что такое отверстие монро
Биосфера
Остеопат Гуричев Арсений Александрович
Внутричерепная гипертензия и аномалии ликворных путей
Фото: Stephan Henning
Внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, гидроцефально-гипертензионный синдром, водянка мозга — термины, описывающие повышение внутричерепного давления за счёт увеличения количества внутричерепного ликвора и/или затруднения его оттока из головы. Синдром внутричерепной гипертензии объясняет многие неврологические проблемы раннего детского возраста.
Классификация гидроцефалий
По локализации относительно мозга
По сообщению ликворных пространств
По уровню окклюзии
По желудочковому уровню
По патофизиологическому механизму
По варианту окклюзии
По ликворному давлению
По течению
По компенсации
Другие формы
Методы обследования при гидроцефалии
Наиболее доступный, и являющийся на сегодня обязательным, метод исследования, позволяющий выявить изменения в ликворных путях — это УЗИ головного мозга (нейросонографии) новорожденных и детей до года.
Неврологический осмотр
Неврологическими признаками внутричерепной гипертензии будут рвота, гипокинезия, вялость, сонливость, брадикардия, судороги. Осмотр позволяет выявить выбухание, пульсацию и напряженность родничков (прежде всего большого — переднего), увеличение размеров головы, изменение формы головы и пропорции головы в сторону увеличения мозгового черепа, появление и увеличение диастазов швов черепа. Эти признаки доступны для выявления любому врачу, не обязательно неврологу.
Осмотр глазного дна
Доступный и относительно простой метод, позволяющий оценить изменения дисков зрительных нервов, застойные явления сетчатки, расширение вен глазного дна, спазм и другие изменения артерий. Метод может применяться как для первичного выявления внутричерепной гипертензии, для решения необходимости томографических исследований (КТ, МРТ), так и для контроля эффективности проводимого лечения.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — самые информативные и точные методы исследования при внутричерепной гипертензии, позволяющие визуализировать изменения и ликворных путей и вещества головного мозга и систему кровообращения, в частности венозные синусы.
Оценка томографии позволяет установить наличие гидроцефалии, её форму, уровень блока ликвора, степень изменений мозговой ткани, форму и степень выраженности рельефа полушарий мозга, дислокацию мозга, наличие мозговых грыж, их локализацию и степень выраженности.
Голова ребёнка
Характерными признаками синдрома внутричерепной гипертензии являются изменения черепа (Арендт А.А., 1948, Арсени К, Константинеску А, 1978, Вецка Н.Я., 1989, Симерницкий Б.П., 1989, Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н., 1998): увеличение головы, преобладание мозгового черепа над лицевым, выбухание теменных и лобных бугров, асимметрии черепа (гемикрания, локальное выбухание), истончение костей свода черепа, увеличение размеров родничков, особенно большого (переднего), выбухание родничков, расхождение черепных швов.
Возрастные особенности гидроцефалии детей
В зависимости от возраста нарастание синдрома внутричерепной гипертензии может проявляться по разному, с преобладанием тех, или иных симптомов (Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н., 1998).
Новорожденные и дети до года: изменения костей черепа, глазодвигательные расстройства, отставание в развитии, признаки поражения подкорковых узлов, дисфункция зрительного анализатора.
У детей старше года и до до трёх лет: застойные диски зрительных нервов, истончение костей черепа, проявления подкорковых дисфункций, отставание в развитии, признаки поражения мозжечка, видимые клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Для детей старше трёх лет при внутричерепной гипертензии характерны клинические и офтальмологические проявления гипертензионного синдрома, признаки подкорковой и мозжечковой дисфункции, эндокринно-обменные расстройства, нарушения в эмоционально-волей сфере, отставание в психическом и физическом развитии.
Аномалии развития ликворных путей
Наиболее распространённой причиной развития гидроцефалии новорожденных и детей являются врождённые нарушения анатомии ликворных путей, в отличии от более частых причин в виде: опухолей (около 50%), последствий ЧМТ, воспалительных заболеваний головного мозга (вентрикулита, энцефалита, менингита, васкулитов), последствий сосудистых нарушений (инфаркта, кровоизлияния) и других причин внутричерепной гипертензии — у взрослых.
Рассмотрим основные аномалии развития желудочковой системы головного мозга и субарахноидального пространства, приводящие или проявляющиеся внутричерепной гипертензией (Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей тела человека, 2015).
Монопороки ликворных путей
Атрезия водопровода мозга
Полное отсутствие водопровода. В области водопровода и в толще ножек мозга обнаруживают лишь мелкие, слепо заканчивающиеся трубчатые ходы с эпендимальной выстилкой, расположенные беспорядочно по всему веществу ножек мозга.
