что такое лярва мигранс
Мигрирующая личинка – это группа инфекционных кожных заболеваний, связанных с поражением личинками гельминтов. Основным симптомом является дерматит в виде нитевидных линий, образуемых при передвижении возбудителя в верхних слоях дермы. Сыпь сопровождается сильным зудом, чаще всего поражаются нижние конечности. Типичные симптомы позволяют поставить диагноз по клинической картине и анамнезу, возможно обнаружение личинок в коже при биопсии. Лечение этиотропное (антигельминтные препараты) и симптоматическое; допускается местное применение хлорэтила, в редких случаях показано хирургическое вмешательство.
МКБ-10
Общие сведения
Мигрирующая личинка (larva migrans, ползучая болезнь) является собирательным названием для группы кожных личиночных поражений. Первые письменные упоминания заболевания датируются 1874 годом, клиническую характеристику нозологии дали Уайт и Дав в 1929 году. Патология распространена в тропических странах, на территории бывшего СССР, США, Европы. Наблюдается прямая зависимость заболеваемости от сезона – дожди способствуют рассеиванию яиц и личинок паразита. Частота нетипичных локализаций поражения (туловище, ягодицы, голова) также зависят от сезонных изменений вследствие использования либо неиспользования обуви и закрытой одежды.
Причины
Наиболее распространенными возбудителями являются личинки анкилостом Ancylostoma braziliense, A. ceylanicum, A. caninum. Путь заражения – контактный (через кожу). Для гельминтов человек является биологическим тупиком – паразиты за редким исключением не могут пройти через базальную мембрану эпидермиса, вследствие чего личинки погибают в коже, не достигая половой зрелости. Хаотичная миграция внутри верхних слоев кожи приводит к появлению извитых (серпигинозных), реже линейных ходов.
Источниками инфекции служат собаки и кошки, в кишечнике которых обитают половозрелые особи. Считается, что анкилостомами поражено до 50% бродячих собак. С фекалиями яйца паразитов выделяются в окружающую среду, где в условиях высокой влажности, затененности и тепла развиваются личиночные формы. При нахождении на песке без обуви и длительном лежании личинки активно проникают в кожу. Факторы риска – мужской пол, молодой возраст, проживание в неудовлетворительных социально-гигиенических условиях, на территории с загрязнением испражнениями животных.
Патогенез
Личинки проникают в организм человека при случайном контакте сквозь отверстия волосяных фолликулов, микротрещины или через неповрежденную кожу, которая разрушается протеазой, вырабатываемой паразитами. Дермальное ограничение продвижения обусловлено малым количеством либо отсутствием продуцируемой личинкой коллагеназы, необходимой для расщепления базальной мембраны. Обычно возбудитель находится в зернистом эпидермальном слое, крайне редко проникает в нижележащие покровы, но быстро возвращается обратно.
Расположение хода не связано с локализацией личинки, поскольку движение последней хаотично и беспорядочно. Возможно наличие как одиночных, так и множественных ходов, заполненных серозным отделяемым. Иногда выявляются уртикарные и эритематозные высыпания. В толще эпидермиса в надбазальных слоях обнаруживаются непосредственно личинки, а также воспалительные явления аллергического генеза: некротизированные кератиноциты, спонгиоз, внутриэпидермальные везикулы, большое количество нейтрофилов и эозинофилов.
Симптомы мигрирующей личинки
Инкубационный период составляет 1-5 суток, может укорачиваться до нескольких часов либо удлиняться до месяца и более. На месте внедрения личинки возникает сильный зуд, болезненность, жжение, появляется красный бугорок. Около 40% случаев инвазии приходится на кожные покровы нижних конечностей, 20% – на ягодицы, гениталии, 15% – на область живота. По мере продвижения личинки на коже возникают возвышающиеся извилистые нитевидные линии красновато-коричневого цвета, исходящие из первичного бугорка.
