что такое лихеноидные реакции
Что такое лихеноидные реакции
Лихеноидный питириаз одинаково часто встречается у представителей всех рас, этнических групп и географических регионов. Заболеваемость выше у мужчин, чем у женщин (1, 5-3:1). Лихеноидный питириаз развивается преимущественно у людей в возрасте 15-30 лет, редко у детей и пожилых лиц. Частота выявления хронических форм заболевания в 3 раза выше, чем острых.
Этиология заболевания неизвестна. Предполагается, что в развитии лихеноидного питириаза значимую роль играет формирование реакции гиперчувствительности на различные инфекционные агенты.Некоторые авторы считают, что данное состояние представляется собой лимфопролиферативную патологию кожи с самоограничивающим течением
При остром лихеноидном вариолиформном питириазе в коже на лимфоцитах в области высыпаний обнаружена экспрессия маркера Cd30+, при хроническом течении наблюдается частичная потеря маркера Cd7+, что характерно для лимфом кожи.
У одного пациента могут отмечаться клинические проявления острого и хронического лихеноидного питириаза (клинический перекрест).
Острый лихеноидный вариолиформный питириаз
Наиболее часто высыпания локализуются в области груди, спины, живота, сгибательных поверхностей проксимальных отделов конечностей. Кожа в области ладоней, подошв, волосистой части головы и лица остается интактной.
В большинстве случаев не сопровождается нарушением общего состояния, но иногда возможны лихорадка, лимфаденопатия, общая слабость, а также зуд.
Длительность обычно непредсказуема, заболевание может продолжаться от нескольких недель или месяцев и даже лет, но острый лихеноидный и оспенновидный парапсориаз обычно имеет меньшую длительность, чем хронический.В некоторых случаях отмечается переход острой формы в хроническую.
 Характеризуется острым началом, развитием фебрильной температуры (38-39 °С), ознобами, общей слабостью и недомоганием, возможны боли в животе, головная боль, лимфаденопатия. На коже появляются единичные, чаще множественные папулы и(или) бляшки размерами 5-15 мм в диаметре, в их центре быстро развивается некроз с последующим формированием болезненных язв. Грануляция язв приводит к формированию «штампованных» рубцов. |
Основные диагностические критерии
Дополнительные диагностические критерии
Хронический лихеноидный питириаз
 Заболевание характеризуется медленным началом (недели, месяцы), длительным течением (несколько лет) и чередованием периодов обострений и ремиссий. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, иногда больных беспокоит незначительный зуд. |
Первичным морфологическим элементом сыпи является плоская округлая папула размерами 4-10 мм, имеющая в начале розовый или красный цвет, затем желтовато-коричневый; инфильтрат в основании папулы незначительный, высыпания не сливаются и не группируются. Высыпания локализуются в области груди, живота, спины, проксимальных отделов конечностей, очень характерно поражение внутренней поверхности плеч.Элементы не наблюдаются в области лица, волосистой части головы, ладоней и подошв.
Папулы плотной консистенции с гладкой поверхностью, при поскабливании которой возникает отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), а затем точечное кровоизлияние (симптом пурпуры). По мере эволюции папулы приобретают буроватый цвет, а на их поверхности через 1-2 недели появляется плотно прикрепленная в центре и свободная по краям серовато-коричневая чешуйка, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом облатки). После полного регресса папулы на ее месте временно остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пленки, прикрепленной в центре к подлежащей коже (симптом «коллодийной пленки»). В процессе заболевания высыпания могут находиться на разных стадиях развития.
Через несколько недель папулы самостоятельно разрешаютсяс формированием вторичных гиперпигментных или гипопигментных пятен.Обычно отмечается тенденция к улучшению в летние месяцы, что, вероятно, связано с естественным ультрафиолетовым излучением
Диагноз лихеноидного питириаза устанавливается на основании клинических данных и результатов гистологического исследования.
Питириаз лихеноидный и оспоподобный острый
Наблюдаются выраженные измененияв эпидермисе (очаговый паракератоз, скопления нейтрофилов, вакуольная дистрофия и некроз базальных кератиноцитов, экзоцитоз лимфоцитов)и дерме (поверхностные и глубокие периваскулярные и диффузные лимфоцитарные инфильтраты, отек и некроз эндотелия сосудов, экстравазаты эритроцитов).
Питириаз лихеноидный хронический
Характерны гиперкератоз с очаговым паракератозом, акантоз, возможен спонгиоз, отек сосочковой дермы, наличие поверхностных периваскулярных и диффузных, преимущественно лимфоцитарных инфильтратов с примесью единичных нейтрофилов и гистиоцитов; возможно проникновение отдельных лимфоцитов в эпидермис (экзоцитоз).
