Что такое лапароскопическая резекция сигмовидной кишки
а) Показания для лапароскопической резекции сигмовидной кишки: — Плановые: дивертикулез в отсуствии признаков дивертикулита сигмовидной кишки. — Альтернативные вмешательства: открытая техника при перфорации, абсцессе.
б) Специфические риски, информированное согласие пациента. Как и при открытой резекции. Возможен переход к открытому доступу.
в) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
г) Положение пациента. Лежа на спине, модифицированное литотомическое положение Ллойду-Дэвису.
д) Оперативный доступ при лапароскопической резекции сигмовидной кишки. Непосредственно над пупком или на 4-5 см выше него устанавливается троакар для камеры, два рабочих троакара вводятся в правой боковой и правой подвздошной области, сигмовидная кишка извлекается через небольшой разрез по Пфанненштилю. Возможно введение четвертого троакара в левой боковой области живота для мобилизации левого изгиба.
е) Этапы операции: — Создание пневмоперитонеума — Размещение рабочих троакаров — Разделение спаек. Мобилизация сигмовидной/нисходящей ободочной кишки — Обнаружение и предохранение левого мочеточника — Определение объема резекции — Диссекция брыжеечного окна — Циркулярная диссекция ректосигмоидного отдела — Дистальное пересечение кишки сшивающим аппаратом Endo-GIA — Трубчатая скелетизация сигмовидной брыжейки с помощью UltraCision или эндоклипера — Разрез по Пфанненштилю и извлечение сигмовидной кишки — Резекция кишки и затягивание шва вокруг головки наковальни циркулярного сшивающего аппарата — Погружение кишки и закрытие разреза по Пфанненштилю — Трансанальное введение циркулярного сшивающего аппарата — Соединение сшивающего устройства — Создание анастомоза — Испытание на водонепроницаемость — Удаление троакаров и закрытие разрезов
ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: — Для введения первого троакара после предыдущей операции всегда используйте открытую технику. — Переместите камеру для мобилизации левого изгиба ободочной кишки и подумайте об использовании дополнительного троакара в левой боковой области живота. — Мобилизуя брыжейку сигмовидной кишки, проксимально идентифицируйте левый мочеточник.
з) Меры при специфических осложнениях: — При плохой визуализации из-за обширных спаек или при наличии продолжающегося воспаления вовремя перейдите к открытому доступу. — Остальное, см. статью по открытой резекции сигмовидной кишки.
и) Послеоперационные мероприятия: — Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день и дренажи, если они использовались, на 7-й день. — Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 1-го дня, расширяйте диету при возобновлении перистальтических шумов. — Физиотерапия: дыхательные упражнения. — Период нетрудоспособности: 2-3 недели.
к) Этапы и техника лапароскопической резекции сигмовидной кишки: 1. Расположение пациента 2. Положение троакаров 3. Мобилизация ободочной кишки 4. Диссекция ректосигмоидного отдела 5. Пересечение ректосигмоидного отдела 6. Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки 7. Извлечение сигмовидной кишки 8. Погружение кишки 9. Трансанальное введение циркулярного сшивающего аппарата 10. Создание анастомоза
3. Мобилизация ободочной кишки. Натяните сигмовидную кишку и разделите боковые врожденные сращения. Затем рассеките брюшину, идентифицируйте левый мочеточник и мобилизуйте брыжейку сигмовидной кишки и нисходящую ободочную кишку. Возможна мобилизация левого изгиба.
4. Диссекция ректосигмоидного отдела. Разрез брюшины в полости малого таза начинается с левой стороны. После этого следует правосторонний разрез и формирование брыжеечного окна. Затем справа с помощью ультразвукового инструмента выполняется циркулярная диссекция дистального края резекции.
6. Скелетизация брыжейки сигмовидной кишки. Затем проводится скелетизация брыжейки сигмовидной кишки с помощью UltraCision или, после раздельного выделения сосудов, между эндоклипсами. Диссекция может выполняться близко к стенке кишки (то есть верхняя прямокишечная артерия может быть сохранена). До точной идентификации мочеточ ника следует соблюдать особую осторожность.
