что такое ортостатическая нагрузка на ноги

Ортостатическая гипертензия как маркер сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией

Активная ортостатическая проба (АОП), являясь способом воздействия на венозный возврат крови к сердцу, позволяет изучать компенсаторные гемодинамические и вегетативные сдвиги и, тем самым, судить о функции системы кровообращения.

Активная ортостатическая проба (АОП), являясь способом воздействия на венозный возврат крови к сердцу, позволяет изучать компенсаторные гемодинамические и вегетативные сдвиги и, тем самым, судить о функции системы кровообращения. У больных артериальной гипертонией (АГ) проба традиционно используется для выявления ортостатической гипотензии и оценки безопасности лекарственной терапии. В последние годы появились сообщения об ассоциации показателей АОП с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью пациентов пожилого и старческого возраста. Прежде всего, это относится к высокому риску развития ишемической болезни сердца (ИБС). Между тем недостаточно данных о взаимосвязях параметров АОП с факторами риска неблагоприятного прогноза и инструментальными признаками поражения органов-мишеней при АГ.

В литературе обсуждается вопрос о самостоятельном прогностическом значении пульсового артериального давления (ПАД) в развитии осложнений АГ. При этом учитывалось офисное или среднесуточное ПАД. Динамические сдвиги ПАД в условиях АОП у больных с гипертоническим поражением сердца и сосудов ранее не изучались.

Это и определило цель работы: исследовать динамику ПАД в ортостатической пробе во взаимной связи с факторами риска и поражением сердца и сосудов у больных АГ пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

Обследованы 198 больных АГ 2–3 стадии (классификация ВНОК, 2004) в возрасте от 55 до 86 лет (в среднем — 72,6 ± 7,3 года). Из них было 120 женщин (60,6%) и 78 мужчин (39,4%). В исследование не включали больных симптоматической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда и мозговым инсультом в предшествующие 6 месяцев, нестабильной стенокардией, мерцательной аритмией, хронической сердечной недостаточностью IIб и III стадии.

В зависимости от сдвигов ПАД на фоне АОП были выделены три подгруппы больных АГ: первая — с подъемом ПАД (n = 50), вторая — с промежуточной реакцией (ПАД не изменялось или снижалось не более чем на 10 мм рт. ст., n = 98), третья — со снижением ПАД в ортостазе более чем на 10 мм рт. ст. (n = 50).

Всем обследуемым проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью монитора CardioTens-01 (Meditech, Венгрия). Интервал измерений АД составлял 15 мин в период бодрствования (с 6.00 до 22.00) и 30 мин — во время сна (с 22.00 до 6.00). Рассчитывали стандартные показатели СМАД.

Анализировали частоту применения основных классов антигипертензивных препаратов.

Среди факторов риска неблагоприятного прогноза АГ учитывали распространенность курения, абдоминальное ожирение (АО) при объеме талии у мужчин не менее 102 см и у женщин — не менее 88 см и гиперхолестеринемию (ГХЕ) при концентрации общего холестерина сыворотки более 5,0 ммоль/л. У пациентов без клинических проявлений ИБС, атеросклероза периферических и церебральных артерий рассчитывали индивидуальный десятилетний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений в % по системе Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE).

По критериям ВНОК определяли следующие признаки поражения сердца и сосудов: гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) ультразвуковым и электрокардиографическим методами (сканер LogiqBook ХР, General Electrics, США; электрокардиограф Schiller AT-10 Plus, Schiller, Швейцария), толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) более 0,9 мм или наличие атеросклеротической бляшки при эхосонографии общей сонной артерии линейным датчиком 7,5 МГц. Для оценки жесткости аорты измеряли скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротидно-феморальном сегменте по методике R. G. Asmar с помощью автоматического устройства PulseTracePWV (MicroLab, Великобритания). Жесткость аорты считали увеличенной при СРПВ более 13 м/с.

Среди ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний принимали во внимание наличие ИБС в виде перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), верифицированного методами ЭКГ или эхокардиографии, и цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в виде ишемических мозговых инсультов и/или транзиторных ишемических атак в анамнезе, подтвержденных при магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга.