Паразит двигается относительно медленно, до 1-3 см в сутки, его передвижение может не ощущаться пациентом, редкими проявлениями считаются отеки области инвазии, гнойнички вокруг волосяных фолликулов. Симптомы сохраняются от 4 недель до 6 месяцев, могут самостоятельно регрессировать. Около 50% больных отмечают появление сухого надсадного кашля со скудной мокротой. Температура тела обычно остается нормальной, резкое повышение может свидетельствовать о присоединении вторичной бактериальной инфекции.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями мигрирующей личинки являются гнойные воспалительные процессы в коже, связанные с присоединением гноеродной флоры: импетиго, абсцессы, фолликулит. Нередко наблюдаются осложнения на фоне приема этиотропных лекарств, их воздействия на ЖКТ, ЦНС и другие органы. Реже встречающаяся массивная инвазия паразита приводит к отечности и лимфостазу конечностей, описаны случаи синдрома Леффлера, эозинофильного энтерита, мультиформной экссудативной эритемы и буллезных кожных поражений. В случае миграции личинок по кровеносному руслу и попадания в легочную ткань формируются бронхиты, пневмонии, плевриты.
Диагностика
Диагноз мигрирующей личинки подтверждается инфекционистом, нередко требуется осмотр дерматовенеролога и других врачей. Обязателен тщательный сбор эпидемиологического анамнеза с уточнением поездок в природные зоны, эндемичные по данному заболеванию. Диагностические методы, необходимые для верификации личиночного поражения, включают следующие методики:
Дифференциальную диагностику проводят с мигрирующим миазом, для которого типично быстрое (до 30 см в день) продвижение внутри кожи личинок насекомых, кольцевидной эритемой при иксодовом клещевом боррелиозе в виде пятен с прямыми контурами, не приподнятыми над поверхностью. При грибковых кожных инфекциях отмечаются бляшки, шелушение. Симптомы мигрирующей личинки также сходны с чесоткой, характеризующейся прямыми линейными ходами белесовато-серого цвета, и контактным дерматитом, который возникает после контакта кожи с аллергеном, сопровождается появлением везикул и гиперемии при отсутствии серпигинозных ходов.
Лечение мигрирующей личинки
Лечение обычно проводится амбулаторно. Специальные диетические рекомендации не разработаны, назначается общий стол и адекватный водный режим. Этиотропная терапия мигрирующей личинки предусматривает пероральный прием препаратов альбендазола, ивермектина и тиабендазола, эффективность составляет 75-89%. Возможно местное нанесение крема либо суспензии с альбендазолом, эффект достигается в 96-98% случаев.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный, летальных исходов зафиксировано не было. При неосложненном течении болезни симптомы склонны к самостоятельному исчезновению примерно в течение 3-5 недель. Ежегодно до 22-58% случаев мигрирующей личинки неверно интерпретируются медицинскими работниками, вследствие чего возникают осложнения, не назначается адекватное лечение. Причиной диагностических ошибок становится неявная или нерезко выраженная симптоматика с преобладанием кожного зуда при отсутствии других жалоб.
Специфические профилактические средства (вакцины) не разработаны. Неспецифическими мерами предотвращения заражения являются личная гигиена, отказ от купания и проглатывания воды в случайных водоемах, хождение по песку и почве в прорезиненной закрытой обуви, использование перчаток и одежды закрытого типа при работе с грунтом и растениями. Необходимо проведение плановой дегельминтизации домашних питомцев, исключение выгула собак на детских игровых площадках.
О страшных азиатских Larva Migrans
Начитавшись комментариев о страшных азиатских паразитах, после которых ни в коем случае не стоит посещать Тайланд и иже с ними, хочу расставить точки над i.
Лечится разными способами, лечение консервативно и непродолжительно. Не описываю здесь специально, чтобы не поощрять самолечения. Обращайтесь к врачу очно!
1. Это не токсокароз, который лечится 14-20 дней. Токсокароз вызывают другие нематоды, и они попадают в организм путем заглатывания или вдыхания с пылью.
2. Эти паразиты есть там, где есть собаки. То есть везде. Просто по пляжу чаще ходят без обуви, и условия для жизни в теплом и влажном климате лучше. Но это не значит, что паразитов в СНГ нет.
3. Спокойно отдыхайте и соблюдайте меры предосторожности: ходите в обуви, ложитесь на сухую чистую поверхность, избегайте влажных пляжных шезлонгов с забившимся в них песком.