Острый лихеноидный вариолиформный питириаз
Хронический лихеноидный питириаз
Наружная терапия
1. Эмоленты.Назначаются с целью восстановления водно-липидного баланса кожи, удержания влаги, обогащения кожи липидами и, как следствие, уменьшения субъективных ощущений.
2. Глюкокортикостероидные препараты.Рекомендуется использовать топические глюкокортикостероидные препараты умеренной и высокой степени активности повторными курсами через 2-3 месяца:
Системная терапия
Хронический лихеноидный питириаз.В случаях торпидного течения назначают ретиноиды :
Острый лихеноидный вариолиформный питириаз
Физиотерапия
При хронической и острой форме лихеноидного питириаза эффективны неселективная УФ-терапия (УФА + УФБ), селективная УФ-терапия (УФБ), узкополосная УФБ (311 нм).
Лихеноидный питириаз
Лихеноидный питириаз – острое или хроническое поражение кожных покровов неизвестной этиологии, которое связывают с нарушением функционирования определенных клонов Т-лимфоцитов. Симптомами состояния являются высыпания везикулярного или папулезного характера. Часто наблюдается шелушение кожи, после разрешения сыпи могут оставаться заметные рубцы. Диагностика лихеноидного питириаза производится на основании результатов осмотра специалиста, изучения анамнеза пациента, биопсии и гистологического исследования кожи. Этиотропное лечение заболевания не разработано, для устранения патологии используют солнечные ванны и ультрафиолетовое облучение кожи, в некоторых случаях назначают антибиотики и кортикостероидные препараты.
Общие сведения
Лихеноидный питириаз (вариолиформный парапсориаз, болезнь Муха-Габермана, каплевидный парапсориаз Юлиусберга) – дерматологическое заболевание неясного происхождения, при котором на коже возникают папулезные или везикулярные высыпания с образованием чешуек и рубцов. До недавнего времени лихеноидный питириаз считался одной из разновидностей парапсориаза, открытого и изученного Л. Броком в 1905-м году, но в настоящее время многие дерматологи выделяют данную патологию в отдельную разновидность дерматозов. Заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме – первая чаще возникает у детей, вторая обычно поражает подростков и взрослых. Статистически установлено, что мужчины страдают от этого состояния чаще женщин. Лихеноидный питириаз может создавать потенциальную угрозу здоровью и жизни человека, поскольку в некоторых случаях, как и парапсориаз, трансформируется в злокачественную лимфому кожи.
Причины лихеноидного питириаза
Этиология лихеноидного питириаза в настоящий момент изучена довольно слабо. Удалось выяснить, что основную роль в развитии патологии играют Т-лимфоциты с измененной реактивностью. При этом острая форма заболевания (PLEVA от pityriasis lichenoides et varioliformis acuta) характеризуется наличием лимфоцитов с CD8-рецепторами, тогда как при хроническом типе (PLC, pityriasis lichenoides chronica) обнаруживаются только CD4-лимфоциты. Непосредственная причина таких иммунологических нарушений при лихеноидном питириазе неизвестна, существуют лишь теории, среди которых имеется несколько наиболее популярных.
Аутоиммунная теория объясняет развитие этого дерматологического заболевания типичным нарушением работы иммунной системы, при котором ее клетки начинают атаковать собственные ткани организма. Это подтверждается участием Т-лимфоцитов в патологических кожных проявлениях лихеноидного питириаза. Другая теория возникновения этого состояния носит название инфекционной и рассматривает в качестве причины патологии деятельность некоторых микроорганизмов (бактерий и грибков). Возможно как прямое воздействие на кожу этих болезнетворных агентов, так и косвенное – во втором случае лихеноидный питириаз развивается из-за отложения в кожных покровах частичек микробов или возникновения гиперчувствительности. Существуют указания на ятрогенную природу патологии, зарегистрированы случаи, когда заболевание диагностировалось после приема определенных лекарственных средств.
Симптомы лихеноидного питириаза
Выделяют две основные клинические формы лихеноидного питириаза – острую или PLEVA и хроническую или PLC. Основное различие между этими двумя формами заключается в возрасте развития и продолжительности течения заболевания, имеются также и другие отличия. Острый лихеноидный питириаз (болезнь Муха-Габермана) чаще возникает у детей, иногда его регистрируют у взрослых в возрасте 20-30 лет. Заболевание начинается внезапно с появления на коже туловища и сгибательных поверхностей конечностей пятен и папулезно-везикулярных элементов розового цвета, имеющих тенденцию к слиянию. При этом могут наблюдаться лихорадка, неинтенсивный кожный зуд и головная боль. Симптомы острого лихеноидного питириаза достигают своего пика через несколько недель после появления первых признаков болезни. Помимо папул и везикул на поверхности кожных покровов образуются чешуйки беловатого или коричневого цвета. Высыпания разрешаются самопроизвольно или на фоне лечения и со временем исчезают, на их месте могут оставаться светлые рубцы.
