что такое негативная симптоматика
Негативные симптомы шизофрении
Формы негативных симптомов шизофрении
1. Изменение эмоционального состояния. На ранних стадиях это может быть депрессия, страх, частая смена настроения, чувство вины. Позже эмоции сглаживаются, происходит снижение эмоциональной чувствительности. Иногда кажется, что у пациента вообще отсутствуют эмоции. Из-за этого с больным становится трудно общаться, вследствие чего он замыкается, уходит от социальных контактов. Усугубляется это часто еще и тем, что пациент перестает понимать и эмоции других людей.
2. Когнитивное снижение. Происходят нарушения мышления: пациент не может концентрировать внимание, не способен строить логические цепочки и делать выводы. Обращает внимание на незначительные признаки объекта в ущерб основным. Уделяет больше внимания эмоциональному восприятию, чему логическому. Ухудшается память, что вызывает трудности при планировании и принятии решений. Из-за ухудшения процессов мышления проявляются нарушения речи. Она становится бессвязной, медленной, с большим количеством пауз между словами.
3. Волевой упадок. Пациент становится пассивным, безынициативным, вялым, апатичным. Сужается круг интересов больного, исчезает заинтересованность в ранее важных целях.
4. Расстройство сна. Пациенты с шизофренией часто страдают расстройствами сна. Это могут быть проблемы с засыпанием, рваный сон, ночное бодрствование. Усугубление проблем со сном может быть одним из предвестников скорого обострения шизофрении.
5. Физические синдромы. Ступор, подергивания конечностями. Критическое снижение или повышение тонуса мышц: постоянная напряженность или расслабленность. Частые головные боли, головокружения. Тошнота и слабость также свойственны шизофрении. Нередки вестибулярные нарушения: походка пациента становится неуверенной, он часто натыкается на предметы.
6. Изменяется восприятие. Звуки могут казаться слишком громкими, реальность размытой. Человек постоянно находится «в себе», зачастую в ущерб восприятия внешнего мира. Замедляется скорость восприятия. Пространственные образы отличаются нечеткостью. Это ведет к тревожности и еще большей замкнутости больных шизофренией.
Негативная симптоматика прогрессирует со временем и является верным спутником шизофрении.
Первичные и вторичные негативные симптомы при шизофрении
Первичные негативные симптомы шизофрении – это нарушения, возникшие вследствие протекания самого заболевания. Это нарушения мышления, восприятия, эмоциональное снижение, соматические и вегетативные расстройства.
Вторичные негативные симптомы шизофрении проявляются как результат внешних воздействий. Сильно влияют на их развитие отношение к больному окружающих людей, членов его семьи, побочные действия лекарственных препаратов, долгое пребывание в стационаре. Применение нейролептиков часто способствует развитию вторичной негативной симптоматики шизофрении. Поэтому в современной медицине они практически заменены антипсихотиками – лекарствами нового поколения, не вызывающими усиления симптомов шизофрении.
Вторичные негативные симптомы шизофрении, вызванные лекарственными препаратами, исчезают по окончании приема препарата. Тем не менее, часто такая симптоматика заставляет пациента отказываться от приема лекарств, что ведет к новым обострениям.
В нашей клинике не применяются традиционные нейролептические средства для лечения шизофрении. Мы используем только антипсихотики нового поколения, что позволяет сократить негативную симптоматику.
Первичная негативная симптоматика является необратимой. Можно только остановить ее прогрессирование, используя правильные методы лечения шизофрении. Лечение шизофрении должно начинаться вовремя, потому что со временем негативная симптоматика только нарастает.
Вторичная негативная симптоматика может устраняться правильно подобранным лечением и поддержкой со стороны близких людей.
