что такое медикаментозное состояние в реанимации

Медикаментозная седация

Для того, чтобы лучше разобраться, что же такое медикаментозный сон, надо понять, какие основные уровни сознания выделяет врач для оценки состояния сознания человека.

При проведении наркоза врач анестезиолог-реаниматолог благодаря сочетанию разных групп препараторов создает условия, при которых сознание у пациента снижается до комы, проходя все стадии, иногда настолько быстро, что оценить промежуточные состояния невозможно.

При всех высокотравматичных операциях проводят комбинированные эндотрахеальные наркозы — это позволяет сохранить человеку жизнь и защитить головной и спинной мозг от травмирующей информации, приходящей от места операции.

При слове наркоз у большинства людей возникает страх за жизнь, но нужно понимать:

Медикаментозная седация — состояние сопора, вызванное лекарственным препаратом.

Деление препаратов условно, для лучшего понимания врачом, что он назначает и какой эффект будет получен в зависимости от дозы, кратности, скорости введения. Препаратов, которые будут проявлять только один эффект на человека, даже при увеличении дозы, практически не существует, поэтому задача специалиста — точно оценить исходное состояние, чтобы правильно подобрать дозировку. Из-за уникальности каждого человека терапевтическая широта препарата (условное понятие для оценки минимальной и максимальной дозы в миллиграммах препарата на килограмм массы тела в минуту введения) для каждого человека своя.

Но наркоз — дело серьёзное. Как врач анестезиолог-реаниматолог могу порекомендовать Вам:

Желанию Вам здоровья, долгих лет жизни и профессиональных специалистов по жизни.

Источник

Что такое медикаментозное состояние в реанимации

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Источник

Реаниматолог Госпиталя для ветеранов рассказал, что чувствуют люди в медикаментозном сне

Для чего в реанимации постоянно горит свет? Как кормят тех, кто оказался на инвазивной вентиляции легких? И есть ли в ОРИТ пациенты после вакцинации?

В Петербурге 6 сентября наградили медиков, проявивших самоотверженность при оказании помощи больным в условиях пандемии. Девять врачей получили знаки отличия «За доблесть и отвагу». Среди них и анестезиолог-реаниматолог Госпиталя для ветеранов войн Михаил Дмитриев. «Доктор Питер» расспросил у него, было ли страшно работать в самом начале эпидемии? Что происходит в реанимации? Поможет ли встреча с родными улучшить состояние больных?

Привыкнуть жить со смертью

— Почему вы решились стать анестезиологом-реаниматологом?

— Все произошло неслучайно. Когда я учился в медицинском училище, стал работать санитаром на станции скорой медицинской помощи. Меня, как молодого человека, пригласили в спецбригаду интенсивной терапии, потом в кардиореанимационную. Получается, что я уже с санитарской практики приобщился к интенсивной терапии. И не видел себя в другой отрасли, когда окончил институт. Другие специальности мне не кажутся такими же интересными. После окончания института, я получил специализацию по анестезиологи и реаниматологи и приступил к работе в отделении реанимации больницы имени Петра Великого.

— Вы привыкли к тому, что люди уходят?

— Не могу ответить за всех. Я привыкнуть не смог. Когда человек уходит, у тебя все равно остается ощущение, что ты чего-то не доделал. Всегда червь сомнения есть, и это, мне кажется, нормально.

Источник

Седация в интенсивной терапии

А.М. Овечкин
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

По определению Американской Ассоциации Анестезиологов, седация и анальгезия обеспечивают « состояние, позволяющее пациентам избегать дискомфортных ощущений при проведении тех или иных болезненных манипуляций и процедур на фоне стабильных показателей гемодинамики и дыхания, с сохранением способности адекватно реагировать на словесные команды или тактильную стимуляцию».

Седация и анальгезия обычно проводится специалистами по интенсивной терапии, с привлечением анестезиологов в качестве консультантов (при необходимости). Основные задачи анальгезии и седации в ОРИТ включают: обеспечение физического и психологического комфорта пациентов, облегчение ухода за пациентом, синхронизацию с респиратором.

Концепция «сбалансированной» седации является основным принципом проведения таковой у пациентов ОРИТ. Она основана на синергизме действия гипнотиков и опиоидных анальгетиков, а также гипнотиков с различными механизмами действия (пропофол и мидазолам).