Хронический лихеноидный питириаз (по старой классификации – каплевидный парапсориаз Юлиусберга) чаще диагностируется у взрослых пациентов. Высыпания обычно появляются на коже ладоней, подошв и конечностей, реже сыпь возникает на туловище. При хронической форме лихеноидного питириаза основными элементами сыпи являются красные или коричневые пятна и везикулы, которые нередко травмируются с обнажением эрозивных поверхностей и последующим образованием корок. Шелушение кожных покровов практически никогда не выявляется, после заживления эрозий остаются белые рубцы. Высыпания при хроническом питириазе самопроизвольно разрешаются через несколько месяцев, на их месте часто возникают новые элементы сыпи. Заболевание может длиться на протяжении нескольких лет.
Диагностика лихеноидного питириаза
Определение лихеноидного питириаза в дерматологии производится методами осмотра кожных покровов, наблюдения за течением заболевания и гистологического изучения пораженных тканей. Некоторую второстепенную роль в диагностике играют иммунологические тесты для исключения ряда инфекций: ветряной оспы, сифилиса, дерматомикозов. При осмотре выявляются характерные высыпания везикулярного или папулезного характера, возможно наличие светлых рубцов, оставшихся после разрешения предыдущих элементов сыпи. В случае острого лихеноидного питириаза пациенты могут жаловаться на недомогание, у них регистрируется повышенная температура тела.
Гистологическая картина при лихеноидном питириазе характеризуется выраженным отеком дермы с развитием в ней инфильтрации лимфоцитами, которые при молекулярно-иммунологических исследованиях определяются как CD4-T-лимфоциты (при PLEVA) или CD8-T-лимфоциты (в случае PLC). Наблюдается расширение капилляров кожи, возможны небольшие геморрагии и отек эндотелия сосудов. В эпидермисе определяется некроз кератоцитов, изъязвления и эпидермальный спонгиоз. Значительных стабильных различий в гистологической структуре (за исключением типа лимфоцитов в инфильтрате), по которым можно было бы точно дифференцировать между собой острые и хронические формы лихеноидного питириаза, не выявлено.
Дифференциальная диагностика острого лихеноидного питириаза необходима для исключения таких состояний, как ветряная оспа, опоясывающий герпес, лимфоматоидный папулез, некоторые формы крапивницы, чесотка. Для этой цели используют общепринятые методы диагностики: иммунологические, микроскопические и другие. Дифференциальную диагностику хронической формы лихеноидного питириаза производят с вторичными сифилитическими кожными проявлениями, плоским и розовым лишаями.
Лечение, прогноз и профилактика
Этиотропное лечение лихеноидного питириаза не разработано, по этой причине для терапии данного состояния используют поддерживающие и неспецифические мероприятия. При острых и хронических формах заболевания больным показаны солнечные ванны, которые могут быть заменены ультрафиолетовым облучением пораженных очагов. В случае острого лихеноидного питириаза, особенно с выраженными общими проявлениями (например, лихорадкой), для лечения применяют антибиотики тетрациклинового ряда. При кожном зуде назначают кортикостероидные мази, замечен хороший эффект от средств на основе каменноугольного дегтя, иногда помогает прием антигистаминных средств. В ряде случаев при типичном течении лихеноидного питириаза дерматологи не назначают никакого лечения, лишь наблюдают за заболеванием и ожидают самопроизвольного разрешения высыпаний.
Прогноз лихеноидного питириаза в большинстве случаев благоприятный, даже при отсутствии терапевтических мер заболевание может самостоятельно разрешиться в течение нескольких месяцев (PLEVA) или лет (PLC). Тем не менее, больным показано диспансерное наблюдение у дерматолога с осмотрами через каждые несколько месяцев, поскольку в отдельных случаях данная патология может перерождаться в злокачественную лимфому кожи. Это осложнение лихеноидного питириаза встречается крайне редко и потому не оказывает существенного влияния на прогноз состояния в целом. Профилактические мероприятия сводятся к своевременному лечению очагов хронической инфекции в организме. При наличии аллергий и других патологических состояний иммунитета показано исключение аллергенных продуктов, адекватное и своевременное лечение аутоиммунных заболеваний.
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы. Клиническая картина и молекулярные механизмы
Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы. Клиническая картина и молекулярные механизмы
Образованное от греческого слова lεixήn, обозначающего «древесный мох» и латинского слова planus, обозначающего «плоский», красный плоский лишай является достаточно редким и гетерогенным заболеванием кожи, разививающимся преимущественно у пациентов среднего возраста. Несмотря на значительную тяжесть заболевания, исследований по изучению молекулярных механизмов заболевания выполнено недостаточно, что вероятнее всего связано с определенной гетерогенностью заболевания. Описано великое множество вариантов заболевания,которые, несмотря на наличие отличительных клинических признаков, обладают общими клинико-патологическими чертами. Первая часть обзора посвящена комплексной характеристике клинико-патологических признаков лихеноидных дерматозов, а также их взаимосвязи со свежими исследованиями о патогенезе данных заболеваний.
