что такое периневральный и периваскулярный рост опухоли
Что такое периневральный и периваскулярный рост опухоли
— светлоклеточная «сахарная» опухоль легкого;
— светлоклеточная миомеланоцитарная опухоль круглой связки матки/серповидной связки печени;
— брюшно-тазовая саркома из периваскулярных эпителиоидных клеток (необычная светлоклеточная опухоль поджелудочной железы, прямой кишки, брюшины, матки, влагалища, бедра и сердца).
Термин «ПЭКома» был предложен Zamboni и соавт. в 1996 г. [9]. В 2002 и 2003 г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения были опубликованы две монографии, после чего был признан термин «ПЭКома», которым стали обозначать группу новообразований [3]. Для ПЭКом характерна периваскулярная локализация часто с радиальным расположением клеток вокруг просвета сосуда. Типично для ПЭКом расположение эпителиальных клеток ближе к сосудам; веретеновидные клетки, похожие на гладкие миоциты, как правило, определяются в отдалении от сосудов [10]. Строма опухоли может быть гиалинизирована.
В зависимости от содержания жирового компонента выделяют три типа ПЭКом печени. Наиболее частым является смешанный липоматозный тип, при котором опухоль не менее чем на 70% состоит из жировой ткани. Реже встречаются липоматозный и ангиоматозный типы с преобладанием жира и сосудов соответственно. В печени чаще, чем в почке, наблюдается миоматозный (мономорфный) тип ПЭКом с содержанием жировой ткани не более 10%. Такая мономорфная (монофазная) ПЭКома с незначительным жировым компонентом или практически без него при морфологическом исследовании может выглядеть сходной с гепатоцеллюлярной аденомой, гепатоцеллюлярной карциномой, метастазами лейомиосаркомы, аденокарциномы или меланомы и поэтому вызывает наибольшие диагностические трудности.
Клиническая картина ПЭКом печени неспецифична, часто заболевание протекает бессимптомно и опухоль является случайной находкой. ПЭКомы других локализаций нередко сопровождаются яркой, но неспецифической клинической картиной. Например, для ПЭКом матки характерны маточные кровотечения.
Лучевая семиотика ПЭКом зависит от содержания жировых клеток в структуре опухоли. ПЭКомы необходимо дифференцировать с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), фокальной нодулярной гиперплазией (ФНГ), печеночной аденомой и гемангиомой.
Таким образом, окончательный диагноз ПЭКомы возможно поставить только после гистологического, а зачастую иммуногистохимического исследования.
Материал и методы
В Институте хирургии им. А.В. Вишневского существует два специализированных абдоминальных отделения. В год через эти отделения проходят около 1500 больных. Однако такие заболевания печени, как ПЭКома, нам встретились только у 2 больных.
Обоим больным было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ с болюсным контрастным усилением (на аппарате Philips iCT-256) и МРТ (на аппарате Philips, Achieva c напряженностью магнитного поля 3Тл). После оперативного лечения проводились гистологическое и иммуногистохимическое исследования препаратов с изучением НМВ-45, гладкомышечного актина, ядерного маркера клеточной пролиферации Ki-67.
Результаты и обсуждение
Приводим клинические наблюдения.
1. Больная В., 57 лет. Во время планового медицинского обследования при УЗИ печени было обнаружено образование, которое расценено как гемангиома. При повторном УЗИ отмечено увеличение размеров образования.
Больная не злоупотребляла алкоголем. Показатели HBsAg и анти-HCV отрицательные. Значение α-фетопротеина в пределах нормы. При УЗИ органов брюшной полости и дуплексном сканировании (ДС) сосудов брюшной полости обнаружены умеренно васкуляризированная опухоль левой доли печени, очаговое аваскулярное образование VII-VIII сегментов печени. Патологических изменений в исследованных сосудах не зарегистрировано.
На основании данных КТ, МРТ и УЗИ имеющееся образование следовало дифференцировать с АМЛ печени, печеночно-клеточной аденомой, ФНГ, т.е. заподозрено доброкачественное новообразование печени.