Атрезия межжелудочковых отверстий
Отсутствие межжелудочковых отверстий (Монро), или одного отверстия приводит к закрытой внутренней гидроцефалии. При атрезии одного отверстия проявляется резким расширением одного бокового желудочка головного мозга.
Атрезия отверстия Мажанди
Недоразвитие или отсутствие срединного отверстия IV желудочка головного мозга проявляющееся внутренней гидроцефалией.
Атрезия срединной и латеральной апертур IV желудочка
Атрезия срединной и латеральной апертур IV желудочка часто сопровождает порок (синдром) Денди-Уокера — недоразвитие, гипоплазия червя мозжечка, кистозное поражение IV желудочка головного мозга, расширение задней черепной ямки, проявляющийся грубой неврологической симптоматикой.=
Гидроанэнцефалия
Полное или частичное отсутствие ткани больших полушарий головного мозга при сохранности костей свода черепа и мягких тканей волосистой части головы. Полость черепа заполнена ликвором.
Дивертикул водопровода мозга
Дивертикул — слепое мешковидное выпячивание стенки водопровода мозга, сопровождающееся гидроцефалией. Может быть одиночным или множественным.
Облитерация субарахноидального пространства
Сращение мягкой и паутинной оболочек головного мозга с уменьшением, или исчезновением субарахноидального пространства мозга.
Расщепление водопровода мозга
Разделение водопровода на 2 канала: основной — дорсальный (задний, задне-верхний) и дополнительный, меньший — вентральный (передний, передне-нижний). Иногда встречается и формирование множественных каналов — ходов, выстланных эпендимальным эпителием. Состояние может не сопровождаться гидроцефалией, так как функция проведения ликвора достаточна.
Стеноз водопровода мозга
Рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследственное заболевание врождённого сужения водопровода мозга. Может быть частью другого врождённого синдрома, или комбинированного порока развития. Проявляется резко выраженной внутренней гидроцефалией с расширением боковых и III желудочков.
Комбинированные пороки ликворных путей
Аномалия Арнольда-Киари
Аномалия, или синдром Арнольда-Киари встречается в виде 2 основных типов: смещение (опущение) миндалин мозжечка в большое отверстие затылочной кости, или каудальное смещение всей задней части мозга: продолговатого мозга, моста, червя мозжечка и удлинение полости IV желудочка головного мозга. Выделяют и другие варианты аномалии: с нейропозвоночной мальформацией, при которой спинной мозг прикреплен к позвоночному каналу, с затылочной энцефалоцеле и мозговыми аномалиями и гипоплазией мозжечка.
Синдром Бикерса-Адамса
Син: синдром Бикерса-Адамса-Эдвардса. Впервые описан в 1936 году английским генетиком Джоном Хилтоном Эдвардсом, затем в 1949 году американским нейрохирургом Дональдом Симсом Бикерсом и американским неврологом Реймондом Делеси Адамсом. Наследственный стеноз водопровода мозга, проявляющийся гидроцефалией и синдромом внутричерепной гипертензии, задержкой умственного и физического развития, спастической параплегией, гипоплазией и контрактурами первых пальцев рук. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой.
Синдром Денди-Уокера
Впервые описан в 1914 году Денди и Блэкфаном в статье описывающей разные формы гидроцефалий. Более чем через 20 лет Уокер предложил успешную хирургическую коррекцию данного синдрома. Порок развития головного мозга, проявляющийся гипоплазией червя мозжечка, кистозное поражение IV желудочка головного мозга, расширение задней черепной ямки. Часто сочетается с синдромом Уокера-Варбурга (аномалии глаз, ретинальная дисплазия, энцефалоцеле), 3С-синдромом (кранио-мозжечково-сердечная дисплазия), PHACE-синдромом (артериальные аномалии, пороки сердца и глаз). Причины и условия: аутосомно-рецессивное наследование и действие тератогенов.
Синдром Кундрата
Аплазия обонятельных луковиц, борозд, трактов и пластинок, с нарушением в ряде случаев и строения гиппокампа. Сопровождается изменением костей основания черепа: аплазией решётчатой кости, агенезией костей носа, уменьшением лобных долей мозга, циклопией и другими пороками развития. Аутосомно-рецессивное наследование. Не путать синдром Кундрата с болезнью Кундрата — лимфосаркоматозом.
Синдром Миллера-Дикера
Эти состояния хорошо диагностируются при скрининговом УЗИ головного мозга (нейросонографии) новорожденных. Информативно и доступно клинико-неврологическое обследование, нейроофтальмологическое обследование (осмотр глазного дна), МРТ, КТ и другие методы. Ранняя диагностика позволяет применить своевременно необходимое лечение.
