что такое периферическая зона предстательной железы
Зоны простаты и критерии злокачественности
Переходная или транзиторная зона
Критерии злокачественности
Периферическая зона
Критерии злокачественности
Дифференциальная диагностика
Центральная зона
Критерии злокачественности
Фибромускулярная строма
Критерии злокачественности
Сверху представлена тактика, согласно PIRADS (Prostate imaging reporting and data system)
Каждая последовательность оценивается по шкале от 1 до 5.
Ранняя диагностика рака предстательной железы: обзор литературы
О.Г. Суконко, С.Л. Поляков, А.И. Ролевич, А.В. Карман
Ключевые слова: рак предстательной железы, диагностика, простат-специфический антиген, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, биопсия предстательной железы
Резюме
В Республике Беларусь наблюдаются самые высокие темпы роста заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) среди всех злокачественных новообразований. За последние 20 лет в США и Западной Европе был достигнут значительный прогресс в области ранней диагностики РПЖ, приведший к существенному сдвигу распределения по стадиям при первичной диагностике в сторону локализованных форм. В то же время в РБ около 60% выявленных случаев РПЖ являются местно-распространенными или метастатическими, что говорит о недостатках в раннем выявлении этого заболевания.
В настоящем обзоре литературы приведены как классические работы, на которых базируется тактика диагностики РПЖ, так и современные данные по раннему выявлению этого новообразования. В обзоре обсуждены роль простат-специфического антигена, пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования и биопсии предстательной железы в ранней диагностике РПЖ.
EARLY DETECTION OF THE PROSTATE CANCER: REVIEW OF THE LITERATURE
O.G. Sukonko, S.L. Polyakov, A.I. Rolevich, A.V. Karman
Key words: prostate cancer, diagnostics, prostate specific antigen, digital rectal examination, transrectal ultrasonography, prostate biopsy
In Republic of Belarus relatively high prostate cancer (PC) incidence rate and the highest rate of PC incidence increase are observed. Significant progress in the early diagnostics of PC was achieved primarily in the USA and the Western Europe during the last 20 years. Despite these achievements, about 60% of all diagnosed cases of PC in RB are locally-advanced or metastatic demonstrating the lack of the early diagnosis.
In the present review of the literature the modern data on PC early detection together with classical papers on which tactics of PC diagnostics is based are reveled. The role of a prostate-specific antigen, digital rectal examination, transrectal ultrasonography and prostate biopsy in the PC early diagnostics are discussed.
ВВЕДЕНИЕ
Заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) в Республике Беларусь растет быстрыми темпами. В настоящее время РПЖ занимает первое место по темпам прироста среди всех злокачественных новообразований. За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев РПЖ увеличилось с 932 в 1996 г. до 1681 случая в 2005 г. (в 1,8 раза) [1]. Заболеваемость с 1996 г. увеличилась с 19,3 до 36,7 на 100 000 населения в 2005 г. В настоящее время РПЖ занимает 9,2% в структуре онкологической заболеваемости в РБ и занимает 4 место после рака легкого, кожи и желудка [2].
Показатели смертности остаются высокими: так, в течение 2005 г. года от РПЖ умерло 695 больных, грубый интенсивный показатель смертности составил 15,2 на 100000 населения, а стандартизованный — 11,0 на 100000 населения. Показатель одногодичной летальности составил 15,3%. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 6494 больных раком предстательной железы, болезненность составила 141,7% на 100000 населения.
Рак предстательной железы занимает четвертое место по уровню заболеваемости среди всех злокачественных новообразований в мире [3]. Частота этой патологии значительно варьирует в различных странах. В США рак простаты занимает ведущее место в онкологической заболеваемости среди мужчин, в странах Европейского Союза – второе место.
Результаты лечения РПЖ напрямую зависят от степени распространенности рака. Если к моменту начала лечения РПЖ ограничен капсулой предстательной железы (т.н. локализованный рак), то вероятность его радикального излечения достигает 90-94% [4]. В то же время, только у небольшой части больных местно-распространенным РПЖ можно добиться излечения, а при IV стадии терапия остается в основном паллиативной.