2. Больная Л., 52 лет, при поступлении предъявляла жалобы на боль в правом подреберье, слабость, головокружение, которые впервые появились 1 год назад. При обследовании по месту жительства обнаружена опухоль печени. Направлена для обследования и лечения в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.
При УЗИ органов брюшной полости и ДС сосудов брюшной полости выявлено гиперваскулярное образование IV и VIII сегментов печени. Патологических изменений в исследованных сосудах не зарегистрировано.
При МСКТ печень размером 24,5×21,0×11,6 см, форма и положение не изменены. Контуры ее неровные, четкие, плотность неизмененной паренхимы
По данным КТ, МРТ и УЗИ был диагностирован ГЦР. Решено выполнить расширенную левостороннюю гемигепатэктомию.
На предоперационном этапе объем резекции печени рассчитывали в среде рабочей станции Myrian 1.8.2 («Intrasense», Франция). Для этого данные, полученные при МСКТ, загружали в среду программы, в приложение XP-Liver. Объем образования, объем всей печени, а также подлежащей удалению ее части рассчитывали с помощью программы автоматически.
Операция выполнена в запланированном объеме, протекала без особенностей. Препарат был отправлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Гистологическая картина оказалась неспецифичной, и правильный диагноз был поставлен лишь после иммуногистохимического исследования.
У этой больной при всех методах исследования, в том числе гистологическом, был поставлен диагноз ГЦР, однако при иммуногистохимическом анализе он был отвергнут и выявлена монофазная ПЭКома печени.
На сегодняшний день накоплено немного наблюдений ПЭКом печени, поэтому лучевая семиотика для данной группы опухолей не разработана. Это можно связать с отсутствием каких-либо специфических симптомов при лучевых методах исследования. По данным проанализированной литературы, только у одного больного был поставлен правильный предоперационный диагноз [8], в остальных наблюдениях были диагностированы ФНГ, аденома печени, ГЦР. На наш взгляд, ПЭКому печени следует подозревать при сомнительной картине ФНГ, ГЦР и аденомы, а также при достижении образованием больших размеров и отсутствии при этом метастатического поражения других органов. Однако обследование больного не должно ограничиваться только лучевыми методами, необходимо исследовать уровень онкомаркеров, таких как α-фетопротеин и раково-эмбриональный антиген. Если при обследовании имеется картина ГЦР, но при этом повышения уровня онкомаркеров нет, образование следует дифференцировать с ПЭКомой печени. Картина ПЭКом печени напрямую зависит от объема жирового компонента, при его большом количестве лучевая картина больше соответствует доброкачественному образованию. При монофазных ПЭКомах, когда жировой компонент практически отсутствует, дифференцировать ее с ГЦР на дооперационном этапе практически невозможно, что также затруднительно и при гистологическом исследовании. В этом случае для постановки диагноза необходимо проведение иммуногистохимического исследования. В наших и описанных в литературе наблюдениях ПЭКомы имели контакт с круглой или серповидной связкой печени [1, 7], однако пока не ясно, с чем это связано и является ли это специфическим симптомом. Также остаются вопросы в отношении определения злокачественности ПЭКом. Выделенные на сегодняшний день симптомы [4], такие как диаметр опухоли более 5 см, количество митозов более 1 на 50 полей зрения и некрозы, на наш взгляд, не могут считаться полностью объективными.
Таким образом, на сегодняшний день остается большое количество вопросов в отношении ПЭКом, для их решения необходимо накопление наблюдений и тщательное изучение каждого из них.
Рак прямой кишки. Послеоперационная профилактика расстройств
Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:
Профилактика послеоперационных колоректальных расстройств
при раке прямой кишки
Необходимость формирования толстокишечного резервуара возникает при низких резекциях прямой кишки. Правда понятие «низкая резекция» определяется по-разному и значение здесь имеет каждый сантиметр. Обычно речь идет о раке среднеампулярного отдела прямой кишки с определением нижней границы резекции. Т.С.Одарюк с соавт. (2000 г.) пишут, что это в среднем 1,5 см от аноректальной линии. Необходимость в резервуаре авторы обуславливали развитием «Синдрома низкой передней резекции» после прямых наданальных анастомозов.
