что такое обострение хронического заболевания
Хронические заболевания: почему важно ходить на повторные приемы
Что такое хроническое заболевание?
Хроническое заболевание ― то, которое протекает длительное время, а его симптомы могут усиливаться или ослабевать с течением времени. Если лечение эффективно, симптомы могут уйти. Как правило, хронические заболевания не проходят ― если они есть, то сопровождают человека всю жизнь. Возможны периоды обострений и ремиссий, компенсации и декомпенсации. (Компенсация ― механизм, направленный на приспособление организма к факторам риска и заболеваниям, действующий до определенного момента. Декомпенсация ― нарушение работы какого-либо органа из-за его исчерпанных возможностей к компенсации. ― Прим. ред.). C правильным лечением компенсация может быть достаточно длительной.
Подобные диагнозы могут быть установлены узкими специалистами, но часто постоянно наблюдать пациента может семейный врач или терапевт.
Топ-5 хронических заболеваний, с которыми люди приходят в «Скандинавию»
хронический бронхит и бронхиальная астма;
Гипертоническая болезнь ― диагноз, относящийся к заболеваниям сердца и сосудов, связанный с повышенным артериальным давлением в течение долгого времени.
Как быть пациентам с гипертонической болезнью?
Гипертоническая болезнь ― хроническое заболевание, которое требует постоянного наблюдения. Риски осложнений от нее достаточно высоки и к тому же опасны ― инфаркт и инсульт. Приходить нужно не меньше двух раз в год, даже если ничего не беспокоит.
Если не болит голова, это не значит, что заболевание не прогрессирует. Риски инфаркта и инсульта могут расти, может понадобиться коррекция терапии.
Что ждет пациента с гипертонической болезнью на повторных приемах?
На повторном визите проводится оценка состояния и факторов риска, оценивается достижение целевых цифр артериального давления. При необходимости доктор корректирует терапию. Врач обязательно составляет план будущего наблюдения и кратность последующих приемов.
Какова профилактика гипертонической болезни?
Есть сильная связь между наличием заболевания и модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска. Немодифицируемые ― это пол, возраст. Модифицируемые ― курение, ожирение, алкоголь, избыточное потребление поваренной соли, низкая физическая активность.
Как правило, пациенту сложно следовать всем профилактическим предписаниям. В зависимости от того, что у него в жизни происходит, течение заболевания может меняться. Мы объясняем, что, если пациент ограничит в рационе соль и продукты, содержащие скрытую соль (например, колбасы), то это снизит давление на определенный уровень. При снижении массы тела на один килограмм артериальное давление снижается на 2 мм. При должной мотивации в будущем можно отказаться от таблетированных препаратов, если артериальное давление нормализовалось.
Но только 3 % пациентов обычно соблюдают все рекомендации по изменению образа жизни, и только у них в будущем может исчезнуть необходимость в постоянном лечении. Даже если симптомы прошли, необходимость в наблюдении сохраняется, ведь диагноз никуда не делся, риски остались и симптомы могут вернуться.
Хронические заболевания легких: хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких
Хронический бронхит ― воспаление или раздражение дыхательных путей, сопровождающееся кашлем с отделением слизи/мокроты. Хронический бронхит длится от трех месяцев и дольше.
Бронхиальная астма ― это заболевание легких, при котором дыхательные пути буквально вздуваются и сужаются. Симптомы: ощущение тесноты в грудной клетке, хрипы, кашель и одышка.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ― это заболевание, при котором чаще всего сочетаются симптомы хронического бронхита и эмфиземы легких.
Что делать пациентам с хроническими заболеваниями легких?
Один из сильных факторов развития хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких ― курение. Если отказаться от него, то симптомы хронического бронхита практически уйдут. ХОБЛ, в свою очередь, будет неуклонно развиваться дальше, но в значительно меньшей степени, чем если продолжать курить. С отказом от курения на фоне всех пяти хронических заболеваний ситуация, кстати, обстоит куда лучше, чем с борьбой с другими факторами. Один из десяти перестает курить, по моим наблюдениям.
Посещать врача нужно два-три раза в год. В эти повторные приемы проходит контроль состояния, коррекция терапии. Возможно, понадобится исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии (измерения воздушных потоков и функции легких). Если заболевание прогрессирует из-за фактора риска, то спирометрия объективно показывает снижение легочных объемов в цифрах. Человек дышит в специальный прибор, подключенный к компьютеру. Он делает специальные маневры, и потом его показатели сравнивают с нормальными, средними значениями. Фонендоскопа при таких заболеваниях недостаточно: он не может объективно оценить функцию легких на фоне того же ХОБЛ.