Негативные симптомы шизофрении еще не являются определяющими для постановки диагноза. Для выявления шизофрении необходимо наличие психотического эпизода, характеризующегося позитивными признаками: бредом и галлюцинациями. Негативные симптомы могут появиться сразу же, а могут через годы. В любом случае только правильное своевременное лечение шизофрении позволит сократить количество негативных симптомов и остановить их развитие. А это позволит пациенту жить нормальной жизнью после перенесенного психоза.
 | Узнайте подробнее: Как проводится диагностика шизофрении в нашей клинике? |
Заметили похожие симптомы у близкого человека? Позвоните нам
Структура негативной симптоматики
Факторный анализ делает возможным выделение среди негативных проявлений шизофрении двух групп симптомов.
Первый фактор, как полагают, не зависящий от воли пациента, включает в себя сужение круга интересов, утрату целей и ухудшение социальной адаптации.
Второй фактор связан с эмоциональными нарушениями и включает в себя симптомы ограниченного аффекта, сокращения диапазона эмоциональных реакций и обеднение речи.
Негативная симптоматика многомерна. Современные психиатры относят к ней: пассивность (ослабление волевой активности, отсутствие спонтанности), своеобразную ангедонию, аутизм (асоциальность, нежелание сотрудничать, сужение круга интересов, социальная отрешенность), слабую эмоциональную экспрессию (мимическая и голосовая невыразительность, моторная заторможенность, плоский аффект и бедность речи — алогия), невозможность быстро принимать решения (склонность к стереотипным решениям) и поддерживать беседу (отсутствие контакта с собеседником).
Исследования показали наличие определенной взаимосвязи между плоскостью аффекта и алогией, а также между ангедонией — асоциальностью и отсутствие проявлений воли — апатией (снижение уровня мотиваций).
Ослабление эмоциональной выразительности может быть следствием дефицита эмоционального выражения, тогда как ангедония — асоциальность-быть отражением падения способности испытывать удовольствие.
Негативная симптоматика при шизофрении обнаруживает сходство с некоторыми проявлениями ряда наркоманий, где они могут быть даже более разнообразны. Интересно отметить, что при наркоманиях связь между негативными симптомами и когнитивными нарушениями выражена более отчетливо, чем при шизофрении (Lysaker Ph. et al., 1997).
Наличие негативных симптомов на ранней стадии шизофрении ассоциируется с более неблагоприятным течением заболевания, выраженными проявлениями психоза и плохим социально-трудовым прогнозом.
Не вызывает сомнения тот факт, что на выраженность негативных симптомов влияют психосоциальные факторы: та окружающая больного шизофренией социальная среда, в которой он находится.
Негативные синдромы шизофрении
Апато-абулический синдром
Ослабление психической активности, пассивность, безынициативность всегда отмечали при шизофрении и относили к кругу негативной симптоматики, как подчеркивалось ранее, чаще обозначаемой не точным понятием «дефекта».
Апато-абулический синдром при шизофрении описывался в литературе как «падение энергетического потенциала», «динамическая пустота или инсуфициенция».
Психиатры нередко отмечали, что больной шизофренией может часами безучастно лежать в постели, не проявляя интереса к какой-либо деятельности. «. Это какой-то дремлющий субъект, ко всему совершенно безучастный, ни о чем, по-видимому, не думающий и ни о чем не заботящийся. он ничем не интересуется, ничем не занимается.. если его не заставлять гулять, он целые дни проводит в кровати» (Чиж В.П., 1911).
Еще в тридцатые годы ХХ столетия была отмечена неоднозначность снижения психической активности, возможность ее выражения в разных формах. При этом замедленность моторных реакций, снижение скорости образования ассоциаций и трудность усвоения новых навыков не исчерпывали всей картины этого феномена.
Был выделен особый «crossover-феномен» при дефектных состояниях, заключающийся в увеличении паузы перед предъявлением раздражителя и сниженной скоростью реакции. Оказалось, что у больных шизофренией при короткой паузе отмечается замедленная реакция, особенно в тех случаях, когда пауза перед раздражителем предъявляется нерегулярно (психологический дефицит и «crossover-феномен» образуют «зет-индекс», считающийся достаточно информативным для диагностики шизофрении). В эксперименте у больных шизофренией было также выявлено снижение скорости реакции на различные стимулы в пределах одной модальности. Скорость реакции заметно снижалась при введении помех в деятельность больного.