Красный плоский лишай кожи
Эпидемиология, клинические признаки, диагностика
С учетом приблизительной частоты встречаемости в популяции около 1%, красный плоский лишай составляет от 0,4% до 1,2% случаев обращаемости к дерматологу. Это воспалительный дерматоз, поражающий преимущественно взрослых, вне зависимости от пола и национальности, дети болеют крайне редко. Клиническая картина и лечебная тактика, описанные в данном обзоре, ориентированы на взрослых пациентов.
Красный плоский лишай, локализующийся на гладкой коже, в типичных случаях проявляется уплощенными лиловыми папуло-сквамозными очагами различного размера, которые часто описываются «правилом шести П»: лиловые, плоские, зудящие, полигональные, папулы или бляшки (purple, pruritic, polygonal, planar,papules, and plaques, рисунок 1 А), на поверхности — характерная сеточка Уикема. Очаги расположены преимущественно на конечностях, в редких случаях могут быть генерализованными, располагаться вдоль линий Блашко, по ходу дерматомов, в складках.
В отличие от поражения слизистых оболочек и плотных фолликулярно расположенных очагов на коже, склонных к длительной персистенции, значительная доля очагов на гладкой коже разрешается самостоятельно в течение 1-2 лет. Отмечается множество случаев хронически протекающих, плохо поддающихся терапии случаев красного плоского лишая, наблюдающихся у специалистов смежных специальностей — при локализации на слизистой оболочке полости рта, гениталий, при поражении придатков кожи, в то время как классическое поражение кожи не представляется равноценным по тяжести, характеризуется меньшей частотой обращаемости, часто встречается в клиниках общей практики.
Существует ряд типичных гистологических признаков, позволяющих подтвердить диагноз «красный плоский лишай». (Рисунок 1 В) В эпидермисе обнаруживается гиперкератоз без паракератоза, апоптотические кератиноциты (тельца Сиватта), которые могут располагаться в более глубоких слоях эпидермиса. Также, эпидермис характеризуется неравномерным клиновидным гипергранулезом, с характерным видом «зубцов пилы». В области эпидермо-дермального соединения могут обнаруживаться мелкие полости (пространства Макс-Джозефа), а также полосовидный лимфоцитарный инфильтрат.
Несмотря на то, что опытные врачи способны поставить диагноз КПЛ клинически, выполнение биопсии кожи в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз. Как правило, успешно применяется панч-биопсия либо бритвенная биопсия. Мы прибегаем к выполнению биопсии в редких, диагностически неясных случаях. При этом, мы всегда исключаем возможность инфицирования вирусом гепатита С.
Подробный сбор лекарственного анамнеза для выявления возможных провокаторов также важен, как и симптомы регионарных лихеноидных реакций. К таким симптомам относят эрозии на слизистой оболочке полости рта и гениталий, болезненность, дисфагию или одинофагию, алопецию, триходинию. При осмотре необходимо уделять особое внимание коже волосистой части головы, слизистой оболочке ротовой полости, гениталий. При помощи дерматоскопии можно выявить сеточку Уикхема, что дополняет данные, необходимые для дифференциальной диагностики КПЛ и лекарственно-индуцированных лихеноидных реакций. Сбор анамнеза также важен для диагностики особых клинических состояний, таких как реакция трансплантат против хозяина.
Морфологические варианты поражения кожи при КПЛ
Региональные подтипы. Поражение придатков кожи
Существуют отдельные группы пациентов, имеющие поражение в особой локализации. Такие формы заболевания протекают менее доброкачественно и более рефрактерны к лечению.
КПЛ слизистой оболочки полости рта
КПЛ слизистой оболочки полости рта, лихеноидный подтип, поражающий слизистую оболочку полости рта (рис 4) — хроническое рецидивирующее заболевание, которое причиняет пациенту большие страдания нежели его кожные подтипы.
Заболевание часто диагностируется стоматологами, которые впоследствии направляют пациентов на лечение к дерматологу. Учитывая, что поражение слизистой оболочки полости рта часто ассциировано с лихеноидной реакцией кожи, в дерматологической клинике обязательно должен проводиться осмотр ротовой полости. Как в случае бессимптомного ретикулярного, так и более тяжелого эритематозного и эрозивного варианта, требуется оценка специалистом, обследование (клиническое и гистологическое) должно производиться в полном объеме.