4. Убирайте какахи за своими питомцами.
P. S. фото из интернета.
Ого, тогда я очень везучая, всю жизнь босиком хожу и попой в песке сижу. Прекращать что ли 🙁
А есть средства для профилактики? Может ступни перед пляжем левомицитином протирать, или силиконовым защитным кремом?
Еще блядские зоозащитники не дают отстреливать диких собак администрации городов.
@DoktorLobanov, что скажите на этот счет?
Вообщем, не поеду я ни в Тайланд, ни на Гоа. Ну их. Нас и здесь не плохо кормят.(с)
Угадай, сколько мне лет?
Чтобы не спрашивать напрямую у девушек возраст, всегда спрашивал, кто они по китайскому гороскопу, разброс по годам составляет 12 лет, легко можно догадаться.
Как-то одна девушка сказала, что она родилась в год Быка, и я ей сказал, что она неплохо выглядит для своих 35 лет.
А оказалось, что ей 23 года.
Доброта
Разный подход
Недавно хотел найти видео по разборке моего ноутбука для апгрейда, несколько удивлен результатом:
Так вон оно как
То самое место
Остросюжетый триллер
Не анекдот, а Писание.
Чат мой, люди знакомые, ставлю пятничное моё;)
Невероятно!
Когда его обнаружили в пещере, спасатели сначала подумали, что это просто мумия.
Но ученые, в дальнейшем изучавшие его, обнаружили, что у него есть пульс, хоть и очень медленный.
Рядом с ним лежали его вещи. На одном из кусков бумаг было написано: «иди спать и хватит верить всему, что читаешь на Пикабу».
Баянометр молчал, извините если уже было 🙂
Экономия на спичках
В одном часто посещаемом баре всегда были хорошие бумажные полотенца в туалете. Помыл руки, взял одно, вытер руки.
Потом полотенца заменили на тонкие и рвущиеся. Все стали брать по два, чтобы нормально вытереть руки.
Сегодня их порезали на половинки. Народ стал брать по четыре.
Я не знаю, в чем смысл, пока эффект от нововведений ограничивается только тем, что умывальник чаще занят(пока вытащишь 4 штуки) и меняют их чаще. Но менеджерам виднее.
Маркетинг
Ответ на пост «Уборщица»
Примерно 15 лет назад я работал в мэрии города на довольно высокой в иерархии муниципальных служащих должности. Был молод и глуп в делах житейских, но прислушивался к советам старших. Моя мама, в первый день моей работы напутствовал меня словами: «в первую очередь здоровайся с уборщицей и тех персоналом, не игнорируй простых людей, они ещё всех вас там переработают.» И я воодушевленный наставлениями мамы, да и воспитанием наученный прежде всего, всегда здоровался с уборщицами, поздравлял их с праздниками, иногда дарил небольшие презенты в виде шоколадок или пирожных. Очень хорошие, трудолюбивые люди и мне искренне было приятно с ними иногда переброситься парой слов. Так вот, отработал я там лет пять, уволился, ушел на другую работу. История поросла быльём, но. Недавно зашёл в мэрию документы сдать по нашей фирме и как назло паспорта нет с собой, грозный охранник не пропустил и я расстроенный уже собирался уходить, но тут вышла одна из тех самых уборщиц, узнала меня, очень искренне порадовалась встрече, рыкнула на охранника: наш человек, почему не пропускаешь! Тот что-то промямлил, мол не положено, но пропустил. Сдал я документы, ушел, а на душе приятно. Вот так вот, всех переработала и мэров и сэров и пэров, да и охрану гоняет.)))
Синдром larva migrans кожная форма
Кожным синдромом Larva migrans называют комплекс симптомов, который проявляется во время такой миграции личинок под кожей. Чаще всего это серпиозные (извилистые линейные) поражения кожных покровов, возникающий в результате их перемещения. Также могут возникать волдыри, эритематозные высыпания (покраснения в результате расширения капилляров), отеки.