Основным направлением, позволяющим добиться уменьшения смертности от РПЖ, является раннее выявление рака, причем в этой области удалось достигнуть больших успехов. Это связано с идентификацией маркера РПЖ, получившего название простат-специфического антигена (ПСА), и отработки методов скрининга и раннего выявления РПЖ.
Основные трудности в первичной диагностике локализованного РПЖ связаны с тем, что в начальных стадиях РПЖ протекает бессимптомно. Иногда у этих больных отмечаются симптомы инфравезикальной обструкции (учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, никтурия, ослабление струи мочи), но они, как правило, связаны с наличием сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
Для диагностики РПЖ используется три основных диагностических метода – определение уровня ПСА в крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ). Диагноз подтверждается при помощи биопсии предстательной железы.
ПРОСТАТ-СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН
ПСА – гликопротеин, секретируемый эпителием предстательной железы в семенную жидкость, где он принимает участие в разжижении спермы. В норме он присутствует в крови в низких концентрациях, измеряемых в нанограммах в миллилитре (нг/мл). От 65 до 90% ПСА находится в связанном состоянии с антипротеазами антихимотрипсином и альфа-макроглобулином. Секреция ПСА зависит от уровня андрогенов. У здоровых людей уровень ПСА увеличивается с возрастом и ростом объема предстательной железы. После 50 лет концентрация ПСА в сыворотке постепенно увеличивается в среднем на 0,04 нг/мл в год [6].
Повышение уровня ПСА в крови может происходить в результате нарушения целостности эпителиальной выстилки желез и попадания ПСА из их просвета в интерстиций, где он поступает в кровоток. Такая ситуация возникает при различных заболеваниях предстательной железы (рак, ДГПЖ, простатит, острая задержка мочи) либо операциях и манипуляциях на железе (ТУР, пальцевое ректальное исследование, биопсия, массаж предстательной железы) [7]. Необходимо отметить, что при пальцевом ректальном исследовании происходит весьма незначительное повышение ПСА, которое не влияет на интерпретацию полученных данных [8], поэтому считается допустимым производить забор крови для определения ПСА после ПРИ.
Открытие и использование этого маркера оказало большое влияние на диагностику и лечение РПЖ. ПСА оказался самым чувствительным методом диагностики РПЖ по сравнению с ПРИ и ТрУЗИ. Широкое применение ПСА в США и Западной Европе привело к тому, что в этих странах в ранних стадиях выявляется до 70% от всех случаев РПЖ [9].
Вопрос о верхней границе нормы ПСА является дискутабельным. Раньше использовался уровень 4 нг/мл, после которого ПСА считается повышенным [10]. Однако относительно недавно появились данные, что как такового порогового значения ПСА не существует, а риск выявления РПЖ является линейной функцией от уровня ПСА, но даже при очень низких его значениях не достигает нуля (табл. 1) [11]. В настоящее время большинство специалистов считает, что снижение порогового значения ПСА до 2,5-3 нг/мл может способствовать более эффективному выявлению РПЖ, особенно у более молодых мужчин.
Таблица 1. Зависимость частоты выявления РПЖ и низкодифференцированного РПЖ от уровня ПСА в пределах ≤ 4,0 нг/мл [11]
Современные возможности ультразвуковой диагностики новообразований предстательной железы
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Введение
Большинство диагностических программ базируется на сочетании трех методов: пальпации предстательной железы через прямую кишку, анализа крови на простатический специфический антиген и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с последующей биопсией и морфологической верификацией. Опухоли предстательной железы проявляются локальным уплотнением. Однако метод пальпации достаточно субъективен и зависит от опыта врача. Кроме того, опухоли небольшого размера, расположенные у передней поверхности и в срединной части предстательной железы, недоступны для исследования. C трудом определяется опухолевый узел размером менее 1,5-2 см³.