Поражение гениталий при КПЛ
КПЛ в области гениталий, локализующийся на гладкой коже или слизистой оболочке, может поражать женщин и мужчин в равной степени и требует консультации специалистов различных специальностей, в том числе гинекологов, специалистов в области мочеполовой системы, урологов, терапевтов. Поражение полового члена характеризуется папулезными или кольцевидными очагами, в то время как у женщин развивается тяжелое эрозивное поражение, которое может быть изолированным либо сочетаться с эрозивным вульвовагинальным синдромом.(рисунок 5) Существует большое количество клинических вариантов, поэтому специалисту важно помнить о наиболее характерных клинических проявлениях заболевания, обязательно проводить обследование гениталий при локализации очагов КПЛ в других анатомических областях. Диагноз можно поставить клинически, однако, в некоторых случаях требуется гистологическое подтверждение.
Фолликулярная форма КПЛ
Фолликулярная форма КПЛ или lichen planopilaris (в латинской транскрипции), является примером первичных лимфоцитарных рубцовых алопеций. Заболевание ассоциировано с воспалительной деструкцией волосяного фолликула, приводящей к рубцовой потере волос, которая распространяется на кожу волосистой части головы и другие участки тела.(рис 6, А ) Гистологически, lichen planopilaris характеризуется перифолликулярной лимфоцитарной инфильтрацией и фиброзом. (рис 6, В). Считается, что в основе возникновения заболевания лежит потеря иммунной привелегии на уровне бугорка (bulge) волосяного фолликула, что приводит к потере эпителиальных стволовых клеток волосяного фолликула и необратимой рубцовой алопеции, по механизму напоминающей очаговую алопецию, однако, при LPP патологический процесс локализуется более поверхностно. LPP является гетерогенным процессом и включает ряд нозологических форм — классический мультифокальный LPP, синдром Грэхема-Литтла-Лассюэра-Пикарди и отдельный вариант, поражающий преимущественно женщин, находящихся в постменопаузе — фронтальная фиброзирующая алопеция.(рис 6) По мнению авторов, термин «фронтальная фиброзирующая алопеция» неправомочен, так как он ограничивает системное иммунноопосредованное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся широко распространненым поражением кожи тела, бровей, лица, затылочной области (лихеноидное, а также алопецию) до участка, ограниченного областью лба и макушки. Возможно, более точным было бы подразделение LPP на классический, лобно-височный, затылочный, тотальный и универсальный подтип, по аналогии с очаговой алопецией.
Поражение ногтевых пластинок
Несмотря на то, что поражение ногтевых пластинок наблюдается примерно у 25% пациентов с КПЛ, изолированное вовлечение ногтевых пластинок в патологический процесс является крайне редким, точных статистических данных по этому вопросу не приводится. К классическим клиническим симптомам относят истончение ногтевых пластинок, продольную исчерченность и продольные трещины, дистальное расщепление, трахионихию, покраснение в области лунулы. Поражение ногтевых пластинок при КПЛ может приводить к выраженным эрозивным изменениям ногтевого ложа в сочетании с тяжелой персистирующей ониходистрофией, вызванной рубцеванием. (рис 7 А) В большинстве случаев диагноз ставится клинически. В случае неуверенности в диагнозе требуется выполнение биопсии матрикса. При этом обнаруживаются классические лихеноидные изменения, подтверждающие диагноз (рис 7 В и С).
Другие лихеноидные дерматозы
Лихеноидные дерматозы, описанные ниже, являются редкими индивидуальными реакциями. Для подтверждения диагноза нередко требуется проведение дерматоскопии и биопсии. Ключевые моменты в диагностике данных заболеваний приведены в таблице 1.
Лихеноидные лекарственные реакции
Лихеноидные лекарственные реакции, также известные как лекарственно-индуцированный красный плоский лишай, клинически часто идентичны красному плоскому лишаю. Возникают в качестве побочного эффекта различных лекарственных препаратов. В то же время, существует ряд препаратов, ассоциированных с поражением слизистой оболочки полости рта, а также фотосенсибилизацией. (таблица 2) Несмотря на то, что морфологически лихеноидные лекарственные реакции идентичны классическому красному плоскому лишаю кожи, они отличаются более выраженным полиморфизмом, отсутствием сеточки Уикхема, характеризуются более выраженным шелушением, псориазиформным/экзематозным внешним видом. Лихеноидные лекарственные реакции развиваются, как правило, в течение нескольких месяцев (в некоторых случаях — нескольких лет) после первого контакта с лекарственным препаратом. Точные механизмы, лежащие в основе возникновения отсроченной реакции, не выяснены, однако, вероятнее всего, на этот процесс оказывают влияние такие факторы как доза, группа препаратов, лекарственное взаимодействие и некоторые особенности организма пациента. Не существует половой предрасположенности. Лихеноидные лекарственные реакции встречаются чаще в более старшем возрасте (40-60 лет). Лихеноидные лекарственные реакции, как правило разрешаются в течение недель и месяцев с момента отмены этиологического фактора, однако в некоторых случаях разрешение происходит раньше, иногда на фоне продолжения приема препарата. Мы часто выполняем гистологическое исследование, при этом обнаруживается лихеноидный поверхностный дерматит с характерными чертами, например, наличием эозинофилии.(таблица 1) Patch-тестирование часто не выявляет причинный лекарственный препарат, поэтому не рекомендуется в рутинной практике.
