что такое кросс матч

Что такое кросс матч

3.3. Кросс-матч-серология

Определение специфического кросс-матча сопровождает клиническую трансплантацию почки с момента рутинной реализации этой операции и до сих пор. Специфический положительный кросс-матч, определяемый по отношению к периферическим лимфоцитам или клеткам лимфатических узлов, всегда считался прямым противопоказанием к операции, поскольку, как правило, сопровождается острым отторжением трансплантата, нередко в хоДе операции (см. 3.2.1). Неспецифический положительный кросс-матч является важнейшей характеристикой исходного иммунологического статуса реципиента, которая обязательно включается в «лист ожидания» (см. главу 5). Он не является противопоказанием к трансплантации, однако пациенты, «насыщенные» HLA-антителами, требуют определенной тактики лечения в послеоперационном периоде.

3.3.1. Постановка кросс-матч-реакции

Раскапывание клеток и сыворотки при реализации неспецифического кросс-матча

— размороженную после хранения сыворотку реципиентов раскапывают (1μl) в планшеты, где уже имеются тест-клетки; для учета эффекта антикомплементарности или эффекта «прозоны» сыворотки раститровывают, разводя инактивированной АВ-сывороткой, и используют разведения 1:1, 1:2 и 1:4;

3.3.2. Респондеры и нереспондеры. Понятие о коэффициенте серопозитивности

Антитела к антигенам большого комплекса гистосовместимости человека не являются натуральными; они образуются в ответ на различные иммунизирующие воздействия, с которыми организм встречается в процессе жизнедеятельности.

Аналогичным образом были исследованы сыворотки будущих реципиентов-мужчин, иммунизированных многочисленными гемо-трансфузиями. Скринирование сывороток было проведено на панели криоконсервированных лимфоцитов от 20 здоровых неродственных лиц, подобранных специально на содержание антигенов сублокусов HLA-A,B,C. Сыворотка рассматривалась как не содержащая антител, если была активной не более чем в 5% клеточных образцов «криоконсервированной» панели. Результаты исследования представлены в табл. 37.

Таким образом, около 60% индивидуумов являются нереспондерами по отношению к сенсибилизации HLA-А,В,С-антигенами, не отвечая на иммунизацию посредством беременности или гемотрансфузий.

Коэффициент серопозитивности выражают в процентах или долях единицы; при КС = 0,05 сыворотка рассматривается как серонегативная.

Материалы, изложенные в разделах 3.2 и 3.3, дают возможность обосновать следующие практические положения:

— Т-позитивный кросс-матч, как специфический, так и неспецифический, является обстоятельством, отягощающим почечный прогноз; при этом специфический Т-позитивный кросс-матч есть абсолютное противопоказание к операции;

— наличие В-антител (В-позитивный кросс-матч, специфический л неспецифический) не отягощает прогноза аллогенного трансплантата (см. табл. 35) и пересадка в этом случае может быть произведена;

— для рутинной работы необязательно вводить какой-либо новый тип кросс-матча, кроме Т-клеточного, выполняемого на ЛПК;

Источник

Трансплантация почки от живого донора

Трансплантация почки — хирургическая операция, заключающаяся в пересадке в тело человека (реципиента) почки, полученной от другого человека (донора).

Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) — финальный этап течения хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с ТХПН для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5–2 раза по сравнению с другими вариантами ЗПТ), её качества. Принципиально возможно проводить трансплантацию почки как от донора с мёртвым мозгом, так и от живого донора. Так называемая «живая трансплантация» около 10% результативнее, чем трансплантация от мёртвых доноров. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает.

Противопоказания

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации почки относятся следующие.

В настоящее время сахарный диабет (приведший к диабетической нефропатии и терминальному поражению почек) как противопоказание к трансплантации больше не рассматривается. Пациенты с диабетом имеют несколько более низкий процент выживаемости трансплантата, что однако при современном лечении удается все более улучшать этот результат.