Рассчитывали и сравнивали средние значения и частоту выявления вышеперечисленных показателей в трех подгруппах в зависимости от реакции ПАД в АОП. Так как характер распределения данных отличался от нормального, использовали непараметрические методы статистики. Средние значения отображали в виде медиан с указанием интерквартильного интервала. Статистическую значимость различий независимых групп определяли по Краскелу–Уоллесу и Манну–Уитни, зависимых — по Вилкоксону. Для сравнения по бинарному признаку использовали критерий c2 с учетом поправки Бонферрони при множественных парных сравнениях. С целью предварительной оценки взаимосвязей проводили корреляционный анализ по Спирмену. Для выявления независимых ассоциаций факторов риска с признаками поражения сердца и сосудов применяли пошаговый логистический регрессионный анализ. Рассчитывали отношение шансов (ОШ) и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Использовали пакеты прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft, США) и SPSS 11.5 (SPSS Inc., США).

Результаты исследования

В целом по группе АОП приводила к снижению САД на 0,5 (-10,0/+8,0) мм рт. ст., росту ДАД на 0,5 (-2,0/+10,0) мм рт. ст. и ЧСС на 9,0 (+5,0/+13,0) мин-1. При этом достоверно уменьшались ПАД на 4,5 (-12,0/+2,0) мм рт. ст. и УО на 5,0 (-8,2/+1,0) мл. Корреляционный анализ показал, что наиболее тесно реакция ПАД была связана со сдвигами САД (r = +0,78; р

А. А. Дзизинский, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
К. В. Протасов, кандидат медицинских наук, доцент
С. Г. Куклин, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Синкевич
ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, Иркутск

Источник

Методика ортостатической пробы, активной и пассивной

Услуги Лабораторные исследования

Методика ортостатической пробы, активной и пассивной

Действие силы тяжести при смене положения тела заставляет систему кровообращения работать иначе. В доли секунды в нижние конечности приливает до 800 мл крови, а венозный возврат к сердцу, сердечный выброс и кровенаполнение сердечных полостей уменьшаются. Если сердечно-сосудистая система функционирует с нарушениями, резкая смена положения тела может вызывать сильное головокружение, резкие скачки артериального давления, обморочные состояния. В таких случаях пациенту может рекомендоваться пройти такое исследование, как ортостатическая проба.

Показания для ортостатической пробы

Основные задачи ортостатической пробы – определить зависимость между наблюдающимися симптомами и предполагаемыми заболеваниями, уточнить диагноз при скрытой гипертонии, помочь врачу в подборе дозировки некоторых медпрепаратов. Вместе с тем ортостатическая проба назначается для диагностики:

Также пробы данного вида необходимы для контроля состояния пациента при лечении некоторыми медикаментозными средствами, вызывающими нарушение кровообращения. Среди таких препаратов – метилдопа, ганглиоблокаторы, симпатолитики.

Проведение ортостатической пробы

Современная медицина практикует два вида ортостатической пробы

Пассивная проба проводится при нахождении пациента на специальном поворотном столе, исключающим необходимость прикладывания мышечной силы.

Активная ортостатическая проба

Данная методика является наиболее распространенной. В процессе обследования пациент занимает место на ортостатическом столе и подключается к автоматическому прибору измерения АД. В течение первых 15 минут с небольшими временными интервалами у пациента в горизонтальном положении тела фиксируются исходные давление и пульс. Затем пациента просят принять на 10 минут вертикальное положение и снова – горизонтальное. Частота пульса и уровень АД регистрируются непрерывно каждые 1 – 3 минуты. При отсутствии отклонений пациент не испытывает неприятных ощущений, а показатели сердцебиения и давления не повышаются по сравнению с зафиксированными исходными показателями больше, чем на 20 ударов в минуту и 10 мм. рт. ст..

Пассивная ортостатическая проба

Кроме принципа изменения положения тела, пассивная ортостатическая проба отличается от активной тем, что в этом случае есть возможность дополнить обследование показателями электрической активности сердца при помощи датчиков ЭКГ и кровенаполнения отдельных органов при помощи плетизмографии. Расширенные возможности данного вида пробы многократно повышают эффективность обследования, так как позволяют точно определить самые минимальные отклонения.