При возрастании трудности задания, усиления интенсивности нагрузки у больных шизофренией наблюдается резкое снижение продуктивности психической деятельности, выраженное замедлением сенсомоторных процессов.
По мнению А.В. Снежневского (1970), снижение целенаправленной активности заметно уже в преморбиде и в ряде случаев является единственным симптомом латентной, вялотекущей шизофрении.
Ряд ученых считали, что пассивность при шизофрении является следствием не отсутствия мотива или его отдельных функций, а наоборот, особенностью самой мотивации, ригидностью и замедленностью. Г.В. Залевский (1973) обнаружил у больных шизофренией с выраженной негативной симптоматикой снижение активности, а у пациентов с продуктивной бредовой симптоматикой — ригидность. Было высказано предположение, что резкое снижение активности приводит к формированию слабых и неустойчивых мотивов, а высокая ригидность затрудняет переключение одного мотива на другой (Морогин В.Г., 1991).
А.Б. Смулевич с соавт. (1976) выделили два типа сниженной активности у больных шизофренией: первый с проявлениями вязкости, замедленности, безынициативности, несамостоятельности; второй — с утратой способности к изменениям переключения энергии, ригидностью и стереотипностью.
Не вызывает сомнения, что у больных шизофренией нарушены процессы, связанные с мотивационной сферой, ослаблена побудительная сила мотива: «мотив из реально действующего становится лишь знаемым» (Курек Н.С., 1996).
По мере нарастания дефекта больные шизофренией все в большей степени утрачивают свою самостоятельность. Высказывалось предположение, что падение инициативы при выборе цели у больных обусловленно дефицитом положительных и избытком отрицательных эмоций.
С помощью метода воксельной морфометрии Chua (1997) обнаружил отчетливую отрицательную корреляцию между выраженностью апато-абулического синдрома («психомоторная бедность») и объемом серого вещества в левой префронтальной области.
Апато-абулический синдром может возникать не только при шизофрении. Так, в частности, он отмечается при длительном злоупотреблении каннабиоидами, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике этих психических расстройств.
Ангедония
Термин «ангедония» не всегда однозначно понимается психиатрами. В специальной литературе ангедонию определяют как «сниженную способность испытывать приятные эмоции», «сниженное чувство удовольствия», «утрату интереса к приятным видам деятельности», «неспособность испытать удовольствие при участии в различных видах деятельности», «падение интереса к различным видам социальных взаимоотношений». «Больной живет в однообразном, бесцветном мире впечатлений» (Шюле Г., 1988).
В научных публикациях, особенно принадлежащих американским психиатрам, к негативной симптоматике относят ангедонию, полагая, что она встречается уже на ранних этапах развития шизофрении.
Ангедония считается синдромом, часто встречающимся в клинической картине шизофрении, 75% лиц, страдающих этим заболеванием, обнаруживают легкую степень выраженности ангедонии, у 25% отмечается тяжелая степень этого синдрома. Некоторые исследователи полагают, что выраженная ангедония встречается у 60% больных шизофренией.
Часто этот синдром регистрируется у тех больных шизофренией, которые на протяжении длительного времени демонстрируют ярко выраженную негативную симптоматику или симптомы дефицита (Horan W. еt al., 2006). Однако, говоря об ангедониии при шизофрении, описываемой в круге негативной симптоматики, можно отметить, что она имеет качественные отличия от ангедонии, встречающейся в рамках депрессии.
Некоторые авторы, говоря об ангедонии, подчеркивают, что этот феномен свидетельствует о «неспособности к выражению эмоций» или «аффективной уплощенности» («аффективной тупости»), сопровождающейся обеднением экспрессивных реакций. Следует отличать эти состояния от нарушений мимики и спонтанной двигательной активности, возникающих вследствие эксрапирамидной симптоматики, вызванной приемом нейролептиков (паркинсонизм).