Предтрансплантационная оценка состояния

До операции необходимо провести все необходимые обследования, чтобы подтвердить необходимость операции, определить операционный риск и минимизировать его. Врач-нефролог проводит эти обследования совместно с центром трансплантации. К этому также относится доверительный разговор с врачом-нефрологом и психологические консультации. Успех пересадки органа заключается не только в операции, которая длится сегодня около 2 часов, но и ещё в очень интенсивной подготовке пациента и донора, и, кроме того, в высококвалифицированном долговременном наблюдении нефрологов и урологов после операции.

В Сингапуре почечный трансплантат для иностранных пациентов может быть получен только у живых доноров, родственных или имеющих эмоциональную связь с реципиентом. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 (некоторые центры выполняют трансплантацию без учёта групповой принадлежности), аллелей HLA (как правило, А, В, Dr), примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С).

В отделении трансплантации почки выполняют анализ крови для определения Вашего тканевого типа и подбора, в последующем с учетом этого типа — подходящей донорской почки. Типирование тканей состоит из исследований крови, показывающих в крови белки, которые называются антигенами. Набор антигенов наследуется от каждого из родителей и присутствует во всех клетках организма.

Предтрансплантационная оценка состояния также включает в себя такие исследования, которые позволяют выявить заболевания, требующие специального лечения перед пересадкой. Обычные исследования включают:

Дополнительных хирургических вмешательств до трансплантации почки могут потребовать следующие заболевания:

Когда Вы вызваны для операции, Вам необходимо не принимать пищу и воду. Предпочтительно в домашних условиях выкупаться и побрить волосы в зоне операционного поля.

Ход операции

Операция производится одновременно у донора и реципиента двумя бригадами хирургов. У донора производят уретеронефрэктомию. При этом следует тщательно выделить сосудистую ножку и пересекать ее как можно ближе к магистральным сосудам. Мочеточник выделяют на протяжении 15–20 см.

В это время у реципиента подготавливают место для имплантации почки. С этой целью выделяют подчревную артерию и пересекают. Дистальный конец ее перевязывают, а проксимальный оставляют для наложения анастомоза с почечной артерией. Тщательно выделяют соответствующую область мочевого пузыря для имплантации мочеточника пересаженной почки.

После этого у донора перевязывают и пересекают сосудистую ножку, почку вместе с мочеточником удаляют и погружают в холодный физиологический раствор. В течение 3–4 мин. специальная бригада проводит перфузию почки через почечную артерию раствором, содержащим полиглюкин, гепарин и новокаин при температуре 4°С.

После этого приступают к имплантации почки. Накладывают артериальный анастомоз конец в конец между почечной и внутренней подчревной артерией. Почечную вену сшивают с наружной подвздошной веной по типу анастомоза конец в бок. Далее производят декапсуляцию почки, и конец мочеточника пересаженной почки имплантируют в мочевой пузырь по одному из описанных ниже методов. К области сосудистых анастомозов и к мочевому пузырю подводят резиновые выпускники и рану зашивают.

Непрерывность мочевыводящих путей можно восстановить и путем анастомозирования мочеточников между собой.

Максимальная функция пересаженной почки достигается через 5–10 дней после операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

К ним относятся кровотечение, несостоятельность анастомоза мочеточника с мочевым пузырем и образование мочевых свищей, инфицирование раны и ложа почки. Могут возникнуть и такие осложнения, как острая недостаточность трансплантата, реакция отторжения трансплантата, и осложнения, связанные с применени ем иммунодепрессивной терапии.

Временное отсутствие функции трансплантата наблюдается у 10–15% реципиентов. Оно обычно обусловлено развитием грубой дистрофии или некроза эпителия извитых канальцев пересаженной почки вследствие ише мии и гипоксии ее до и во время взятия или последующего хранения до мо мента пересадки. В результате у больного развивается олигурия или анурия. Функция трансплантированной почки обычно восстанавливается в течение 2-й недели. Для удаления азотистых продуктов обмена в течение этого пе риода больному проводят гемодиализ. Причиной олигурии и анурии может быть также тромбоз сосудистых анастомозов, обструкция мочеточника, сдавление пересаженной почки мочевым затеком.