Иногда для оценки реакции сердечно-сосудистой системы на изменение положения тела дополнительно к указанным методикам применяются фармакологические способы исследования. В этом случае ортостатическая проба проводится дважды – до и после применения медпрепаратов.

Источник

Эффективность тренировочной ходьбы у больных хроническим облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Кошкин В.М., Синякин К.И., Наставшева О.Д., Чуриков Д.А.

Работа посвящена оценке эффективности тренировочной ходьбы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, которым продолжала проводиться адекватная консервативная терапия и состояние которых было стабильным. Оценивали клинические данные, в частности, возможность ходьбы, а также изменения макрогемодинамики и микроцикуляции. Получены выраженные положительные изменения по всем регистрируемым параметрам. Это дает основание рекомендовать тренировочную ходьбу всем больных ХОЗАНК, если к этому нет противопоказаний.

Совершенствование консервативной терапии (КТ) — реальный путь повышения эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниям артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). Прежде всего, это ассоциируется с применением различных фармакологических средств, число которых достаточно велико, и большинство из них уже заняли прочное место в лечебной программе.

Однако несмотря на очевидные успехи фармакотерапии, не возникает сомнений в необходимости более широкого использования в лечебной практике также нефармакологических методов и, прежде всего, лечебной физкультуры. Это не только расширяет наши возможности, но и существенно может снизить материальные затраты пациентов.

Крайне важным «фактором риска» возникновения и прогрессирования ХОЗАНК являются недостаточные физические нагрузки. Это приводит к ожирению, нарушению липидного обмена, ухудшению функционального состояния эндотелия, повышению артериального давления, возникновению сахарного диабета, различного рода метаболическим расстройствам и пр. Имеющийся клинический опыт подтверждает справедливость вышесказанного определяет необходимость более широкого использования в клинической практике такого важного и абсолютно необходимого компонента комплексной КТ, как тренировочная ходьба. Она практически является единственным методом стимуляции коллатерального кровотока в пораженной конечности (по мнению некоторых авторов, медикаментозная терапия является лишь дополнением к тренировочной ходьбе). Не будем оспаривать данное заявление, отметим лишь, что важность тренировочной ходьбы (в сочетании с другими методами лечебной физкультуры) трудно переоценить.

При тренировочной ходьбе, т. е. ходьбе до достижения боли в пораженной конечности, постепенно развивается адаптация тканей к ишемии, снижается потребность в кислороде, в ишемизированной зоне ускоряется ангиогенез, стимулируется развитие кол-латеральных сосудов (методика тренировочной ходьбы напоминает пробу с реактивной гиперемией, но проводимую не в качестве одного из компонентов обследования, а как длительное и постоянное лечебное мероприятие).

В опубликованной литературе приводится информация о методических особенностях тренировочной ходьбы. Прежде всего, это касается степени выраженности болевого синдрома, спровоцированного физической нагрузкой (ходьбой). При этом указывается, что недостаточно выраженная ишемическая боль не приводит к ожидаемому лечебному эффекту, а резко выраженная может привести к ишемическому повреждению тканей. Указывается, также, что тренировочную ходьбу целесообразно сочетать с работой других, интактных мышечных групп. Процедура тренировочной ходьбы и ее особенности зависят также от тяжести артериальной недостаточности пораженной конечности. Наиболее показано ее выполнение при 2а и 2б стадиях, т. е. при «перемежающейся хромоте». Следует отметить, что, несмотря на упоминаемое в литературе едино душное мнение о необходимости тренировочной ходьбы у больных ХОЗАНК как одного из важных методов лечения, специальных исследований, всесторонне оценивающих эффективность данного мероприятия, крайне недостаточно.

Цель данной работы

Оценка эффективности тренировочной ходьбы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, выполняемой на фоне продолжения предшествующей адекватной комплексной консервативной терапии при стабилизации клинических проявлений болезни.

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Примечание: обращает на себя внимание резкое преобладание больных с поражением подколенно-стопного сегмента.