7. Извлечение сигмовидной кишки. Выполняется разрез по Пфанненштилю и кишка извлекается. Завершается диссекция брыжейки сигмовидной кишки (предостережение: основная диссекция брыжейки сигмовидной кишки, должна быть проведена интраабдоминально, диссекция после выведения кишки не имеет никаких преимуществ). Накладывается кисетный шов и сигмовидная кишка резецируется.
8. Погружение кишки. Вокруг головки наковальни сшивающего аппарата накладывается кисетный шов, и кишка погружается в брюшную полость. Разрез по Пфанненштилю ушивается, вновь накладывается пневмоперитонеум.
9. Трансанальное введение циркулярного сшивающего аппарата. Трансанально вводится циркулярный сшивающий аппарат, и линия скобочного шва на прямой кишке протыкается копьем настолько близко к центру, насколько это возможно. Из брюшной полости устройство может направляться при помощи двух тупферов.
10. Создание анастомоза. Сшивающее устройство соединяется таким образом, чтобы не перекрутить проксимальный сегмент кишки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Резекция сигмовидной кишки (сигмоидэктомия) – операция, направленная на удаление сигмовидной кишки, с формированием кишечной стомы или анастомоза, соединяющего интактные части кишечника. Сигмоидэктомия в отделении абдоминальной хирургии GMS Hospital осуществляется с помощью инновационных малотравматичных техник, что обуславливает быстрое восстановление, отсутствие п/операционных осложнений и скорейшее возвращение к привычному ритму жизни.
Врачи по специализации
Преимущества проведения операции в GMS Hospital
Основным приоритетом в работе хирургов клиники GMS является комплексный подход к пациенту. А это означает сочетание максимальной результативности и радикальности операции с возможностью скорейшего восстановления полной функциональности органа и организма в целом. Именно поэтому наши доктора отдают предпочтение современным малоинвазивным методам хирургического вмешательства, таким, как лапароскопическая сигмоидэктомия.
Благодаря малотравматичным операционным методам, нам удается в большинстве случаев сохранить нормальную перистальтику кишечника и избежать кишечной стомы. Наша клиника оснащена эндоскопическим оборудованием экспертного класса, а это означает, что у нас есть возможность проводить прицельные малоинвазивные операции с минимальным травмированием здоровых тканей.
Почему нужно делать операцию
Сигмовидная кишка – один из отделов толстого кишечника, принимающий активное участие в процессе пищеварения. Заболевания этого отдела отрицательно влияют на работу всего кишечника, а многие патологии несут прямую угрозу жизни. Объем и метод хирургического вмешательства зависит от стадии и распространенности патологического процесса.
Стоимость резекции сигмовидной кишки
Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.
Название
Цена
Резекция сигмовидной кишки с выведением ануса
350 000 руб.
Уважаемые клиенты! Каждый случай индивидуален и конечную стоимость Вашего лечения можно узнать, только после очного визита к врачу GMS Hospital. Указаны цены на самые востребованные услуги со скидкой 30%, которая действует при оплате наличными или банковской картой. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.
Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.
Во всемирной структуре онкозаболеваний, рак толстого кишечника – вышел на третье место, а в США и некоторых странах Европы – и на второе. Частота заболеваемости раком слепой и ободочной кишок составляет 11 человек среди мужчин, и 9 человек среди женщин, на 100 тысяч взрослого населения.
Израильская клиника ведущих специалистов «Элит Медикал» предлагает свои услуги по лечению злокачественных новообразований в толстом кишечнике.
Израильская онкологическая медицина по праву считается одной из ведущих в мире: выживаемость здесь – одна из самых высоких, а благодаря применению новейших методик и инновационных технологий, а также, благодаря высококачественному медицинскому уходу, выздоровление больных – происходит гораздо быстрее. При этом, лечение онкологических заболеваний в Израиле обходится гораздо дешевле, чем в аналогичных (и даже уровнем ниже) клиниках Европы и США.
Наши специалисты
«Элит Медикал» гарантирует своим пациентам консультации и лечение под наблюдением ведущих специалистов в области онкологии толстого кишечника – ведь в нашей клинике под одной крышей работают лучшие онкологи Израиля.
