что такое контралатеральная гомонимная гемианопсия
Гемианопсия
Повреждения, вызывающие гемианопсию, локализуются в головном мозге, а не в глазах. Поэтому такая патология – это не столько офтальмологическая проблема, сколько неврологическая.
Причины гемиопии
Причинами гемианопсий могут быть нарушение кровообращения головного мозга, внутричерепные опухоли, абсцессы, ранения черепа, менингоэнцефалит, базальньй менингит, аневризмы артерий основания мозга.
Как проявляется гемианопсия?
Если поражение выражено незначительно, то жалобы у пациента отсутствуют. При этом патология выявляется во время планового осмотра у офтальмолога.
Но обычно пациента беспокоит временная слепота, которая возникает при выпадении полей зрения. При этом нарушается качество жизни пациента, так как теряется способность смотреть телевизор, читать и даже ориентироваться в пространстве. Выраженность симптомов обычно различается в зависимости от тяжести протекающей патологии. В области глазного дна при обследовании нередко выявляют атрофию зрительных нервов, которая возникает вследствие травмирования хиазмы.
Диагностика
Диагноз гемианопсия может быть поставлен только после изучения состояния трёх важных элементов: острота зрения, офтальмоскопия, поля зрения.
Первые два элемента не всегда могут указывать на наличие именно этого заболевания. Исследуя офтальмологическую картину, специалист может и не заметить патологических изменений, так как в начале своего течения болезнь может не влиять на состояние глазного дна. Видимые офтальмологу деструктивные изменения зрительных путей, в среднем, проявляются только через год.
На остроту зрения начальные стадии болезни, как правило, не влияют. Но при отсутствии лечения и переходе гомонимной гемианопсии в более поздние стадии, зрение может заметно ухудшиться из-за развития вторичных атрофий, поражающих большие участки зрительных нервов.
Более достоверным признаком принято считать гемианопсическую реакцию зрачков на свет. Но оно будет объективна только в том случае, если очаг патологии прерывает дугу зрачкового рефлекса (трактусовая гемианопсия). В случае расположения очага выше дуги данный симптом никак себя не проявит.
Изучение состояния полей зрения — основной симптом, на основе которого ставится диагноз гемианопсия. Для их определения используется такой тест, как периметрия, в основе которого лежит использования прибора периметра. Более точные результаты дает компьютерная периметрия, которая заключается в применения автоматизированных приборов.
При выявлении у пациента гомонимной или гетеронимной гемианопсии следующим этапом является определение ее разновидности и точной причины ее появления. Для этого применяются такие методы, как: УЗИ головного мозга, компьютерная томография, каротидная ангиография, магнитно-резонансная томография, рентгенография. Для определения наличия новообразований огромное значение имеют эндокринные патологии, для выявления которых проводят ряд анализов на уровень тех или иных гормонов.
Методы лечения гемианопсии
Под лечением гемианопсии подразумевается полное устранение главных причин, по которым было вызвано развитие этого заболевания. Для этого к лечению могут привлекаться другие специалисты – травматологи, невропатологи, нейрохирурги, онкологи, эндокринологи.
Если нарушение вызвано опухолью, врачами оценивается возможность проведения операции по ее удалению и последующему проведению химиотерапии. Если окажется, что опухоль доброкачественная, не растет и не угрожает жизни больного, специалисты могут посчитать риски, связанные с проведением операции, неоправданными и направить усилия на сохранение оставшегося зрения, его коррекцию, адаптацию пациента к новой реальности.
После устранения первопричины для возвращения пациенту полноценного зрения могут применяться различные компьютерные методики, специальные зарядки для глаз и т. п. Медикаментозному лечению гемианопсия практически не подлежит – врач может назначить лишь общеукрепляющие препараты и витамины, повышающие остроту зрения.