Примечание: видно преобладание больных со 2б стадией артериальной недостаточности, что вообще характерно для пациентов ХОЗАНК, наблюдаемых амбулаторно.

Распределение больных по стадии артериальной недостаточности приведено в табл. 2.

Одним из основных критериев включения в исследование была стабильность показаний лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на протяжении последних 6 месяцев, а также стабильность расстояния, проходимого пациентами до возникновения ишемической боли в пораженной конечности (табл. 3).

Приведенные в таблице данные также характеризуют контингент обследованных больных и одновременно демонстрируют отсутствие заметных различий между обеими группами.

Критерии включения больных ХОЗАНК в исследование:

Методика выполнения тренировочной ходьбы

После предшествующего отдыха больному предлагали начать ходьбу в привычном для него темпе до достижения выраженной ишемической боли в пораженной конечности (с одновременной регистрацией дистанции безболевой ходьбы). При этом больной должен фиксировать пройденное расстояние в обеих случаях. Период отдыха составляет 10–15 минут (в зависимости от тяжести заболевания).

Наблюдение проводили в течение 3-х месяцев. Рекомендуемая частота выполнения тренировочной ходьбы — 5–10 раз в день во время прогулок (можно использовать для этой цели тредмил, что исключает зависимость от погоды).

Крайне важным для повышения эффективности лечения является понимание больными сути рекомендуемой процедуры. В этих случаях они творчески подходят к ее выполнению, что, в конечном счете, повышает эффективность проводимого лечения. Больному следует объяснить, что тренировочная ходьба — это не эпизод в программе лечения ХОЗАНК, а мероприятие пожизненное, являющееся необходимым и постоянным компонентом программы комплексной консервативной терапии.

Наряду с тренировочной ходьбой, достаточно важную лечебную ценность имеют и другие варианты лечебной физкультуры. Их основная задача — благоприятное действие на метаболизм (так же, как при тренировочной ходьбе), повышение компенсаторных возможностей анаэробного гликолиза, улучшение функциональных возможностей эндотелия, улучшение липидного обмена. Помимо тренировочной ходьбы, пациентам предлагали ряд физических упражнений, направленных на работу мышц стопы, голени, бедра, в частности подъем на стопах, круговые движения ногами в вертикальной и горизонтальной позициях («езда на велосипеде»), сжимание кистей, приседания, отжимания на руках, упражнения для плечевого пояса (можно с гантелями). Это усиливает эффекты от физических нагрузок в целом. Все физические упражнения выполнялись до появления боли или чувства усталости.

Конкретный выбор упражнений лечебной физкультуры определяется индивидуально с учетом толерантности к нагрузке со стороны основного и сопутствующих заболеваний. Эффективность тренировочный ходьбы, прежде всего, определяли по расстоянию, которое может пройти пациент до возникновения выраженной ишемической боли в пораженной конечности с одновременной регистрацией безболевого пути. Оценку полученных результатов проводили по динамике следующих показателей:

Микроциркуляцию оценивали с помощью высокочастотной допплеровской флоуметрии с регистрацией скоростных параметров микрокровотока на приборе «Минимакс-Допплер-К» с датчиком 25 МГц (СПб., фирма «Минимакс»). Для повышения эффективности метода проводили ишемическую пробу — после фиксации датчика на пальцах и стабилизации кровотока регистрировали максимальную (Vas) и объемную скорость кровотока (Vam). Затем накачивали манжету, наложенную в нижней трети голени, до уровня давления, превышающего на 40 мм рт. ст. систолическое регионарное. Окклюзию (период ишемии) поддерживали в течение 3 минут, затем измеряли постишемический приток крови, оценивая таким образом реактивную гиперемию. Сравнивали показатели микроциркуляции по величинам объемной скорости кровотока (Vam), так как она наиболее четко отражает среднюю скорость движения эритроцитов в микроциркуляторном русле.

Кроме того, ежемесячно пациентам выполняли ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей с определением ЛПИ. Регистрацию возможности ходьбы больные (после предварительного инструктирования) проводили сами (ежедневно). Все исследования выполняли на более пораженной конечности. Полученные данные приведены в табл. 4, 5, 6.