У нас вашим лечащим врачом станет один из специалистов-онкологов с мировым именем:
Виды лапароскопических операций на толстой кишке
Методика эндовидеохирургических колэктомий может быть полностью лапароскопической, а может быть – ассистированной. Во втором случае, удаление органа и наложение анастомоза выполняется микролапаротомическим способом. Стандартная мобилизация кишки почти всегда производится эндоскопически.
Для достижения единообразия пользуются обычно такой терминологией:
Наиболее часто выполняют лапароскопически ассистированные операции, так как они:
Полностью лапароскопические резекции толстой кишки обладают рядом недостатков:
Используются полностью лапароскопические операции, чаще, при резекции левых отделов толстой кишки (препарат извлекается трансанально, анастамоз накладывается циркулярным аппаратом).
Операции при доброкачественных и злокачественных заболеваниях толстой кишки различаются по технике выполнения.
На толстой кишке выполняются следующие виды лапароскопических операций:
Показания и противопоказания к лапароскопической резекции сегмента толстой кишки
Показания к проведению лапароскопической резекции – такие же, как и к проведению открытой операции. Это:
Противопоказания определяются, исходя из технической возможности выполнения операции. Не рекомендуется выполнять операции при:
Поскольку эти факторы усложняют мобилизацию кишки, и ее выведение через минилапаротомный разрез, и усугубляют трудности идентификации сосудов и окружающих органов.
Также лапароскопию не рекомендуется делать при пальпации опухоли через брюшную стенку – в этом случае необходима открытая операция.
Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия
Показаниями к проведению этой операции являются новообразования на правом фланге ободочной кишки. Также ее выполняют при болезни Крона, реже – при полипозе, дивертикулезе.
Проводят операцию под эндотрахеальным наркозом. Используется порядка 4–5 троакаров:
Пересечение сосудов может выполняться либо лапароскопически, либо – через небольшой разрез.
Резекция участка толстой кишки и наложение анастомоза выполняют экстракорпорально (разрез может быть выполнен в различных областях).
Минимальное натяжение поперечной ободочной кишки обеспечивает разрез в области пупка.
Для выполнения левосторонней резекции требуется около 5–6 портов. Мобилизация кишки выполняется лапароскопически. Мобилизация прямой кишки в случае необходимости полного иссечения брыжейки выполняется до тазового дна, благодаря оптическому увеличению – препарирование производится с сохранением нервов.
После этого на намеченном уровне пересекают прямую кишку, используя сшивающий аппарат для наложения анастомозов на желудочно-кишечный тракт.
Разрез небольшого размера делают в левой подвздошной области или над лоном (этот вариант более предпочтителен, поскольку он более удачен с точки зрения косметического результата, и при необходимости его можно расширить). Через этот разрез выводится опорная бранша сшивающего аппарата, потом накладывают кисетный шов. После этого кишку вправляют обратно в брюшную полость.
Разрез зашивают и восстанавливают пневмоперитонеум. Наложение анастомоза делают внутри полости, соединяя опорную браншу и сшивающий аппарат, который был введен через культю прямой кишки.
В отличие от остальных операций в лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации препарат удаляют через разрез в промежности, а при ректопексии препарата для удаления нет.
Абдоминальная часть операции заканчивается циркулярно на уровне копчика, оставшаяся часть операции выполняется через промежностный доступ, благодаря чему достигается надежное удаление и опухоли, и окружающих ее тканей.
Показания и противопоказания для выполнения лапароскопической резекции сегмента толстой кишки
Показания. Для выполнения эндоскопических операций применяется телехирургический комплекс, включающий видеокамеру с высокой разрешающей способностью; троакары, позволяющие вводить специальные сшивающие аппараты; сами сшивающие аппараты; автоматические зажимы; автоматический клипаппликатор для наложения клипов (1 операция – это 2 или более инструментов, каждый из которых содержит порядка 40 клипов); ретрактор, который отводит печень и другие органы; инсуфляторы; герниостеплер. Для сшивания применяется эндоскопический рассасывающийся шовный материал.
Противопоказания. Существует ряд факторов, которые не позволяют проводить лапароскопию желудка. Это:
Также лапароскопическую резекцию не проводят в случае, если больному ранее проводились операции на верхнем этаже брюшной полости.