В статье речь идет о кожной форме, а не о висцеральной. В первом случаи личинки круглых червей проникают сквозь кожу и перемещаются под ней, а во втором – личинки некоторых ленточных или круглых червей из кишечника мигрируют кровотоком в различные органы и ткани, включая мышцы, глаза, мозг, сердце, вызывая отдельные заболевания, такие как спарганоз, токсокароз.
Инфекция передается главным образом с фекалиями собак и кошек на пляжах в регионах с теплым климатом.
Стоит отличать кожную форму Larva migrans от отдельных гельминтозов, таких как стронгилоидоз (заражение кишечной угрицей) и анкилостомидозы (заражение Ancylostoma duodenale и Necator americanus), при которых также происходит миграция личинок под кожей человека. Но в этих случаях человек является природным, а не случайным хозяином паразита, процесс миграции проходит быстрее, и в конечном итоге взрослые черви поселяются в кишечнике. Кроме того, еще более часто встречается токсокароз, во время которого токсокары мигрируют под кожу через кровоток из кишечника, предварительно будучи проглоченными. У них человек также играет роль случайного хозяина.
Причины
Возбудителями синдрома larva migrans кожной формы (Larva migrans cutanea) являются:
В подавляющем большинстве случаев кожную форму синдрома миграции личинок вызывают два вида гельминтов из рода Анкилостомы: Ancylostoma braziliense (анкилостома бразильская) и Ancylostoma tubaeforme.
В случае с нематодами яйца паразитов выводятся с фекалиями животных во внешнюю среду, попадают в почву, где они развиваются в течение 1-2 недель в личиночную форму. Личинки могут проникать через неповрежденную кожу, контактирующую с почвой или песком, которые загрязнены фекалиями. Возбудитель попадает в верхние слои дермы и образует типичные червеобразные норы, которые видны невооруженным глазом.
В случае с трематодами паразиты имеют более сложный жизненный цикл, требующий участия промежуточных хозяев и проходящий в воде. Само проникновение их под кожу также происходит во время купания в загрязненном пресноводном водоеме.
Симптомы
В результате развития инфекции появляются красные, сильно зудящие возвышенности на коже. Такие образования могут быть очень болезненными и, если их расчесывать, не исключено развитие вторичной бактериальной инфекции.
При поражении личинками нематод появляется линейный дерматит аллергического типа. Его локализация и распространение связаны с продвижением паразита. Выздоровление обычно наступает через 4-6 месяцев.
Симптомы Larva migrans проявляются в 40% случаев на ногах, 20% – ягодицах и гениталиях, 15% –животе. Это связано с наиболее вероятными местами проникновения личинок возбудителя.
В местах внедрения паразита нередко ощущается жжение и покалывание. Если причинной гельминтоза являются шистосомы – на поврежденных участках кожи возникают папулезные образования, которые через 1-3 дня превращаются в корочки. В данных случаях часто появляется крапивница. К общим симптомам относятся плохое самочувствие, кратковременная лихорадка. Обычно через 1 или 2 недели признаки гельминтоза проходят.
Диагностика
Диагноз установить не всегда просто, поскольку некоторые симптомы схожи с проявлениями чесотки или других кожных заболеваний. Соскобы с поверхности корочек или папул иногда дают возможность выявить личинки.
Лечение
Синдром larva migrans обычно проходит сам по себе в течение нескольких недель или месяцев, однако был известен случай заболевания длительностью в один год.
Проводится как общая, так и местная терапия. Лечение включает в себя использование противогельминтных препаратов (альбендазол, ивермектин), которые рекомендованы для приема внутрь. Также врач может порекомендовать смазывать пораженные участки тиабендазолом 10%, растворами йода на спирту (5%), фенола или эфира.
Современным методом лечения синдрома larva migrans является замораживание паразитов углекислым снегом, хлористым этиленом или жидким азотом, а также применение электролиза. Однако эти способы не всегда эффективны, поскольку личинки могут находиться не на том месте, где виден их путь перемещения. Также стоит отметить, что этот метод достаточно болезненный и может привести к образованию волдырей и язв.
Чтобы снять зуд, рекомендуется использовать специальные таблетки или крема. Еще один способ лечения – механическое воздействие. Пораженные участки смазываются вазелиновым маслом, а затем при помощи иглы или путем рассечения кожи личинки извлекаются через рану. Такую операцию обязательно должен проводить врач.