В некоторых случаях врач может назначить компьютерную томографию или флюорографию.
Дорсопатия ― это группа синдромов, так или иначе связанных с болью в разных частях спины.
Как часто ходить к врачу, если болит спина?
Сначала нужно достичь того, чтобы болей не было. При обострении хронического заболевания врач назначает противовоспалительные препараты и лечебную физкультуру. Последнее называется ранней активизацией.
Затем можно записаться на восстановительное лечение к специалистам по лечебной физкультуре и неврологу, на массаж и другое комплексное лечение.
Боли в спине и шее испытывают многие. Сейчас у людей часто формируется «планшетная осанка», когда из-за длительной работы за компьютером происходит деформация в шейном отделе. Это настоящий бич.
Если спина болит, стоит ходить к семейному врачу также два раза в год ― на диспансерное наблюдение. Врач может оценить ситуацию: проследить, например, не набрал ли пациент избыточную массу тела, изменился ли его образ жизни. У человека может появиться работа, связанная с физическими нагрузками, когда он, например, неправильно наклоняется или приседает.
Что происходит на повторных приемах при дорсопатии?
Самое главное ― это осмотр, рентгеновское исследование повторять без показаний не нужно. Осмотр необходим перед плановым восстановительным лечением. Оно нужно в большинстве случаев два раза в год, потому что дома лечебной физкультурой никто особо не занимается. Когда болит ― люди делают упражнения, а когда боль проходит ― перестают. Еще повторный визит нужен, чтобы скорректировать терапию: некоторые состояния могут быть противопоказанием к некоторым видам лечения.
Хронический гастродуоденит ― сочетание длительного воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Почему этот диагноз входит в пятерку?
Он наблюдается практически у всех из-за погрешностей в питании, которые, опять же, есть почти у всех. Ходить на прием нужно также два раза в год.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), УЗИ органов брюшной полости (так как проблемы могут быть из-за проблем желчевыводящих путей), клинический анализ крови и некоторые биохимические показатели, исследование кала. Если слизистая желудка видоизменена, целесообразно сделать биопсию.
Тонзиллит ― воспаление миндалин, вызванное в большинстве случаев вирусной и иногда бактериальной инфекцией. Хронический тонзиллит сопровождают несколько признаков: постоянная боль в горле, неприятный запах изо рта, тонзиллолиты (желтоватые комочки в миндалинах), увеличенные и чувствительные лимфоузлы на шее.
Что делать пациентам с хроническим тонзиллитом?
При хроническом тонзиллите осмотр у врача нужен дважды в год, чтобы оценить общее состояние здоровья. Дело в том, что у человека могут быть проблемы со здоровьем в случае наличия тонзиллогенной интоксикации. Он может ходить и лечиться у других специалистов, а очаг инфекции у него на самом деле в миндалинах.
Диагностика тонзиллита ― это осмотр, бактериологическое исследование и анализ крови.
Лечение и ответственность пациента
Что делать, если пациент прибегает к паранаучным методам лечения?
Бывают странные вещи, о которых люди узнают от знакомых: пьют перекись водорода, покупают небулайзер и дышат прополисом, минеральными водами, кладут горчицу в носки. Данные методы не только неэффективны, но и опасны.
Как вы объясняете пациентам, что так делать не стоит?
Нужно объяснить, что это недоказанный метод: как минимум он будет неэффективен, а как максимум ― приведет к другим патологическим состояниям. Стоит сказать человеку, что есть доказанное лечение.
Главное ― проговорить с пациентом все проблемы и ошибки, объяснить понятными словами то, зачем ему нужно одно лечение и не нужно другое.
Где находится грань, когда семейный врач передает пациента специализированному доктору и наоборот?
Ее тяжело прочувствовать! Мы должны ходить к врачам не только из-за хронических заболеваний. Своего семейного врача нужно найти, чтобы он мог воспринимать вас целиком, со всеми возможными проблемами и диагнозами, учитывать все факторы. Как правило, человек с гипертонической болезнью может иметь боли в спине.
