что такое клиническое мышление
Что такое клиническое мышление
В научной литературе приводится множество определений этого понятия, в которых с различных методологических позиций отражены лишь отдельные стороны его. Быть может именно потому в повседневном труде врачей у постели больного за множеством деталей частных суждений это понятие становится абстрактным и нередко исчезает то общее, что составляет его существо и придает ему многомерность и неоднозначность, что по существу и предопределяет его практическую значимость и востребованность.
Распознавание причин болезни, осмысление механизмов возникновения и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы.
Следовательно, мыслительный процесс врача у постели больного должно найти правильные ответы на множество аспектов осмысления того, что происходит с его пациентом:
Этот процесс клинического мышления высвечивает, наряду уточнением и систематизацией выявленных от больного при расспросе и установленном при физическом обследовании, полученном при параклиническом исследовании очевидных проявлений патологии, и ее скрытые эквиваленты, и сюжеты так называемой внутренней картины болезни, поведанной врачу. При этом толкование всех параметров лабораторно-инструментальных параклинических исследований необходимо осуществлять, образно говоря, «через призму клинических, объективных и субъективных проявлений болезни, читая их «через больного».
В результате такого сопоставления происходит сопряжение по клиническим симптомам и/или параклиническим показателям, в интеллектуальной сфере врача посредством ассоциативных механизмов, отчего возникают своеобразные умозаключения относительно вероятности трактовки природы болезни, т.е. ее диагностики, которые получили название диагностической гипотезы.
Распознавание причин болезни, осмысленных механизмов и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы.
Все факторы внешней и внутренней картины болезни, получаемые при исследовании пациента по мере их поступления, сопоставляются в сознании врача с хранящимися в его памяти сведениями о болезнях, с их деталями или их контурами или составляющими картину болезни синдромами. Вот тогда-то и возникают сразу несколько диагностических гипотез, то в качестве основной выбираются та, где выявляются существенно больше точек соприкосновения в данной клинической картине с деталями предполагаемого образа патологии, индуцированными прямыми или опосредованными умениями врача, составляющими его теоретический «багаж» и интуицию.
В нашем понимании концепция, т.е. развернутое толкование понятие клинического мышления, может быть сформулировано так:
Такое сопряжение порождает в его сознании диагностические гипотезы, ориентирующий в проводимой терапии, которые по мере выявления новых факторов, сменяя друг друга, до верификации одной из них. тогда последняя становится клиническим диагнозом, что дает основание для формулировки прогноза и определяет тактику дальнейшего лечения.
Дифениция, т.е. его краткая формулировка, нами предлагается так: клиническое мышление есть особая форма человеческого познания, формируемая и совершенствуемая в определенных условиях, которое обеспечивает глубокое постижение природы болезни, ее всестороннее отражение в верифицированном диагнозе, адекватное врачевание и достоверный прогноз.
Игнорирование или неумение, небрежное, формальное, а то и формальное применение этого важнейшего инструмента врачевания приводит к возникновению разного рода профессиональных дефектов, ошибок диагностики и/или тактики ведения больных, ятрогений (деонтологических, медикаментозных, оперативных и др). По существу, в основе большинства врачебных ошибок оказываются дефекты клинического мышления).
Что такое клиническое мышление
В данном определении клинического мышления вполне справедливо предполагается, что оно не является каким-то особенным, исключительным видом мышления человека, что мышление человека вообще едино при любой форме интеллектуальной деятельности, в любой профессии, в любой области знания. Вместе с тем в определении подчеркивается еще положение о специфике клинического мышления, значение которого надо учитывать при рассмотрении проблемы его формирования и развития. Специфика клинического мышления, выделяющая его из других, состоит в следующем:
3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования из громадного их арсенала по разным причинам. Это может быть аллергия на диагностические манипуляции, диагностические мероприятия не должны причинять вред пациенту. Какими-то способами диагностики лечебные учреждения не обладают, какие-то критерии диагностики не являются разработанными в достаточной мере и т.д.
4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. Например, механизм многих симптомов остается неизвестным. Общая патология все больше оказывается в состоянии кризиса. Любые патологические состояния связываются с повреждающим действием свободных радикалов. Механизм, ранее рассматривавшиеся как классические компенсаторные теперь считаются преимущественно патологическими. Можно привести много примеров.