Современные исследования фармакодинамики препаратов свидетельствуют о том, что базисом седации/анальгезии должно являться назначение опиоидных анальгетиков, на которые уже «наслаиваются» гипнотики в требуемых для достижения определенного уровня седации дозах. Следует подчеркнуть, что опиоды характеризуются большей терапевтической широтой действия по сравнению с гипнотиками. Использование для седации гипнотиков «в чистом виде» не обеспечивает защиты ЦНС пациентов от ноцицептивной стимуляции, что может привести к формированию гиперестезии и психотических реакций.

Отсутствие седации и недостаточная седация

Отсутствие седации при возбуждении пациента приводит к усиленному выбросу эндогенных катехоламинов. В результате развиваются тахикардия, гипертензия, вазоконстрикция и увеличивается потребление кислорода. Длительная боль, являясь ведущим этиологическим фактором возбуждения, также увеличивает симпатическую активность и выброс катехоламинов, что еще больше усугубляет ситуацию. Кроме того, негативное влияние интенсивного болевого синдрома на различные системы организма (гиперкоагуляция, иммунодепрессия, выраженный катаболизм), обусловливает плохой прогноз.

Беспокойство и возбуждение вследствие отсутствия или недостаточной седации увеличивают риск самопроизвольной экстубации, удаления катетеров, дренажей и подвергают непосредственной опасности пациента или персонал вследствие агрессивного поведения больного. Наконец, неадекватная седация может оставить у пациентов стойкие травмирующие воспоминания о пребывании в ОРИТ.

Таблица 1. Последствия неадекватной седации

Виды седации: различают кратковременную седацию (менее 24 часов), средней длительности (24–72 часа) и длительную (более 72 часов).

Выбор препаратов для седации должен основываться на индивидуальном подходе к каждому пациенту, клинической картине заболевания и планируемой продолжительности седации.

Глубина седации. Различают несколько уровней седации:

Адекватный уровень седации для каждого пациента будет определяться течением основного заболевания и необходимостью выполнения тех или иных диагностических и лечебных манипуляций.

Обычно стремятся поддерживать уровень седации в пределах 1–4 по шкале Ramsay (см. ниже), уровень 5–6 считается чрезмерным. Естественно, что более глубокая степень седации требуется для пациентов, находящихся на ИВЛ. Важнейшими критериями адекватности седации являются сроки восстановления у больных самостоятельного дыхания и перевода их в профильные отделения. Кроме того, при оценке качества седации необходимо учитывать такие показатели, как число случаев самоэкстубации пациентов, удаления ими венозных катетеров, зондов, дренажей и т.д.

В настоящее время задачи седации не могут быть решены монотерапией. Различные комбинации седативных препаратов, вводимые путем подбора их доз до достижения желаемого эффекта, позволяют снизить суммарные дозы, минимизировать побочные действия препаратов и уменьшить их кумуляцию.

Седативные препараты могут вводиться либо болюсно, либо в виде постоянной инфузии. При болюсном введении возможны периоды как чрезмерной, так и недостаточной седации. Инфузия седативных препаратов обеспечивает оптимальный и предсказуемый уровень седации с минимальными побочными эффектами.

Существует несколько условий оптимизации седации/анальгезии в ОРИТ: а) контроль уровня седации при помощи специальных шкал; б) выбор оптимальных препаратов в соответствии с их фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами; в) использование синергистических свойств комбинаций опиоидов и гипнотиков.

Методы оценки седации

Оценка степени медикаментозной депрессии сознания должна являться обязательным компонентом протокола седации. Для определения степени седации используют субъективные методы (шкалы) и объективные (инструментальные).

Шкалы оценки седации. Для оценки седации рекомендуется рутинное использование утвержденных шкал. Чаще всего применяется шкала оценки степени седации Ramsay, а также шкала оценки возбуждения – седации Richmond.