Простатический специфический антиген является органоспецифическим маркером, экспрессирующимся в ткани предстательной железы. К повышению уровня простатического специфического антигена, кроме рака предстательной железы, приводят воспалительные процессы, доброкачественная гиперплазия, а также урологические манипуляции, травмирующие железу [6]. Таким образом, обладая высокой органоспецифичностью, простатический специфический антиген не является специфически опухолевым маркером.
В настоящее время ТРУЗИ получило широкое распространение в диагностике заболеваний предстательной железы. Благодаря внедрению специальных полостных датчиков появилась возможность получать качественные изображения продольных и поперечных срезов, на основании которых оценивают размеры и объем железы, состояние ее капсулы и внутренней эхоструктуры. УЗИ позволяет определять прорастание рака предстательной железы в окружающие органы или метастатические изменения в региональных лимфатических узлах, что имеет важное значение в определении стадии опухолевого процесса. Простое проведение диагностической процедуры, возможность многократного повторения, высокая информативность метода обеспечили ему приоритет среди других методов визуализации [9,10].
Известно, что наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения предстательной железы являются очаговые изменения ее эхоструктуры. В большинстве случаев локализованного рака предстательной железы наблюдается снижение акустической сопротивляемости и появление гипоэхогенных участков, расположенных преимущественно в периферических зонах предстательной железы. Характерным является отсутствие четких границ между различными по форме и размерам участками с измененной эхоструктурой и окружающей их паренхимой. Однако существует группа опухолей предстательной железы, составляющих, по мнению ряда авторов, до 30%, обладающих изоэхогенными свойствами или имеющих картину чередования гипоэхогенных и изоэхогенных участков различных размеров.
С другой стороны, выявление при ТРУЗИ гипоэхогенных узлов не является строго специфичным для рака. Аналогичные по характеру участки могут наблюдаться и при остром простатите, и при некоторых формах доброкачественной гиперплазии. Ультразвуковая ангиография в значительной степени расширила возможности диагностики заболеваний предстательной железы. Различия в васкуляризации при простатите и раке позволяют проводить дифференциальную диагностику между отдельными гипоэхогенными участками в железе. Для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, различный их калибр, извитой ход и слепые карманы вместо концевых артериол. Отчетливая визуализация мелких сосудов предстательной железы и ее капсулы возможна при использовании методики энергетического картирования [11,12]. Наиболее перспективным методом в оценке сосудистого рисунка предстательной железы стала 3D-ангиография. 3D-реконструкция сосудов в режиме энергетического картирования позволяет оценить сосудистый рисунок предстательной железы в целом, выявлять зоны асимметрии сосудистого рисунка, степень васкуляризации очага, правильность хода сосудов и наличие патологических сосудистых сплетений [13].
Наш опыт обследования больных с заболеваниями предстательной железы показывает, что у пациентов с хроническим простатитом наблюдаются мелкие эхонегативные участки от 0,5 до 1,5 см в диаметре на фоне зон с повышенной акустической сопротивляемостью.
При отсутствии изменений акустической сопротивляемости другими ультрасонографическими критериями рака предстательной железы могут служить асимметричное увеличение размеров, деформация простаты, а также нарушение целостности ее капсулы. Значительно труднее как при трансабдоминальном, так и при трансректальном УЗИ выявляются опухоли, расположенные по передней поверхности железы, чем опухоли периферических зон.
Это в основном определяется тем, что паренхима центральной и транзиторных зон в норме обладает пониженной эхогенностью.
Поэтому в указанных отделах гипоэхогенные канцероматозные очаги могут не визуализироваться. Косвенными признаками опухолевого поражения предстательной железы являются изменения семенных пузырьков, которые отчетливо визуализируются при трансабдоминальном и трансректальном сканировании. Патологические процессы приводят к изменению формы, размеров, структуры семенных пузырьков и симметричности относительно срединной линии. При этом нарушается сократимость семенного пузырька с понижением его эхогенности, иногда в сочетании с кистозными изменениями.