Lichen nitidus
Блестящий лишай, описываемый как воспалительное и часто интенсивно зудящее заболевание, является редко встречающимся вариантом. Характеризуется возникновением мелких папул цвета нормальной кожи, которые могут быть уплощенными, округлыми, блестящими (либо покрыты слабо выраженным шелушением), гипо- или гиперпигментированными (в зависимости от тона кожи), могут локализоваться в любой анатомической области. Болеют чаще дети, подростки. Возможно наличие положительногоо феномена Кёбнера. Часто встречается поражение ногтевых пластин в виде точечной ониходистрофии, расщепления. Наблюдается ассоциация заболевания с болезнью Крона, синдромом Дауна, атопическим дерматитом, пороком развития толстого кишечника. Существуют семейные формы заболевания, что подтверждает гипотезу о наличии определенного наследуемого генетического нарушения, однако, причинных генов при генетическом исследовании не было обнаружено. Для подтверждения диагноза мы сопоставляем клиническую картину с результатами гистологического исследования. При этом обнаруживается характерный лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат, заполняющий сосочки дермы — патогномоничный признак ‘‘ball and claw’’.
Лихеноидный кератоз
Мы относим лихеноидный кератоз к клинической картине доброкачественных пигментных образований, так как для него характерно образование одиночных шелушащихся очагов различной окраски — от розовато-сиреневого до пигментированного на коже верхних конечностей, туловища и других открытых участках кожи. Считиется, что лихеноидный кератоз возникает в месте регресса себорейного кератоза или солнечного лентиго. К предположительым триггерам относят дерматит, прием лекарственных препаратов, умеренную травматизацию, воздействие солнечных лучей. Важным методом диагностики служит дерматоскопия, при которой обнаруживаются остаточные признаки себорейного кератоза или солнечного лентиго(бледнеющие со временем), телеангиоэктазии, кластеры из серых пятен. Лихеноидный кератоз может иметь псориазиформный вид, напоминать БКР. При этом, гистологически процесс значительно напоминает КПЛ, в некоторых случаях при лихеноидном кератозе обнаруживается паракератоз. Клинико-патологическая корреляция важна для точной диагностики, так как лихеноидный кератоз часто представляется в виде одиночного очага и может вызывать подозрение в отношении предракового поражения актинического генеза.
Склероатрофический лишай
Склероатрофический лишай — относительно часто встречающийся дерматоз, который в типичных случаях характеризуется поражением перианальной и генитальной области, в некоторых случаях возможна экстрагенитальная локализация очагов(рис 8). Заболевание может встречаться у пациентов любого пола и возраста, но чаще встречается у пожилых пациентов. Считается, что женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины. В литературе описаны случаи ассоциации заболевания с аутоиммунными заболеваниями (например, очаговой алопецией, пернициозной анемией, заболеваниями щитовидной железы). Наблюдения авторов подтверждают опубликованные данные.
Склероатрофический лихен может возникать одновременно, либо следовать за иными иммуноассоциированными заболеваниями кожи, однако, патофизиологические механизмы, лежащие в основе заболевания, вероятнее всего мультифакториальные. Было обнаружено, что у мужчин, перенесших обрезание в раннем возрасте, заболевание не возникает. Эти данные легли в основу гипотезы о том, что сохранение крайней плоти является облигатным фактором патогенеза склероатрофического лишая — в данном случае отмечается более длительный контакт эпителия с мочой, приводящий к его раздражению. Склероатрофический лихен увеличивает риск развития плоскоклеточного рака в пораженной области. Злокачественная трансформация может быть диагностирована клинчески, однако, требуется выполнение биопсии для подтверждения диагноза.
Lichen striatus
Линейный лихен является редким бессимптомным самоограничивающимся заболеванием, возникающим преимущественно в детском возасте (5-15 лет). Очаги характеризуются появлением красновато-розовых папул, сливающихся в шелушащиеся эритематозные линейные очаги, часто расположенные по линиям Блашко. Очаги могут сопровождаться зудом, возникают чаще всего на шее и конечностях, однако, в некторых случаях поражается кожа корпуса, живота, ягодиц и бедер. Возможно поражение ногтевых пластин. Диагноз ставится, как правило, клинически, однако, для ислючения других заболеваний необходимо выполнение биопсии.