Ни в коей мере не умаляю роль специалистов. Но зачастую у нас образуется следующая ситуация, когда человеку выписывает несколько препаратов сначала невролог, потом ― кардиолог, а затем ― гастроэнтеролог. Человек выходит с дюжиной таблеток и не понимает, что делать дальше. И здесь ему может помочь врач общей практики: он выделяет приоритетное лечение, чтобы препараты не взаимодействовали друг с другом. Нужно понять, что является первостепенным, чтобы лечение не принесло вред.
Как человеку работать в команде с врачом? Как разделять ответственность за лечение?
Есть два факта. Один законодательный, другой ― человеческий. Первое: в Федеральном законе № 323 прямо сказано, что человек несет ответственность за свое здоровье. Он должен заботиться о нем! Второе: здоровье ― это та вершина, на которую каждый должен подняться сам. Эту фразу я увидел во время хирургической практики на плакате в кабинете у хирурга. На плакате была изображена балерина, стоящая на одной ноге, паря в воздухе.
Здоровье пациента, его поддержание и сохранение ― его личная ответственность. Самое ценное, что у нас есть, ― это здоровье и время. Ответственность врача ― это наблюдение, правильные назначения, правильная постановка диагноза, доступное, полное, понятное объяснение. Можно даже рисунки рисовать. Вот вы понимаете, зачем отказываться от соли? Вроде бы мы все понимаем, а с ходу сказать не можем. А можно пациенту нарисовать кровеносный сосуд, эндотелий, который его выстилает, рассказать про то, как мелкие сосуды создают общее сопротивление, чтобы давление крови в организме было адекватным. Если эндотелий из-за соли набух и кровь труднее идет по сосудам, то нагрузка на сердце увеличивается и напор становится сильнее. Так и растет артериальное давление. А если соль исключить, будет намного легче. И вот такие объяснения-рисунки, раздаточные материалы хорошо работают.
Кому нельзя прививаться: Полный список противопоказаний для всех российских вакцин от коронавируса
В условиях новой мощной вспышки ковида все больше российских регионов вводят обязательную вакцинацию от коронавируса для определенных групп граждан (прежде всего тех, кто по роду деятельности активно контактирует с окружающими и может интенсивно распространять инфекцию). При этом, как и в случае с любым медицинским препаратом, для прививок против COVID-19 существуют противопоказания. Их перечень определяется инструкцией к каждой вакцине. Со временем он может меняться, обновляться разработчиками с последующей официальной регистрацией «правок». Кроме того, разработаны методические рекомендации Минздрава о порядке проведения вакцинации тем или иным препаратом. В них есть тоже есть важные пункты о том, когда прививка не делается (помимо прямых медицинских противопоказаний).
«Комсомолка» собрала и приводит данные, которые актуальны на сегодня.
«СПУТНИК V»: КОМУ ПОВРЕМЕНИТЬ С ПРИВИВКОЙ
— гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины «Спутник V» или другой вакцины, содержащей аналогичные компоненты (это выясняет врач в прививочном кабинете при осмотре и опросе пациента перед вакцинацией);
— тяжелые аллергические реакции в анамнезе (к ним относятся: отек Квинке, анафилактический шок);
— беременность и период грудного вскармливания. Важно: как сообщил глава команды разработчиков «Спутника V» академик Александр Гинцбург, в самое ближайшее время планируется внести дополнения к инструкции, разрешающие вакцинацию беременных;
— возраст до 18 лет. На заметку: по словам заммэра Москвы по вопросам социального развития Анастасии Раковой, в столице с начала июля стартуют клинические исследования «Спутника V» для подростков 12-17 лет.
! Есть также отдельные противопоказания для введения второго компонента вакцины. Пациенту дается медотвод от второго укола «Спутника», если после первой инъекции наступили тяжелые поствакцинальные осложнения. К ним относятся:
— тяжелые генерализированные аллергические реакции,
— судорожный синдром, температура выше 40°С и т. д.
«МОЖНО, НО С ОСТОРОЖНОСТЬЮ»
При ряде тяжелых хронических заболеваний «Спутник V», как сказано в инструкции, «применяется с осторожностью». Это означает, что в прививочном кабинете в случае сомнений пациента могут направить на предварительную консультацию к профильному лечащему врачу (урологу, эндокринологу, неврологу и т. д.). Еще раз уточним: сами по себе эти болезни не являются «автоматическим» противопоказанием к вакцинации. Медотвод дается, если состояние конкретного пациента нестабильно, и врачи считают, что в данный момент от прививки нужно воздержаться.