5. Клиническая медицина стала называться клинической от Бургава [2]. Ее определяющая особенность состоит в том, что клиническое мышление воспитывается в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного у его ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом, ни деловые игры, ни теоретическое освоение предмета. Это положение нуждается в обосновании еще с другой стороны.
Несмотря на то, что мышление человека едино, что уже было отмечено, у каждого человека оно формируется исключительно индивидуально. Изучая медицину вне общения с больным и с преподавателем, студент по-своему расставит акценты значимости в изучаемом предмете. Это означает, что мышление студента не будет клиническим.
Следование требованиям данного стиля было защитой врача от диагностической ошибки, избыточного обследования и избыточной терапии. Во второй половине ХХ века в клинической медицине произошли существенные изменения. Появились новые методы исследования, диагноз заболевания всё чаще становился морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Функциональная диагностика позволила подойти к доклинической диагностике заболеваний.
Насыщенность диагностическими средствами, требования оперативности в оказании медицинской помощи потребовали соответственно большей оперативности клинического мышления. Стиль клинического мышления, заключается в наблюдении за больным, при этом принципиально сохраняется, однако необходимость оперативной диагностики и лечебного вмешательства резко усложняет работу клинициста.
7. Современная клиническая медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом, так как каждый пациент имеет право лечиться у опытного врача. Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт врачу приходит в зрелые годы.
Перечисленные 7 положений, в определенной мере раскрывающих специфику клинического мышления доказывают актуальность проблемы формирования и развития клинического мышления.
Науке пока еще неизвестны механизмы развития мышления человека вообще и в конкретной профессии в частности. Тем не менее, имеются вполне понятные, простые общеизвестные положения, размышление над которыми очень полезны для оценки состояния проблемы формирования клинического мышления в прошлом, настоящем и будущем.
1. Наиболее интенсивно и эффективно мышление человека формируется и развивается в молодом, точнее в юном возрасте.
3. В любой конкретной области деятельности человека профессиональное мышление развивается при непосредственном общении ученика с предметом изучения и с учителем.
Что такое клиническое мышление
Внедрение компетентностного подхода в систему подготовки специалистов медицинского профиля, несомненно, преобразило методику обучения физике будущих врачей. Неоднократно в различного рода научно-педагогических, методических исследованиях подчеркивалась необходимость изменения стратегии обучения – ее ориентирование на формирование набора компетенций как способности и готовности к будущей профессиональной деятельности студентов медицинских вузов. Поэтому на фоне колоссального опыта подготовки врачей в системе высшего медицинского образования в настоящее время сформировался ряд вопросов (проблем), решение которых требует первоочередного рассмотрения. К таким вопросам относится подготовка врача-клинициста при обучении в вузе и при обучении физике в частности, то есть врача, обладающего клиническим мышлением.
Для решения данной задачи необходимо:
1) уточнить содержание и структуру терминологического аппарата;
2) выявить систему характеристик и принципов клинического стиля мышления;
3) разработать пути и средства формирования у обучаемых основ клинического стиля мышления как целостной структуры;
4) выявить теоретические основы формирования клинического мышления будущего врача при обучении физике и разработать на данной основе методику обучения.
Поэтому одной из первых задач нашего исследования являлось выявить содержание понятия «клиническое мышление».
Материал и методы исследования. Анализ термина «клиническое мышление», систематика практического врачебного опыта, обобщение специальной литературы, публикаций в периодических изданиях.
Результаты исследования и их обсуждение
Рассматривая возможности использования определения понятия «клиническое мышление» для построения модели методики обучения физике студентов медицинского вуза, мы опираемся на правила логики Аристотеля, которые регламентируют принципы составления определений понятий. Так, в определении понятий должны быть указаны:
1) род данного понятия (genus), в рамках которого отражается принадлежность определяемого объекта среди множества подобного класса;
2) «видовые признаки, отделяющие понятие из ряда ему подобных понятий»;
3) собственные признаки (proprium) – признаки, присущие «всем вещам данного класса, которые не содержатся в числе существенных признаков, но которые могут быть выведены из них» [1].