Примечание: норма: 2,5±0,5 см/с; * — достоверно по отношению к контрольной группе; ** — достоверно по отношению к исходных данных. Положительные сдвиги микрокровотока в пораженной конечности значительно в большей степени выражены в основной группе пациентов, чему способствовало полученное улучшение периферической макрогемодинамики (см. данные по динамике ЛПИ).

Как следует из приведенных выше таблиц, больные основной группы в ходе исследования достигли значительных положительных результатов (по сравнению с контрольной группой) по всем изучаемым параметрам.

Обсуждение полученных результатов

При анализе полученных данных отмечено, что положительный результат имел место у 61-го пациента основной группы. У 3-х больных улучшения отмечено не было, что было обусловлено недобросовестным отношением к лечению. У остальных больных основной группы стала преобладать стадия артериальной недостаточности 2а (табл. 7), что является следствием высокой эффективности проведенного трехмесячного курса тренировочной ходьбы.

После проведения курса дозированных физических нагрузок (тренировочная ходьба и физические упражнения) большинство больных отметили потепление в пораженной конечности, снижение выраженности боли при ходьбе.

По сравнению с контрольной группой, пациенты которой продолжали получать стандартную консервативную терапию без ее дополнения физическими нагрузками, к первому месяцу лечения было отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы на 18,5 % (против 3,7 % в контрольной группе). Ко второму месяцу результаты стали еще более выразительными по сравнению с контрольной группой (49,3 % против 14,6 %). К окончанию исследования больные основной группы могли пройти практически в 2 раза большее расстояние без болевых ощущений, в начале исследования, в то время как пациенты контрольной группы могли пройти лишь на треть больше.

Увеличение дистанции, проходимой до появления выраженных болей в пораженной конечности, было еще больше. К первому месяцу лечения пациенты отмечали увеличение данного показателя на 31,5 % (против 4,7 % в контрольной группе). Ко второму месяцу прирост составил уже 75,2 % в основной группе и около 15 % — в контрольной. По окончании исследования пациенты основной группы могли преодолевать расстояние до появления выраженной боли на 114,2 % большее, чем в исходе, этот же показатель в контрольной группе увеличился всего на 20 %.

Таким образом, при оценке «маршевой пробы», которую принято считать основным показателем, характеризующим степень недостаточности периферического кровообращения, получен явный клинический эффект, причем развившийся уже через месяц лечения.

Достаточно выраженные положительные сдвиги произошли в основной группе больных по показателю, характеризующему периферическую макрогемодинамику и косвенно отражающему развитие коллатерального кровотока в пораженной конечности — лодыжечно-плечевому индексу. При этом в контрольной группе изменений ЛПИ практически не произошло (к 3-му месяцу динамика данного показателя в ЗББА составила всего 1,5 %, а в ПББА — около 8 %). В основной группе изменения были более значимы. Уже к первому месяцу лечения увеличение ЛПИ составило 5 и 6,5 %, (соответственно, в ЗББА и ПББА). Ко второму месяцу увеличение ЛПИ составило 16,7 % и 14,5 %, а к третьему месяцу величина ЛПИ была почти на четверть выше, чем в исходе.

Что касается такого важного показателя, как микроциркуляция, то если в контрольной группе прирост средней скорости кровотока был незначительным, то в основной группе данный показатель к концу периода наблюдения возрос практически в 2,5 раза в исходе и на 83 % в фазе реактивной гиперемии.

Таким образом, дополнение программы лечения больных ХОЗАНК физическими упражнениями (главным образом тренировочной ходьбой) является, безусловно, перспективным, в значительной степени улучшая как клинические проявления заболевания (что характеризуется, главным образом, результатами «маршевой пробы»), так и данные инструментальных исследований, позволяющие оценить влияние физических нагрузок на периферическую макрогемодинамику (развитие коллатерального кровотока) и микроциркуляцию. Учитывая эффективность и доступность данного лечебного метода, его следует рекомендовать (главным образом, для больных в стадии перемежающей хромоты) для длительного применения применения во всех случаях, когда к нему нет противопоказаний.