Для оценки колоректальной функции у больных после резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара используется метод анкетирования (вопросник) и объективные исследования аноректальной функции в разные сроки после оперативного вмешательства.
Наряду с безусловно положительной оценкой резекции прямой кишки при раковом ее поражении с формированием толстокишечного резервуара, ряд авторов обращает внимание на недостатки такой операции. Справедливо замечают Г.И.Воробьев с соавт. (2000 г.), что «до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после данного вмешательства (операции с резервуарами)». Так, у 15-20% больных не удается добиться нужной континенции.
Поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка колоанальной функции в таких случаях продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место.
Склонностью к лимфотропизму при раке прямой кишки
В связи с тем, что рак прямой кишки, согласно исследованиям, обладает склонностью к лимфотропизму, именно лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки придается весьма важное значение. Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки является одной из вероятных причин развития локорегионального рецидива после операции. Поэтому наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли.
Периневральная инвазия
Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен так же и для метастазов в лимфоузлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение, что, увеличив объем лимфаденэктомии, можно достичь снижения количества рецидивов.
Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. Однако, результаты исследований не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым проводились стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды. Используя данную методику, этим авторам удалось снизить частоту местных рецидивов до 5%, что, однако не удалось воспроизвести другим исследователям, но вновь возник интерес к расширенной лимфаденэктомии.
Takahashi T. и соавт. предложили различать несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. Однако такое деление не является общепризнанным.
Данные о влиянии расширенной лимфаденэктомии на 5-летнюю выживаемость больных раком стадии В и С по Dukes весьма противоречивы. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.
Недостатки лимфаденэктомии при раке прямой кишки
Казалось бы очевидным, что для получения лучших функциональных результатов после низкой резекции ПК необходимо позаботиться о сохранении вегетативной иннервации органов таза, однако специальных исследований в этом плане очень мало. Вероятно, правы Yasutomi Masayuki et all. (1995 г.), которые пишут, что в предыдущие годы все внимание было сосредоточено на повышение радикальности операций. К этому нужно добавить, что не существует, а мы специально интересовались, специфических методов идентификации нервных структур (окраска, свечение и т.д.).
Проблему составляет сохранение иннервации при резекциях ПК и ряд хирургов призывают бережно относиться к нервным структурам таза. В этом отношении нужно отметить определенную настойчивость и последовательность исследований японских хирургов.
Сохранение вегетативных нервов малого таза при операциях у больных РПК реально при начальных формах ракового поражения при стадиях по Dukes А и В. Окончательно неясным и спорным является вопрос о возможности и целесообразности сохранения гипогастральных нервов при более распространенных формах опухолевого поражения ПК, не пренебрегая онкологическими интересами.
Оригинальные исследования T.Kono et all. (1998 г.), которые провели исследование на крысах по трансплантации тазовых нервов после их предварительного иссечения. Через 6 недель они уже регистрировали ритмичные сокращения мочевого пузыря у всех подопытных. Авторы делают смелый вывод, что трансплантация нервов таза успешно восстанавливает функцию мочевого пузыря и поэтому такую операцию можно рекомендовать в практику.
Интересна работа хирургов из Нидерланд. Хирурги этой страны обратили внимание на то обстоятельство, что после операций по поводу рака на прямой кишке, возникает значительное число мочеполовых нарушений, что, безусловно, сказывается на КЖ этих пациентов. В связи с этим они пригласили японских хирургов и с их помощью оперировали 47 больных с низким раком ПК, которым сохраняли нервы таза. Мочевых расстройств не развилось ни у кого из больных. 19 из 30 мужчин были сексуально активны. Половое бессилие связано по их наблюдениям с повреждением гипогастрального сплетения. Для сохранения эякуляции необходимо сохранение верхнего гипогастрального сплетения. Авторы заключают, что операции с сохранением нервов таза должны стать хирургическим стандартом при оперативном лечении начальных форм рака прямой кишки.