Методом ТРУЗИ отчетливо определяются даже небольшие по размерам опухолевые очаги в периферических зонах. В ряде случаев они имеют признаки инфильтративного роста, с распространением на внутреннюю поверхность капсулы предстательной железы или ее прорастанием. Локальное утолщение капсулы и нечеткость наружного контура, как и патологические изменения семенных пузырьков, являются важными критериями в оценке стадии заболевания.
Материалы и методы
Ультразвуковым методом с построением 3D-изображения и УЗ-ангиографии были обследованы 26 мужчин в возрасте 63-77 лет (средний возраст 70 лет), проходивших обследование по поводу дизурии, увеличения значений простатического специфического антигена, изменений, обнаруженных при ректальном исследовании, или в случае комбинации различных причин. Уровень простатического специфического антигена колебался от 2,5 до 153 ммоль/л (в среднем 22,4 ммоль/л). У 47% больных при пальцевом ректальном исследовании пальпировался узел. При ТРУЗИ в режиме серой шкалы у всех пациентов оценивались размеры, объем и контуры предстательной железы, целостность капсулы, размеры семенных пузырьков, размеры фокальных зон различной эхогенности, их локализация.
Применение режима кинопамяти давало возможность просматривать 3D изображение под различными углами зрения в виде подвижного. У всех больных диагноз был подтвержден данными гистологического исследования.
Результаты исследований
Рак предстательной железы был выявлен у 20 (77%) из 26 обследованных пациентов, у 13 из них рак предстательной железы сочетался с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, у 6 пациентов (23%) была диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
В большинстве случаев (75% больных) опухолевый участок при ТРУЗИ был гипоэхогенным и локализовался в периферической зоне. У одного пациента определялся гипоэхогенный участок, захватывающий периферическую и центральную части. У двух пациентов, используя стандартные методики ТРУЗИ, нельзя было установить границу между нормальной и опухолевой тканью. В нашем исследовании прорастание опухолью стенки мочевого пузыря выявлено у трех пациентов (стадия Т4) (рис.1); прорастание рака предстательной железы в семенные пузырьки определялось у 4 больных (стадия Т3b) (рис.2); капсула прослеживалась на всем протяжении у 11 пациентов с раком предстательной железы (стадия Т2) (рис. 3а); у двух пациентов целостность капсулы была нарушена (стадия Т3а) (рис. 3б). Степень распространения опухоли определяла тактику лечения.
Рис. 1. Тотальное опухолевое поражение предстательной железы на фоне аденомы. Опухоль полностью изоэхогенна ткани аденомы. Поперечный срез предстательной железы.
Ультразвуковая визуализация поражений предстательной железы
Авторы: Michael Mitterberger, Wolfgang Horninger, Friedrich Aigner, Germar M. Pinggera, Ilona Steppan, Peter Rehder, and Ferdinand Frauscherb
Вступление
УЗИ является широко используемым и хорошо переносимым методом визуализации для оценки состояния простаты. Последние технические достижения в области ультразвуковых технологий привели к появлению новых аспектов в анализе предстательной железы. Структурный анализ применяется для измерения объема простаты, изучения эхотекстуры и иллюстрации жесткости или эластичности ткани. Функциональный анализ иллюстрирует макрососудистость и микрососудистость, которые являются показателями тканевой перфузии.
Анатомия простаты
Предстательная железа находится между шейкой мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмой, чуть впереди прямой кишки. Железа традиционно описывается на основе патологической зональной архитектуры. Эти отделы состоят из передней фибромышечной стромы, которая лишена железистой ткани, переходной зоны, центральной зоны, периуретральной зоны и периферической зоны. Далее предстательная железа делится на вершину и основание (направлено вверх к нижней границе мочевого пузыря). Нормальная предстательная железа имеет размеры примерно 3 × 3 × 5 см или объем 25 мл. 70% рака простаты находятся в периферической зоне, тогда как 20% выходят из переходной зоны и 10% из центральной зоны. Нервно-сосудистый пучок протекает двусторонне вдоль заднелатерального аспекта простаты и является преимущественным путем распространения опухоли.