Что такое контралатеральная гомонимная гемианопсия
Гомонимные дефекты встречаются значительно чаще и включают гомонимные гемианопсии, гомонимные квадрианопсии и гомонимные горизонтальные гемианопсии. Они всегда связаны с ретрохиазмальным поражением в области зрительного тракта (т.е. латерального коленчатого тела) или ретрогеникулярной зрительной лучистости либо самой зрительной коры. Выше уже было сказано, что дефект полей зрения на обоих глазах практически не бывает полностью идентичным. Ниже будут упомянуты некоторые топические особенности:
• Гомонимная квадрианопсия: при частичном поражении ретрохиазмальных зрительных путей бывают затронуты лишь отдельные части контралатеральных полей зрения, что приводит к относительно заметной для пациента гомонимной квадрантной анопсии. Из материалов, представленных на рисунке, можно понять, почему поражение гомоннмных верхних квадрантов указывает на патологический процесс в височной доле — особенно в области кпереди от верхушки височного рога (так называемая петля Мейера) или базальной части теменно-затылочной области.
Поражение гомонимных нижних квадрантов характерно для нарушения функции волокон, проходящих в направлении зрительной лучистости, в теменной доле и краниальных отделах затылочной доли. Таким же образом проводится топическая диагностика и других нарушений. Гомонимная вертикальная гемианопсия. Необходимо обращать внимание на следующие особенности:
— При патологических процессах в области зрительной лучистости макула чаще всего остается интактной. Центральное зрение в этом случае сохранено, и гемианопсия не создает значительного функционального дефекта, так что пациент, например, может свободно читать. Однако из-за гемианопсии пациент все время попадает в неприятные ситуации (например, ударяется о дверной косяк). Макула вовлекается в процесс при поражении зрительного тракта (за редкими исключениями) и шпорной борозды.
— Двустороннее поражение полюсов затылочных долей может приводить к двусторонней центральной скотоме.
— Дефекты полей зрения, вызванные поражением коры головного мозга, нередко сопровождаются нарушением цветового восприятия: например, пациент все видит серым (ахроматопсия) или в измененном цвете (метахроматопсия).
— Синдром зрительного игнорирования половины пространства не является истинным дефектом полей зрения. При повреждении теменной области (чаще правой, чем левой) наряду с другими симптомами игнорирования (сенсорное игнорирование) пациент не замечает ничего происходящего в пораженной (левой) половине поля зрения. Это можно определить с помощью одновременного движения пальцев врача в обеих половинах поля зрения.
— Если в пораженной половине поля зрения пациент не воспринимает неподвижные предметы, но замечает движение, речь наст о феномене Ридлоха. Он является прогностически благоприятным признаком.
Гомонимная горизонтальная (альтитудинальная) гемианопсия представляет собой двусторонний дефект нижних или верхних полей зрения. Она наблюдается очень редко и почти всегда свидетельствует об изолированном двустороннем поражении затылочной доли выше (горизонтальная нижняя гемианопсия) или ниже (горизонтальная верхняя гемианопсия) шпорной борозды. Последняя наблюдается несколько чаше, так как нижняя часть шпорной борозды не так хорошо обеспечивается коллатеральным кровотоком. Этиологическим фактором в большинстве случаев служит сосудистый патологический процесс, в том числе мигрень.
Реже подобные симптомы наблюдаются при поражении зрительного перекреста.
Монокулярные и бинокулярные поля зрения пациента с врожденной полной левосторонней гомонимной гемианопсией и экзотропией.
На первых двух диаграммах показаны монокулярные поля зрения левого и правого глаза.
На третьей схеме приведено бинокулярное поле зрения при фиксации левым глазом, а на четвертой—бинокулярное поле зрения при фиксации правым глазом.
Закрашенная зона обозначает область перекрывания монокулярных полей зрения.
Обратите внимание, что поле зрения при фиксации правым глазом шире, чем при фиксации левым глазом.