Таблица 2. Шкала оценки степени седации Ramsay

Таблица 3. Шкала оценки возбуждения-седации Richmond

Инструментальные методы. О бъективная оценка уровня медикаментозной депрессии сознания применяется у пациентов, находящихся в глубокой седации или получающих миорелаксанты. Методы объективного исследования включают оценку вариабельности частоты сердечных сокращений, сократимости пищевода и анализ электроэнцефалограммы пациента (ЭЭГ). Используется биспектральный индекс ( BIS ) – цифровая шкала от 100 (полностью активное состояние) до 0 (изоэлектрическая линия на ЭЭГ).

Хотя BIS является многообещающим методом объективного исследования седативного эффекта, его использование в ОРИТ ограничено. Мышечная электрическая активность может искусственно увеличивать показатели BIS, если пациент не получает миорелаксанты.

Показания к седации в ОРИТ

Препараты, используемые для анальгезии и седации в ОРИТ. Стоимость анальгетиков и седативных препаратов составляет 10–20% расходов на все медикаментозные средства, применяемые в ОРИТ. Они входят в «четверку» наиболее дорогих препаратов, используемых у пациентов данного профиля. Идеальный седативный препарат должен характеризоваться быстрым началом действия, легкой управляемостью эффекта, элиминацией, не зависящей от состояния функции печени и почек, отсутствием кумуляции, минимумом побочных эффектов, быстрым восстановлением сознания после прекращения его введения . В настоящее время не существует идеального седативного препарата, впрочем, идеального анальгетика тоже.

Для кратковременной седации в настоящее время рекомендуется использовать мидазолам и/или пропофол, для седации средней длительности и более – пропофол.

Таблица 4. Дозы препаратов для седации

Постоянная инфузия

Барбитураты (тиопентал натрия и гексенал). Обладают выраженным седативным и противосудорожным эффектом, снижают внутричерепное давление (ВЧД) и потребление кислорода головным мозгом. Длительность эффекта определяется дозой и продолжительностью введения. Метаболизм преимущественно осуществляется в печени. Основным недостатком барбитуратов является обусловленная ими гипотензия за счет снижения периферического сосудистого сопротивления и прямой депрессии миокарда, особенно у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией и гиповолемией. Применение барбитуратов требует постоянного мониторинга гемодинамики, в т.ч., контроля ЦВД и прямого измерения АД, а в ряде случаев параллельной инотропной поддержки. Это ограничивает их применение в ОРИТ ситуациями, требующими глубокого угнетения ЦНС (эпилептический статус, выраженная внутричерепная гипертензия). Барбитураты обладают мощным иммуносупрессивным эффектом, поэтому на фоне их применения возрастает риск легочной инфекции, зачастую протекающей ареактивно, без лейкоцитоза и гипертермии. Более выраженная степень релаксации мышц диафрагмы рта (по типу механизмов сонного апноэ) уже при поверхностных уровнях седации тиопенталом предопределяет клиническую значимость дыхательных расстройств, требующих восстановления проходимости верхних дыхательных путей. В настоящее время барбитураты крайне редко применяются для седации в ОРИТ.

Бензодиазепины. Относятся к числу наиболее популярных седативных препаратов, быстро устраняют тревогу, обладают противосудорожным эффектом, вызывают амнезию, снижают ВЧД и потребность головного мозга в кислороде. Отношение к отдельным препаратам этой группы и способам их применения с годами существенно изменилось. Применение диазепама выгодно с экономических позиций, поскольку он имеет десятикратное преимущество по цене и двукратное по мощности действия. Тем не менее, в большинстве развитых стран при выборе для седации препарата бензодиазепинового ряда сегодня отдают предпочтение мидазоламу. Преимуществами мидазолама являются его водорастворимость, быстрое распределение (20 мин), короткий период полувыведения (90 мин), а также отсутствие активных метаболитов. Недостатками диазепама являются длительный период полувыведения (44 часа) и наличие активного метаболита десметилдиазепама с периодом полувыведения 93 часа.