Если подобрать лечение правильно, симптомы larva migrans могут исчезнуть уже спустя 48 часов.
Профилактика
В целях профилактики рекомендуется носить обувь в тех местах, где существует высокий риск заражения. Желательно избегать контакта с инфицированной почвой. В некоторых эндемичных районах запрещено выгуливать собак на пляжах. Стоит избегать купания в пресноводных водоемах эндемичных районах и контактировать с необработанной термически водой.
Дети чаще всего заражаются глистами, так как часто не придерживаются основных правил гигиены.
Большинство взрослых людей, зараженных гельминтами, не знают об этом, обвиняя возраст и другие факторы в плохом здоровье.
Без профилактики любой кот страдает от гельминтов и иногда заражает хозяев.
Пес может стать промежуточным хозяином очень страшных паразитов, которые мечтают попасть в человека. И наоборот.
Множественные кожные поражения Larva migrans: клиническое наблюдение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В данной статье освещены этиология, эпидемиология, клинические проявления, методы диагностики и лечения синдрома мигрирующей личинки (СМЛ, синдрома Larva migrans). Данный синдром широко распространен в тропиках, особенно в странах Карибского бассейна, в Африке, Южной Америке и Юго-Восточной Азии. Литературные данные свидетельствуют об участившихся случаях завоза СМЛ в Российскую Федерацию. При этом нет четких критериев диагностики данного синдрома. СМЛ обусловлен миграцией в коже и/или во внутренних органах человека личинок не свойственных ему гельминтов животных (чаще собак или кошек), как правило, не достигающих в организме человека половой зрелости. Клинически первичное поражение представляет собой эритематозный серпигинозный ход шириной 2–3 мм, заполненный серозной жидкостью. Число ходов соответствует количеству попавших личинок. Для терапии больных с синдромом Larva migrans рекомендуется использовать противогельминтные препараты мебендазол, тиабендазол или альбендазол В статье описан клинический случай развития множественных кожных поражений Larva migrans у жительницы северного региона РФ. Авторы обращают особое внимание на сложный диагностический маршрут пациентки. Раннее выявление и своевременная терапия гельминтозов с поражением кожи позволят избежать комплекса гастроинтестинальных расстройств и грозных осложнений.
Ключевые слова: Larva migrans, мигрирующая личинка, кожная форма, анкилостомидоз, гельминты, мебендазол.
Для цитирования: Ефанова Е.Н., Катанахова Л.Л., Самойлова О.И. и др. Множественные кожные поражения Larva migrans: клиническое наблюдение. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(10):647-651. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-10-647-651.
1 Surgut State University, Surgut, Russian Federation
2 Surgut Clinical Dermatovenerological Dispensary, Surgut, Russian Federation
3 Surgut Regional Clinical Hospital, Surgut, Russian Federation
This paper addresses the etiology, epidemiology, clinical manifestations, diagnostics and treatment for larva migrans. Larva migrans occurs most commonly in tropical areas, in particular, in the Caribbean countries, Africa, South America, and Southeast Asia. Published data demonstrate the increasing number of the imported larva migrans cases in Russia. However, no clear diagnostic benchmarks are still developed. Larva migrans is accounted for by the cutaneous and/or visceral migration of the larvae of the helminths of cats and dogs which are unusual for humans and never develop in adults capable of reproduction. Clinically, the primary lesion is a 2–3-mm width erythematous serpiginous eruption filled with serous fluid. The number of eruptions complies with the number of larvae. Anti-helminthic drugs, i.e., mebendazole, thiabendazole, and albendazole, are recommended for larva migrans. The paper describes multiple cutaneous eruptions caused by larva migrans in a woman living in the northern region of the country. The authors highlight that the diagnosis was challenging. The early diagnosis and prompt treatment for helminthiases associated with cutaneous eruptions prevent gastrointestinal and other dangerous complications.
Keywords: larva migrans, migrating worm, cutaneous larva migrans, ancylostomiasis, helminths, mebendazole.