Врач-остеопат Арсений Гуричев
Что такое отверстие монро
Спинномозговую жидкость секретируют в желудочки мозга клетки сосудистого сплетения. Из латеральных желудочков спинномозговая жидкость оттекает в III желудочек через межжелудочковое отверстие Монро, а затем переходит по водопроводу мозга в IV желудочек.
Оттуда спинномозговая жидкость стекает в субарахноидальное пространство через срединную апертуру (отверстие Мажанди) и боковую апертуру IV желудочка (циркуляцией жидкости в центральном канале спинного мозга можно пренебречь).
Часть спинномозговой жидкости субарахноидального пространства стекает через большое затылочное отверстие и доходит до поясничной цистерны в течение 12 часов. Из субарахноиадального пространства нижней поверхности мозга спинномозговая жидкость направляется вверх через вырезку намета мозжечка и омывает поверхность полушарий мозга. Затем спинномозговая жидкость реабсорбируется в кровь через грануляции паутинной оболочки — пахионовы грануляции.
Пахионовы грануляции представляют с собой выросты паутинной оболочки размером с булавочную головку, вдающиеся в покрытые твердой мозговой оболочкой стенки основных мозговых синусов, особенно верхнего сагиттального синуса, в который открываются малые венозные лакуны. В эпителиальных клетках паутинной оболочки спинномозговая жидкость переносится в составе крупных вакуолей.
Однако до верхнего сагиттального синуса может не доходить около четверти спинномозговой жидкости. Часть спинномозговой жидкости оттекает в пахионовы грануляции, которые вдаются в спинномозговые вены, выходящие из межпозвоночных отверстий; другая часть переходит в лимфатические сосуды ад-вентиции артерий области нижней поверхности головного мозга и эпиневрия черепных нервов. Эти лимфатические сосуды направляются к шейным лимфатическим узлам.
Ежедневно образуется около 500 мл спинномозговой жидкости (300 мл секретируют клетки сосудистого сплетения, 200 мл образуется из других источников, которые описаны в главе 5). Общий объем спинномозговой жидкости в организме взрослого человека составляет 150 мл (25 мл циркулирует в системе желудочков и 100 мл — в субарахноидальном пространстве). Полная замена спинномозговой жидкости происходит от двух до трех раз в день. Нарушение обмена спинномозговой жидкость может привести к ее накоплению в системе желудочков — гидроцефалии.
Спинномозговая жидкость проходит из субарахноидального пространства в мозг по околососудистым пространствам артериол; кроме того, на этом уровне или на уровне эндотелия капилляров спинномозговая жидкость способна проникать в ножки астроцитов, клетки которых образуют плотные контакты. Астроциты участвуют в формировании гематоэнцефалического барьера. Гематоэнцефалический барьер — активный процесс, осуществляемый через водопроводящие каналы (поры) в плазматической мембране ножек астроцитов при участии интегрального белка мембраны — аквапорина-4 (AQP4). Жидкость высвобождается из астроцитов и переходит во внеклеточное пространство, где смешивается с жидкостью, высвобожденной в результате метаболических процессов клеток мозга.
Эта межклеточная жидкость «протекает» в мозге и попадает через поверхность эпендимы или мягкой мозговой оболочки в спинномозговую жидкость, в составе которой она выводится из мозга в кровяное русло. В случае недостаточности лимфатической системы мозга гематоэнцефалический барьер обеспечивает доставку различных секретируемых нейронами или клетками глии сигнальных молекул, а также элиминацию растворенных тканевых веществ и поддержание осмотического равновесия мозга.
Схема циркуляции спинномозговой жидкости.
а) Гидроцефалия (от греч. hydor—вода и kephale—голова) — избыточное накопление спинномозговой жидкости в системе желудочков мозга. В большинстве случаев гидроцефалия возникает в результате накопления спинномозговой жидкости в системе желудочков мозга (вызывающего их дилатацию) или в субарахноидальном пространстве; исключение составляют состояния, при которых причиной избыточной продукции спинномозговой жидкости является редкое заболевание — папилломатоз клеток сосудистого сплетения. [Термин «гидроцефалия» не используют для описания избыточного «скопления» спинномозговой жидкости в системе желудочков и субарахноидальном пространстве при старческой атрофии мозга; иногда в этих случаях используют термин «гидроцефалия ex vacuo» (т.е. смешанная заместительная гидроцефалия).]
Гидроцефалия может быть вызвана такими патологическими процессами, как воспаление, опухоли, травмы и изменение осмолярности спинномозговой жидкости, В связи с этим распространенная теория о том, что причиной гидроцефалии может быть исключительно нарушение путей оттока спинномозговой жидкости, оказывается чрезмерно упрощенной и, вероятно, неверной.