Зрительный путь и его расстройства
Содержание
Зрительный путь
Зрительные расстройства у человека могут возникать в результате поражения следующих анатомических образований:
Участки поражения
Дефекты поля зрения
Схематическое изображение
Поражения сетчатки вызывают возникновение дугообразных скотом (очаговых выпадений полей зрения), определяемых в виде островков выпадения поля зрения, которые бывают направлены в сторону слепого пятна или происходят из него. Дугообразные дефекты (поражение пучка нервных волокон) имеют отчётливую границу по горизонтальной средней линии, и при ее обширных размерах приводят к выпадению половины поля зрения. Повреждение папилломакулярного пучка, обеспечивающего центральную фиксацию, приводит к появлению центральной (поражение точки фиксации взора) или центроцекальной (поражение точки фиксации взора и слепого пятна) скотомы. При поражении жёлтого пятна центральная скотома незначительного размера часто приводит к нарушению зрения, зрительного восприятия, характеризующемуся искажением формы и размеров видимых предметов, особенно прямых линий (метаморфопсия), что отличает поражение жёлтого пятна от повреждения зрительного нерва.
Центроцекальная скотома является частым специфическим признаком поражения зрительного нерва, причинами которого могут быть как внутренние (демиелинизирующие, инфильтрирующие, дегенеративные процессы), так и внешние компрессионные (аневризмы, опухоль) факторы. Токсические воздействия (метилового спирта, хинина, некоторых транквилизаторов фенотиазинового ряда) и нарушения питания (табачно-алкогольная слепота) приводят к образованию относительно симметричных двусторонних центральных или центроцекальных скотом. Прогрессирующее генерализованное сужение периферических изоптер с относительной сохранностью центрального зрения может быть следствием кольцевидной компрессии опухолью, как, например, при менингиоме оболочки зрительного нерва. Спиралевидное сужение или трубочное зрение неорганического происхождения (при истерии, симуляции) сохраняются при исследовании зрения с любого расстояния. В случае органических поражений наружный диаметр дефекта полей зрения будет увеличиваться с ростом расстояния между глазом и исследуемым объектом.
Дефект поля зрения, локализующийся в одной половине поля зрения каждого глаза, называют гемианопсией. При этом имеется чёткая граница по вертикальной линии.
Битемпоральная гемианопсия указывает на поражение перекрещивающихся волокон носовой части сетчатки в области зрительного перекрёста, обычно вследствие компрессии хиазмы (при опухоли гипофиза, краниофарингиоме, менингиоме диафрагмы турецкого седла, супраселлярной аневризме артерий виллизиева круга).
Гомонимная гемианопсия (выпадение левых или правых половин полей зрения) возникает при поражении зрительного пути выше перекрёста и в случае полной гемианопсии не позволяет определить точную локализацию. Неполная гомонимная гемианопсия более конкретно указывает на возможное место поражения:
Для поражений зрительного тракта характерно развитие асимметричной гомонимной гемианопсии. Хронические повреждения тракта сопровождаются нарушением афферентной реакции зрачка на свет и поперечной атрофией зрительного нерва на противоположной стороне.
В случае поражений зрительного пути выше латерального коленчатого тела зрачковые рефлексы сохраняются.
Нервные волокна из нижних квадрантов сетчатки проецируются в височную долю, поэтому поражение этой доли может вызывать гомонимную верхнеквадрантную гемианопсию. Поражения теменных долей больше сказываются на нижних квадрантах, чем на верхних; это также может приводить к возникновению гемианопсии вследствие невнимательности.
Полная гомонимная гемианопсия с разрушением волокон, идущих от жёлтого пятна, развивается в том случае, если повреждаются корковые отделы больших полушарий в области шпорной борозды с одной стороны. Сохранность жёлтого пятна часто бывает обусловлена несовершенной фиксацией.
Двусторонняя гомонимная гемианопсия возникает в результате двусторонних поражений зрительной коры, обычно ишемического характера, в зонах кровоснабжения задних мозговых артерий. Может развиться стойкая корковая слепота. У таких больных наблюдают синдром Антона: двустороннюю слепоту, отрицание потери зрения, нормальные зрачковые рефлексы и двусторонние инфаркты в затылочно-теменных областях.
К другим нарушениям центрального зрения относят различные виды искажения изображения, при которых предметы кажутся либо слишком маленькими (микропсия), либо чрезмерно большими (макропсия), либо искривлёнными. При двусторонней симптоматике наиболее вероятно поражение височных долей; в таком случае зрительные расстройства возникают в момент приступов эпилепсии и могут сопровождаться сложными зрительными галлюцинациями или другими проявлениями височной эпилепсии.