Таким образом, мы получаем наглядную схему составления понятия:
Или в упрощенном варианте можно встретить такой вариант:
Также рабочее определение должно соответствовать следующим требованиям: соразмерности, неотрицательности, ясности и понятности, а также не должно быть определено через самого себя.
Учитывая вышеизложенные принципы составления определений, мы выбрали определения понятия «клиническое мышление» из российских и зарубежных изданий и распределили их по группам. Так, можно выделить группу определений, в которых клиническое мышление (КМ) понимается как использование истории болезни пациента, физических признаков, симптомов, лабораторных данных, а также радиологических изображений, чтобы прийти к диагностике и сформулировать план лечения [2].
Видно, что клиническое мышление, по мнению автора, сводится не к мыслительной деятельности, а к ее составляющим: анализу, синтезу и речевому выражению результата всех этих операций.
Такая модель определения не указывает ближайший род понятия, заменяя его видом деятельности и, отвечая на вопрос Зачем?, не отвечает на Что такое? К подобным определениям можно отнести большинство определений, встречающихся во врачебной литературе.
Следующая группа определений может быть описана следующей схемой:
Например, в работе Л.Б. Лихтермана понятие «клиническое мышление» трактуется как способность врача к такому анализу и синтезу всех имеющихся данных о больном, при котором он мог бы вычленить важные признаки заболевания из множества подобных случаев, будь то встречавшиеся ранее или описанные в научной литературе, при их сравнении для установления диагноза, прогноза и для разработки тактики лечения [3]. Данное определение акцентирует внимание на мыслительной деятельности врача и на ее конечном результате, но не обозначает ближайший род понятия.
Наиболее объективной моделью определений можно считать:
К нему можно отнести следующие виды определений, отражающие психологический, философский и медицинский подходы:
Такие определения можно считать развернутыми, но не конкретизированными, так как они не полностью раскрывают современный этап развития врачебной практики.
Таким образом, мы пришли к выводу, что для поиска и формулирования «рабочего» определения понятия «клиническое мышление», помимо предпринятых шагов, необходимо:
В изученной нами литературе термин «клиническое мышление» часто связан с определением личностных качеств врача. Характеристику данного типа специалистов детально рассмотрела в своей работе Б.А. Ясько [6]. По ее мнению, врач должен иметь активную социальную позицию субъекта, а его профессиональная деятельность может быть оценена с точки зрения применимости новаторских идей в лечении и диагностике больных, реализации несокрушимых принципов профессиональной деятельности. По мнению автора, становление врача-«мастера» возможно при прохождении следующих этапов: семейная «предрешенность» выбора врачебной профессии; профессиональные школы, сформировавшие личность врача; создание собственных профессиональных школ.
На данном этапе исследования мы детально изучили клиническую практику выдающихся врачей-клиницистов России, таких как М.Я. Мудров, И.П. Павлов, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин [7]. Уже в первой лекции «Слово о способе учить и учиться медицине практической при постелях больных» М.Я. Мудров первым высказал идею индивидуализации лечения больного. Описательный характер клинической врачебной деятельности русской медицины сводился к тому, что постановка диагноза предполагала изучение истории болезни и описание внешних симптомов заболевания. Лечение заключалось в умении предсказать исход течения болезни и применении лекарственных препаратов.
Одним из основателей клинической педагогики является известный клиницист Г.А. Захарьин. По его мнению, обучение студентов должно быть направлено на подготовку образованных, самостоятельных и практических врачей. Он обосновывал свою позицию тем, что здоровье и жизнь пациентов – самое дорогое, что доверяют врачу. Идеи Г.А. Захарьина не только преобразовали высшее медицинское образование России, но и послужили основанием для введения такого понятия, как «клиническое мышление».