Предстательная железа производит и выделяет щелочную жидкость, которая заряжает и защищает сперму во время эякуляции. Обычно простата изменяется и увеличивается с возрастом. Простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ) являются наиболее распространенными типами заболеваний предстательной железы. РПЖ является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУИ) является широко используемым методом визуализации для оценки простаты. Преимущества ТРУИ по сравнению с другими методами – это низкая стоимость, хорошая доступность и возможность визуализации простаты в реальном времени.
Острый и хронический простатит
Распространенность простатита колеблется от 5% до 11%. Простатит встречается в любом возрасте, и его частота увеличивается с годами. Острый бактериальный простатит часто начинается с озноба и лихорадки, дискомфорта в животе, боли в промежности и жжения при мочеиспускании. При хроническом бактериальном простатите (когда симптомы сохраняются в течение не менее 3 месяцев) боль в промежности и увеличение частоты болезненного мочеиспускания являются наиболее распространенными симптомами. Острый или хронический бактериальный простатит с подтвержденной или предполагаемой инфекцией следует отличать от синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) в соответствии с классификацией, предложенной Национальным институтом диабета и заболеваний органов пищеварения и почек. Патофизиология простатита не совсем понятна. У пациентов с простатитом активность простатического антибактериального фактора снижается, а рН очень щелочной. Бактерии (чаще всего Escherichia coli) проникают в предстательную железу путем восходящей уретральной инфекции, рефлюкса инфицированной мочи в протоки предстательной железы или лимфатического / гематогенного распространения. Острый бактериальный простатит на УЗИ представлен в виде гипоэхогенного ободка вокруг простаты, а цветное допплеровское изображение показывает усиление кровотока (Рис. 1). Абсцесс предстательной железы выглядит сонографически как гипоэхогенная линия жидкости. При хроническом бактериальном простатите можно обнаружить диффузное усиление контрастного вещества. Контрастные агенты показывают повышенную перфузию предстательной железы во время острой и хронической инфекции, однако они не используются в обычной клинической практике, так как никаких исследований по этой проблеме не проводилось.
Рисунок 1: Снимок простаты у 55-летнего мужчины с уровнем ПСА 3,25 нг / мл без подозрительной области.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Более 32 миллионов мужчин во всем мире имеют симптомы, связанные с ДГПЖ, и ДГПЖ поражает более 50% мужчин в возрасте старше 60 лет и до 90% мужчин в возрасте старше 70 лет. ДГПЖ представляет собой доброкачественное заболевание предстательной железы и состоит из узловой гиперплазии фиброзной, мышечной и железистой ткани в периуретральной и переходной зонах. Точная патофизиология ДГПЖ до сих пор неизвестна, но, вероятно, она связана с гормональными изменениями, которые происходят с возрастом у мужчин. ДГПЖ во время ТРУИ выглядит как эхогенная и неподвижная масса. ТРУИ в основном используется для оценки объема простаты, что имеет решающее значение для терапевтических стратегий. Объем простаты может быть оценен последовательной планиметрией, ортогональной плоскостью, вращательным телом (одиночная плоскость, эллипсоид) и трехмерными методами. Предполагается, что поэтапная планиметрия является наиболее точным методом определения объема простаты, но она требует много времени и громоздкого специального оборудования. Одномерные измерения предпочтительнее в клинике. Формула вытянутого эллипсоида, умножает наибольший переднезадний (высота), поперечный (ширина) и цефалокаудальный (длина) диаметры предстательной железы на 0,524 (В × Ш × Д × π / 6), вероятно, является наиболее часто используемым методом, поскольку он быстрый, воспроизводимый, и было показано, что имеет высокую корреляцию с фактическим объемом простаты.