Перекрестные синдромы
Перекрестные синдромы являются состояниями при которых помимо классической картины КПЛ у пациентов обнаруживаются характерные признаки других заболеваний, например, буллезного пемфигоида или красной волчанки. В отличие от буллезной формы КПЛ, при которой пузыри возникают в пределах очагов КПЛ, при пемфигоидном КПЛ пузыри могут образоваться как в пределах очагов, так и на видимо неизмененной коже. К основным дифференциально-диагностическим признакам пемфигоидного КПЛ (в отличие от буллезного пемфигоида) относят более ранний возраст начала заболевания(40 лет), более мягкое течение заболевания, преимущественная локализация на нижних конечностях. При выполнении ПИФ биоптата обнаруживаются линейные депозиты IgG или C3 в области эпидермо-дермального соединения. Перекрестный синдром красная волчанка/красный плоский лишай является редким заболеванием. Характеризуется появлением веррукозных и лихеноидных очагов на коже головы, шеи, корпуса и верхних конечностей. При выполнении гистологического исследования обнаруживаются изменения, характерные для красного плоского лишая и красной волчанки.
Этиология и молекулярные механизмы
Несмотря на относительно высокую частоту встречаемости заболевания, на сегодняшний день существует недостаточное количество исследовательских работ, посвященных изучению красного плоского лишая. Сложности в терапии заболевания связаны с отсутствием данных о молекулярных мишенях для лекарственных средств. В проведенных исследованиях было выделено 4 основных компонента патогенеза заболевания, каждый из которых описан ниже.
Нарушение иммунной регуляции
Как и при других воспалительных дерматозах, нарушение иммунной регуляции играет важную роль в патогенезе КПЛ. Считается, что активированные Т-лимфоциты, преимущественно CD8-клетки, в ассоциации с CD4-лимфоцитами(путем секреции TH1-цитокинов) повреждают базальные кератиноциты. При повреждении кератиноцитов нарушается целостность базальной мембраны, что приводит к усиленной миграции CD8-лимфоцитов и последующему рарушению базальных кератиноцитов. Считается, что именно этот порочный круг лежит в основе хронизации КПЛ, при этом остается невыясненным вопрос — почему классическая форма КПЛ гладкой кожи часто является самоограничивающимся процессом, в то время как фолликулярная форма, либо поражение слизистых оболочек сохраняется намного дольше. Т-клеточно опосредованная активация врожденного иммунного ответа при КПЛ приводит к образованию провоспалительных миелоидных дендритных клеток, регуляторных Т-клеток и полифункциональных Т-клеток.
В процесс регуляции воспалительных изменений вовлечено большое количество факторов — молекулы адгезии, воспалительные и проапоптотические медиаторы, цитокины и факторы роста (в том числе IL-1a, IL-6, IL-8, iFN-g, tumor necrosis factor alfa, vascular endothelial growth factor,transforming growth factor-b1, caspase-3, Bcl-2 ) С позиций фармакологии, к важным хемокинам, вовлеченным в процесс на тканевом и системном уровне, относят CXCL9, CXCL10, and CXCL11. Появляется все больше данных, позволяющих судить о важной роли интерферонов I типа, накопления плазмоцитарных клеток, интерферон альфа индуцированного белка, известного как myxovirus resistance 1 protein в развитии воспалительного процесса.
Недавно было обнаружено влияние транскрипционного фактора Brn2 на дифференцировку кератиноцитов и патогенез КПЛ. Иньекции Brn2 в кожу крыс вызывают гистопатологические изменения подобные КПЛ у человека. Также, Brn2 приводит к миграции Т-лимфоцитов в очаг. Brn2 был обнаружен в ядрах клеток в участке утолщения эпидермиса при КПЛ. На сегодняшний день фактор, провоцирующий активацию патогенетических факторов у определенных индивидуумов, не определен, однако, изучение молекулярных основ патогенеза позволяет выявить потенциальные «мишени» для действия лекарственных препаратов. Также, была обнаружена взаимосвязь между эндокринными и иммунологическими изменениями, возникающими на фоне стресса, и развитием КПЛ, при этом наблюдается различие в экспресии таких факторов, как neopterin, sIL-2R, sFasL, sIL-6R, IL-18 у пациентов и контрольной группы.
Ассоциация с инфекцией
Взаимосвязь между КПЛ и вирусом гепатита С обнаружена давно, однако, роль вируса в патогенеза заболевания остается неоднозначной. Несмотря на то, что в ряде исследований отмечается более высокая вероятность инфицированности гепатитом С у пациентов с КПЛ, полученные данные отличаются значительной вариабельностью в зависимости от популяции и страны, в которой проводилось исследование. Терапия интерферонами также была связана с манифестацией либо ухудшением течения КПЛ. Таким образом, рутинный скрининг на вирус гепатита С не рекомендуется, за исключением пациентом с высоким риском инфицирования вирусом гепатита С.