Функциональная диагностика поражений переднего отрезка зрительного пути
Помимо исследования полей зрения, для оценки поражений переднего отрезка зрительного пути в клинической практике используют функциональные электрофизиологические методы исследования:
При проведении электроретинографии (ЭРГ) электрические потенциалы измеряют с каждого слоя сетчатки, что позволяет выявить поражения сетчатки до появления изменений на глазном дне, как, например, при пигментном ретините. Однако электроретинография (ЭРГ) не выявляет изменений, вызванных поражениями ганглиозных клеток сетчатки и афферентных отделов зрительного пути. Данные электроретинографии с шахматным паттерном (П-ЭРГ) позволяют судить об активности ганглиозных клеток, которая снижается или полностью исчезает при поражениях зрительного нерва, развивающихся вследствие ретроградной гибели ганглиозных клеток (оптическая атрофия Лебера, демиелинизация).
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) характеризуют преобладающую реакцию жёлтого пятна, определяемую в области затылочного полюса коры больших полушарий головного мозга. В случае отсутствия поражения сетчатки зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) дают возможность оценить в первую очередь функционирование отрезка зрительного пути до наружного коленчатого тела и особенно зрительного нерва.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) оказывает значительную помощь в постановке диагноза рассеянного склероза, позволяя установить наличие поражения зрительного нерва даже при отсутствии других симптомов ухудшения зрения.
Что такое гемианопсия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нежибовской Юлии Валерьевны, офтальмолога со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
С точки зрения медицины неправильно говорить о гемианопсии как о самостоятельном заболевании, так как данная патология зрения является только проявлением истинной болезни. Это своего рода симптом, присущий разным по происхождению заболеваниям. Их лечением может заниматься невролог, онколог, офтальмолог, нейрохирург, эндокринолог, терапевт и др.
Кроме того, височная часть сетчатки глаза получает изображение от предметов, которые расположены в области носа, а носовая часть сетчатки собирает изображение с височных областей поля зрения.
Причины гемианопсии и других поражений полей зрения:
Симптомы гемианопсии
Гемианопсия может начаться остро вследствие нарушения кровообращения головного мозга (инсульта) или черепно-мозговой травмы. Пациенты обычно сразу замечают, что потеряли часть зрения, либо видят какие-то пятна (участок дефекта в изображении) перед глазами.
Патогенез гемианопсии
Клинические проявления будут зависеть от того, какой из участков цепи пострадает. Проявится это в патологическом изменении полей зрения. Сразу нужно пояснить, что поле зрения — это пространство, в рамках которого при фиксированном взгляде объекты видны одновременно.
Периферическое поле зрения имеет свои границы, в зависимости от стороны направления взгляда оно варьируется от 50° до 90°. Изменения в полях зрения играют ключевую роль в топической диагностике уровня повреждения и помогают предположить, где находится очаг. Поражение может затрагивать разные компоненты зрительного анализатора.
Поражение зрительного нерва
Полное повреждение зрительного нерва вызывает полную слепоту глаза (амавроз). При частичном повреждении развивается частичная утрата функции — субатрофия, что приводит к изменению полей зрения, возникновению скотом (слепых секторов или островков в поле зрения )
Поражение оптической хиазмы
Топографические особенности хиазмы объясняют её уязвимость при различных внутричерепных патологиях (опухоли гипофиза, расширении третьего желудочка, повышении внутричерепного давления, склерозе мозговой части внутренней сонной артерии т. п.). Тотальное повреждение перекрёста вызывает полную двухстороннюю слепоту.
«Как лошадь в шорах»
При повреждении только наружных отделов хиазмы (например, при аневризмах сонных артерий) тёмными окажутся височные половины сетчаток обоих глаз. Наступит также разноимённая, но уже биназальная гемианопсия с выпадением внутренних полей зрения. Многие пациенты в этом случае не могут увидеть свой нос, описывают появление чёрного пятна перед носом.