С осторожностью проводится вакцинация «Спутником» при таких болезнях:
— хронические заболевания печени и почек,
— эндокринные заболевания: выраженные нарушения функции щитовидной железы и сахарный диабет в стадии декомпенсации,
— тяжелые заболевания системы кроветворения,
— эпилепсия и другие заболевания ЦНС (центральной нервной системы),
— острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения,
— миокардиты, эндокардиты, перикардиты (то есть воспалительные процессы в тканях сердца).
«ОЦЕНИТЬ СООТНОШЕНИЕ ПОЛЬЗЫ И РИСКА»
— пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
В последнем случае стимуляция иммунной системы может привести к обострению заболевания, подчеркивается в инструкции. С повышенной осторожностью следует относиться к пациентам «с аутоиммунной патологией, имеющей тенденцию к развитию тяжелых и жизнеугрожающих состояний».
И еще один важный момент. У пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию, то есть подавляющую иммунитет (онкобольные, лица, перенесшие пересадку органов, с аутоиммунными заболеваниями и др.), может не развиться достаточный иммунный ответ, предупреждают авторы инструкции. Поэтому прием препаратов, угнетающих функцию иммунной системы, противопоказан в течение как минимум одного месяца до и после вакцинации. Принять решение о корректировке приема лекарств может только лечащий врач.
БУДЬ В КУРСЕ
Если уже переболел или перед прививкой был контакт с больными
Если у человека, который пришел на вакцинацию, был контакт с больными ковидом в течение последних 14 дней либо проявлялись какие-либо симптомы инфекции в такой срок, то пациенту должны выдать направление на ПЦР-тест на COVID-19 либо на экспресс-тест на наличие кopoнaвиpyca SARS-CoV-2. Такое правило содержится в пункте 6.2 Методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК против COVID-19 взрослого населения».
«ЭПИВАККОРОНА»: НЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПОСЛЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
— гиперчувствительность к компонентам препарата (в частности, к гидроокиси алюминия и другим);
— тяжелые формы аллергических заболеваний;
— реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины «ЭпиВакКорона»;
— злокачественные заболевания крови и новообразования;
— беременность и период грудного вскармливания;
— хронические заболевания печени и почек,
— выраженные нарушения функции эндокринной системы,
— тяжелые заболевания системы кроветворения,
— эпилепсия, инсульты и другие заболевания ЦНС,
— заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда в анамнезе, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, ишемическая болезнь сердца).
Вакцина может представлять риск и применяется после оценки врачом соотношения риска и пользы у конкретного пациента:
— при первичных и вторичных иммунодефицитах,
— при аутоиммунных заболеваниях,
— у пациентов с аллергическими реакциями.
БУДЬ В КУРСЕ
Что еще важно знать
Вот еще несколько важных пунктов из документа под названием «Стандартная операционная процедура «Порядок проведения вакцинации против COVID-19 вакциной ЭпиВакКорона взрослому населению»:
— Врач в день прививки проводит опрос и осмотр пациента с обязательной термометрией. При температуре выше 37 °C вакцинацию не проводят.
— У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (то есть препараты, подавляющие иммунитет), и пациентов с иммунодефицитом может не развиться достаточный иммунный ответ.
— В случае контакта пациента с больными ковидом в течение последних 14 дней либо при наличии симптомов инфекции в такой срок выдается направление на ПЦР-тест на COVID-19 либо на экспресс-тест на наличие кopoнaвиpyca SARS-CoV-2 (пункт 7.3.2 документа).
— Переболевшие COVID-19 и лица, имеющие положительные результаты исследования на наличие иммуноглобулинов (то есть антител) классов G и M к вирусу SARS-CoV-2, не прививаются (пункт 7.3.3 документа).
«КОВИВАК»: АБСОЛЮТНЫЕ И ВРЕМЕННЫЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ МЕДОТВОДА
— серьезная поствакцинальная реакция в анамнезе, то есть на любую предыдущую прививку в вашей жизни. К таким реакциям относятся: температура выше 40 °С, гиперемия (то есть покраснение) или отек более 8 см в диаметре%
— тяжелое поствакцинальное осложнение на любую прививку в анамнезе. К таким осложнениям относятся: коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 ч после вакцинации; судороги, сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадочным состоянием;
— отягощенный аллергологический анамнез, то есть тяжелые аллергические реакции, которые по любым причинам когда-либо случались у пациента. Это могут быть: анафилактический шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и др.;
— беременность и период грудного вскармливания.