Рак простаты
РПЖ является наиболее распространенным злокачественным заболеванием среди мужчин в западных странах. Кроме того, РПЖ обычно протекает бессимптомно на ранней стадии, и большинство видов рака локализуются в периферической зоне. У пациентов с повышенными значениями простат-специфического антигена (ПСА) подозревается РПЖ, и поэтому проводится цифровое ректальное исследование и биопсия под руководством ТРУИ. Визуализация играет центральную роль в выявлении, локализации и постановке пациентов с РПЖ.
Трансректальная визуализация
Использование режима серой шкалы ТРУИ все еще является руководством для биопсии простаты. Классический РПЖ выглядит на ТРУИ как гипоэхогенный узелок, однако это было в эпоху, предшествующую ПСА. В настоящее время из-за низких предельных значений ПСА РПЖ обнаруживается на более ранней стадии, и многие очаги рака кажутся изоэхогенными и, следовательно, не могут быть обнаружены с помощью серой шкалы.
В результате скрининга ПСА с низкими пороговыми значениями произошла поэтапная миграция в сторону менее агрессивного, ограниченного органами рака. Стадия чувствительности в исследованиях с использованием серой шкалы варьировала от 30% до 50% с специфичностью от 77% до 96%. Трехмерное ТРУИ помогло в оценке экстракапсулярного расширения и инвазии семенного пузырька.
Трансректальная цветная допплеровская визуализация
Цветная допплеровская визуализация хорошо известна для изображение макрососудистости и, следовательно, перфузии. РПЖ имеет повышенную плотность микрососудов по сравнению со здоровой тканью предстательной железы. Следовательно, доплеровская визуализация кровотока в сосудистой сети может помочь в обнаружении и локализации РПЖ (Рис. 2). Кроме того, степень рака положительно коррелирует со степенью доплеровского сигнала. В других исследованиях сравнивали систематические биопсии под допплерографическим контролем с достижением уровня обнаружения до 40%.
Рисунок 2: Допплерография с усилением цвета демонстрирует явно большее усиление левой стороны (белый эллипсоид). Целевая биопсия подтвердила наличие очага рака, Глисон 3 + 4.
Трансректальная допплерография с контрастным усилением
УЗИ с контрастом можно использовать для иллюстрации макрососудистости и микрососудистости. Микропузырьки с липидной или галактозной оболочкой, заполненной инертным газом, диаметром 1–10 мкм вводят внутривенно. Эти микропузырьки могут быть использованы в качестве усилителя сигнала для УЗИ, что приводит к визуализации кровотока в микрососудах. Новые контрастные вещества постоянно разрабатываются. Наиболее широко используемыми ультразвуковыми агентами при РПЖ являются Левовист (Schering, Германия) и SonoVue (Бракко, Италия). Для обнаружения контрастного вещества могут применяться несколько различных методов приема сигналов.
Рисунок 3: Снимки в режиме серых шкал простаты у 57-летнего мужчины с уровнем ПСА 4,8 нг / мл без подозрительной области.
Рисунок 4: Допплерография с усилением цвета демонстрирует явно большее усиление правой стороны (белый эллипсоид). Целевая биопсия подтвердила наличие очага рака, Глисон 3 + 4.
Трансректальные контрастно-специфические методы УЗИ
Разработка специфических УЗИ методик использования контрастных веществ открыла новый потенциал в обнаружении микрососудистости. Эти методы используют нелинейные свойства контрастных веществ и, следовательно, обеспечивают лучшее осевое и пространственное разрешение.