Поражение коркового зрительного анализатора
Начиная со зрительного тракта, проведение и восприятие раздражения происходит одноимённо: в правых путях зрительного тракта — от правых половин сетчаток обоих глаз, в левых — от левых. При нарушениях в этой зоне возникает гомонимная гемианопсия противоположных полей зрения. Например, поражение слева вызывает правостороннюю одноименную гемианопсию т. п.
При повреждении обоих клинов головного мозга (cuneus) возникает нижняя гемианопсия, верхняя развивается при повреждении язычной извилины (gyrus linguales). Однако они встречаются редко.
Если корковая проекционная зрительная область или идущие к ней зрительные пути повреждены не полностью, могут появляться частичные гемианопсии. Так, при поражении левого cuneus «слепыми» окажутся только левые верхние квадранты сетчатки, и в полях зрения выпадут, соответственно, только правые нижние квадранты.
Поражение коры головного мозга
Классификация и стадии развития гемианопсии
Существуют некоторые критерии для дифференциальной диагностики одинаковой на первый взгляд гемианопсии при поражении центральной либо проводниковой части зрительного анализатора.
Трактусовая, или проводниковая, гемианопсия (при повреждении зрительных трактов) :
Центральная гемианопсия (при повреждении корковых отделов) :
Возможно рассматривать некоторую стадийность процесса от минимальных нарушений в периметрии до тотальных. Но такая ситуация скорее указывает на развитие основного заболевания. Допустим, пациент обратился к врачу с тяжёлыми нарушениями в полях зрения вследствие отсутствия ранней диагностики инвазивного опухолевого процесса. В этом случае тяжесть состояния будет касаться больше онкологического заболевания, нежели гемианопсии.
Осложнения гемианопсии
Диагностика гемианопсии
Диагностика включает стандартный офтальмологический осмотр (авторефрактометрию, проверку остроты зрения, внутриглазного давления, осмотр на широкий зрачок).
Ключевую роль играет периметрия (исследование поля зрения), она может быть ручной либо компьютерной (Hampry, Rodenstok и т.д.). С помощью периметрии визуализируются дефекты поля зрения, возможно отслеживание динамики процесса. Однако в некоторых случаях (маленький ребёнок, пожилой пациент) невозможно выполнить такое исследование корректно, так как метод требует определённой длительной концентрации внимания (около 15-30 минут на один глаз).
Гемианопсия может быть выявлена с помощью других, более простых, хотя и неточных, приёмов. Например, при просьбе указать пальцем середину палки, растянутого в руках полотенца или шнура, больной делит пополам только три четверти предмета, так как примерно четверть длины палки/полотенца/шнура больной не видит из-за гемианопсии. С поражённой стороны поля зрения пациент не замечает, какие движения пальцами делает врач.
При гемианопсии можно обнаружить следующие изменения на глазном дне:
Кроме осмотра окулиста показан осмотр невролога (нейрохирурга), а также других смежных специалистов (эндокринолога, терапевта, ревматолога, онколога).
Лечение гемианопсии
Лечение гемианопсии должно начинаться с устранения основного заболевания. Только после этого возможно полное либо частичное восстановление полей зрения. Основной патологией занимается, как правило, невролог или нейрохирург.
Острые состояния (ЧМТ, острые нарушения мозгового кровообращения, энцефалиты, абсцессы) требуют неотложной помощи и лечения по профилю в стационаре. Некоторые виды ЧМТ (например сдавление мозга костью, внутримозговые гематомы, угроза дислокации мозга вследствии отёка), инсульт-гематомы, абсцессы головного мозга, требуют незамедлительного нейрохирургического лечения.
В случае врождённой патологии всегда рассматривается возможность консервативного либо хирургического восстановительного лечения. Результаты зависят от тяжести анатомических дефектов, возможности их полного либо частичного устранения, сопутствующей патологии.
Прогноз. Профилактика
Специфической профилактики не существует. Возможны общие меры профилактики: устранение вредных факторов на производстве, отказ от курения, здоровый образ жизни, регулярная диспансеризация.
На сегодняшний день не все заболевания, вызывающие гемианопсию, поддаются полному излечению, однако ранняя диагностика патологии существенно улучшает прогноз. При своевременной и адекватной терапии возможно полное либо частичное восстановление утраченных зрительных функций.