Все эти данные справедливы для разового введения препаратов относительно сохранным пациентам, в то же время, большинство фармакокинетических преимуществ мидазолама утрачивается, когда его назначают в виде инфузии пациентам, находящимся в критическом состоянии. Метаболизм мидазолама существенно нарушается у многих пациентов ОРИТ за счет нарушения функциональной активности энзимов (цитохромы Р450). Функциональную активность энзимов подавляют такие факторы, как гипоксия, медиаторы воспаления, нарушения нормального режима питания, различные препараты (барбитураты, флуконазол, некоторые антибиотики). В этих условиях период полувыведения может быть существенно удлинен (в среднем, до 21 часа), появляются клинически значимые признаки кумуляции препарата. Седация мидазоламом теряет управляемый характер. Существенное удлинение времени экскреции мидазолама создает угрозу реседации после отмены препарата. «Окна» для диагностических потребностей достигаются введением антагониста флумазенила. Однократная доза флумазенила способна поддерживать состояние пробуждения в течение 45–60 минут. При ослаблении действия пациент вновь возвращается в состояние седации.

Все бензодиазепины умеренно снижают минутную вентиляцию за счет уменьшения дыхательного объема, несколько уменьшают сердечный выброс и оказывают симпатолитическое действие со снижением АД.

Пропофол. Внутривенный гипнотик, в малых дозах характеризуется седативным и гипнотическим эффектом, развивающимся в течение 1–2 минут после начала введения. Уровень седации легко контролируется изменением дозы и скорости инфузии. Восстановление уровня сознания после прекращения введения происходит быстро ( 4 мг/кг/час, в) наличие инфекции дыхательных путей (у детей).

Большинство специалистов полагает, что преимущества использования пропофола для седации в ОРИТ перевешивают гипотетическую и крайне малую вероятность развития вышеуказанного осложнения.

Купирование возбуждения. Возбуждение – это состояние повышенной двигательной активности с выраженным эмоциональным компонентом, обусловленное внутренним дискомфортом. Возбуждение является поведенческим ответом на физический или эмоциональный стресс и встречается, в среднем, у 70% пациентов терапевтических и хирургических ОРИТ, развивается независимо от возраста, пола или основного заболевания.

Этиология возбуждения многофакторна, выделяют три группы причин:

Препараты-триггеры возбуждения. К ним относят ряд препаратов, назначаемых в послеоперационный периоде(бензодиазепины, опиаты, антихолинергические средства, антибиотики и др.), которые могут вызвать возбуждение и спутанность сознания.

Купирование делирия. Делирий является частым осложнением, развивающимся у пациентов, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке, а также получивших различные травмы. Его развитие увеличивает сроки пребывания в ОРИТ, а также повышает вероятность летального исхода.

К факторам риска относят пожилой возраст, исходные расстройства интеллекта, злоупотребление алкоголем, метаболические и электролитные нарушения.

Мидазолам снижает потребление кислорода мозгом на 30–40% , диазепам на 24%, опиаты (фентанил) на 35%, барбитураты на 50%, пропофол на 22–43%.

Симптомы отмены опиатов: расширение зрачков, потоотделение, слезотечение, ринорея, тахикардия, рвота, понос, артериальная гипертензия, лихорадка, тахипноэ, раздражительность, гиперестезия, судороги, боль в мышцах, возбуждение.

Симптомы отмены бензодиазепинов : дисфория, тремор, головная боль, тошнота, потоотделение, беспокойство, возбуждение, фотофобия, парестезии, судороги, нарушения сна, делирий. Симптомы отмены пропофола встречаются редко и напоминают симптомы отмены бензодиазепинов.

Чтобы предотвратить развитие синдромов отмены дозы препаратов необходимо снижать постепенно. У пациентов с высоким риском развития симптомов отмены рекомендуется снижение ежедневной дозы опиатов на 5–10% или снижение дозы опиатов в виде постоянной инфузии на 20–40% от исходной дозы и дополнительно на 10% каждые 12–24 часа в зависимости от реакции больного.

Несмотря на возможность развития зависимости и симптомов отмены, адекватная анальгезия и седация должны быть обеспечены каждому пациенту ОРИТ.

Заключение

Таким образом, адекватная седация у пациентов, нуждающихся в лечении в условиях ОРИТ – одно из условий эффективности интенсивной терапии. Адекватная седативная терапия должна соответствовать потребностям пациента, быть индивидуальной и целенаправленной. В настоящее время имеется широкий выбор фармакологических средств, используемых для решения различных клинических задач в этой гетерогенной популяции пациентов. Адекватный выбор и использование препаратов может повысить комфорт и безопасность пациентов, снизить частоту осложнений, продолжительность пребывания в ОРИТ и улучшить рентабельность отделений .

Источник