Реакция отторжения трансплантата оказывает большое влияние на клиническое течение в послеоперационном периоде.

Сверхострое отторжение наступает через несколько минут или часов после трансплантации. Почка приобретает синюшный цвет, кровообращение в ней прекращается, моча перестает выделяться, почка погибает. Гистологически обнаруживают распространенное отложение фибрина и тромбоцитов в сосудах, скопление в клубочках и перитубулярных сосудах нейтрофилов, тромбоцитов, эритроцитов и фибрина. Сверхострое отторжение не поддается лечению иммунодепрессантами.

Острый криз отторжения обычно возникает с 4-го дня после трансплантации и может возникать повторно в течение нескольких месяцев и даже нескольких лет. При гистологическом исследовании выявляют интерстициальный нефрит. В трансплантате обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию (иммунокомпетентные клетки реципиента) паренхимы, отек ткани. В связи с отеком почка увеличивается вплоть до надрыва капсулы и паренхимы с последующим кровотечением. В области пересаженной почки появляется локальная болезненность, повышается температура тела, развивается слабость, стойкая гипертензия. Появляется олигурия, нарастает азотемия (повышается креатинин и мочевина крови). Эти симптомы редко выявляются у реципиентов, получающих циклоспорин. У реципиентов, полу чавших циклоспорин А, не наблюдается набухания пересаженной почки, не повышается температура и лишь олигурия или анурия свидетельствует о реакции отторжения, которая может быть подтверждена изучением перфузии почки радиоизотопным методом. Для уточнения диагноза производят биопсию почки. При ультразвуковом исследовании обнаруживается увеличение размеров пересаженной почки, толщины ее коркового слоя.

Гистологическое исследование в раннем периоде позволяет выявить прилипание лимфоцитов к эндотелию перитубулярных капилляров и венул. Значительное скопление их приводит к разрыву этих сосудов, некрозу из витых канальцев и интерстициальным инфильтратам. Клеточные инфильтраты образованы мелкими лимфоцитами. Позднее в инфильтрате появляются крупные лимфоциты и макрофаги. Если процесс отторжения приближается к необратимому, наблюдается набухание интимы и очаговый фибриноидный некроз медиа, заканчивающийся пролиферацией эндотелиальных клеток и облитерацией просвета мелких артерий фибрином, тромбоцитами, лимфоидными клетками. Для уточнения диагноза острого отторжения про изводят транскутанную биопсию почки. Как только установлен диагноз, немедленно приступают к лечению иммунодепрессантами (стероидные гормоны, ОКТЗ, антилимфоцитарная сыворотка и др.).

В случае правильного лечения интерстициальный нефрит пересаженной почки полностью исчезает. Однако если лечение начато поздно или доза иммунодепрессантных препаратов неадекватна, то острая реакция отторжения может привести к необратимым изменениям в трансплантированной почке, ее гибели и отторжению.

Хроническая реакция отторжения начинается спустя 3–4 недели после операции трансплантации. Причиной ее является распространенное облитерирующее поражение сосудов почки. Вследствие резкого сужения просвета сосудов нарушается кровоснабжение пересаженной почки, уменьшается клубочковая фильтрация, нарастает азотемия. Хроническая сосудистая реакция отторжения трансплантата является наиболее частой причиной утраты функции пересаженной почки. Усиление иммунодепрессивной терапии обычно малоэффективно, постепенно почка погибает, возникает необходимость в ее удалении, переводе больного на гемодиализ и в повторной пересадке почки. Некоторым больным пересадку почки приходится повторять несколько раз.