For citation: Efanova E.N., Katanakhova L.L., Samoylova O.I. et al. Multiple cutaneous eruptions in larva migrans: case study. Russian Medical Inquiry. 2020;4(10):647–651. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-10-647-651.
Введение
В условиях развитых туристических потоков врачи-инфекционисты и дерматовенерологи все чаще наблюдают проявления кожных форм гельминтных инфекций, привезенных из тропических стран [1]. Синдром мигрирующей личинки (СМЛ), или синдром Larva migrans, наиболее широко распространен в тропиках, особенно в странах Карибского бассейна, в Африке, Южной Америке и Юго-Восточной Азии. Заболевание обусловлено миграцией личинок гельминтов животных в коже и/или во внутренних органах человека [1, 2]. Эндемическим СМЛ считается в развивающихся странах, где часто не соблюдаются санитарные нормы. Наиболее уязвимы для данной нозологии люди, живущие в домах без полового покрытия и вынужденные ходить босиком. В экономически развитых странах СМЛ наблюдается спорадически [3]. Обычно кожную форму СМЛ вызывают личинки гельминтов семейства кошачьих или собачьих нематод (Ancylostoma caninum и braziliense), а также анкилостомы крупного рогатого скота и пр. Нематоды человека Ancylostoma duodenale и Necator americanus способны быстро проникать в кровоток и поражать внутренние органы [1, 4–6]. Из яиц выходят личинки, дальнейшее созревание которых происходит в почве, обычно в теплых и влажных местах. Человек заражается при контакте с почвой, загрязненной испражнениями больных кошек и собак. Личинки внедряются в кожу открытых участков тела и мигрируют в эпидермисе на границе с дермой, ежедневно продвигаясь на несколько сантиметров. Продолжительность пребывания личинки в коже зависит от разновидности гельминта.
Клинически первичное поражение представляет собой эритематозный серпигинозный ход шириной 2–3 мм, заполненный серозной жидкостью. Число ходов соответствует количеству попавших в кожу личинок. Для терапии больных с СМЛ рекомендуется использовать противогельминтные препараты мебендазол, тиабендазол или альбендазол [1–3].
Описание клинического случая синдрома Larva migrans
На прием к дерматовенерологу кожно-венерологического диспансера (КВД) г. Сургута обратилась пациентка К., 50 лет. Предъявляла жалобы на высыпания на кожных покровах туловища, сопровождающиеся умеренным зудом. Со слов пациентки, заболела 3 нед. назад, когда на отдыхе в Таиланде появилась сыпь на животе. Обратилась в местную больницу, где была оказана помощь (внутримышечная инъекция и местно мазь; названия лекарственных препаратов больная не помнит). На фоне лечения симптомы сохранялись. 30.11.2019 по возвращении в Россию обращалась в приемное инфекционное отделение Окружной клинической больницы г. Сургута, осмотрена инфекционистом. Рекомендовано принимать антигистаминные препараты и обратиться к дерматовенерологу. В течение 2 нед. лечилась амбулаторно у дерматовенеролога по месту жительства с диагнозом «экзема». В связи с отсутствием положительной динамики на фоне традиционной терапии антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами была направлена в КВД для уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения. 03.12.2019 при сохранении высыпаний консультирована врачом дерматовенерологом КВД, направлена на госпитализацию в приемное инфекционное отделение Окружной клинической больницы, куда и была впоследствии госпитализирована.
Эпидемиологический анамнез. С 01.11.2019 по 15.11.2019 находилась в Таиланде, на острове Пхукет, проживала и питалась в отеле. Купалась в море, посещала общественный пляж. Отмечала наличие на пляже собак, принадлежащих местным жителям. Укусы насекомых не отрицает. С 15.11.2019 по 25.11.2019 пребывала в Турции, в г. Анкаре, проживала в благоустроенной квартире. С 25.11.2019 по 29.11.2019 находилась в Москве, проживала в благоустроенной квартире. В Сургут прибыла авиатранспортом. Проживает в благоустроенной квартире с супругом. Сырую воду пьет. Контакты с инфекционными больными и переохлаждение отрицает.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °С. Рост 160 см, вес 67 кг. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тургор тканей и тонус мышц не изменены. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Число дыхательных движений 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Пульс удовлетворительного наполнения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, число сердечных сокращений 80 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложенный белым налетом. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, налетов нет. Живот не вздут, равномерно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.