Осложнения после проведения лапароскопической резекции сегмента толстой кишки
Уровень осложнений после проведения лапароскопической резекции сегмента толстой кишки по разным данным составляет от 6% до 28%. Некоторые показатели значительно лучше, чем при использовании традиционных методик.
Например, раневая инфекция наблюдается лишь в 0,33-3,1% случаев, количество случаев пареза кишечника не превышает 3,15%, несостоятельность швов анастомоза бывает максимум в 4% случаев.
Однако все же существуют и осложнения, связанные с применением лапароскопических методов.
Для лучшей ориентировки в брюшной полости при использовании лапароскопических методов часто используют так называемую технику двойной иллюминации, когда используются либо два лапароскопа, либо лапароскоп с колоноскопом.
Дополнительные услуги клиники для приезжих пациентов «Элит Медикал»
Сотрудники клиники ведущих специалистов «Элит Медикал» готовы сделать все для того, чтобы приезжие больные могли спокойно заняться лечением, не беспокоясь о решении других проблем.
Если вам нужно забронировать билеты на самолет или номер в отеле – сотрудники «Элит Медикал» выполнят это для вас. И, конечно, для вас будет приобретена местная SIM-карта.
Стоимость полного пакета дополнительных услуг клиники составляет 400 долларов.
Что такое лапароскопическая резекция сигмовидной кишки
Показания к операции
— Опухоли дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.
В этой статье будет представлена методика выполнения операции при раке указанных локализаций толстой кишки, которая отличается онкологической радикальностью, однако технические приемы могут использоваться и при доброкачественной патологии.
— Сегментарная болезнь Крона толстой кишки.
— Дивертикулит левой половины толстой кишки.
Способ мобилизации кишки
В зависимости от последовательности выполнения этапов операции возможны:
— латерально-медиальный (классический, «открытый») подход. Выделение кишки выполняют от латерального края в медиальном направлении, с последующим пересечением лимфоваскулярных ножек.
— медиально-латеральный (сосудистый) подход. Первоначально выполняют изоляцию и пересечение лимфоваскулярных ножек с соблюдением эмбрионального подхода современной онкохирургии, с последующим выделением сегмента кишки от медиального края в латеральном направлении.
При открытых операциях выбор способа мобилизации кишки основывается на личном опыте оперирующего хирурга и локальных анатомических условиях, так как ни один из способов мобилизации не имеет доказанных преимуществ. При выполнении лапароскопических операций целесообразнее использовать «медиально-латеральный» подход, так как «латерально-медиальная» мобилизация затрудняет визуализацию и манипуляции при выполнении последующих этапов.
Также «медиально-латеральный» подход позволяет выполнить полное удаление брыжейки кишки (complete mesocolicexcision, полное удаление мезоколона). Наряду с этим преимуществом «медиально-латерального» подхода является первичная визуализация нижней брыжеечной артерии (НБА).
Однако техника выполнения мобилизации зависит от предпочтения оперирующего хирурга.
Следует отметить необходимость достаточного опыта как оперирующего хирурга, так и оператора камеры в знании лапароскопической анатомии брюшной полости и выполнение лапароскопических операций повышенной сложности (advanced laparoscopy), проводимых одновременно в ее разных квадрантах.
Обязательным условием выполнения лапароскопической операции является наличие опыта оперирующего хирурга завершения вмешательства в открытом варианте в случае конверсии.
Виды операций
В хирургии рака ободочной кишки следует выделять типовые операции, при которых границы резекции кишки и ее брыжейки (мезоколон) стандартизированы, и сегментарные резекции, при которых уровни пересечения кишки определяются оптимальным отступом от опухоли, а мезоколон удаляется в объеме, соответствующем расположению регионарных лимфоваскулярных ножек.
— нисходящая ободочная кишка в 10-15 см проксимальней опухоли по регионарному питающему сосуду.
Дистальная граница резекции:
— дистальная треть сигмовидной кишки на 10 см ниже опухоли.
Анастомоз: десцендоректальный анастомоз.