Осложнения иммунодепрессивного лечения

Основой успешного исхода пересадки почки, помимо соблюдения принципов гистосовместимости и хирургической техники, является иммунодепрессивная терапия. Угнетая иммунную защитную реакцию организма против пересаженного органа, иммунодепрессивная терапия одновременно угнетает механизмы защиты против инфекции. Инфекционные осложнения (чаще в мочевых путях и в ране) на­блюдаются почти у 90% реципиентов. Они сравнительно легко поддаются лечению антибактериальными препаратами. Наиболее опасно нагноение в ложе трансплантированной почки вблизи крупных сосудов в связи с угрозой массивного кровотечения и развития сепсиса. Поэтому необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики не только во время операции, но и на протяжении всего послеоперационного периода при ухо де за больным (смене повязок, катетеров, дренажей и т. п.). Профилактическое введение антибиотиков малообоснованно, их необходимо вводить при появлении ранних признаков инфекции.

Наряду с банальной хирургической инфекцией для больного опасны также вирусная, особенно цитомегаловирусная, инфекция и вирусы, вызывающие герпес. Цитомегаловирусная инфекция может быть внесена в организм реципиента вместе с трансплантированной почкой. Течение этого вида инфекции обычно очень тяжелое, угрожающее жизни пациента. При появлении первых признаков заболевания необходимо уменьшить иммунодепрессивную терапию, ввести цитомегаловирусный гипериммунный глобулин.

Побочное действие стероидной терапии общеизвестно. Обычно оно проявляется синдромом Иценко-Кушинга, медикаментозными угрями, эрозиями, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленном периоде у 5–10% реципиентов может развиться некроз головки бедренной кости, катаракта. При некрозе головки бедренной кости возникает необходимость ее резекции с протезированием одного или обоих та зобедренных суставов. Побочное действие цитостатических препаратов (азатиоприн и др.) проявляется резким угнетением костномозгового кро ветворения (лейкопения, тромбоцитопения) и угнетением эритропоэза. Поэтому при проведении цитостатической терапии необходимо постоян но контролировать состояние кроветворной системы и регулировать в со ответствии с этим дозировку препаратов. При длительной терапии азатиоприном наблюдается развитие злокачественных опухолей, особенно лимфомы.

В случае передозировки циклоспорина может проявиться его нефротоксическое действие с соответствующим нарушением функции почек, гепатотоксическое действие, ведущее к повышению билирубина и трансаминаз крови. Другие побочные действия циклоспорина (тремор, гирсутизм, гипер плазия десен) сравнительно незначительны. Дискутируется вопрос о возможном повышении риска развития опухолей у лиц, длительно принимавших циклоспорин А.

В отдаленном после операции трансплантации периоде у ряда больных развивается артериальная гипертензия. Она может быть связана с первичным заболеванием почек пациента, существовавшим до пересадки. В этих случаях при неэффективности консервативной терапии приходится осу ществлять двустороннюю нефрэктомию. Артериальная гипертензия может развиться также вследствие стеноза почечной артерии (реноваскулярная гипертензия). При хронической сосудистой реакции отторжения транс плантата или при поражении клубочков почки эффективна терапия совре менными антигипертензивными препаратами. Известно, что артериаль ная гипертензия является главным фактором риска возникновения хрони ческой ишемической болезни сердца, которая в позднем послетрансплантационном периоде становится наиболее частым заболеванием и причи ной смерти.

Успех пересадки почек зависит от иммунологической гистосовместимости. Трансплантаты, взятые от живых доноров (близких родственников), хорошо функционируют у 90–95% пациентов в течение 1 года и у 85–90% в течение 2 лет. Трансплантаты от трупов с мозговой смертью, пересаженные в ведущих центрах трансплантации, хорошо функционируют у 70% в течение первого года и у 60% на протяжении более 4 лет. Известны сроки выживания больных с пересаженными почками более 20 лет.

Источник

Селекция пары донор- реципиент

В связи с тем, что клетки донора несут на своей поверхности антигены, которые отличаются от антигенов реципиента, иммунная система последнего развивает иммунный ответ на трансплантат. В результате формируется реакция отторжения трансплантата.