! Кроме того, вакцина «КовиВак» на сегодня еще не получила официальное разрешение на применение у лиц старше 60 лет.
Временные противопоказания:
— острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления. При ОРВИ легкого течения и острых кишечных инфекциях вакцинацию можно проводить после нормализации температуры и / или исчезновения острых симптомов заболевания;
— хронические инфекционные заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии. Возможность вакцинации лиц, страдающих хроническими заболеваниями, определяет лечащий врач, исходя из состояния пациента.
— хронические заболевания печени и почек,
— выраженные нарушения нейроэндокринной системы,
— тяжелых заболевания системы кроветворения,
— заболевания ЦНС (эпилепсии, инсульты и др.),
— заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, эндокардиты, перикардиты),
— заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, фиброзирующие альвеолиты и др.),
— заболевания желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции и т.п),
— заболевания иммунной системы (аутоиммунные и аллергические заболевания).
Что еще важно знать
— Инактивированные вакцины (такого типа, как «КовиВак») не противопоказаны людям с иммуносупрессивным или иммунодефицитным состоянием. В то же время у пациентов, получающих препараты, подавляющие иммунитет, может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием таких лекарств противопоказан как минимум один месяц до и после вакцинации. Принять решение о корректировке медикаментозной терапии может только лечащий врач.
— Для выявления противопоказаний в день проведения вакцинации пациент должен быть осмотрен врачом: обязательным является опрос, общий осмотр и измерение температуры тела. Если температура превышает 37 °С, вакцинацию не проводят.
Хронические инфекции: инновационные идеи в области патогенеза, лечения, вакцинации
For effective treatment of chronic infectious diseases some innovative approaches were suggested that include: diagnostic, autoimmunity assessment, complex therapy targeted to eliminate the agents, immunity restoration including intestine immunity and further rehabilitation.
Нерешенные проблемы патогенеза, лечения хронических заболеваний встают все острее. В настоящее время показано, что при большинстве хронических заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, выявляются латентные или активные бактериально-вирусные процессы [1, 2].
Хронические инфекционные заболевания, как правило, являются сочетанными (микст-инфекции). Вcе чаще они трудно поддаются лечению, носят рецидивирующий характер, в ряде случаев отмечается их непрерывное течение.
Многократно проводимая антибактериальная терапия оказывается не всегда эффективной, часто имеет место иммуносупрессивное, выраженнное побочное действие антибиотиков. То есть иммуносупрессивная терапия при хронических инфекционных процессах и хронических заболеваниях патогенетически не всегда обоснована. Есть ли альтернатива?
При проведении вакцинации также могут отмечаться побочные эффекты, в том числе выраженные. Введение вакцин в ряде случаев вызывает развитие слабого специфического иммунного ответа, или, наоборот, выявляется гиперреактивность, при этом могут активироваться очаги хронической инфекции, нарушаться механизмы иммунорегуляции, приводящие к развитию аутоиммунных процессов [3].
К решению данных вопросов можно подойти с позиций современных знаний в области иммунофизиологии и иммунопатологии [1–3, 5–7].
Все болезни являются инфекционными, если не доказано другого [1]
Колонизация микроорганизмами слизистых начинается еще внутриутробно (во время беременности, от матери). После рождения микроорганизмы поступают во внутреннюю среду через дыхательные пути, пищеварительный тракт с пищей, по мере взросления этот процесс ассимиляции увеличивается.
Факторами, усиливающими поступление микроорганизмов, являются вредные привычки (например, курение), поездки в различные страны, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Один из механизмов воздействия генов микроорганизмов на геном человека следующий. Гены микроорганизмов участвуют в активации ключевого ядерного фактора транскрипции NF-каппа-би, который запускает продукцию ряда белков, поддерживающих воспалительные процессы (ферменты, медиаторы, цитокины).
В настоящее время исследованиями, проведенными в различных странах [1–3, 5–7], убедительно показано, что в патогенезе большинства хронических заболеваний имеется «инфекционная составляющая» (при сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, аутоиммунных и др. заболеваниях).