О возможности сохранения нервов таза при резекциях прямой кишки сообщают и отечественные авторы: Г.И.Воробьев с соавт., П.В.Царьков с соавт. А.И.Темников и Ю.П.Дугин.
Мы провели собственное исследование с целью изучить некоторые особенности и варианты расположения верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей, с целью возможного сохранения их при операциях по поводу низкого рака ПК.
Материалом для исследования послужили 12 бальзамированных и 5 нефиксированных трупов людей, умерших от причин не связанных с патологией органов малого таза. Методика исследования заключалась в проведении общей и специальной антропометрии, препарирования, зарисовки, протоколирования, фотографирования, видеозаписи.
Маловетвистая форма строения нервов характеризовалась наличием отдельных, немногочисленных, относительно толстых волокон с единичными анастомозами между ними. Волокна сплетения так же располагаются кзади от позадипрямокишечной клетчатки, верхних прямокишечных сосудов и не связаны с этими образованиями.
С учетом особенностей топографо-анатомического расположения автономных нервов таза, мы применили нерв-сберегающую технику оперирования при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака ее различной локализации.
Показанием к операции у всех больных была аденокарцинома. Большинство новообразований соответствовало стадии Dukes B с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухоли и локализацией ее в средне и нижнеампулярном отделах. Преобладающим типом операции была низкая передняя аппаратная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Обязательными этапами операции у всех больных были: высокая перевязка нижнебрыжеечной артерии и вены непосредственно у аорты, иссечение мезоректальной клетчатки, определение формы верхнего подчревного сплетения, выделение, взятие на «держалку» и мобилизация правого и левого подчревных нервов.
При дальнейшей мобилизации прямой кишки, мы старались выделить и визуализировать боковые связки ее (которые пересекаем на зажимах), с тем чтобы в инструмент, вместе со средними прямокишечными сосудами, попали только те веточки нижнего билатерального сплетения, которые направляются к стенке прямой кишки. Ветви идущие к другим органам малого таза, сохраняли с удалением окружающей их клетчатки. В тех случаях, когда раковая опухоль распространялась на окружающие ткани и вовлекала гипогастральный нерв с одной стороны, мы принебрегали им, соблюдая онкологические принципы оперирования и старались сохранить целостность подчревного нерва с другой стороны. Так мы оперировали трех больных.
В тех же случаях, когда опухоль распространяется на окружающие ткани с вовлечением вегетативных нервов таза с обеих сторон, ее следует удалять единым блоком совместно с нервами.
Патологическая анатомия рака простаты
Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.
I. Гистологическая картина
Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.
1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.
Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.
2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.
PIN бывает высокой и низкой степени.
PIN высокой степени делится на 6 типов:
— пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;
Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.
— микропапиллярный;
— плоский;
— крибриформный;
— мелкоклеточный;
— инвертированный;
Клинически:
3. Злокачественные образования.
А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.
Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.
Клинически:
Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:
1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) — характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.
Клинически:
Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.
Клинически:
Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.
Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.
3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.
Клинически:
Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.
Клинически:
Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.
5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) — опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.
Клинически: характерно агрессивное течение.
Вариант плоскоклеточной опухоли — аденоакантокарцинома — менее 0,6% опухолей простаты.
Клинически:
6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) — на рисунке 8 — солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [ 7 ].
Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.
Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.
7) Аденосквамозный рак.
8) Кистозная аденокарцинома.
Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак — происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.
Бывает двух видов — первичный и вторичный.
Клинически:
Рисунок 9. Переходноклеточный рак.
1) Лейомиосаркома — чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.
Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.
2) Рабдомиосаркома — встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.
Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.
Г. Лимфоэпителиальный рак.
II. Индекс Глисона
Гистологическая степень (индекс Глисона) — наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).
Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [ 10 ].