized Controlled Trial / Catena F., Ansaloni L., Di Saverio S. and Pinna A. D. // J Gastrointest Surg. — 2012. — V. 16, 2. — P. 382-388.
29. Prospective controlled randomized trial on prevention of postoperative abdominal adhesions by Icodextrin 4% solution after laparotomic operation for small bowel obstruction caused by adherences [POPA study: Prevention of Postoperative Adhesions on behalf of the World Society of Emergency Surgery] / Catena F., Ansaloni L., Lauro A., Ercolani G., D’Alessandro L. and Pinna A. // Trials. — 2008. — V. 9 — P. 74.
30. Analysis of the kinetics of peritoneal adhesion formation in the rat and evaluation of potential antiadhesive agents / Harris E. S., Morgan R. F. and Rodeheaver G. T. // Surgery. — 1995. — V. 117, 6. — P. 663-9.
31. Post-operative adhesions after laparoscopic electrosurgical treatment for polycystic ovarian syndrome with the application of Interceed to one ovary: a prospective randomized controlled study / Saravelos H. and Li T. C. // Hum Reprod. — 1996. — V. 11, 5. — P. 992-7.
32. Laparoscopic application of interceed (TC7) / Pados G., Camus M., De Munck L. and Devroey P. // Hum Reprod. — 1992. — V. 7, 8. — P. 1141-3.
33. Postoperative adhesion prevention with an oxidized regenerated cellulose adhesion barrier in infertile women / Sawada T., Nishizawa H., Nishio E. and Kadowaki M. // J Reprod Med. — 2000. — V. 45, 5. — P. 387-9.
34. A direct comparison of seprafilm, adept, intercoat, and spraygel for adhesion prophylaxis / Rajab T. K., Wallwiener M., Planck C., Brochhausen C., Kraemer B. and Wallwiener C. W. // J Surg Res. — 2010. — V. 161, 2. — P. 246-9.
35. Intercoat gel (oxiplex): efficacy, safety, and tissue response in a laparoscopic mouse model / Schonman R., Corona R., Bastidas A., De Cicco C., Mailova K. and Koninckx P. R. // J Minim Invasive Gynecol. — 2009. — V. 16, 2. — P. 188-94.
36. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility / Farquhar C., Vandekerckhove P., Watson A., Vail A. and Wiseman D. // Cochrane Database Syst Rev. — 2000. 2. — P. CD000475.
37. Expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex Surgical Membrane) is superior to oxidized regenerated cellulose (Interceed TC7+) in preventing adhesions / Haney A. F., Hesla J., Hurst B. S., Kettel L. M., Murphy A. A., Rock J. A., Rowe G. and Schlaff W. D. // Fertil Steril. — 1995. — V. 63, 5. — P. 1021-6.
38. Prospective clinical trial of SprayGel as a barrier to adhesion formation: an interim analysis / Mettler L., Audebert A., Lehmann-Willenbrock E., Schive K. and Jacobs V. R. // J Am Assoc Gynecol Laparosc. — 2003. — V. 10, 3. — P. 339-44.
39. Effects of Seprafilm (sodium hyaluranate-based bioresorbable), Sepracoat (0.4% hyaluronic acid), and Ringer’s lactate on the prevention of postsurgical adhesion formation in rat models / Ustun C., Kocak I. and Akpolat I. // J Obstet Gynaecol. — 2000. — V. 20, 1. — P. 78-80.