Гидроцефалию у детей наблюдают при мальформации Арнольда-Киари, при которой мозжечок частично погружается в спинномозговой канал в результате недостаточного развития задней черепной ямки во внутриутробном периоде. При отсутствии лечения голова ребенка может достигать размеров футбольного мяча, а полушария мозга истончаются до толщины листа бумаги. Гидроцефалия практически всегда сочетается с расщеплением позвоночника.
Острая или подострая гидроцефалия может развиться при нарушении оттока спинномозговой жидкости в результате смещения мозжечка в большое затылочное отверстие или обструкции IV желудочка объемным новообразованием (опухолью или гематомой)/
Причиной гидроцефалии у любых возрастных групп может быть воспаление оболочек мозга — менингит. Одной из патогенетических составляющих развития гидроцефалии может быть лептоменингеальная адгезия, нарушающая циркуляцию спинномозговой жидкости на уровне оттока из желудочков, вырезки намета мозжечка и/или пахионовых грануляций.
б) Резюме. Спинномозговая жидкость. В области нижней поверхности мозга спинномозговая жидкость находится в большой цистерне мозга, цистерне моста, межножковой цистерне и охватывающей цистерне. Кроме того, спинномозговая жидкость распространяется вдоль оболочек зрительного нерва; повышение внутричерепного давления может вызвать сдавление центральной вены сетчатки, что приводит к отеку диска зрительного нерва. Дуральный мешок спинного мозга окружает спинной мозг и оканчивается на уровне II крестцового позвонка. Корешки спинномозговых нервов расположены в поясничной цистерне, в области которой проводят поясничную пункцию.
Секретируемая сосудистым сплетением спинномозговая жидкость поступает в субарахноидальное пространство через три отверстия IV желудочка; некоторая ее часть проходит в поясничную цистерну. Минуя вырезку намета мозжечка и субарахноидальное пространство головного мозга, спинномозговая жидкость направляется вверх к верхнему сагиттальному синусу и его лакунам через пахионовы грануляции. Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости может привести к гидроцефалии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.11.2018
МР-анатомия головного мозга
Строение лекции
Основные морфологические отделы мозга
Внутренняя структура больших полушарий.
Серое вещество состоит из коры, которое полностью покрывает большие полушарии головного мозга. Белое вещество расположено под серым веществом головного мозга. Однако в белом веществе также присутствуют участки с серым веществом — скопления нервных клеток. Их называют ядрами (nuclei). В норме существует четкая граница между белым и серым веществом. Дифференциация белого и серого вещества возможна на КТ, но лучше дифференцируется на МРТ.
Кортикальная дисплазия
При кортикальной дисплазии границы между белым и серым веществом стираются. В таком случае дополнительно следует использовать последовательность Т1 инверсия восстановления. На данных изображениях границы будут заметны, за исключением участков кортикальной дисплазии.
Инфаркт
При цитотоксическом отеке, развивающейся в первые минуты инфаркта головного мозга, также теряется дифференцировка между белым и серым веществом, что является ранним КТ признаком инфаркта головного мозга.
Большие полушария головного мозга
Полушария головного мозга разделяются между собой большим серповидным отростком. В каждом полушарии выделяют 4 доли:
Лобная доля отделяется от теменной при помощи центральной или раландовой борозды, которая отлично визуализируется, как на аксиальных, так и на сагиттальных срезах.
Лобная доля отделяется от височной доли при помощи латеральной борозды, которая отлично визуализируется, как на сагиттальных и аксиальных, так и на фронтальных срезах.
Теменная доля отделяется от затылочной доли при помощи одноименной теменно-затылочной борозды. Данная линия еще разделяет каротидный и базиллярный бассейн.
Некоторые авторы в отдельную борозду выделяют островок, который является большим участком коры, покрывающий островок сверху и латерально, образует крышечку (лат. pars opercularis) и формируются из части прилегающих лобной, височной и теменной долей.
Другие авторы объединяют островок с височной долей.
Границы долей
Границы долей
Границы лобных и теменных долей.
Симптом усов – постцентральная извилина.
Поясная извилина – постцентральная извилина.
Для правильного определения границы лобных и теменных долей сначала находим центральную борозду. В данную борозду вписывается символ Омега – ω на аксиальных срезах.
Поясная борозда.
На сагиттальных срезах нужно найти мозолистое тело над ним расположена поясная борозда, которая кзади и кверху продолжается в постцентральную борозду, от которой кпереди расположена центральная или роландова борозда.