Как упоминалось ранее, проблеме формирования профессионального мышления врачей посвящена работа Б.А. Ясько [6]. В своем исследовании автор утверждает, что профессиональное мышление врача должно быть направлено на анализ практически значимых ситуаций с целью разработки системы действий по профилактике и предупреждению необратимых патологических состояний. Кроме того, рассматривая, с одной стороны, развитие медицины как сферу труда, с другой – наличие у всех участников исследования высокого уровня коммуникативных и организаторских способностей, Б.А. Ясько характеризует профессиональное мышление врача как социально-ориентированное, системное мышление. При этом в своем исследовании автор указывает на то, что профессиональной чертой индивидуальности всех участников «элитной» группы является высокий уровень коммуникативных и организаторских способностей. К недостаткам данного подхода можно отнести приравнивание термина «клиническое мышление» к архетипическому образу, наделенному безграничной мудростью и захватывающего ясновидения человека. Так, например, «в клиническом мышлении врача всегда имеются элементы специфически личностного, сугубо индивидуального характера, причем проявление, реализация личного начала выступает сугубо качественным показателем мышления» [8].
Можно заметить, что в популярной концепции клиническое мышление, кажется, больше клинициста, чем его мышление. Для характеристики термина предлагается учитывать совокупность всех познавательных процессов, участвующих в клинических решениях. Оно включает в себя уместное применение знаний и личного опыта при решении проблемы [9].
Авторитарный подход к личности врача утратил, на наш взгляд, свою актуальность из-за специализации врачебной практики. В настоящее время уже не представляется возможным охватить весь спектр клинических заболеваний, научно-исследовательскую и педагогическую нагрузку врача. Специалитет, прописанный во ФГОС ВО, является наглядным этому подтверждением.
Большой пласт исследований посвящен не просто изучению личности «авторитетных» врачей. Им часто приписывают невероятную способность к интуиции. Например, Ю.К. Абаев [10] в своем исследовании указывает на особенную роль интуиции в постановке диагноза, формировании диагностического и клинического мышления. При этом под интуитивным мышлением автор понимает способность предвидеть целостную картину заболевания гораздо раньше, чем проявятся все ее составляющие компоненты, а также способность устанавливать взаимосвязи прежде, чем они будут диагностированы [11].
Следующим этапом, внесшим дополнительные нюансы в определение «клиническое мышление», является развитие лабораторной диагностики и появление доказательной медицины. Причиной стало наличие множества случаев врачебной некомпетентности и необоснованности применения технологического подхода к больному. Данные факты были отмечены профессором-кардиологом B. Lown, профессором-нейрохирургом L.A. Kessler в опубликованной статье «Является ли клиническое суждение утерянным искусством в эпоху высоких технологий?» [12].
Пути решения данного конфликта методологических подходов к решению основной задачи медицины указаны в зарубежных материалах, освещающих данную тему. Можно отметить публикацию G. Karthikeyan «Evidence-based medicine and clinical judgment: an imaginary divide», в которой отмечается, что проблема спора «доказательной медицины» и «клинического мышления» является результатом в первую очередь отсутствия понимания терминологии [13].
Данное направление находит отклик в работе В.И. Петрова, который считает, что доказательная медицина является важнейшей составляющей частью в системе медико-биологических знаний и служит фундаментом для клинической практики. Обращая свое внимание на конкретизацию важнейшего для любого врача понятия — «клиническое мышление», автор ставит своей задачей выяснить, что следует понимать под клиническим мышлением, как его сформировать у будущего врача и как взаимосвязаны клиническое мышление и доказательная медицина [14].
Составные части наиболее полно описаны в статье R.B. Haynes, P.J. Devereaux, G.H. Guyatt, а впоследствии изложены на примере динамической модели. Структурные элементы этой модели могут изменяться в зависимости от конкретного клинического случая, методов и тактик оказания врачебной помощи и множества внешних обстоятельств. Построенная модель позволяет доказать авторам исследования, что «клиническое мышление» имеет такие составляющие, как талант, проницательность и вдумчивость врача.
Таким образом, современное представление о клиническом мышлении включает в себя не только интуитивное умение врача точно поставить диагноз, но и способность врача:
– объективно оценить состояние пациента, используя данные анамнеза, физикальных и лабораторно-инструментальных методов дифференциальной диагностики;
– интерпретировать результаты исследования на основе имеющихся теоретических знаний;
– используя доказанные методы лечения, оценить возможность их применимости к данному пациенту [15].