Источник

Рекомендации по физической нагрузке и образу жизни пациентам с заболеваниями суставов

Артроз: что полезно для суставов, а что — вредно?

Регулярная физическая нагрузка

Чтобы сустав хорошо работал, в его хрящ должны своевременно поступать питательные вещества. В самом хряще нет кровеносных сосудов, поэтому питание он получает из окружающих тканей. А когда мы двигаемся, кровоснабжение усиливается.

Помимо этого, рост хрящевой ткани во многом происходит благодаря именно механическому фактору. Хрящевая ткань обладает свойствами самовосстановления, которые активизируются под действием адекватного давления со стороны суставных поверхностей.

В этом контексте особенно полезны ходьба и плавание. Уделяйте им хотя бы час каждый день (можно с перерывами), и риск артроза уменьшится.

Несомненный эффект и польза при артрозах — от морской воды. При погружении в нее, вес тела становится меньше, а минеральные соли оказывают дополнительный положительный эффект. Ткани сустава впитывают необходимые природные компоненты, улучшается их трофика и кровообращение. Кроме того, в контексте санаторного лечения нелишними будут и грязевые ванны, которые также способствуют разгрузке сустава и снабжают хрящевую и костную ткань полезными веществами.

Чередование труда и отдыха

Суставы могут выдержать довольно большую нагрузку, но они не могут «терпеть» ее постоянно. Поэтому во время физической работы каждые 1,5–2 часа нужно делать перерывы.

Полезно сделать упражнения на растяжку тех зон, которые были особенно нагружены, — это уменьшит их напряжение и улучшит кровоснабжение. Также неплохо загрузить суставы, которые во время работы почти не двигаются.

Обувь с мягкой эластичной подошвой

Для здоровья опорных суставов также важно, чтобы обувь была просторной, ее верх — достаточно мягким, а каблук — не выше 4 см.

При тяжелой физической нагрузке давление на суставы многократно увеличивается. Это приводит к микро­травмам хряща и его преждевременному разрушению. Особенно велик риск, если работа или тренировка в спортзале не соответствует физической подготовке человека.

Некоторые виды фитнеса сами по себе вредны для суставов. Это — тяжелая атлетика, степ-аэробика, бег, прыжки.

Долгая однотипная работа

У швей часто бывает артроз кистей рук, у маляров — плечевых суставов. Все просто: первые по несколько часов подряд выполняют движения пальцами, вторые — удерживают в руке валик или кисть. Длительные однотипные движения увеличивают нагрузку на сустав. Как и долгое пребывание в одной позе: на корточках, согнувшись или… сидя в офисном кресле.

Не забывайте вставать и разминаться.

Жирная пища, фастфуд, сладости

Злоупотребление такой пищей приводит к ускоренному набору веса. Лишние килограммы существенно повышают нагрузку на опорные суставы — коленные и тазобедренные.

Немудрено, что они постепенно начинают разрушаться. Ученые подсчитали, что у женщин, страдающих ожирением, артроз коленных суставов развивается в четыре раза чаще, чем у их стройных ровесниц, и протекает тяжелее.

Узкая обувь и высокие каблуки

Тесные туфли сдавливают суставы стопы, а это приводит к нарушению в них обмена веществ.

Что касается высоких каблуков, они вредят не только самой стопе, но и коленным суставам: при хождении на шпильке усиливается давление на их внутреннюю часть. Поэтому такая обувь не подходит для ежедневной носки, ее желательно надевать лишь в особых случаях, да и то всего на 3–4 часа.

Приведенные выше советы актуальны, только если сустав здоров. Если же признаки артроза – скованность, боль, ограничение объема движений — уже появились, действовать нужно иначе.

Читайте также

Флебология в Электростали

Передовые методики лечения сосудистых заболеваний, новейшее медицинское оборудование и надежные медицинские препараты – все это гарантировано пациентам Областного флебологического центра по достойной цене

Лечение варикоза для жителей Калуги

Лечение варикоза для жителей Калуги доступно в Областном флебологическом центре.

Источник