Оборудование и инструменты, необходимые для проведения операции
— Операционный стол с возможностью позицирования пациента в положение Тренделенбурга или Фовлера с наклоном вправо;
— предпочтительны упоры для ног c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях по типу Allen Stirrups, что позволяет обеспечить оптимальное расположение нижних конечностей пациента во время мобилизации толстой кишки и визуальный контроль промежности при трансанальном заведении циркулярного сшивающего степлерного аппарата;
— предпочтительно использование упоров под плечи или специального матраса по типу «beenbag» для предотвращения соскальзывания пациента во время поворотов и наклонов операционного стола;
— компрессионный госпитальный трикотаж;
— операционный лапароскоп с углом оптической оси 30°;
— 3 атравматических захватывающих зажима;
— лапароскопический биполярный коагулятор;
— лапароскопический аппарат для аспирации и ирригации;
— ранорасширительный набор для изоляции передней брюшной стенки при извлечении препарата;
— эндоскопический линейно-режущий сшивающий аппарат для пересечения кишки (60 или 75 мм, синие кассеты);
— циркулярный сшивающий аппарат для формирования анастомоза диаметром 28-33 мм;
— линейный сшивающий аппарат (в случае экстраперитонеального пересечения кишки).
Положение пациента на операционном столе на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны ногами на упорах c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях. Следует обратить внимание, чтобы бедра пациента располагались почти параллельно полу и не мешали движениям рук хирургов, правая рука пациента приводится к телу с помощью упоров или фиксируется пеленкой под телом (в случае необходимости и согласия анестезиологической бригады возможно приведение к телу обеих рук пациента). Использование специального матраса позволяет избежать «соскальзывания» пациента во время положения Тренделенбурга или других наклонов операционного стола.
Оперирующий хирург располагается справа от больного.
Расположение троакаров стандартизовано для данной операции. Троакар № 1 (для 30° HD-лапароскопа) вводится в нижней точке Калька. Способ установки троакара и формирование карбоксиперитонеума зависят от предпочтений оперирующего хирурга. Троакар № 2 12-мм вводится в правой подвздошной области на 2-4 см медиальней передней верхней подвздошной ости и используется правой рукой хирурга для манипуляций с хирургическими инструментами и эндоскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом, 5-мм троакары № 3 и № 4 используются для введения манипуляторов и располагаются на 10 см выше и несколько медиальнее троакара № 2 и в левой боковой области живота на уровне оптического порта соответственно. Следует учитывать, что расстояние между троакарами для комфортной работы и нивелирования конфликта инструментов должно быть не менее 8-10 см. Троакар № 5 может вводиться в правой подреберной области при необходимости мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки или для отведения удлиненной сигмовидной кишки при возникновении технических сложностей работы в стандартных условиях.
Критерием адекватности выполнения этого этапа операции является четкая визуализация связки Трейтца и проходящей здесь нижней брыжеечной вены, а также брюшного отдела аорты
Этапы стандартизованной операции:
2. Мобилизация нисходящей ободочной и сигмовидной кишки.
4. Пересечение кишки на уровне оральной и аборальной границ резекции.
5. Формирование анастомоза.
Начальным этапом рассекается брюшина над промонториумом и далее вдоль аорты до нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (2 рабочих инструмента вводятся через троакары № 2 и 3), используя коагуляционный крючок, ножницы или ультразвуковой диссектор. Предпочтительней использование монополярной коагуляции при рассечении брюшины, что позволяет избежать «склеивания» тканей и способствует пневмодиссекции эмбрионального слоя. На данном этапе ассистент с помощью зажима осуществляет тракцию нисходящей ободочной кишки в латеральном направлении. После рассечения брюшины возможно использование ультразвуковых ножниц с малой амплитудой диссекционных движений, ориентировка направления осуществляется по «воздушному» эмбриональному слою, который самостоятельно создается карбоксиперитонеумом.
Визуализируется НБА в месте отхождения от аорты и скелетизируется по окружности. Диссекция проходит по передней, боковым и задней поверхностям артерии до уровня отхождения левой ободочной артерии. Таким образом, поверхность НБА освобождается от клетчаточного покрова на протяжении, т. е. выполняется ее скелетизация на указанном уровне.
При выборе уровня лигирования нижней брыжеечной артерии следует соблюдать баланс между риском повреждения левого гипогастрального нерва (или верхнего гипогастрального его сплетения) и целесообразностью лимфодиссекции в области устья НБА с целью удаления апикальных лимфатических узлов (вариант D3-лимфодиссекции).