Способом, который в большей или меньшей мере уменьшает реакцию отторжения, является селекция (подбор) пары донор–реципиент по антигенам гистосовместимости, которые у человека объединены в систему HLA (Human leucocyte antigens). Они также получили название трансплантационных антигенов (см. соответствующий раздел). В практике трансплантационной иммунологии в Украине типирование. т.е. определение фенотипа HLA донора и реципиента, проводится чаще всего по антигенам локусов А, В, С, DR. На практике необходимо узнать, насколько донор отличается от реципиента по системе HLA. Селекция и предполагает подбор наиболее совместимых донора и реципиента.

Для оценки степени гистосовместимости был предложен индекс гистосовместимости. При одном идентичном у реципиента и донора антигене системы HLA индекс гистосовместимости составляет 25%, при двух 50%, при трех – 75%, при четырех – 100%. При этом оценивают степень гистосовместимости по антигенам так называемых классических локусов HLA.

Некоторые антигены системы HLA подобны по строению (последовательность аминокислотных остатков имеет определенную степень гомологии). Наличие таких подобных антигенов у донора может повысить степень гистосовместимости.

Существует несколько групп, подобных по строению HLA-антигенов, которые получили название перекрестно реагирующих:

Основываясь на этих особенностях HLA, можно улучшить результаты подбора донорского трансплантата по HLA. Установлено, что наличие у донора антигенов системы HLA с сильными перекрестными реакциями повышает индекс гистосовместимости на 20%, с менее сильными – на 10%.

Собственно селекция преследует подбор такой пары донор – реципиент, в которой донор наименьшим образом отличается от реципиента по антигенам системы HLA.

С целью выявления HLA-фенотипа проводится типирование лимфоцитов периферической крови донора и реципиента.

Для типирования лимфоцитов по антигенам I класса (HLA-A, В, С) используют лимфоцитотоксический тест в микромодификации Пауля Терасаки. Ингредиентами являются анти-HLA активные сыворотки, которые составляют типирующую панель, лимфоциты периферической крови субъекта, нормальная кроличья сыворотка (в качестве источника комплемента).

Для выявления антигенов класса II (HLA – DR, DP, DQ) используют пролонгированный лимфоцитотоксический тест с суспензией клеток, обогащенных В-лимфоцитами, на поверхности которых представлены эти антигены. Как известно, в периферической крови человека содержится всего 5-20% В-клеток, чего для выполнения теста недостаточно. Существует метод получения суспензии лимфоцитов, обогащенной В-клетками, который основан на свойстве В-лимфоцитов прикрепляться к волокнам синтетической ваты.

Предсуществующие антитела. Согласно общеизвестному правилу, пересадка аллогенного органа категорически запрещена при наличии у реципиента предсуществующих антител к антигенам системы HLA донора. Предсуществующие антитела продуцируются вследствие сенсибилизации реципиента антигенами лимфоцитов периферической крови. Вообще предсуществую-щие антитела можно выявить приблизительно у трети человеческой популяции как результат переливания крови либо беременности. По своему действию они в основном являются лимфоцитотоксическими антителами.

Предсуществующие антитела, специфические к лимфоцитам конкретного донора, выявляют в обычном лимфоцитотоксическом тесте (лимфоциты донора и сыворотка реципиента). Реакция в таком исполнении получила название перекрестной пробы, или cross-match (кросс матч). Предсуществующие антитела являются фактором риска сверх острого (и в какой-то мере, острого) отторжения трансплантата и учитываются как негативный прогностический показатель.

Активность предсуществующих антител в перекрестной пробе обозначается цитотоксиче-ским индексом, %. Традиционно учитывается цитотоксический индекс > 5%, что означает 5 погибших лимфоцитов на 100 лимфоцитов в поле зрения.

Выявление неспецифической цитотоксичности (т. е. цитотоксичности не к лимфоцитам донора, а к набору лимфоцитов от разных лиц) не является прямым противопоказанием к пересадке, однако учитывается как негативный прогностический признак и требует тщательного наблюдения за реципиентом после трансплантации. Высокий процент положительных проб (более 25%) свидетельствует о массивной сенсибилизации потенциального реципиента. В данном случае следуют общеизвестному правилу: реципиенту с широким спектром предсуществующих антител необходимо подыскать такого донора, к лимфоцитам которого у данного реципиента не выявлялись бы специфические предсуществующие антитела. При этом степень гистосовместимости по HLA между донором и реципиентом можно не учитывать. Это следует понимать так. что несовместимость пары донор – реципиент в данном случае менее опасна, чем риск сверхострого криза отторжения, обусловленного высоким уровнем предсуществующих антител.