Внешне ангедония может проявляться бедностью экспрессивных жестов, слабым, иногда неадекватным эмоциональным ответом на контакт с собеседником, недостаточностью речевых интонаций (монотонность голоса).
У некоторых больных ангедония сопровождается приступами дисфории, которые можно трактовать как эпизоды обострения депрессии или параноидного синдрома. У других пациентов ангедония часто является следствием снижения чувствительности как к приятным, так и неприятным эмоциям.
Предполагается, что этот синдром с трудом поддается как психотерапевтическому, так и психофармакологическому лечению.
Многие психиатры отводят ангедонии центральную роль в структуре негативной симптоматики, позиционируя ее как индикатор генетической чувствительности к шизофрении и критический показатель выраженности социальной дезадаптации, обусловленной неблагоприятным течением болезни.
В свое время S. Rado (1962) выдвинул гипотезу, согласно которой у больных шизофренией ангедония является одной из причин формирования негативных эмоций, так как гедонические переживания служат буфером, защищающим от отрицательных эмоций. По мнению P. Meechl (2001), подобный процесс может привести пациентов с ангедонией к тенденции получать от контакта с окружающей средой только негативные эмоции, что, в конечном итоге, ведет к тому, что больные шизофренией начинают общаться с окружающими как можно реже. Согласно этому автору, ангедония в общественной жизни является индикатором чувствительности к шизофрении или шизотипии.
Ангедония обычно определяется в контексте клинического собеседования. Больного спрашивают не только, как часто он отдыхает или участвует в каком-то виде социальной деятельности (выявляется ограниченная занятость), но и открыто интересуются, насколько ему это нравится, насколько он заинтересован в той деятельности, в которую был вовлечен в последнее время.
Многие проявления ангедонии отражают не только утрату гедонического проявления, но и дефицит социальной активности.
Больные шизофренией демонстрируют низкий уровень предвосхищения удовольствия, при этом показывая сходные со здоровыми людьми но показатели за контролем полученного удовольствия. Исследования A. Kring et al. (2000) обнаружили, что шизофрению характеризует целостное восприятие удовольствия от какого-либо вида деятельности, особенно после воздействия определенных стимулов, однако уровень предвосхищения этого удовольствия оказывается сниженным.
Последние исследования ангедонии способствовали появлению гипотезы, согласно которой она является отражением плохой памяти на субъективно приятные эмоции. Предполагается, что дефициты в расшифровке и удержании эмоционально насыщенной информации могут привести пациентов к приятным воспоминаниям, которые в их восприятии будут менее приятны, чем они на самом деле были в тот момент.
Для психометрической оценки выраженности ангедонии наиболее часто используют шкалу оценки выраженности негативных симптомов (SANS), которая точно оценивает данный синдром. Ее подшкала «ангедония — асоциальность», включает в себя такие пункты, как различные виды отдыха и развлечений, сексуальное влечение, способность испытывать близкие чувства и отношения с друзьями и ровесниками). Помимо шкалы SANS для оценки выраженности ангедонии пользуются некоторыми пунктами шкалы позитивных и негативных симптомов (PANSS), шкалой синдрома дефицита (SDS) и шкалой «эмоциональной тусклости» (SEB). Шкала SDS оценивает количество испытываемых эмоций, ограничение разнообразия эмоций и снижение социальных желаний, шкала SEB-изменение поведения, связанного с равнодушным отношением (снижение интереса к семье, безразличие к сложившейся ситуации, незаинтересованность в своем будущем).
Недавно разработанная шкала TEPS, предназначенная для оценки временных ощущений по шкале удовольствия, проводит различия между удовольствием от еды и покупок и является довольно перспективным средством для оценки выраженности ангедонии у больных шизофренией и лиц, предрасположенных к этому заболеванию.