T. Marshall в своих исследованиях показал, что при аутоиммунных заболеваниях в клетках различных органов, в крови выявляются геномы вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса, вируса гепатита С, Chlamydia trachomatis, грибов.
То есть геном микроорганизмов (в настоящее время обнаружено более 1 миллиона генов микроорганизмов по сравнению с 25 тысячами генов человека) при большинстве хронических заболеваний выявляется во многих клетках организма.
Феномен антигенной молекулярной мимикрии
В патогенезе хронических заболеваний, в том числе при хронических инфекционных заболеваниях, большое значение имеет феномен антигенной молекулярной мимикрии. Антигены микроорганизмов [2] стимулируют иммунный ответ, который направлен не только на элиминацию вирусов, бактерий, но и на «сходные» органные и тканевые белки (антигены). Так, у 80% людей имеются аутоантитела к тиреоглобулину, антигенам миокарда и др. без клинических признаков заболевания.
При частых обострениях хронических инфекционных процессов, определенном генотипе (особенности HLA-системы), нарушениях в регуляции иммунного ответа может возникнуть аутоиммуный процесс.
Комплексная оценка аутоиммунитета — инновационный подход к диагностике при хронических заболеваниях
В настоящее время хорошо известно, что все основные события, связанные с воспалительными процессами, развиваются в органах, т. е. местно. Изменения в периферической крови указывают на системность, распространенность, наличие выраженной активности воспалительного процесса.
В течение 20 последних лет активно развивается инновационный подход к диагностике различных заболеваний: появился иммунологический метод, позволяющий оценивать наличие и степень выраженности воспалительного процесса в основных органах и системах [5, 6].
При этом осуществляется комплексная оценка аутоиммунитета — «Иммунная карта» (производство тест-систем — МИЦ «Иммункулус», международный сертификат СЕ). В нашей клинике в течение 7 лет проводится данное обследование (более 15 000 пациентов). Показано его высокое клинико-диагностическое значение [7].
Данное исследование основано на последних достижениях науки. Показано, что аутоантитела выполняют в организме здоровых лиц важнейшие физиологические функции: они — «мусорщики», удаляют продукты физиологической гибели (апоптоза) из органов и тканей, переносчики, защищают активные молекулы (например, гормоны) от действия ферментов. Аутоантитела первыми «выступают на защиту органа» от вирусов, бактерий при обострении инфекционного процесса (так, при ОРВИ имеет место поликлональная активация аутоиммунитета — транзиторно повышается уровень практически всех аутоантител).
Новые подходы к лечению хронических инфекционных процессов
При хронических инфекционных процессах VDR-рецептор заблокирован, инактивирован микроорганизмами.
В настоящее время обнаружено [1], что препарат олмесартана медоксомил (Кардосал) обладает высокой противовоспалительной активностью при различных заболеваниях, в том числе аутоиммунных, он способен восстанавливать активность VDR-рецептора. При этом прием данного препарата должен осуществляться длительно, практически постоянно. Этот препарат относится к группе сартанов (антагонисты рецепторов ангиотензина II) (Диован, Лозап и др.), которые применяются для лечения артериальной гипертензии.
Противовоспалительным эффектом, основанным на новом механизме действия, обладают экстракты босвеллиевой кислоты (из ладанного дерева), экстракты семян сибирской кедровой сосны. При применении данных препаратов происходит блокада активности ядерного фактора NF-каппа-би [4], при этом подавляется синтез провоспалительных цитокинов и др. (интерлейкина-1, фактор некроза опухолей альфа, бета, ряда металлопротеиназ).
При лечении хронических бактериально-вирусных инфекций нами используется инновационный метод диагностики «Иммунная карта», позволяющий выявлять новые звенья патогенеза, подбирать и оценивать эффективность терапии.
В комплексную терапию включается специфическое лечение активной, преобладающей в данный момент бактериально-вирусной инфекции с последующей длительной реабилитацией, которая может осуществляться в течение нескольких месяцев. При этом показали свою высокую эффективность препараты — Глицирам 2 табл. 3 раза в день, производные бетулина — Суперантитокс 50 мг 1 раз в день, экстракты из босвеллиевой кислоты 10 мг 1 раз в день.
В комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническими инфекционными (воспалительными) процессами нами обязательно применяется коррекция состояния кишечника (важнейшего органа иммунитета) и органов желудочно-кишечного тракта, билиарной системы. В частности, пробиотики рекомендуется применять длительно: 2 и более месяцев.