Дерматологический статус. Распространенный патологический кожный процесс. Локализован асимметрично на коже молочных желез, верхнего и среднего отделов живота, в области лопаток, ягодиц. Представлен множественными полосовидными очагами красного цвета, извилистых форм, шириной до 4 мм, длиной от 2 до 7 см. Пальпация очагов безболезненная, определяются легкие шнуровидные уплотнения. Кроме того, визуализируются геморрагические корочки, экскориации (рис. 1–3). Дермографизм красный, стойкий. Других высыпаний нет.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови: гемоглобин 136,0 г/л; лейкоциты 12,9 *10 9 /л; эритроциты 4,68 *10 12 /л; гематокрит 38,2%; MCV (анизоцитоз) 81,62 фл; MCH (цветной показатель) 29,1 пг; MCHC 356,0 г/л; тромбоциты 334,4*10 9 /л; СОЭ 29,0 мм/ч, базофилы 0,0%; эозинофилы 2,0%; палочкоядерные 3,0%; сегментоядерные 92,0%; лимфоциты 2,0%; моноциты 1,0%.
Биохимический анализ крови: АЛТ 43,0 МЕ/Л; АСТ 27,0 МЕ/Л; общий билирубин 7,0 мкмоль/л; С-реактивный белок в сыворотке крови 8,7 мг/л; мочевина 3,7 ммоль/л; креатинин 65,0 мкмоль/л; глюкоза 4,2 ммоль/л; амилаза 31,0 МЕ/л; общий кальций в крови 2,44 ммоль/л; хлориды 105,0 ммоль/л; натрий 141,0 ммоль/л; калий 4,8 ммоль/л; общий белок 74 г/л.
Исследование кала на яйца глистов (гельминтов) и простейшие: не обнаружены.
Общий анализ кала (копрограмма): консистенция кашицеобразная, цвет коричневый, мышечные волокна переваренные 4–6 в поле зрения, мышечные волокна не переваренные 1–2 в поле зрения, растительная клетчатка переваренная 22–25 в поле зрения, растительная клетчатка непереваренная 18–22 в поле зрения, лейкоциты единичные в препарате, слизь не обнаружена, крахмал внутриклеточный ++.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, реакция 5,6, удельный вес 1010, объем 46,0 мл, белок количественный — отрицательно, сахар — отрицательно, кетоновые тела — отрицательно, плоский эпителий 6–8 в поле зрения, лейкоциты 0–1 в поле зрения, эритроциты 0–2 в поле зрения.
Микрореакция на сифилис — отрицательная.
Электрокардиограмма (05.12.2019): ритм синусовый с числом сердечных сокращений 77 в минуту, электрическая ось сердца — нормограмма. Рентгенография органов грудной клетки (05.12.2019) без патологии.
На основании данных анамнеза, клинического осмотра и данных лабораторных исследований поставлен клинический диагноз: B76.9. Анкилостомидоз кожи (мигрирующая личинка Larva migrans, кожная форма).
Назначено лечение. Мебендазол (таблетки для приема внутрь 100 мг) перорально по 1 таблетке 2 р/сут 3 дня, хлоропирамин (ампулы по 20 мг/мл, 1 мл раствор для внутривенного и внутримышечного введения) по 1 мл внутримышечно 2 р/сут 5 дней, кристаллоидный раствор (Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид) 400 мл внутривенно капельно 1 р/сут 3 дня.
Через 3 дня пациентка письменно отказалась от дальнейшего стационарного лечения. Выписана под наблюдение терапевта, инфекциониста и дерматовенеролога. Актив подан в поликлинику по месту жительства. Спустя 2 нед. пациентка явилась к врачу-инфекционисту по вызову для контрольного осмотра. Жалоб не предъявляла. При осмотре со стороны внутренних органов и систем патологии не выявлено. Кожные проявления частично разрешились. Оставшиеся высыпания стали более плоскими, побледнели (рис. 4).