Таким образом, селекция пары донор-реципиент, кроме подбора по HLA-антигенам, предусматривает определение степени специфической и неспецифической пресенсибилизации реципиента к антигенам системы HLA донора.

Однако, возможны (и нередко) случаи отторжения трансплантата при отрицательной кросс матч, и, наоборот, при положительной кросс матч не всегда развивается острое отторжение трансплантата.

Первое исключение можно объяснить следующим обстоятельством:

Второе исключение, т. е. положительные результаты пересадки аллогенного органа при положительной кросс матч, можно объяснить существованием двух видов предсуществующих антител; против молекул I класса (антигенов HLA-A, В, С) и II класса (антигенов HLA-DR, DP, DQ). Как известно, молекулы I класса системы HLA экспрессированы на всех клетках организма, следовательно и в аллотрансплантате, в том числе на так называемых лейкоцитах-пассажирах донорского происхождения. Высокие титры предсуществующих антител к HLA-A, В, С детерминантам всегда осуществляют цитотоксиче-ский эффект по механизму комплементзависимого лизиса, т. е. такие предсуществующие антитела агрессивны и разрушают трансплантат. Обычно они определяются при температуре 37°С в лимфоцитотоксическом тесте с Т-лимфоцитами, на которых представлены молекулы I класса, и называются тепловыми анти-Т-антителами.

Антитела, направленные против молекул II класса главного комплекса гистосовместимости, не являются цитотоксическими. Их рассматривают как блокирующие антитела, которые экранируют (покрывают) DR-антигены на клетках трансплантата, предотвращая иммунологическое распознавание. Эти предсуществующие антитела определяются при температуре 8-10 °С в лимфоцитотоксическом тесте с В-лимфоцитами, на которых представлены молекулы II класса системы HLA и называются Холодовыми анти-В-антителами.

Таким образом, перекрестную пробу необходимо проводить параллельно со взвесями лимфоцитов, обогащенных Т- и В-клетками при разных температурах согласно двум видам предсуще-ствующих антител: Холодовых и тепловых. Следует еще раз подчеркнуть, что именно холодовые анти-В-антитела, которые направлены к DR-антигенам, обеспечивают феномен усиления выживания трансплантата, характеризующийся большей продолжительностью выживания пересаженного органа. Тепловые же анти-Т-антитела направлены к HLA-A, В, С антигенам и оказывают на клетки трансплантата цитотоксический эффект, приводя к сверхострому отторжению.

Для более тщательной селекции пары донор – реципиент необходимо выявить пресенсиби-лизацию реципиента к антигенам донора, которые не относятся к HLA-системе, в особенности к антигенам клеток эндотелия сосудов. Наличие у реципиента антиэндотелиальных антител часто является причиной сверхострого либо ускоренного криза отторжения. Именно поэтому целесообразно выявление таких антител до пересадки. Для этой цели используется специальная панель типирующих сывороток. Опасность, связанная с наличием антител против эндотелия сосудов аллогенной почки, обусловлена тем, что антигены сосудистого эндотелия, которые не относятся к HLA-системе, специфичны, высокоиммуногенны и способны индуцировать реакцию отторжения.

В рамках селекции пары донор – реципиент также исследуют исходный иммунный статус реципиента, который, как правило, влияет на течение посттрансплантационного периода. Для полной характеристики исходного иммунного статуса в обязательном порядке проводится иммунограмма. Из показателей системного иммунитета существенное значение имеет абсолютное количество Т-хелперов и Т-супрессоров/киллеров, а также их количественное соотношение – показатель ИРИ (иммуно-регуляторный индекс).

Итак, для селекции пары донор-реципиент необходимо определить:

Источник