Как отмечалось ранее, комплекс негативной симптоматики при шизофрении, как показали последние исследования, не связан с позитивными симптомами. Отмеченная закономерность характерна и для ангедонии, выраженность которой не коррелируют с интенсивностью психотических переживаний, например, бреда и галлюцинаций, а также с симптомами нейрокогнитивного дефицита. С симптомами депрессией проявления ангедонии обнаруживают довольно умеренную взаимосвязь, причем в большей степени выраженную по отношению к таким симптомам, как заторможенность, медлительность, недостаток энергии.
Родственники больных шизофренией также бывают склонны к проявлениям ангедонии, особенно те, которые обнаруживают шизоидные или параноидные черты характера.
Проявления ангедонии обнаруживают умеренную взаимосвязь с критериями исполнительных функций у больных шизофренией и их родственников. Кроме того, доказано, что ангедония имеет отношение к социальной изоляции больного шизофренией. Взаимосвязь между выраженностью ангедонии и степенью социальной активности на всем протяжении течения болезни также не вызывает сомнения.
Многими исследователями было показано, что социальная ангедония является предвестником самых разнообразных расстройств шизофренического спектра.
Аутизм
Понятие «аутизм», по мнению многих психиатров, несмотря на неоднократные попытки дать определение «аутистическому спектру симптомов», остается достаточно расплывчатым.
Создается впечатление что аутизм — сложный синдром, возможно, интегрирующий ряд проявлений шизофрении, включая когнитивные и эмоциональные нарушения, а также изменение поведения.
По Е. Блейлеру (1911) аутистическое мышление оторвано от реальности, суждения формируются в согласии не с логикой и реальными фактами, а с аффективными потребностями больного.
Согласно G. Benedetti (1983), аутизм и первичные симптомы расщепления являются двумя сторонами одного болезненного процесса. При этом аутизм трактуется автором как защитно-компенсаторная реакция на расщепление.
Многими исследователями подчеркивалось, что аутизм в какой-то мере исключает сопереживание.
Больные становятся мало доступными для естественных внешних раздражителей. Окружающий мир, физическая реальность привлекает их в гораздо меньшей степени, чем собственный внутренний мир, по мнению пациентов, более интересный и глубокий.
Аутизм усиливается при бреде и онейроидном помрачении сознания.
Пассивность, достаточно частый спутник аутизма. Больной может длительное время не выходить из дома и долго лежать в постели. Здесь имеет место нарушение социальных коммуникаций, сужение круга общения и, главное, потребности в нем.
Дифференциальная диагностика симптомов аутизма при шизотипических, шизоаффективных расстройствах и параноидной шизофрении представлена в таблице 13.
Синдром аутизма включает в себя признаки измененного мышления: усиление пассивного воображения и нарушения логики рассуждений. Больному шизофренией с отчетливыми симптомами аутизма трудно поставить себя на место другого человека, распознать его чувства, понять что последний имеет в виду, какой смысл вкладывает в свои слова и каковы его намерения.
Исследования показали, больной шизофренией независимо от того, насколько развит его интеллект, испытывает трудности понимания неверных высказываний и обмана.
При аутизме прослеживаются определенные пересечения со сложностью понимания самого себя, недостаточностью автобиографической памяти, нарушением способности к рассуждениям.
Таблица 13. Дифференциальная диагностика симптомов аутизма при шизотипических, шизоаффективных расстройствах и параноидной шизофрении
Расстройства шизофренического спектра
Негативные синдромы
Терминология
Среди проявлений шизофрении принято различать негативные симптомы или, как говорили ранее, «минус-симптомы» или «симптомы дефицита».
Понятия «негативные симптомы», «основные симптомы», «первичные симптомы», «базовые расстройства» приблизительно соответствуют друг другу, а термин «негативные и позитивные симптомы» в какой-то мере перекликаются с понятием «основные и сопровождающие симптомы».