Указанный выше комплексный подход к лечению и реабилитации хронических бактериально-вирусных процессов приводит к нормализации исходно нарушенного аутоиммунного звена иммунитета (часто исходно сниженного «среднего уровня аутоантител», нормализации содержания в сыворотке «органных аутоантител»), это сочетается со стойкой ремиссией хронических инфекционных процессов, с ремиссией хронических заболеваний: удается «снять» резистентность к базисным препаратам при тяжелых заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит), уменьшить дозировку базисных препаратов.
«Ядром» хронических заболеваний является синдром кишечной дисфункции
Состояние иммунитета кишечника ослабляется наличием дисбиоза (синдрома избыточного бактериального роста, повышенной проницаемости, пищевой непереносимости).
Нарушенное состояние кишечника невозможно восстановить без нормализации работы вышележащих органов — желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Поэтому в комплексную терапию хронических инфекционных заболеваний входит лечение патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Вакцинация. Спорные вопросы. Предлагаемые решения
Вакцинация вызывает споры даже среди специалистов. С одной стороны, профилактическая вакцинация необходима прежде всего в «группах риска» у лиц со сниженным иммунитетом. Но именно в этих группах ответа на вакцинацию может не быть, а «живые» вакцины могут вызывать специфические воспалительные процессы (например, вакциноассоциированный полиомиелит, «БЦЖиты»).
Известные иммунологи (академик РАН Черешнев В. А., Shoenfeld Y., 2012) указывают, что введение комплексных вакцин не всегда согласовывается с основными законами функционирования иммунитета: силы, конкуренции антигенов, интервалов, суммации раздражений.
При использовании вакцин описана еще одна достаточно новая проблема — синдром ASIA [3]. Адъюванты, используемые в вакцинах для усиления действия антигенов, могут вызывать у лиц с особенностями генотипа (HLA) повышенную предрасположенность к развитию аутоиммунных процессов. Подобный эффект могут оказывать латекс, силикон.
В наших работах [8, 9] убедительно показано, что у детей с увеличенной вилочковой железой, регистрируемой в момент вакцинации, или имевших гиперплазию тимуса в анамнезе у 60% не вырабатывался защитный титр антител к дифтерийному компоненту вакцин АКДС и АДС (независимо от фирмы-производителя вакцин и лабораторий, в которых контролировался уровень антител). После проведения иммунотропной терапии содержание специфических антител достигало защитного уровня.
В связи с этим мы рекомендуем перед вакцинациями, прежде всего у детей первых месяцев и первых лет жизни, определять величину тимуса (по УЗИ).
Можно ли избежать осложнений при проведении вакцинаций?
В настоящее время существуют лабораторные методы, позволяющие проводить вакцинацию с минимальным риском осложнений, что особенно важно в «группах риска».
Для профилактики осложнений перед вакцинацией в настоящее время в «СМ-Клиника» проводится иммунологическое обследование «Иммунная карта — вакцина». В данном исследовании одновременно определяется комплекс показателей, указывающих на наличие или отсутствие признаков системной активации (или супрессии) иммунитета (уровень аутоантител к ДНК, бета-2-гликопротеину, к интерферонам альфа и гамма, ревматоидный фактор).
Заключение
Для более эффективного лечения хронических инфекционнных заболеваний нами используются инновационные подходы, включающие: диагностику — оценку аутоиммунитета («Иммунная карта» — 24 показателя), комплексную терапию, направленную на элиминацию возбудителей, восстановление иммунитета, в том числе иммунитета кишечника, лечение заболеваний органов ЖКТ, последующую реабилитацию.
В настоящее время существует лабораторное обследование «Иммуная карта — вакцина», позволяющая снизить риск появления осложнений при вакцинации до минимума, что особенно важно в «группах риска».
Рекомендуется перед проведением первой вакцинации детям первых месяцев жизни проводить УЗИ тимуса (диагностика тимомегалии или гипоплазии тимуса) для определения дальнейшей тактики ведения ребенка.
Литература
А. В. Симонова*, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Кузьменко**, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Лебедева*
И. Д. Баранова*, кандидат медицинских наук
В. В. Арзямова**, кандидат медицинских наук
Медицинский центр «СМ-Клиника»,
ГОУ ВПО РУДН Минобрнауки России, Москва