На наш взгляд, подтвержденные анализом научной литературы и выводов практикующих врачей перечисленные выше виды деятельности врача-клинициста являются основными профессиональными ситуациями врачебной практики. Поэтому традиционно обучение студентов медицинских вузов профессиональным дисциплинам осуществляется на основе ситуационного подхода, что, несомненно, может и должно быть использовано при обучении физике будущих врачей.
Таким образом, анализ российской и зарубежной научно-исследовательской литературы в области философии, медицины, психолого-педагогических исследований позволил выявить отдельные родовидовые признаки понятия «клиническое мышление», систематизировать, сгруппировать и сформулировать «рабочее» определение нашего исследования.
Обобщая сказанное, можно сформулировать следующие выводы:
1) клиническое мышление, обладающее способностью адаптироваться к изменяющимся условиям деятельности (с учетом требований индивидуального подхода к пациенту), как можно ближе подходит к реализации компетентностного подхода при преподавании в медицинском вузе;
2) термин «клиническое мышление» претерпел много метаморфоз, причиной которых является развитие медицинской практики и диагностики, что приводит к изменениям базовых приоритетов поведения медицинского персонала в ситуации «врач – пациент»;
3) под клиническим мышлением мы понимаем мышление, направленное на решение профессиональных задач врача-клинициста (лечебных, лечебно-профилактических, научно-исследовательских), целью которого является дифференцирование признаков болезни из первоначального целостного образа нездоровья и выявление конкретных взаимоотношений между ними в медико-биологическом и духовно-социальном плане, что позволяет составить индивидуальную клиническую картину болезни.
После получения данного определения следующим этапом нашего исследования являются подбор ситуационных задач, позволяющих моделировать элементы решения профессиональных задач врача-клинициста, и установление возможностей внедрения таких ситуационных задач в обучение студентов медицинского вуза на занятиях по физике, что, по нашему мнению, должно повысить эффективность подготовки будущего врача-клинициста в медицинском вузе.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Роль клинического мышления в профессиональной деятельности врача
Роль клинического мышления в профессиональной деятельности врача
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра философии, гуманитарных наук и психологии
Основоположником клинической педагогики является великий клиницист Григорий Антонович Захарьин (1829-1897). Целью клинического преподавания Захарьин считал подготовку образованных, самостоятельных, практических врачей. «Врач должен быть независимым как деятель, которому доверяют самое дорогое- здоровье и жизнь».
Таким образом, можно сказать то, что Захарьин в последней трети 19 века преобразовал высшее медицинское образование, улучшил подготовку практических врачей и ввел в медицину понятие клиническое мышление.
Клиническое мышление – это профессиональное, творческое решение вопросов диагностики, лечения и определения прогноза болезни у данного больного на основе знания, опыта и врачебной интуиции.
Несмотря на развитие инструментальных методов исследования, клиника была и остается непреходящей первоосновой диагностики. Любой инструментальный метод является соподчиненным клинике. С помощью компьютерного или магнитно-резонансного сканирования видя неоспоримые доказательства наличия опухоли и все ее особенности, невозможно обосновать показания к той или иной операции без учета таких факторов, как возрастные особенности пациента, степень нарушения психики, зрения, речи и, наконец, без фазы клинических заболеваний.
Оценивая полученные данные, врач подходит к стадии формирования клинического диагноза. Клиническое мышление начинается с первых минут общения с больным и продолжается в течение всего лечебного процесса. В процессе анализа, полученных при обследовании данных, их сопоставления и интерпретации, позволяют выставить в начале исследования предварительный диагноз, основанный на уже выявленных признаках заболевания.
Клиническое мышление является разновидностью продуктивного мышления. Оно всегда связано с выбором оптимального решения из ряда возможных в каждой конкретной клинической ситуации. Следовательно, врач у постели больного должен найти правильные ответы на множество аспектов осмысления того, что происходит с его пациентом.
Таким образом, клиническое мышление, вместе с конструктивным, интегрирующим мышлением и способностью собирать анамнез и другую информацию о больном, является важным элементом врачебной практики.