Варианты снижения риска повреждения левого гипогастрального нерва:
— четкая визуализация левого гипогастрального нерва при перевязке нижней брыжеечной артерии у аорты;
— перевязка нижней брыжеечной артерии на расстоянии 0,5-1,5 см от ее основания с (или без) отдельной лимфодиссекцией апикальных лимфоузлов.
Нижняя брыжеечная артерия клипируется. Стоит отметить, что ряд авторов используют при пересечении НБА современные электролигирующие устройства (биполярный коагулятор Liga Sure, ультразвуковые ножницы Harmonic Ace), однако, по нашему мнению, безопасность пациента является непременным и основным условием выполнения операции, и с этой точки зрения «лучше клипсы может быть только хорошая клипса». Возможно пересечение НБА лапароскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом. При тракции зажимом дистального участка пересеченной артерии диссекция проводится в рыхлом аваскулярном слое между фасцией Тольдта и фасцией, покрывающей мезоколон. В этом слое следует начинать мобилизацию нисходящей кишки. В результате такого технического приема гипогастральное сплетение остается интактным, лежащим на передней поверхности аорты.
Стоит отметить, что при локализации опухоли в дистальной трети нисходящей ободочной, в верхней и средней трети сигмовидной кишки возможно селективное лигирование левой ободочной артерии от места ее отхождения от НБА при сохранении адекватного объема лимфодиссекции, что будет продемонстрировано в видеоматериале.
2. Мобилизация нисходящей и сигмовидной ободочной кишки (начало 3:50, продолжение во время всей операции).
Наиболее важным моментом при мобилизации ободочной кишки является идентификация плоскости между брыжейкой ободочной кишки и ретроперитонеальным пространством. При правильной идентификации данной плоскости выделение мезоколон происходит практически бескровно в аваскулярном эмбриональном слое. Во время выполнения этого этапа ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки по направлению к передней брюшной стенке. В ходе этого этапа важно визуализировать под фасцией Тольдта левый мочеточник и гонадные сосуды слева, что предотвращает риск их повреждения. Возможно использование салфетки, уложенной в самом латеральном краю мобилизации над мочеточником и гонадными сосудами, как маркера для безопасной латерально-медиальной диссекции.
Заключительным моментом данного этапа является рассечение брюшины левого бокового канала от левой подвздошной области до нижнего полюса селезенки, при этом ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки медиально и вниз.
3. Этап мобилизации селезеночного угла (12:58).
Может быть выполнен первым этапом или перед пересечением кишки. Ряд авторов начинают операцию с этапа мобилизации селезеночного угла. Возможны как медиально-латеральный, так и латерально-медиальный доступы.
Мобилизация селезеночного угла наиболее технически сложный и наиболее опасный этап операции, ввиду непосредственной близости желудка, селезенки и поджелудочной железы, а также возможной деваскуляризации участка поперечной ободочной кишки, необходимого для анастомоза. На данном этапе следует приподнять головной конец операционного стола в положение Фовлера с прежним наклоном направо. Оперирующий хирург располагается справа или между ног пациента.
Рассекается желудочно-ободочная связка в средней трети ближе к поперечной ободочной кишке, что позволяет войти в полость сальниковой сумки. Мы предпочитаем отсекать большой сальник от левой половины поперечного отдела ободочной кишки монополярным крючком. Для этого хирург обеспечивает тракцию сальника кверху атравматичным зажимом, введенным через порт № 5, а ассистент осуществляет контртракцию за стенку ободочной кишки. Связка пересекается в направлении уровня нижнего полюса селезенки (эта точка позволяет «не потеряться»). Следует обратить внимание, что избыточная тракция за большой сальник может привести к разрыву капсулы селезенки в случае часто встречающегося рубцово-спаечного процесса в этой зоне. Необходимо проводить тракцию левой рукой к селезенке, а не от нее, чтобы избежать повреждения. Желудок отводится при этом в проксимальном направлении, чтобы не повредить его открывающуюся заднюю стенку. Если медиальный способ мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки не был осуществлен ранее, необходимо визуализировать поджелудочную железу, ориентируясь на нижний край которой, необходимо пересечь основание брыжейки поперечного отдела ободочной кишки, завершив тем самым этот этап операции. В ходе этого этапа становится видна поджелудочная железа, что важно, так как уровень рассечения брыжейки должен быть на несколько сантиметров каудальнее нижнего края поджелудочной железы. Это позволяет как сохранить коллатеральный артериальный кровоток, так и увеличить длину ободочной кишки для формирования анастомоза.