Обсуждение
СМЛ, вероятно, встречается чаще, чем диагностируется. Литературные данные свидетельствуют об участившихся случаях завоза СМЛ в Российскую Федерацию. При этом не разработаны четкие критерии диагностики этого заболевания. Недостаточный врачебный опыт может приводить к диагностическим ошибкам, несвоевременному распознаванию заболевания, развитию осложнений и поражению внутренних органов. В приведенном наблюдении обращает на себя внимание факт сложного диагностического маршрута пациентки, упущенного времени. Несмотря на низкую приверженность пациентки лечению, прогноз в данном случае можно расценить как благоприятный. При гельминтозах разработаны и применяются высокоэффективные средства этиотропной терапии. Не исключено, что больной потребуется повторный курс мебендазола, учитывая распространенность поражений и давность заражения.
Заключение
Очевидно, что сложности в диагностике перкутанных форм гельминтозов испытывают не только дерматовенерологи, но и инфекционисты. Ранее в нашей стране не была так развита индустрия туризма, и с болезнями тропических стран врачи знакомились лишь на страницах учебников. Раннее выявление и своевременная терапия гельминтозов с поражением кожи позволят избежать комплекса гастроинтестинальных расстройств и грозных осложнений. Современные реалии жизни диктуют необходимость расширения круга медицинских знаний в области тропических дерматозов. Нерешенными в проблеме анкилостомидоза являются вопросы профилактики заражения туристов.
Сведения об авторах
Ефанова Елена Николаевна — к.м.н., доцент кафедры многопрофильной клинической подготовки СурГУ; 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, просп. Ленина, д. 1.; ORCID iD 0000-0003-1355-3125.
Катанахова Людмила Леонидовна — к.м.н., доцент кафедры детских болезней СурГУ; 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, просп. Ленина, д. 1; ORCID iD 0000-0002-3959-8391.
Самойлова Ольга Ивановна — заведующая детским инфекционным отделением № 2 БУ «Сургутская окружная клиническая больница»; 628408, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 24/2; ORCID iD 0000-0002-5449-0442.
Павлова Евгения Викторовна — заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»; Россия, 628403, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70; ORCID iD 0000-0001-7276-8412.
Улитина Ирина Викторовна — главный врач БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»; Россия, 628403, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70; ORCID iD 0000-0001-9873-1378.
Крамарь Марина Владимировна — заместитель главного врача по медицинской части БУ «Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер»; Россия, 628403, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70; ORCID iD 0000-0002-0155-1483.
Солтыс Анастасия Владимировна — студентка 5-го курса лечебного факультета медицинского института СурГУ; 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, просп. Ленина, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0722-0802.
Контактная информация: Ефанова Елена Николаевна, e-mail: el.efanova2011@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 29.04.2020, поступила после рецензирования 25.05.2020, принята в печать 11.06.2020.
Elena N. Efanova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Multidisciplinary Clinical Training, Surgut State University, 1, Lenin av., Surgut, 628412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1355-3125.
Lyudmila L. Katanakhova — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Children’s Diseases, Surgut State University, 1, Lenin av., Surgut, 628412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3959-8391.
Olga I. Samoilova — Head of the Pediatric Infectious Department No. 2, Surgut Regional Clinical Hospital, 24/2, Energetikov str., Surgut, 628408, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5449-0442.
Evgeniya V. Pavlova — Head of the Outpatient Polyclinic Department, Surgut Clinical Dermatovenerological Dispensary, 70, Beregovaya str., Surgut, 628403, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7276-8412.
Irina V. Ulitina — Head Doctor, Surgut Clinical Dermatovenerological Dispensary, 70, Beregovaya str., Surgut, 628403, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9873-1378.
Marina V. Kramar’ — Deputy Head Doctor for Medical Work, Surgut Clinical Dermatovenerological Dispensary, 70, Beregovaya str., Surgut, 628403, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0155-1483.
Anastasiya V. Soltys — student of the 5 th course of the Medical Institute, Surgut State University, 1, Lenin av., Surgut, 628412, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0722-0802.
Contact information: Elena N. Efanova, e-mail: el.efanova2011@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 29.04.2020, revised 25.05.2020, accepted 11.06.2020.
Только для зарегистрированных пользователей