Пропедевтика внутренних заболеваний: конспект лекций
В этой книге предельно сжато изложен курс лекций по пропедевтике внутренних болезней. Благодаря четким определениям основных понятий студент может сформулировать ответ, за короткий срок усвоить и переработать важную часть информации, успешно сдать экзамен. Курс лекций будет полезен не только студентам, но и преподавателям.
Оглавление
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Пропедевтика внутренних заболеваний: конспект лекций предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
ЛЕКЦИЯ № 2. Диагностика и клиническое мышление
1. Индукция, дедукция. Различные уровни обобщения в диагностике
Все клинические и инструментальные исследования, проводимые в клинике, имеют своей целью постановку правильного диагноза. Это очень сложная и ответственная задача, поскольку от поставленного диагноза зависят характер назначенного лечения и в конечном итоге его результат.
Индукция — метод переработки информации, когда от общего переходят к частному. Это означает, что врач, обследуя больного, выявляет некоторые симптомы. Ряд из них является общим для большой группы заболеваний, другие более специфичны. Исходя из последней группы симптомов ставится предположительный диагноз. Зная классическую картину болезни, врач предполагает для подтверждения своей гипотезы обнаружить у больного и другие симптомы этого заболевания, тем самым подтвердить свою гипотезу и выставить окончательный диагноз.
Например, при осмотре живота больного врач обратил внимание на наличие на передней брюшной стенке расширенных вен при увеличении живота в размерах.
Симптом расширенных вен передней брюшной стенки является типичным для цирроза печени, а увеличенный живот позволяет предположить асцит.
Асцит не является специфичным признаком и встречается при различных заболеваниях, но, поскольку предполагается цирроз печени, асцит также можно расценить в пользу предположительного диагноза. В последующем проводятся клинические и инструментальные методы исследования для подтверждения этого диагноза.
Этот метод имеет большой недостаток: столь грубый подход к диагностике не позволяет полностью оценить состояние больного с учетом всех особенностей процесса, определить причину заболевания, выявить сопутствующие заболевания.
Дедукция — это логический метод, позволяющий от частного, выявленных деталей перейти к общему, сделать основной вывод. Для этого врач, произведя полное клиническое и инструментальное исследования, оценивает результаты и на основании оценки всех (пусть даже незначительных симптомов) ставит предположительный диагноз.
Это происходит следующим образом. Определяют все возможные симптомы, на их основании выделяют синдромы. На основании совокупности выделенных синдромов предполагают различные заболевания.
Иногда совокупность синдромов не вызывает сомнения в диагнозе, в других случаях основной синдром может встречаться при различных заболеваниях.
Тогда возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза. Например, у больного выделены основные синдромы: желтуха, геморрагический, диспептический синдром, лабораторный синдром холестаза, общевоспалительный синдромы. На основании этих синдромов предполагают вовлечение печени в патологический, предположительно воспалительный процесс.
Однако эти синдромы могут встречаться как проявление других заболеваний гепатобилиарного тракта или других систем органов. Кроме того, частично эти синдромы могут встречаться в рамках конкурирующего заболевания. В рамках основного синдрома — желтухи — исключают гемолитический и механический ее варианты. После этого диагноз гепатита становится более вероятным. Определив его природу, можно выставить окончательный диагноз.
2. Клиническое мышление, определение, специфика. Стиль клинического мышления и его изменения на разных этапах развития медицины
Клиническое мышление представляет собой одну из когнитивных функций, осуществляемую врачом в целях достижения определенного результата.
Этим результатом могут быть постановка правильного диагноза, грамотный выбор необходимого лечения.
Учиться врач продолжает и после получения диплома, и учится всю свою жизнь. Каждый врач должен стремиться к овладению принципами клинического мышления как к наивысшему уровню развития своих способностей. Необходимыми составляющими клинического мышления являются анализ и синтез поступающей информации, а не простое сравнение данных, полученных при сравнении с эталоном.
Клиническое мышление характеризуется способностью к принятию адекватного в каждой отдельной ситуации решения в целях достижения наиболее благоприятного результата. Врач должен уметь не только принять решение, но и взять на себя ответственность за его принятие, а это станет возможным только при полноценной теоретической подготовке врача, когда принятие решений будет обусловлено его знаниями, будет обдуманным и осознанным, будет направлено на достижение вполне определенной цели.