В литературе неоднократно подчеркивалось, что культуральные и языковые различия затрудняют унифицированную оценку негативной симптоматики.
Согласно определению невролога J. Jackson негативные симптомы следует считать отражением патологического дефицита, поскольку они говорят об отсутствии некоторых нормальных функций. С точки зрения J. Jackson, негативные симптомы были клинически нераспознаваемы.
Являются ли психотические симптомы результатом действия церебрального процесса или реакцией мозга на его действие? Возможно ли, что часть симптоматики шизофрении обусловлена конституциональными особенностями больного? Какую роль играет личность пациента в психопатологии психического расстройств? Вот лишь краткий перечень вопросов, вытекающих из концепции J. Jackson.
Концепция негативной и позитивной симптоматики неоднократно менялась на протяжении ХХ столетия. Причем достаточно долго негативные симптомы толковали крайне узко, как симптомы дефекта или слабоумия, признавая их необратимыми.
В отечественной литературе на протяжении почти 50 лет, начиная с годов практически до годов ХХ столетия, была популярна концепция дефекта при шизофрении (Сухарева Г.Е., 1933; Юдин Т.И., 1941; Жариков Н.М., 1960; Мелехов Д.Е., 1963; Зеневич Г.В., 1972 и др.). При этом, несмотря на неоднократные попытки дать четкое определение этому понятию, психопатология дефекта представлялась недостаточно ясной. Симптомы дефекта можно было обнаружить как в начале развития шизофрении, например, ее простой формы, так и в исходной стадии болезни. Симптоматику шизофрении могли отнести к дефицитарной, если она была резистентной для терапии или соответствовала достаточно выраженным патоморфологическим изменениям различных структур мозга.
Среди отечественных психиатров особенно большое внимание изучению особенностей дефекта при шизофрении уделил Д.Е. Мелехов (1960; 1963). Согласно Д.Е. Мелехову (1960), под дефектом следовало понимать стойкое выпадение психических функций, наступающее после болезни или в период между ее приступами, сопровождающееся изменением личности и снижением трудоспособности.
Д.Е. Мелехов (1960) предложил свою классификацию дефекта, в которой выделял его: астенический; апатико-абулический; параноидный; лабильности волевого усилия и дезорганизации целенаправленной активности; монотонной активности и ригидности аффекта; психопатоподобный; псевдоорганический. Д.Е. Мелехов (1963) отличал дефект от негативной симптоматики, предполагая обратимость последней в отличие от стойкости первого. В настоящее время, в связи с успехом современной фармакотерапии, многие проявления «дефекта», ранее считавшиеся резистентными, заметно редуцируются в процессе лечения атипичными антипсихотиками. Следует признать, что фатальность в отношении симптомов дефекта оспаривалась многими отечественными психиатрами и ранее. Так, возможность обратимости его симптоматики, подчеркивалась М.Я. Серейским (1941), Г.Я. Авруцким (1965) и даже самим Д.Е. Мелеховым (1963).
С точки зрения С.Н. Мосолова (2001), фактическое разделение Д.Е. Мелеховым негативной и дефицитарной симптоматики нашло свое отражение в современных представлениях о первичных и вторичных негативных расстройствах. С.Н. Мосолов (2001) полагает, что понятие «негативная симптоматика» следует сохранить в дескриптивных (феноменологических) целях.
В настоящее время различают первичную негативную симптоматику, возникающую в результате специфического патологического процесса болезни, и вторичные негативные симптомы — на практике, чаще всего вследствие терапии психотропными средствами (нейролептики) и депрессии.
Следует отметить определенную сложность разграничения первичной и вторичной негативной симптоматики.
Вторичная негативная симптоматика
Негативная симптоматика, выраженная в той или иной мере, отмечается у 60% хронических больных шизофренией.
После каждого психотического эпизода, по данным А.Б. Смулевича и А.Б. Дубницкой (2005), в клинической картине шизофрении удельный вес негативных симптомов возрастает более чем на 25%.