Халперн и др. оценивали обнаружение РПЖ и распознавание доброкачественных образований из ткани злокачественной простаты с контрастным УЗИ с использованием непрерывной гармонической визуализации и прерывистой гармонической визуализации, а также непрерывного цветового и энергетического допплера. Целевые очаги биопсии были получены из мест наибольшего усиления. РПЖ был обнаружен в 363 очагах биопсии у 104 из 301 субъекта (35%). РПЖ был обнаружен в 15,5% (175 из 1133) целевых очагов и в 10,4% (188 из 1806) секстантных очагов (P
Новые методы ультразвуковой визуализации были разработаны, чтобы лучше отделить информацию от эхо-пузырьков и тканей. Отображение последовательности импульсов каденции и контраста (CPS) – это многоимпульсный метод с низким энергопотреблением, при котором импульсы с различной амплитудой и фазой передаются, а полученные эхо-сигналы суммируются. Эта последовательность визуализации приводит к существенному подавлению ткани, что позволяет обнаруживать присутствие небольшого количества контрастных веществ, сохраняемых в ткани. Кроме того, CPS можно использовать с низким механическим индексом для предотвращения разрушения пузырьков, что является обязательным требованием для последовательной визуализации целевых контрастных агентов (Рис. 5).
Рисунок 5: Снимки предстательной железы у 60-летнего мужчины с уровнем ПСА 7,4 нг / мл. Никаких отклонений не наблюдалось при визуализации (с правой стороны). Каденция контрастно-импульсного секвенирования (CPS) показывает быстро усиливающееся поражение (через 18 с после введения болюса) с правой стороны (между перекрестными линиями). Усиление сильнее, чем в оставшейся ткани простаты. Три из пяти целевых очагов были положительными на рак.
Эластография в режиме реального времени
Другой недавно внедренный метод – эластография в режиме реального времени (RTE), которая позволяет продемонстрировать распределение эластичности ткани в одном УЗИ срезе. Этот многообещающий метод рассчитывается с помощью алгоритмов постобработки и не требует контрастного вещества. Таким образом, RTE – это метод, который показывает разные области с разной жесткостью в цветном кодированном изображении одновременно с B-режимом или режимом серых шкал. RTE находилась на стадии исследований в течение многих лет, но только недавно приблизилась к клинической практике, и в различных опубликованных исследованиях появляется все больше доказательств того, что RTE еще больше улучшит обнаружение РПЖ.
Сперандео и др. сообщили о пользе визуализации эластичности для дифференциации злокачественных и доброкачественных поражений. Они использовали эластичность ткани для выявления рака на основе деформации ткани при ручном сжатии предстательной железы трансректальным датчиком. Сумура и др. сравнивали эластограммы с патологическими данными образцов простатэктомии. Они сообщили, что уровень обнаружения опухолей даже объемом менее 1 мл составлял 73% и составлял 100% для опухолей объемом более 5 мл. Они также сообщили, что частота выявления опухолей, расположенных в задней части железы (74%), была почти равна частоте выявления опухолей в передней части (75%).
Саломон и др. использовали эластографию для определения чувствительности и специфичности выявления РПЖ у пациентов, которым назначена радикальная простатэктомия. 109 пациентов с подтвержденной биопсией локализованного РПЖ подверглись эластографии перед радикальной простатэктомией. Они обнаружили чувствительность и специфичность для обнаружения РПЖ 75,4% и 76,6% соответственно. (Рис. 6 и Рис. 7).
Рисунок 6: Поперечное трансректальное изображение простаты без четких доказательств рака предстательной железы.
Рисунок 7: Соответствующее эластографическое изображение простаты. Эластограмма показывает четко видимую более жесткую область (синего цвета) с подозрением на рак простаты на левой стороне предстательной железы (белая точка).
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Итог
Трансректальная биопсия простаты под УЗИ контролем с минимальным количеством 10 биопсийных очагов периферической зоны остается золотым стандартом для обнаружения РПЖ в случае повышенного уровня ПСА. Эластографически направленная биопсия с контрастным усилением или в реальном времени может значительно увеличить обнаружение РПЖ. УЗИ с контрастным усилением позволяет обнаруживать значительно более высокий балл по шкале Глисона, что важно для оценки РПЖ. Эластография в реальном времени, по-видимому, предлагает новый потенциал в постановке РПЖ по сравнению с результатами радикальной простатэктомии. Кроме того, новые контрастные методы могут улучшить диагностику РПЖ и даже избежать ненужных биопсий в будущем.