Врач, обладающий способностью к клиническому мышлению, всегда грамотный, квалифицированный специалист. Но, к сожалению, не всегда врач с большим опытом может похвастаться способностью к такому мышлению. Некоторые называют такое свойство врачебной интуицией, но известно, что интуиция является постоянной работой мозга, направленной на решение определенной проблемы.
Даже когда врач занят другими вопросами, какая-то часть мозга перебирает возможные варианты решения проблемы, и, когда находится единственно верный вариант, он и расценивается как интуитивное решение. Клиническое мышление позволяет оценивать состояние больного как целостного организма, с учетом всех его особенностей; рассматривает болезнь как процесс, выясняя факторы, приводящие к ее развитию, ее дальнейшую эволюцию с присоединившимися осложнениями и сопутствующими заболеваниями.
Такой подход позволяет подобрать правильную схему лечения. Учет принципов диалектики, выяснение причинно-следственных связей между процессами, происходящими в организме, использование при решении вопросов принципов логики позволяют мышлению выйти на качественно новый уровень развития.
Только специалист, обладающий клиническим мышлением, может достойно и эффективно осуществлять свою основную задачу — лечить людей, избавлять их от страданий, повышать качество их жизнедеятельности.
3. Методология клинического диагноза. Диагностическая гипотеза, определение, ее свойства, проверка гипотез
Произведя осмотр и полное клиническое и инструментальное обследование, врач задумывается, каким образом полученная информация может быть переработана для достижения главной цели — определения клинического диагноза. Для достижения данной цели применяются различные методики. Один из способов менее сложен в применении, но степень его эффективности также невелика. При этом при обследовании больного выделяются разнообразные симптомы, диагноз устанавливается при сравнении полученной картины заболевания у больного с классической картиной предполагаемого заболевания. Таким образом производят последовательные сравнения до тех пор, пока диагноз не будет ясен; симптомы, выявляемые у больного, должны сложиться в картину заболевания.
Большие затруднения в постановке диагноза вызывает патоморфоз заболевания, т. е. появление вариантов течения болезни, отличных от классических. Кроме того, данный способ не позволяет произвести комплексную оценку состояния больного с учетом сопутствующих, фоновых заболеваний, осложнений, рассмотреть заболевание не как стационарное явление, а как процесс, в развитии.
Другой вариант обработки информации производится с использованием принципов индукции. При этом на основании ярких, специфичных, типичных для определенного заболевания симптомов делают предположение о диагнозе. Исходя из классической картины заболевания и симптомов, встречающихся в ее рамках, начинают поиск подобных симптомов в картине заболевания обследуемого больного. Предположение, возникающее в процессе диагностики, называется гипотезой. Выдвигая определенную гипотезу, врач ищет ей подтверждения, и если их недостаточно для превращения гипотезы в утверждение, то данная гипотеза отвергается. После этого выдвигается новая гипотеза, и поиск осуществляется заново. Необходимо помнить, что гипотеза, хотя и основана на объективных данных, полученных при клиническом исследовании, все же является предположением, и не следует придавать ей такое же значение, как проверенным фактам. Кроме того, выдвижению гипотезы должны предшествовать клиническое обследование и получение достоверных фактов. После этого этапа гипотеза должна быть проверена путем анализа известных фактов.
Например, предположение о циррозе печени, возникшее на основании расширенных вен передней брюшной стенки и увеличения объема живота, должно быть подтверждено.
Для этого необходимо определить факт и характер поражения печени. Используются данные анамнеза, пальпации, перкуссии, лабораторных методов исследования. Если этих данных достаточно и наличие цирроза печени считается установленным, определяют наличие возможных осложнений, степень недостаточности органа и др. На основании основного симптома желтухи, кожного зуда и диспептических жалоб можно предположить наличие гепатита. Наличие вирусного гепатита предполагает выявление его маркеров, определение положительных осадочных проб, выявление печеночных трансаминаз и других характерных изменений. Отсутствие типичных изменений отвергает предположение о вирусном гепатите. Выдвигается новое предположение, исследования производятся до тех пор, пока гипотеза не подтвердится.