4. Пересечение кишки на уровне проксимальной и дистальной границ резекции (20:50).
Пересекается проксимально левая ветвь средней ободочной артерии рядом с нижним краем поджелудочной железы. Поперечная ободочная кишка может быть мобилизована до средней трети с сохранением основного ствола средней ободочной артерии и маргинальных артерий, последние из которых будут являться основным источником кровоснабжения. Собственно селезеночный угол может быть пересечен в медиально-латеральном направлении, при этом четко определяются границы нижнего полюса селезенки и поджелудочная железа. Но чаще пересечение проксимального края резекции выполняется экстракорпорально после извлечения препарата.
Пересечение дистального края резекции на уровне ректосигмоидного отдела производится 12-мм эндоскопическим линейно-режущим степлером (аппарат вводится через троакар № 3). Следует отметить, что расположение линейно-режущего сшивающего аппарата должно быть перпендикулярно оси пересекаемой кишки, а не под углом, с целью избежания ишемизированных зон и предупреждения риска несостоятельности анастомоза.
5. Формирование анастомоза (28:06).
Препарат извлекается через расширенный в поперечном направлении супраумбиликальный доступ. Возможно выполнение доступа по Пфаненнштилю и экстракция препарата над лобком. При любом варианте экстракорпорального этапа предпочтительно использование специализированных ранорасширительных и отграничивающих края раны устройств, что снижает инфекционную и опухолевую контаминацию при извлечении препарата из брюшной полости.
Наиболее часто используется следующий вариант формирования анастомоза конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом. В месте проксимального пересечения ободочной кишки формируется кисетный шов, через который в просвет кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата. У производителей медицинского оборудования имеются специальные зажимы, позволяющие упростить и ускорить формирование кисетного шва. Для оценки адекватного кровотока анастомозируемой низводимой кишки используется прямой способ с помощью пересечения подвеска и оценки кровотечения. Затем кишка погружается в брюшную полость и расширенная троакарная рана (или минилапаротомная) ушивается. Далее формируется анастомоз. Трансанально вводится циркулярный степлер для формирования анастомоза, оператор с помощью зажима подводит кишку с головкой циркулярного сшивающего аппарата к степлеру, расположенному в культе прямой кишки, и формируется механический анастомоз по стандартной методике. При использовании доступа по Пфанненштилю у худощавого пациента возможно формирование анастомоза без ушивания раны и под визуальным контролем через рану.
В некоторых случаях возможно формирование кисетного шва на культе прямой кишки с введенным трансанально степлером и затем формированием анастомоза.
После формирования анастомоза проводится «воздушная проба» («велосипедная проба», «пузырьковая проба») для оценки его механической герметичности. С этой целью с помощью лапароскопического ирригатора в полость малого таза вводится физиологический раствор, низведенная кишка пережимается лапароскопическим зажимом на 5-10 см проксимальней анастомоза для предотвращения пневматизации вышележащих отделов толстой кишки. Кишка погружается под поверхность жидкости. Трансанально заводится дренажная трубка и в просвет кишки шприцом Жане аккуратно нагнетается воздух. При отсутствии пузырьков воздуха из зоны анастомоза проба считается отрицательной и производится удаление жидкости из полости малого таза. При положительной пробе возможно лапароскопическое ушивание скомпроментированной зоны с помощью отдельных узловых швов. При сомнительном результате и/или большой зоне дефекта анастомоза, возможно реанастомозирование и/или формирование превентивной лапароскопической колостомы или илеостомы.
Во всемирной структуре онкозаболеваний, рак толстого кишечника – вышел на третье место, а в США и некоторых странах Европы – и на второе. Частота заболеваемости раком слепой и ободочной кишок составляет 11 человек среди мужчин, и 9 человек среди женщин, на 100 тысяч взрослого населения.