Авторы рассматривают необходимость в проведении диагностики индивидуально, при нахождении пациента в группе риска по заболеваемости гепатитом С. С КПЛ также связан ряд других вирусных патогенов — вирус гепатита В, varicella zoster, HHV-6, HHV-7. Были описаны случаи возникновения очагов КПЛ после проведения вакцинации от вируса гепатита В.
Генетическая предрасположенность
Экзогенные провоцирующие факторы
Как было сказано ранее, широкий спектр лекарственных препаратов ассоциирован с появлением лихеноидных высыпаний, значительно напоминающих КПЛ. Помимо лекарственных препаратов с возникновением лихеноидных высыпаний ассоциирован ряд других экзогенных факторов. К психологическим факторам, способным индуцировать КПЛ относят стресс, депрессию, тревожность. КПЛ-подобный дерматит наблюдался при контакте с химическими веществами у производителей цветных фильмов, эфирами метакриловой кислоты, диметилфумаратом. Проведение сеансов радиотерапии также может провоцировать появление лихеноидных высыпаний.
Таблица 1 Лихеноидные дерматозы и их ключевые признаки
1. Лихеноидная лекарственная реакция
Ключевые гистологические признаки:
— лихеноидный поверхностный дерматит: тельца Сиватта, лимфоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы, недержание пигмента и дермальные меланофаги
— фокальный паракератоз с фокальным изменением зернистого слоя, коллоидные тельца в роговом и зернистом слое, эозинофилы
— выраженный некроз кератиноцитов, плазматические клетки и эозинофилы. Экзоцитоз лимфоидных клеток в верхние слои эпидермиса, глубокие периваскулярные инфильтраты в дерме более характерны для лихеноидных реакций (в отличие от КПЛ)
Ключевые дерматоскопические признаки:
— Отсутствие сеточки Уикхема
2. Лихеноидный кератоз
Ключевые гистологические признаки:
— Лихеноидный лимфоцитарный воспалительный инфильтрат(как при КПЛ), ключевой дифференциально-диагностический признак — наличие паракератоза, необходима клинико-патологическая корреляция
Ключевые дерматоскопические признаки:
— «Трещины и гребни» (мозговидные структуры)
— Милиум-подобные кисты, комедоподобные структуры
— Кластеры из серых точек
Ключевые гистологические признаки:
— Геморрагический/пурпурозный вариант: эритроциты, расположенные субэпидермально
— Перфорирующий вариант: эозинофильный инфильтрат в дерме,единичные эозинофилы в эпидермисе
Ключевые дерматоскопические признаки:
— Кератиновые бляшки, окруженные кольцевидно гладкими, облаковидными участками
— В ладонно-подошвенной области: четко ограниченные участки западения с мелкопластинчатым шелушением на поверхности
4. Склероатрофический лишай
Ключевые гистологические признаки:
— Лихеноидный инфильтрат в области эпидермо-дермального соединения, компактный гиперкератоз
— Отек сосочкового слоя дермы, постепенно замещающийся плотными гомогенными фиброзными массами по мере созревания образования
Ключевые дерматоскопические признаки:
— Белые бесструктурные участки
— Комедоподобные структуры с телеангиоэктазиями
Ключевые гистологические признаки:
— Акантоз в эпидермисе
— Плотный/редкий лихеноидный инфильтрат
— Меланофаги в поверхностных слоях дермы, апоптотические кератиноциты во всех слоях эпидермиса, распространенный инфильтрат, захватывающий придаточные структуры кожи.
Ключевые дерматоскопические признаки:
— Четкие линейные структуры белого цвета
— Желтоватые кератотические церебриформные структуры, охватывающие красные точки (отображают капилляры дермы)
Таблица 2. Лекарственно-индуцированные лихеноидные дерматозы и их ассоциация с различными лекарственными препаратами
1.Ингибиторы АПФ, антималярийные препараты, бета-блокаторы, препараты золота, лития, амальгама, метилдопа, пеницилламин, хинидин, сульфонилмочевина, тиазидные диуретики, ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы тирозинкиназы.
Классическая кожная лихеноидная лекарственная реакция
2.Ингибиторы АПФ, аллопуринол, антиконвульсанты, антиретровирусные препараты, препараты золота, кетоконазол, НПВС.
Поражение кожи и слизистой оболочки ротовой полости
3.Карбамазепин, хлоропирамин, дилтиазем, этамбутол, хинидин, хинин, тетрациклины, тиазидные диуретики.
Фотозависимая кожная лихеноидная лекарственная реакция